2-08-91931/7

2-08-91931 KOHTUOTSUS EESTI VABARIIGI NIMEL Kohus Harju Maakohus Kohtunik Maire Lukk Otsuse tegemise aeg ja koht 22. veebruar 2010 kell 12.00, Tallinn, Kentmanni kohtumaja Tsiviilasja number 2-08-91931 Tsiviilasi APhagi SKAS vastu 7850 krooni ja viiviste saamiseks Tsiviilasja hind 7 850 krooni Menetlusosalised ja nende esindajad Hageja AP(isikukood xxx, elukoht xxx), lepinguline esindaja Tõnis Rebbas (Õigusbüroo Ex Lege OÜ, Suvituse 6, 80012 Pärnu) Kostja SKAS (registrikood xxx, asukoht xxx), volitatud esindaja Martin Petermann Kohtustungi toimumise aeg 26.01.2010 Kohtuistungil osalesid Hageja AP Kostja esindaja Martin Petermann RESOLUTSIOON Hagi rahuldada.

Välja mõista SKAS-ilt AP kasuks kindlustushüvitis 7 850 (seitse tuhat kaheksasada viiskümmend) krooni, viivis 199 (ükssada üheksakümmend üheksa) krooni ning viivis hagiavalduse esitamise päevast 31.12.2008 kuni põhinõude täitmiseni arvestusega 0,02% põhinõudest päevas.

Menetluskulude jaotus Välja mõista SKAS-lt AP kasuks menetluskulud täies (100 %) ulatuses.

Hüvitatava summa kindlakstegemiseks tuleb esitada avaldus koos nimekirja ja kulusid tõendavate dokumentidega kohtule 30 päeva jooksul alates kohtuotsuse jõustumisest.

Edasikaebamise kord Kohtuotsuse peale võib esitada apellatsioonikaebuse Tallinna Ringkonnakohtule 30 päeva jooksul alates kohtuotsuse kättetoimetamisest, kuid mitte hiljem kui 5 kuu jooksul arvates avalikult teatavaks tegemisest.

Apellatsioonkaebuse esitamisel tuleb tasuda riigilõiv.

Juhul kui apellatsioonkaebuses on märkimata, kas apellant soovib asja arutamist kohtuistungil, võib apellatsioonikohus asja lahendada kirjalikus menetluses.

Menetlusabi taotluse esitamine ei pikenda eelmärgitud menetlustoimingute tegemiseks ettenähtud 1 2-08-91931 tähtaegu.

Asjaolud, hageja nõue ja põhjendused 1. Hageja palub kostjalt välja mõista kindlustushüvitise 7 850 krooni, viivise 199 krooni ning viivise hagiavalduse esitamise päevast kuni põhinõude täitmiseni arvestusega 0,02% põhinõudest päevas ja menetluskulud. Hageja tugineb oma nõudes VÕS § 6, § 7, § 76 lg 1, § 35, § 39 lg 1, § 100, § 113 lg 1, § 422 lg 1, § 423 lg 1, § 434 lg 2 p 2, § 450 lg 1, § 452 lg 1 ja 2, § 548 , RaKS § 5 lg 4 p 2 ja 5, § 50 lg 2, § 52 lg 1.

2.29.08.2007 sõlmisid pooled õnnetusjuhtumikindlustuse kindlustuslepingu perioodiga 06.09.2007-05.09.2008, mille kohta väljastati kindlustuspoliis nr XXX, kindlustatud isikud APja KP(tl 18-20). Poliisile m ärgitud kindlustatud riskid ehk kindlustusvariandid on surmajuhtum, invaliidsus ja ajutine töövõimetus päevaraha suurusega 300 krooni hageja ja 50 krooni KP, kes on õpilane. Kindlustuspoliisi XXX lahutamatuteks osadeks on sooviavaldus (tl 21), Sõnnetusjuhtumikindlustuse tingimused 1/2002 (edaspidi tingimused, tl 23-24) ja Süldised lepingutingimused 1/2003 (edaspidi ÜL, tl 25-31).

3.Hageja selgitab, et 25.11.2007 kukkus KP, mille tagajärjel vastavalt hambaarst KM diagnoosile murdis KP esimese hambakrooni ja oli hamba dislokatsioon. Kukkumise tagajärjel tekkinud valu tõttu oli tugevalt häiritud söömine. Eeltoodu ravi kestis 26.11.2007 kuni 30.04.2008.

4.Hageja registreeris 25.11.2007 toimunud õnnetusjuhtumi tähtajaliselt so 3 päeva jooksul arvates sündmuse toimumisest vastavalt kostja kodulehel www.seesam.ee antud juhistele. Samuti esitas hageja 20.06.2008 kostjale õnnetusjuhtumi hüvitistaotluse ja arsti otsuse (tl 32-35). Kostja oma 27.08.2008 otsuses leidis, et tegemist ei ole kindlustusjuhtumiga (tl 36-37). Hageja esitas 12.10.2008 kostjale pretensiooni (tl 38-40), milles taotles hüvitise väljamaksmisest keeldumise otsuse ümbervaatamist ja õnnetusjuhtumi kvalifitseerimist kindlustusjuhtumiks ning kindlustushüvitise väljamaksmist vastavalt lepingule, kuid 22.10.2008 vastusega jättis kostja hageja pretensiooni rahuldamata (tl 41-42). 25.10.2008 esitas hageja kostjale uue pretensiooni (tl 43-45), mille kostja oma 13.11.2008 vastusega jättis taas rahuldamata (tl 47-48).

5.Hageja selgitab, et kostja ÜL-s sätestatud põhimõistete punkti 1.1 ja VÕS § 422 lg 1 kohaselt on kindlustusleping kindlustusandja ja kindlustusvõtja vahel kirjalikus või kirjalikku taasesitamist võimaldavas vormis sõlmitud kokkulepe (edaspidi leping), mille kohaselt kohustub kindlustusandja kindlustusjuhtumi toimumisel hüvitama kindlustusjuhtumi tõttu tekkinud kahju või täitma lepingu muul kokkulepitud viisil (kindlustusandja täitmise kohustus) ning kindlustusvõtja kohustub tasuma kindlustusandjale kindlustusmakseid. Antud juhul on kostja väljastanud pooltevahelise lepingu sõlmimise kinnitusena õnnetusjuhtumikindlustuse perepoliisi nr XXX. VÕS § 423 lg 1 ja ÜL p-i 1.6 kohaselt on kindlustusjuhtum eelnevalt kokkulepitud sündmus, mille toimumise korral peab kindlustusandja täitma oma lepingust tuleneva täitmise kohustuse. Kindlustuslepingu sõlmimisel lepivad kindlustusandja ja kindlustusvõtja kokku selles, missuguste sündmuste saabumisel peab kindlustusandja oma lepingust tuleneva täitmise kohustuse täitma. Tingimuste p-i 2.1 kohaselt on kindlustusjuhtumiks õnnetusjuhtumist tingitud surm, invaliidsus või ajutine töövõimetus.

Kindlustuskaitse kehtivuse piirangud on välja toodud Tingimuste p-s 4 jj. Piirangute all ei esine hammastega seonduvad vigastused. Kostja oma 22.10.2008 vastuses hageja pretensioonile on seisukohal, et hammaste vigastamine on õnnetusjuhtum ning selles osas pooltel vaidlus puudub.

Poolte vahel on vaidlus selles, kas kindlustatud isiku, KP, kukkumine on kindlustusjuhtum või mitte. Kindlustuspoliisi XXX lisaks olevate Tingimuste 1/2002 p 2.2 kohaselt on õnnetusjuhtum kindlustatud isiku tahtest sõltumatu ootamatu välisteguri toimel tekkinud kehavigastus või surm.

Seega leiab hageja, et kukkumine, mille tagajärjel said kahjustada kindlustatud isiku KP esimesed hambad on vaadeldav õnnetusjuhtumikindlustuse mõistes kindlustusjuhtumina. Kukkumise tagajärjeks oli kehaline vigastus, mille tekkepõhjus tulenes väljastpoolt isiku keha ning mille tagajärjeks oli otseselt ning muudest põhjusest sõltumatult tekkinud tervisekahjustus.

2 2-08-91931 6. Hageja leiab, et kuna tegemist on kindlustusjuhtumiga, mille tagajärjeks oli tervisekahjustus, siis kostja on kohustatud hüvitama hagejale kindlustusjuhtumi tõttu tekkinud kahju. Tingimuste 1/2002 punktis 5 on nimetatud kindlustushüvitiste liigid, millisteks on surmajuhtumi hüvitis, invaliidushüvitis ja ajutise töövõimetuse hüvitis. Tingimuste punktis 5.3 jj nimetatud ajutise töövõimetuse hüvitise maksmise eeldused on 5.3.1 kohaselt on kindlustatud isikul õigus ajutise töövõimetuse hüvitisele kui kindlustatud isik vajab õnnetusjuhtumi tagajärjel ambulatoorset või statsionaarset ravi, mis ei toimu hiljem kui ühe aasta jooksul arvates õnnetusjuhtumi toimumise päevast. TEA kirjastuse poolt välja antud Võõrsõnastiku lk 38 on definitsioon „ambulatoorne ravi“, mille kohaselt on ambulatoorne ravi külastusravi (tl 11-12). Kukkumise tagajärgede kõrvaldamiseks vajas KPkorduvalt ambulatoorset ravi, mille saamiseks pöördus KP KHOÜ hambaarst KM’i poole.

Tingimuste punkti 5.3.2 kohaselt on ajutise töövõimetuse hüvitis kindlustuspoliisil fikseeritud päevaraha. KPpoliisile märgitud päevaraha määraks oli 50 krooni, kuna KPoli mittetöötav isik ehk õpilane ja kostja tingimuste mõistes laps, kes ei omanud iseseisvat sotsiaalmaksuga maksustatavat tulu. Vastavalt kostja õnnetusjuhtumikindlustuse tootejuhendi punktile 4.2 on eelnimetatud summa mittetöötava isiku puhul maksimaalseks päevaraha võimalikuks piirmääraks. Tingimuste punkti 5.3.3 kohaselt makstakse päevaraha arsti poolt fikseeritud iga ravipäeva eest juhul, kui ravi kestvus on rohkem kui 7 päeva, kuid mitte enam kui 180 ravipäeva eest kindlustusjuhtumi kohta.

7.Hageja lähtub ravipäevade arvutamisel hambaarsti poolt väljastatud arsti otsuses fikseeritud raviaja perioodis sisalduvatest päevadest ja Tingimuste p-s 5.3.3 sätestatust. Vastavalt hambaarst KM’i poolt väljastatud arsti otsusele fikseeriti KPr avi kestvuseks 26.11.2007-30.04.2008 ehk 157 kalendripäeva. Kostja loeb ravipäevadeks konkreetseid arstivisiidi külastuskordade päevi. Hageja on seisukohal, et tingimuste punkti 5.3.3 sellelaadne tõlgendus on vastuolus VÕS §§-es 6 ja 7 sätestatud hea usu ja mõistlikkuse põhimõtetega ning õnnetusjuhtumikindlustusele seatud eesmärgiga. Eelkõige tuleb lähtuda sellest, millist eesmärki antud kindlustuslepingu säte täidab. Tingimuste punkti 1 kohaselt on kindlustuse eesmärgiks pakkuda kindlustuskaitset, makstes kindlustatud isiku õnnetusjuhtumist põhjustatud ajutise töövõimetuse, invaliidsuse või surma korral kindlustushüvitist.

Kindlustuslepingu lisaks olevad üldtingimused on VÕS § 35 tähenduses tüüptingimused. VÕS § 39 lg 1 kohaselt tuleb tüüptingimust tõlgendada nii, nagu teise lepingupoolega sarnane mõistlik isik seda samadel asjaoludel mõistma pidi. Kahtluse korral tõlgendatakse tüüptingimust tingimuse kasutaja kahjuks. Töötava isiku puhul on selge ja arusaadav, et poliisile märgitud päevaraha on kui kompensatsioon ravikindlustusseaduses (RaKS-s) mittemakstava ajutise töövõimetuse rahalise hüvitise ja kindlustatu tegeliku sotsiaalmaksuga maksustatud saamata jäänud tulu osas. Mittetöötava isiku suhtes ei ole võimalik rääkida saamata jäänud tulu kompenseerimisest ja seda põhjusel, et mittetöötav isik üldreeglina ei oma sotsiaalmaksuga maksustavat tulu. Mittetöötava isiku puhul täidab ajutise töövõimetuse hüvitisena makstav päevaraha nn „valurahale“ iseloomulikku kompensatsioonilisi eesmärki. Mittetöötavale kindlustatule määratud 50 kroonise maksimaalse päevaraha määra puhul on alusetu rääkida ajutisest töövõimetusest tulenevast saamata jäänud palga vm tulu kompenseerimisest.

Kostja 22.10.2008 kirjas väljatoodud põhistuse kohaselt peab ajutise töövõimetuse hüvitise ehk päevaraha väljamaksmise eeldustena õnnetusjuhtumi tagajärjel esmalt tekkima töövõimetus ning kannatanul on õigus kindlustushüvitisele, kui ta vajab ambulatoorset või statsionaarset ravi. Vastavalt RaKS-le on töövõimetus olukord, kus isikul ei ole tervislikel vm RaKS-s nimetatud põhjustel jätkata töö-ja teenistussuhet ning seeläbi jääb tal töö- või teenistuskohustustest või majandus- või kutsetegevusest ajutise vabastuse tõttu saamata isikustatud sotsiaalmaksuga maksustatav tulu.

Kostja 27.08.2008 hüvitise maksmisest keeldumise otsuse kohaselt arstile saadetud päringu kohaselt ei olnud KP tervislik seisund ravi kestel sedavõrd halb, et kindlustatul oleks olnud vajalik olla teatud aeg õppetööst eemal. Vastavalt Tingimuste p-le 5.3.7 ei eeldata mittetöötava kindlustatu puhul hüvitise saamise ja kindlustusandja poolse lepingulise kohustuse täitmisena kindlustatu töövõimetuslehe esitamise kohustus. Hageja juhib tähelepanu asjaolule, et töövõimetuslehte saab esitada vaid isik, kes omab töölepingulist vm võlaõiguslikku lepingulist suhet. Õpilase puhul ei ole tegemist kooli ja õpilase vahel sõlmitud töölepingulise vm võlaõigusliku lepingulise suhtega, seega on kostjapoolne töövõimetuslehe nõudmine mittetöötavalt isikult ebamõistlik tingimus, millise täitmine on kindlustatul võimatu. Vastavalt RaKS § 52 lg 1 on töövõimetusleht kindlustatud isiku ajutist töövõimetust ja töö-või teenistuskohustuse täitmisest vabastatust tõendav dokument, mille väljastab 3 2-08-91931 kindlustatud isikule teda raviv arst või hambaarst. Vastavalt RaKS § 5 lg 4 punktide 2 ja 5 kohaselt on KP kindlustatu RaKS-i mõistes, kuid talle ei maksta ajutise töövõimetuse hüvitist vastavalt RaKS § 50 lg 2.

8.Õnnetusjuhtumi tootejuht Nadežda Värk kirjalike selgituste kohaselt ei ole mittetöötava isiku puhul töövõimetusleht vajalik (tl 51-59). Hageja leiab, et kostja on hagejas loonud valekujutelma, küsides täiendavat lisapreemiat ning märkides mittetöötava pereliikme kindlustatuna poliisile, tuues muuhulgas välja ka päevaraha määra, tekitab kindlustusvõtjas põhjendatud arusaama, et Tingimustes fikseeritud õnnetusjuhtumi realiseerumise korral, mille puhul on ravi kestvus pikem kui 7 päeva ja mille kohta väljastatakse ka vastavasisuline arsti kinnitus, makstakse mittetöötavale isikule iga ravipäeva eest hüvitist 50 krooni. Kostja küsis suuremat kindlustuspreemiat riski eest, mille realiseerumise võimalikkus on ebatõenäoline. Mitterealiseerumise põhjuseks on Eestis kehtiv seadusandlus ning tingimustes esinevate eelduste kindlustusvõtja poolne täitmise võimatus. Kostja oma 22.10.2008 kirjas väljendas ühest seisukohta, et olukorras, kus ei ole ajutist töövõimetust, ei ole ka ajutise töövõimetuse hüvitist ehk siis päevaraha. Eelnimetatud kostja tegevust võib lisaks teadlikule eksitamisele, kvalifitseerida pettusena vastavalt TsMS § 94, mille lg 1 kohaselt on pettus isiku tahtlik eksimusse viimine või eksimuses hoidmine temale ebaõigete asjaolude avaldamise teel, eesmärgiga kallutada isik tehingut tegema. Hagejal oli kindlustushuvi konkreetsete poliisil nimetatud kindlustusriskide suhtes. On ilmselge, et hageja ei oma kindlustushuvi ajutise töövõimetuse riski maandamise suhtes olukorras, kus mittetöötav kindlustatu KP ei olnud võimalik õnnetusjuhtumi realiseerumise tagajärjel kaasneva raviperioodi kestel saada minimaalset 50 krooni suurust päevaraha ja seda sõltumata asjaolust, et täidetud on kõik Tingimustega kehtestatud eeldused.

Tegemist on kindlustusjuhtumiga, ravi kestvus on pikem kui tingimuste punktis 5.3.3. nimetatud 7 päeva ning esitatud on kirjalik hüvitistaotlus ja nõuetekohaselt täidetud arsti otsus. Kostja on hüvitise väljamaksmisest keelduva otsusega kohelnud ebavõrdselt töötavat ja mittetöötavat kindlustatut.

Töötavale kindlustatule makstakse olukorras, kui ta ei esita kindlustusandjale vastavalt Tingimuste p-le 5.3.7 töövõimetuslehte, poliisile märgitud päevaraha määrast 50% ja seda iga ravipäeva eest.

Olukorras, kus töötav kindlustatu murrab näiteks vasaku käeluu ja ühtlasi jätkab töösuhet, saab ta hüvitist 50% poliisile märgitud päevaraha määrast, kuid analoogilise trauma puhul ei ole mittetöötaval isikul võimalust üldse kindlustuslepingu alusel hüvitist ehk päevaraha saada.

Ebamõistlikuks võib lugeda tingimust, mille kohaselt mittetöötav isik peab kogu ravi kestvuse ajal viibima näit õppetööst eemal ja seda olukorras, kus trauma õppimisprotsessi oluliselt ei takista. Antud juhul kostja keeldus mittetöötava kindlustatu puhul hüvitise maksmisest, põhistades keeldumist algul sündmust kindlustusjuhtumiks mitte lugemisega ning hiljem töövõimetuslehe puudumisega.

Eelnimetatud kostja selline käitumine ei ole kooskõlas kindlustuslepingust kostjale tulenevate kohustustega.

9.Kostjapoolne väide, et ambulatoorse ravi ravipäevade all mõeldakse arsti külastus kordade päevi, on pahauskne, paljasõnaline ja ei leia kinnitust kindlustuslepinguga kaasnevates tingimustes.

Sellelaadsel tingimuste tõlgendamisel ei teki kindlustusandjal ehk kostjal peaaegu ealeski õnnetusjuhtumikindlustuse lepingust tulenevat lepingu täitmise kohustust ja seda põhjusel, et väga harva külastatakse õnnetusjuhtumi toimumisel raviarsti ühe ja sama vigastuse korral 7 ja enam korda, luumurru korral piirdub arsti külastus ca 3 külastuskorraga. Kostja tuginemine üldsõnalistele kindlustustingimustele, asudes neid konkretiseerima alles pärast kindlustusjuhtumi toimumist on vastuolus hea usu põhimõttega (TsÜS § 138 lg 1). Kindlustusriski realiseerumisel maksab kostja ajutise päevaraha hüvitist kogu raviperioodi eest, vastavalt töötava kindlustatu puhul arsti poolt väljastatud töövõimetuslehele märgitud raviperioodile, mitte töövõimetu saja jooksul kindlustatud isiku poolt toimunud üksikutele arstivisiidi päevadele. On ilmne, et hageja oli huvitatud sellise kindlustuslepingu sõlmimisest, mis katab mittetöötava kindlustatu raviperioodi päevaraha vastavalt kindlustuslepingus kokkulepitud ja tingimustes määratud ulatuses.

10.Hageja on seisukohal, et tulenevalt Tingimuste punktist 5.3 kuulub kostja poolt väljamaksmisele kindlustushüvitis 157 päeva eest kogusummas 50 x 157 = 7 850 krooni.

4 2-08-91931 11. VÕS § 113 lg 1 kohaselt võib võlausaldaja rahalise kohustuse täitmisega viivitamise korral nõuda võlgnikult viivitusintressi, arvates kohustuse sissenõutavaks muutumisest kuni kohase täitmiseni. Viivise määraks loetakse vastavalt ÜL punktile 14 0.02% päevas, kuid mitte enam kui 15% võlgnevuse suurusest. Vastavalt VÕS §-le 450 lg 1 muutub kindlustusandja lepingu täitmise kohustus sissenõutavaks kindlustusjuhtumi toimumise ja kindlustusandja täitmise ulatuse kindlaksmääramiseks vajalike toimingute lõpetamisega. Vastavalt ÜL punktidele 8.3.1 ja 8.3.2 muutus kindlustusandja lepingu täitmise kohustus sissenõutavaks kostja otsuse õnnetusjuhtumikahju hüvitamisest keeldumise osas vormistamise kuupäevast so 27.08.2008. Vastavalt hagi koostamise kuupäevast so 31.12.2008 arvestatakse viivist ajavahemiku 27.08.2008 - 31.12.2008 eest 0,02% päevas so 127 päeva eest 199 krooni (7 850 x 0,02% x 127 = 199 krooni).

12.Tulenevalt kostja vastusest märgib hageja, et hambaarst KM’i poolt määrati kindlustatud isikule KP’le diagnoos, milliseks oli trauma. Kostja on ekslikult ja meelevaldselt enda kasuks tõlgendanud arsti poolt KP’le määratud diagnoosi, mille kohaselt „sellist hambavigastust, kus saab kahjustada ainult hambakroon, loeb kostja esteetiliseks vigastuseks, millega ei kaasne töövõimetusega sarnast olukorda“. Kostja jättis tähelepanuta hambaarsti poolt esitatud diagnoosi ja arsti poolt ravi kohta antud täiendava teabe. Kostja on vastavalt „arsti otsuse blanketile“ soovinud täiendava teabena teada diagnoosiga kaasnevaid haiguseid ja tüsistusi. K. M ’i poolt täidetud arsti otsuses on hambaarst diagnoosinud KP’l kukkumise järgse trauma, millega kaasnevateks haigusteks ja tüsistusteks on d 21 d 12 krooni murd, pulbi kahjustus ja d 11 krooni murd, hamba dislokatsioon. Võõrsõnastiku kohaselt on dislokatsioon luuotste nihe või väärasetus. Kukkumisega kaasnenud tugeva põrutuse tagajärjel oli üks hammas lõualuust eemaldunud, mis oli hästi nähtav hambaarsti poolt tehtud röntgenpildist, mistõttu diagnoositi arsti poolt lisaks kahe hambakrooni murdumisele ka ühe hamba dislokatsioon. Hambad on seedeelundkonda kuuluvad elundid, mille ülesanneteks on toidu haaramine ja peenestamine. Puuduliku mälumise tagajärjel tekkivad seedekulgla ja kogu organismi haigused, kõne- ja iluvead ning hammaste kaldumine, nihkumine jm deformatsioon ning oimu-lõualuuliigese haigused. Seega ei saa kahe hamba kroonide murdumise puhul rääkida pelgalt esteetilisest vigastusest ja seda põhjusel, et hambakrooni murdumisel ja seda eriti esimeste lõikefunktsiooni täitvate hammaste puhul on igapäevane söömisprotsess tugevalt häiritud ning seda eeskätt hammaste tundlikkusega kaasneva tugeva valu tõttu. KPesimeste hammaste kroonid olid saanud sedavõrd tugevalt kahjustada, et kahjustus ulatus ühe hamba puhul hambapulbini ehk hambasäsini, mis on hamba kõige tundlikum osa, mis reageerib mistahes välisele keskkonnamuutusele. Tugevat kahjustust kinnitas ka fakt, et hambaarst määras KP’le antibiootikumiravi kuuri, eesmärgiga vältida ja ära hoida tekkida võivat põletikku ja muud organismi kahjustust. Sõltumata tugevalt häiritud söömistakistusest ei olnud KP otsene koolitööst kõrvalejäämine otseselt vajalik. Tekkinud trauma ja sellega kaasnenud valu ei oleks kodusviibimisel väiksem olnud, ning seetõttu puudus ka otsene vajadus koolist puudumiseks.

13.Hageja leiab, et Tingimustest ei tulene, et hüvitise saamise eelduseks peaks olema tegemist raske kehavigastusega. Kostja Tingimusi lugedes ei ole hagejal võimalik aru saada kostja poolt kehavigastustele antud liigitusest ehk siis kindlustuslepinguga kaasnevatest Tingimustest ei tulene, milline on raske ja milline on kerge kehavigastus, reguleeritud on asjaolu, et ravi kestvuse peab olema enam kui 7 päeva. Kostja, jättes hüvitamata kindlustushüvitise ja andes kindlustusjuhtumi järgselt hinnangu tekkinud kindlustatu vigastusele on tõlgendanud tüüptingimusi meelevaldselt ja subjektiivselt tingimuse kasutaja ehk iseenda kasuks, milline käitumine on vastuolus hea usu ja mõistlikkuse põhimõttega VÕS §§-de 6 ja 7 ning VÕS § 39 lg 1 järgi. Mõistlikkuse hindamisel arvestatakse võlasuhte olemust ja tehingu eesmärki, vastava tegevus- või kutseala tavasid ja praktikat ning muid asjaolusid. VÕS § 7 järgi loetakse mõistlikuks seda, mida samas olukorras heas usus tegutsevad isikud loeksid tavaliselt mõistlikuks. Kindlasti ei saa pidada mõistlikuks kostja poolset kindlustusjuhtumi järgset tüüptingimuste tõlgendamist. Kostja oma Tingimuste p 2.2 ja vastulauses hagiavaldusele on kasutanud mõistet „raske kehavigastus“. Lähtuvalt asjaolust, et kostja tüüptingimused on kehtestatud 2002 ehk siis seitse aastat tagasi, ei ole tänases õigusruumis kehtivatest õigusnormidest võimalik tuvastada mõistet „raske kehavigastus“. Õiguse ühetaolise 5 2-08-91931 rakendamise huvides kehtib mõistete ja definitsioonide ühetaolisuse põhimõte. Antud põhimõttest on lähtunud ka seadusandja, kes on asendanud 2007 mõiste „kehavigastus“ mõistega „tervisekahjustus“ KarSRakS § 81 ja VVm § 8 lg 2 järgi on raske tervisekahjustus organismi elutegevuse häire, millega kaasneb elundite või kudede morfoloogiline st välisehituslik või funktsionaalne kahjustus väliskeskkonnast või organismist tuleneva teguri toimel. Kehaline haigus on raske kui see kestab vähemalt neli kuud. Arsti otsusest nähtub, et kindlustatu KPraviajaks oli ajavahemik 26.11.2007 - 30.04.2008, milline on pikem kui neli kuud. Seega oli kindlustusjuhtumi puhul tegemist kostja mõistes „raske kehavigastusega“ ja seadusandja mõttes „raske tervisekahjustusega“ ning Tingimuste kontekstis kindlustusjuhtumiga, millest tuleneb kindlustusandja lepinguline hüvitise maksmise kohustus.

14.Pooled vaidlevad selle üle, kas ravipäevadeks on hambaarsti külastuskordade 7 päeva või arsti otsusele märgitud trauma raviaeg kui raviprotsessi kestvus so ajavahemik 26.11.2007 -30.04.2008.

Tingimuste p 2.1 järgi on käesolevate tingimuste alusel kindlustusjuhtumiks õnnetusjuhtumist tingitud surm, invaliidsus või ajutine töövõimetus. Sõnnetusjuhtumi tootejuhendi p 1.3 kohaselt saab õnnetusjuhtumikindlustust pakkuda 1-70 aastastele isikutele. On üldteada, et naised vanuses 63-aastat ning mehed 65-aastat on suure tõenäosusega juba pensionil, mistõttu ei saa ka sellises vanuses kindlustatute puhul, sarnaselt alaealistega, rääkida otsesest ajutisest töövõimetusest.

Kindlustusandja peab sõnastama kindlustustingimused üheselt mõistetavalt. Antud juhul on kostja tüüptingimused sõnastatud ebaselgelt ja eksitavalt, sest ei ole võimalik aru saada, millise kindlustuskaitse eest ning milliste eelduste täitmisel on mittetöötaval isikul võimalik poliisile märgitud fikseeritud suuruses „päevaraha“ hüvitist saada. Tingimuste p 5.3.1 järgi on kindlustatud isikul õigus ajutise töövõimetuse hüvitisele õnnetusjuhtumi tagajärjel toimunud ambulatoorse või statsionaarse ravi korral, kui kindlustatud isik vajab õnnetusjuhtumi tagajärjel ambulatoorset või statsionaarset ravi, mis ei toimu hiljem kui ühe aasta jooksul õnnetusjuhtumi toimumise päevast.

Tingimuste p 5.3.4 järgi makstakse hüvitist maksimaalselt 180 ravipäeva eest kindlustusjuhtumi kohta. Tingimuste p 5.3.2 järgi on ajutise töövõimetuse hüvitiseks kindlustuspoliisil märgitud päevaraha. Tingimuste p 5.3.3 järgi makstakse päevaraha arsti poolt fikseeritud iga ravipäeva eest juhul kui ravi kestvus on rohkem kui 7 päeva. Tingimuste p 5.3.7 viimase lause kohaselt on hüvitise arvutamise aluseks arsti otsus raviaja pikkuse kohta. Arsti otsuses on märgitud raviaja pikkuseks ajavahemik 27.11.07-30.04.08. a so 157 päeva. Kostja oma vastuses hagiavaldusele kinnitab, et väljakujunenud kindlustuspraktika kohaselt ei pea kostja ambulatoorse ravi all silmas ainult arsti külastusvisiite, vaid ka kodust ravi. KPkülastas hambaarsti seitsmel korral, mistõttu võib öelda, et ambulatoorse külastusravi päevade esimene päev oli 26.11.2007 ja viimane 30.04.2008. Ambulatoorsete arstivisiitide vahepeale jäävat aega saab nimetada raviajaks Tingimuste mõistes. On üldteada, et ravi kestvus ei sõltu vaid arsti külastuskordadest, vaid ravi puhul on tegemist protsessiga so teatud tulemuseni jõudev nähtuste või asjade muutumine, mille kestvus sõltub igast konkreetsest tervisekahjustusest. Kostja poolt KP ravipäevade ja raviaja kestvuse tõlgenduse kohaselt Tingimuste p-s 5.3.4 kehtestatud 180 ravipäeva eest ajutise töövõimetuse hüvitise saamiseks peaks kindlustatu külastama arsti üle päeva, sest ravi kestvus ei tohi toimuda hiljem kui ühe aasta jooksul arvates õnnetusjuhtumi toimumise päevast vastavalt Tingimuste p-le 5.3.1. Üldteada on, et aastas on keskmiselt 365 päeva, mis tähendab, et kostja vastuses hagiavaldusele antud tõlgendus on täiesti ebamõistlik.

15.Kostja näited luumurru ja hambakahjustuste erinevusest on subjektiivsed ja paljasõnalised ning ei tugine Tingimustele, sest Tingimustest ei nähtu, et mistahes hammastega seonduvad kahjustused oleksid välistatud, sarnaselt hammastega ei tulene ka Tingimustest, et kostja poolt vastulauses esitatud luumurru näite puhul oleks luumurd kindlustusjuhtum, mille korral kindlustusandja kohustub täitma oma lepingulise hüvitamiskohustuse. Kostja oma hüvitisest väljamaksmise keeldumise otsuses ei lähtunud kindlustusvaldkonnas kehtivas tavast ja antud tootele kindlustusvõtja poolsest ootusest ja eesmärkidest.

16.Kostja vastuses on kostja pidanud vajalikuks märkida, et hambaravi korral sõltub raviaja pikkus muuhulgas raviarsti tööhõivatusest, mitte inimese tervislikust seisundist. On üldteada, et raviaja pikkus on sõltuvuses väga paljudest erinevatest asjaoludest, patsiendi organismi seisundist 6 2-08-91931 ja vastuvõtlikkusest ravimitele jms, millest kostjapoolne viide arsti tööhõivatusele on kindlustusjuhtumi kontekstist väljarebitud ja pahauskne ning ei oma antud asja lahendamises vähimatki õiguslikku tähendust.

17.Hagejal puudus vähimgi põhjus KP juhtumi puhul muuta aastatepikkust patsiendi ja arsti vahelist suhet ning otsida konkreetse juhtumi puhul hambaarst suvalise valiku põhjal. Lähtudes asjaolust, et tegemist oli nädalavahetusel toimunud traumaga, mille puhul oli arsti juurde saamise kiirus ääretult oluline, seda nii esmaabi korras valu leevendamiseks ja ravimite saamiseks, on kostja poolne hagejale seatud ootus teistsugusele käitumisele täiesti ebamõistlik. On teada, et hambaarsti juurde ei ole koheselt võimalik visiidiaega saada ja antud juhtumil oli antud võimaluse saamine tingitud just eeskätt arsti poolsest isiklikust vastutulekust põhjusel, et tegemist on pikaajalise arsti-patsiendi suhtega. Kostja Tingimustest ega ÜL-st ei tulene piirangut, mis oleks hagejal keelanud või takistanud antud hambaarsti külastamist, seega ei ole hagejale teada ühtegi mõistlikku põhjust, miks KP ei oleks võinud antud hambaarsti külastada või, et antud hambaarsti külastamisega võiks olla raskendatud või takistatud kindlustusjuhtumi järgne hüvitise saamise võimalus. Kostja Tingimuste p 5.3.8 kohaselt on kostja usaldusarstil õigus raviga seonduva kontrollimiseks teha järelpärimisi vastavatele asutustele ja isikutele. Kui ravi pikkus ja põhjendatus ei vasta õnnetusjuhtumist tulenevale diagnoosile, maksab Seesam hüvitise välja vaid põhjendatud aja eest. Kostja usaldusarst esitas hambaarst KM’ile järelpärimise, milles on palunud vastust küsimusele, kas KP tervis oli ravi kestel sedavõrd halb, et ta pidi koolist puuduma. Usaldusarsti poolt esitatud küsimus ei olnud seotud kindlustatu KP hambaravi pikkuse ega ravi põhjendatusega ning väljub Tingimuste ning kindlustusjuhtumi raamidest. KP tervis oleks eelnimetatud ajavahemikul võinud „halb“ olla ka mistahes muust kindlustusjuhtumi välisest tegurist, ei saa kostja eelnimetatud küsimuse vastusega võtta vastu konkreetse kindlustusjuhtumiga seonduvaid hüvitise mitteväljamaksmise otsuseid. Kindlustuslepingust ega Tingimustest ei tulene, kuivõrd „halb“ peaks kindlustatu tervis kindlustushüvitise saamiseks olema. Kindlustushüvitise väljamaksmiseks vajaliku otsuse tegemiseks vajaliku info ja usaldusarsti poolt esitatud küsimuse vahel puudub vähimgi kausaalne seos.

Kostja vastuväited 18. Kostja ei tunnista hagi ja palub jätta hagi rahuldamata ning menetluskulud hageja kanda.

19.Kostja leiab, et vastavalt Tingimuste punktile 1 on õnnetusjuhtumikindlustuse eesmärk hüvitada õnnetusjuhtumist põhjustatud ajutise töövõimetuse, invaliidsuse või surma korral kindlustushüvitist. 25.11.2007 vigastas KP kukkudes esimesi hambaid. Kostja leiab, et taoline kukkumine kvalifitseerub õnnetusjuhtumiks Tingimuste punkti 2.2 mõistes. Kostja peab oluliseks märkida, et ainuüksi õnnetusjuhtumi toimumisest ei teki kindlustusandjale kohustust hüvitada õnnetusjuhtumi tagajärjel tekkinud kahju. Kindlustushüvitise maksmise eelduseks Tingimuste mõistes on õnnetusjuhtumist tingitud ajutine töövõimetus, invaliidsus või surm. Seega kuuluvad kindlustuslepingu alusel hüvitamisele õnnetusjuhtumi tagajärjel tekkinud rasked kehavigastused ning surm. Ajutine töövõimetus on seisund, kus isikul ei ole võimalik tervislikel põhjustel täita töövõi teenistusülesandeid. Kui kindlustatud isikuks on alaealine, siis ei saa rääkida otsesest ajutisest töövõimetusest, mistõttu tuleb laste puhul kohaldamisele Tingimuste punkt 2.1 koosmõjus Tingimuste punktiga 5.3.1. Antud punktist tuleneb, et kindlustatul on õigus ajutise töövõimetuse hüvitisele õnnetusjuhtumi tagajärjel toimunud ambulatoorse või statsionaarse ravi korral, kui kindlustatud isik vajab õnnetusjuhtumi tagajärjel ambulatoorset või statsionaarset ravi. Vastavalt hageja poolt hagiavalduses esitatutud võõrsõnastikule tähendab ambulatoorne ravi külastusravi.

Hambaid saab ravida ainult hambaarst ning hammaste ravi toimub hambaarsti vastuvõtul, mistõttu on tegemist ambulatoorse raviga. Eeltoodust lähtuvalt saab kannatanu ravipäevadeks, kostja arvates lugeda hambaarsti külastuskordade päevad. Antud juhul on kannatanud külastanud hambaarsti 7 korral (26.11.2007, 02.01.2008, 18.01.2008, 01.02.2008, 06.03.2008, 14.03.2008, 30.04.2008). Tingimuste punkti 5.3.3 kohaselt makstakse päevaraha arsti poolt fikseeritud iga ravipäeva eest juhul, kui ravi kestvus on rohkem kui 7 päeva. Kostja on seisukohal, et kuna käesoleval juhul on kannatanut ambulatoorselt ravitud 7 päeva, siis vastavalt Tingimuste punktile 7 2-08-91931 5.3.3 ei kuulu päevaraha hüvitamisele ning tegemist ei ole kindlustuslepingu alusel hüvitatava juhtumiga. Väljakujunenud kindlustuspraktika kohaselt ei pea kostja ambulatoorse ravi all silmas ainult arsti külastusvisiite, vaid ka kodust ravi. Näitena võib tuua luumurrud, kus peale esmaabi andmist või statsionaarset ravi saadetakse inimene kodusele ravile. Ambulatoorseks raviajaks on kostja sellistel juhtumitel lugenud ajavahemikku kipsi peale panekust kuni kipsi maha võtmiseni.

Kostja leiab, et kipsil on luu paranemiseks hädavajalik ravi eesmärk. Samuti on kostja seisukohal, et luumurd on inimese igapäevaseid tegevusi sedavõrd pärssiv seisund, mida saab lugeda raskeks vigastuseks, ning millega kaasneb üldjuhul töövõimetusele vastav seisund. Sellist hambavigastust, kus saab kahjustada ainult hambakroon loeb kostja esteetiliseks vigastuseks, millega ei kaasne töövõimetusega sarnast olukorda, millisel arvamusel on ka KP’d ravinud hambaarst Dr KM, kelle 11.08.2008 e-kirja kohaselt ei olnud KP tervislik seisund ravi kestel nii halb, et oleks olnud vajalik koolist vabastus või töövõimetusleht (tl 89). Samuti peab kostja vajalikuks märkida, et hambaravi korral sõltub raviaja pikkus muuhulgas arsti tööhõivatusest, mitte inimese tervislikust seisundist.

Seega leiab kostja, et antud vigastuse puhul ei ole tegemist kindlustusjuhtumiga, mistõttu on kostja hüvitise maksmisest keeldumise otsus õiglane ning kooskõlas võlaõiguslike põhimõtete ning Tingimustega.

20.Kindlustusjuhtumist ei saa rääkida sellise olukorra puhul, kus inimesele kukub mõni raske ese varba peale, kuid trauma tagajärjel ei teki kannatanul ajutist töövõimetust. Kostja märgib, et kui ei ole tegemist kindlustusjuhtumiga, siis ei ole realiseerunud ka kindlustusrisk. Seda väidet tõendab ka VÕS § 423 ülesehitus - lõikes üks on juttu kindlustusjuhtumist ning lõikes kaks on sätestatud kindlustusrisk. Kindlustusjuhtum realiseerumist hinnatakse läbi tüüptingimuste kontrolli. VÕS § 37 lg 3 kohaselt ei loeta lepingu osaks tüüptingimust, mille sisu, väljendusviis või esitluslaad on niivõrd ebatavaline või arusaamatu, et teine lepingupool ei võinud selle tingimuse olemasolu lepingus mõistlikkuse põhimõttest lähtudes oodata või seda tingimust olulise pingutuseta mõista.

Seega vastavalt VÕS § 37 tuleb tüüptingimuste hindamisel lähtuda nende arusaadavusest.

Tüüptingimuste arusaadavust hinnatakse objektiivselt, võttes aluseks keskmise isiku eeldatava arusaamisvõime. Kostja märgib, et keskmise isiku kriteeriumist kaldutakse kõrvale siis, kui isikult võib oodata keskmisest erinevat arusaamisvõimet tulenevalt isiku enda omadustest. Kostja märgib, et hageja omab juriidilist kõrgharidust ning töötab CKOÜ-s regiooni juhina, mistõttu on kostja seisukohal, et hageja isiku puhul ei saa rääkida keskmise isiku arusaamisvõimest. Seega ei saa rääkida, et õnnetusjuhtumikindlustuse tüüptingimused on hagejale kuidagi arusaamatud. Teine eeldus VÕS § 37 lg 3 tulenevalt, mille kohaselt tüüptingimust ei loetaks lepingu osaks on tingimuse ebatavalisus. Tingimuse ebaharilikkust tuleb hinnata objektiivselt, keskmise lepingupoole mõistlikku ootusi lepingu sisu suhtes, arvestades lepingu sisu ja selle sõlmimise eesmärki. Seega on kostja meelest oluline hinnata antud vaidluse lahendamisel õnnetusjuhtumikindlustuse tingimuste 1/2002 sisu olemust ja eesmärki. Kostja leiab, et KP hambatrauma puhul on tegemist kerge vigastusega, mille puhul maksta kindlustushüvitist 157 päeva eest on põhjendamatu.

Vigastuste liigitamine on sätestatud Eesti seadusandluses Sotsiaalministri 31.05.2004.a määruses nr 69 Liiklusõnnetusega seotud mittevaralise kahju hindamise kord (edaspidi Määrus). Määruse § 1 lg 1 kohaselt vigastused liigitatakse funktsioonihäirete sügavuse, ravija töövõime kaotuse kestvuse järgi kuude raskusastmesse; kerged, keskmise raskusega kergemad ja keskmise raskusega raskemad, rasked, väga rasked ja eriti rasked vigastused. Määruse § 1 lg 3 kohaselt keskmise raskusega kergemad vigastused on: üksik lõike-, põrutus-, muljumis- või löögihaav, mis vajab kirurgilist korrastust; liigesekapsli vigastus; liigese nikastus ja venitus; väikese liigese nihestus; üksik luumurd, mis paraneb tüsistusteta ja ei vaja ortopeedilist operatiivset ravi; lühiajalise teadvusekaoga ajuvigastus, mis paraneb jääknähtude ta; kuulmekile purunemine; silmavigastus, millest ei jää püsivat nägemiskahjustusi; 1-5 hamba kaotus ja teised sama raskusastmega vigastused. Keskmise raskusega kergemate vigastuste puhul on vajalik haiglaravi kuni üks nädal, vigastused põhjustavad kuni kaks kuud kestva töövõimetuse ning ei põhjusta pärast paranemist püsivaid vaevusi. Seega märgib kostja, et keskmise raskusega kergemaks vigastuseks Määruse kohaselt on vähemalt 1 hamba kaotus, millega puhul on vajalik haiglaravi kuni 1 nädal ning tekkinud vigastus põhjustab kuni kaks kuud kestva töövõimetuse.

8 2-08-91931 21. Kuna hambaarst Dr KM11.08.2008 e-kirja kohaselt ei olnud KP tervislik seisund ravi kestel nii halb, et oleks olnud vajalik koolist vabastus või töövõimetusleht, siis on kostja ka õigustatult seisukohal, et KP trauma tagajärjel tekkinud hambakahjustused on käsitletavad kui kerged esteetilised vigastused. Seega arvestades eeltoodut on ebamõistlik maksta hüvitist sellise raskusastmega ja iseloomuga vigastuse eest 157 päeva eest kindlustushüvitist. Samuti märgib kostja, et KP haigusloo väljavõttest ei tulene, ja hageja ei ole tõendanud ühegi tõendiga seda, et hambaarsti külastuskordade vahele jääv ajavahemik on vajalik ja sõltuvuses ainult raviplaanist, mitte hageja rahalisest seisundist või arsti tööhõivatusest. Samas märgib kostja, et isegi kui raviplaan pikkus oleks hageja poolt tõendatud ei tooks see kaasa kindlustushüvitise maksmise kohustust. Vastavalt Tingimuste punktile 5.3.1 on kindlustatud isikul õigus ajutise töövõimetuse hüvitisele õnnetusjuhtumi tagajärjel toimunud ambulatoorse või statsionaarse ravi korral, kui kindlustatud isik vajab õnnetusjuhtumi tagajärjel ambulatoorset või statsionaarset ravi. Seega kindlustuslepingu alusel kuuluvad hüvitamisele kaks ravi vormi: ambulatoorne ja statsionaarne ravi. Ambulatoorne ravi tähendab külastusravi. Kui inimese selg saab õnnetusjuhtumi tagajärjel kannatada ja ta vajab kiropraktiku abi ning ta külastab kiropraktikut poole aasta jooksul 5 korda, siis kannatanu ambulatoorseks raviks saab lugeda ainult kiropraktiku külastuskordade arvu.

Eeltoodud näide kehtib kostja arvates ka hambaarsti kohta, kus patsienti ravitakse ainult hambaarsti kabinetis. Hageja on seisukohal, et ravi kestvus ei sõltu vaid arsti külastuskordadest, vaid ravi puhul on tegemist protsessiga so teatud tulemuseni jõudev nähtuste või asjade muutumine, mille kestvus sõltub igast konkreetsest tervisekahjustusest. Kostja juhib tähelepanu asjaolule, et Tingimuste olemusest ja eesmärgist ei tulene, et kindlustushüvitist makstakse kannatanule ajani mil ta on traumast täielikult paranenud. Kostja märgib, et töövõimetuslehe lõpetamine arsti poolt ei tähenda seda, et kannatanu on traumast täielikult paranenud vaid seda, et arsti hinnangul on inimene võimeline tegema tööd st inimene on töökõlbulik. Samuti on sätestatud Tingimuste punktides 5.3.5, et hüvitamisele ei kuulu taastus- ja järelravi päevad. Seega ei ole õnnetusjuhtumikindlustuse eesmärk hüvitada kogu ajaperioodi kannatanu traumast kuni täieliku tervenemiseni.

Kohtuotsuse põhjendus 22. Kohus, kuulanud ära hageja ja kostja esindaja seletused, tutvunud kohtule esitatud kirjalike tõenditega ning hinnanud neid kogumis, leiab, et hagi on põhjendatud ja kuulub rahuldamisele alljärgnevatel põhjendustel.

23.TsMS § 230 lg 1 kohaselt peab kumbki pool tõendama neid asjaolusid, millele tuginevad tema nõuded ja vastuväited; lg 2 kohaselt tõendeid esitavad menetlusosalised. TsMS § 5 lg 1 ja § 436 lg 2 kohaselt lahendab kohus tsiviilasja vaid nende asjaolude alusel, mida pooled on asjas esitanud.

24.Kohus nõustub hageja esitatud põhjendustega, mis on kirjas käesoleva otsuse punktides 5-17.

25.Võlaõigusseadus (edaspidi VÕS) VÕS § 422 lg 1 kohaselt kindlustuslepinguga kohustub üks isik (kindlustusandja) kindlustusjuhtumi toimumisel hüvitama kindlustusjuhtumi tõttu tekkinud kahju või maksma kokkulepitud rahasumma ühekordselt või osadena või täitma lepingu muul kokkulepitud viisil (kindlustusandja täitmise kohustus). Teine isik (kindlustusvõtja) kohustub tasuma kindlustusandjale kindlustusmakseid. Sama põhimõte on sätestatud kostja Üldiste lepingutingimuste 1/2003 (edaspidi ÜL) punktis 1.1.

Poolte vahel ei ole vaidlust, et 29.08.2007 sõlmisid pooled õnnetusjuhtumikindlustuse kindlustuslepingu perioodiga 06.09.2007-05.09.2008, mille kohta väljastati kindlustuspoliis nr XXX, kindlustatud isikud APja KP(tl 18-20). Kindlustuspoliisi XXX lahutamatuteks osadeks on sooviavaldus (tl 21), Sõnnetusjuhtumikindlustuse tingimused 1/2002 (edaspidi tingimused, tl 2324) ja Süldised lepingutingimused 1/2003 (edaspidi ÜL, tl 25-31). Tingimuste p-i 2.1 kohaselt on kindlustusjuhtumiks õnnetusjuhtumist tingitud surm, invaliidsus või ajutine töövõimetus.

26.VÕS § 6 lg 1 võlausaldaja ja võlgnik peavad teineteise suhtes käituma hea usu põhimõttest lähtuvalt. VÕS § 7 lg 1 ja 2 võlasuhtes loetakse mõistlikuks seda, mida samas olukorras heas usus tegutsevad isikud loeksid tavaliselt mõistlikuks. Mõistlikkuse hindamisel arvestatakse võlasuhte 9 2-08-91931 olemust ja tehingu eesmärki, vastava tegevus- või kutseala tavasid ja praktikat, samuti muid asjaolusid.

27.VÕS § 423 lg 1 ja ÜL p-i 1.6 kohaselt on kindlustusjuhtum eelnevalt kokkulepitud sündmus, mille toimumise korral peab kindlustusandja täitma oma lepingust tuleneva täitmise kohustuse.

Kindlustuslepingu sõlmimisel lepivad kindlustusandja ja kindlustusvõtja kokku selles, missuguste sündmuste saabumisel peab kindlustusandja oma lepingust tuleneva täitmise kohustuse täitma.

Õnnetusjuhtumikindlustuse tingimused 1/2002 (edaspidi Tingimused) punkt 1 kohaselt kindlustuse eesmärk on pakkuda kindlustuskaitset, makstes kindlustatud isiku õnnetusjuhtumist põhjustatud ajutise töövõimetuse, invaliidsuse või surma korral kindlustushüvitist. Tingimuste p-i 2.1 kohaselt on kindlustusjuhtumiks õnnetusjuhtumist tingitud surm, invaliidsus või ajutine töövõimetus.

Kindlustuskaitse kehtivuse piirangud on välja toodud Tingimuste p-s 4 jj. Piirangute all ei esine hammastega seonduvad vigastused. Eeltoodule tuginedes saab teha järelduse, et kostja ei ole välistanud võimaluse saada kindlustushüvitist hammaste vigastamisel õnnetusjuhtumi tagajärjel.

Kohus leiab, et kindlustuslepingu sõlmimisel on kindlustusandja kohustatud andma selgitusi kindlustusvõtjale milliseid juhtumeid konkreetne kindlustus hõlmab st, et kindlustusvõtja peab teadma millist kindlustuskaitset ta saab, seega mille eest ta tasub kindlustusmakseid ja millised õnnetusjuhtumid on kaitseta. Eeltoodud kindlustusandja kohustus peaks olema täidetud kõikide kindlustusvõtjate osas sõltumata nende haridusest, ametist jm. Seega oleks kostja pidanud lepingu sõlmimisel selgitama, et kindlustushüvitist hammaste vigastamisel õnnetusjuhtumi tagajärjel sõlmitav leping ette ei näe. Hageja sõnul eelnimetatud selgitust ei ole lepingu sõlmimisel saanud.

28.Poolte vahel on vaidlus, kas tegemist on kindlustusjuhtumiga, mille puhul kostja on kohustatud tasuma hüvitist.

VÕS § 29 lg 3 kui üks lepingupool mõistis lepingutingimust teatud tähenduses ja kui teine lepingupool lepingu sõlmimise ajal seda tähendust teadis või pidi teadma, siis tõlgendatakse lepingutingimust selliselt, nagu esimene pool seda mõistis. VÕS § 35 lg 1 tüüptingimuseks loetakse lepingutingimust, mis on eelnevalt välja töötatud tüüplepingutes kasutamiseks või mida lepingupooled muul põhjusel ei ole eraldi läbi rääkinud ja mida tüüptingimust kasutav lepingupool (tingimuse kasutaja) kasutab teise lepingupoole suhtes, kes ei ole seepärast võimeline mõjutama tingimuse sisu. VÕS § 39 lg 1 tüüptingimust tuleb tõlgendada nii, nagu teise lepingupoolega sarnane mõistlik isik seda samadel asjaoludel mõistma pidi. Kahtluse korral tõlgendatakse tüüptingimust tingimuse kasutaja kahjuks.

Kohus on seda meelt, et lepingu ja tingimuste sõnastus peab olema üheselt arusaadav ja kui sõnastus on mitmeti tõlgendatav, siis riski kannab kindlustusandja. Riski vähendavad lepingu sõlmimisel läbirääkimised ja kui läbirääkimisi ei ole, siis toimub tõlbendamine nõrgema poole kasuks, seega käesoleval juhul hageja kasuks. Seega peab olema üheselt arusaadav millist teenust kindlustusandja pakub. Kindlustusvõtja peab lepingu sõlmimisel teada saama milline kindlustuskaitse on olemas makstava tasu eest.

Vastavalt kostja tingimuste punkti 2.2 alusel õnnetusjuhtum on kindlustatud isiku tahtest sõltumatu ootamatu välisteguri toimel tekkinud kehavigastus või surm, sealhulgas soojarabandus, päiksepiste, külmumine või kemikaalidest põhjustatud mürgistus, välja arvatud toidumürgitus.

Punkti 2.2.2 kohaselt õnnetusjuhtumiga samastatakse ka kindlustatud isiku tahtest sõltumatud äkilisest liigutusest põhjustatud traumad, millele on arstiabi antud 7 ööpäeva jooksul juhtunust.

Puudub vaidlus, et 25.11.2007 toimus õnnetusjuhtum, kus KPkukkus, mille tagajärjel said kahjustada kindlustatu esimesed hambad, mille ambulatoorne ravi kestis 26.11.2007 – 30.04. 2008.

Kukkumise tagajärjeks oli kehaline vigastus, mille tekkepõhjus tulenes väljastpoolt isiku keha ning mille tagajärjeks oli otseselt ning muudest põhjusest sõltumatult tekkinud tervisekahjustus. Puudub vaidlus, et hageja täitis VÕS § 448 lg 1 ja ÜL punkti 8.1.1 sätestatud kohustust ja teavitas kostjat õnnetusjuhtumist selleks ettenähtud tähtaja jooksul. Eeltoodu põhjal asub kohus seisukohale, et tingimuste punkti 2.2.2 eeldus on täidetud st kindlustatud isiku tahtest sõltumatud äkilisest liigutusest põhjustatud traumad, millele on arstiabi antud 7 ööpäeva jooksul juhtunust.

Kohtule esitatud tõendite ja hageja selgituse kohaselt leiab kohus, et tegemist ei ole esteetilise vigastuse vaid traumaga, millega kaasnevateks haigusteks ja tüsistusteks on d 21 d 12 krooni murd, 10 2-08-91931 pulbi kahjustus ja d 11 krooni murd, hamba dislokatsioon (luuotste nihe või väärasetus). Seega ei saa kuidagi pidada esteetiliseks vigastuseks hamba lõualuust eemaldumist, mille tagasipanekuks oli vajalik paigaldada suhu toed ja ravida ravimitega pikema perioodi vältel.

Tuginedes eeltoodule leiab kohus, et tegemist on õnnetusjuhtumikindlustuse mõistes kindlustusjuhtumina.

29.Tulenevalt Tingimuste punktist 5.3.1 kindlustatud isikul on õigus ajutise töövõimetuse hüvitisele õnnetusjuhtumi tagajärjel toimunud ambulatoorse või statsionaarse ravi korral, kui kindlustatud isik vajab õnnetusjuhtumi tagajärjel ambulatoorset või statsionaarset ravi, mis ei toimu hiljem kui ühe aasta jooksul õnnetusjuhtumi päevast. Punkti 5.3.2 alusel ajutise töövõimetuse hüvitiseks on kindlustuspoliisil fikseeritud päevaraha. Punktid 5.3.3 ja 5.3.4 sätestavad, et päevaraha makstakse arsti poolt fikseeritud iga ravipäeva eest juhul, kui ravi kestvus on rohkem kui 7 päeva. Hüvitist makstakse maksimaalselt 180 ravipäeva eest kindlustusjuhtumi kohta. Punkti 5.3.5 kohaselt hüvitamisele ei kuulu taastus- ja järelravi.

Kohus nõustub hageja põhjendustega, et lepingu sõlmimise ajal ja juhtunu ajal oli KPõpilane, mistõttu ei saanud lepingu sõlmimise ajal eeldada, et töövõimetus puudutab töölt puudumist.

Kuna 5.3.1 sätestatud eeldus ambulatoorne ravi on täidetud, siis leiab kohus, et hageja on õigustatud saama lepingus kokkulepitud päevaraha 50 krooni vastavalt ambulatoorse ravi perioodile st 157 päeva eest. Kostja väide, et oleks saanud kiiremini ravida ei ole tõsiselt võetav väide. Kohus leiab, et sagedam arsti juures käimine ei oleks kiirendanud lõualuu paranemist ja hamba juurdumist.

Kostja laiem tõlgendus ambulatoorse ravi kohta ei anna alust kindlustushüvitise mittemaksmiseks.

Kostja oleks pidanud oma lepingus ja tingimustes sisustama ambulatoorse ravi mõiste koolis õppiva kindlustatu suhtes. Kuna eeltoodu on tegemata, siis kohus tõlgendab lepingut hageja kui kindlustusvõtja kasuks.

30.VÕS § 548 Õnnetusjuhtumikindlustuse korral peab kindlustusandja õnnetusjuhtumi toimumisel tasuma lepingus kokkulepitud summa kas ühekordse maksena või perioodiliste maksetena, hüvitama kindlustusjuhtumi toimumisel tekkinud varalise kahju või täitma lepingu muul kokkulepitud viisil. VÕS § 450 lg 1 kindlustusandja lepingu täitmise kohustus muutub sissenõutavaks kindlustusjuhtumi toimumise ja kindlustusandja täitmise ulatuse kindlaksmääramiseks vajalike toimingute lõpetamisega.

Tingimuste punkti 7 kohaselt kindlustusvõtja või kindlustatud isik on kohustatud kindlustusjuhtumi korral: 1) pöörduma 24 tunni jooksul arsti poole; 2) informeerima 3 tööpäeva jooksul Seesamit toimunud õnnetusest, esialgsest diagnoosist ja raviasutusest kus ravi toimub; 3) täitma arsti ettekirjutusi; 4) andma koheselt kindlustusandja poolt nõutavat asjassepuutuvat lisainformatsiooni;

5)vajadusel lubama enda läbivaatust S arst-eksperdil.

Tingimuste punkti 5.3.6 alusel päevaraha taotlemise eelduseks on järgmiste dokumentide esitamine Seesamile kolme kuu jooksul peale pideva ravi lõppemist: 1) kirjalik hüvitistaotlus; 2) nõuetekohaselt täidetud arsti otsus, luumurdude ja teiste luuliste kahjustuste korral röntgenipildid koos leiu kirjelduse ja diagnoosiga; 3) koopia tööandja poolt täidetud ja ravikindlustusasutusele väljamaksmiseks esitatud töövõimetuslehest v.a. mittetöötavatel kindlustatutel; 4) tööõnnetuse korral tööõnnetusraport.

20.06.2008 edastas hageja kostjale seoses 25.11.2007 õnnetusega õnnetusjuhtumi hüvitistaotluse, arsti otsuse ja poliisi koopia (tl 32-35). Arsti otsuse kohaselt oli patsiendi raviaeg 26.11.200730.04.2008 ning patsiendil diagnoositi trauma d21 ja d12 krooni murd, pulbi kahjustus, d11 krooni murd, hamba dislokatsioon (tl 35). .

11.08.2008 Dr KMe-maili kohaselt ei olnud KPseisukord ravi kestel nii halb, et oleks olnud vajalik koolist vabastus või töövõimetusleht (tl 89). Koolist puudumine ei ole päevaraha saamise eelduseks, mistõttu ei oma eelmärgitud tõend kaalu.

Kohus leiab, et eeltoodud tingimused on hageja täitnud, seega puudub alus kindlustushüvitise mittemaksmiseks ja hagi kuulub rahuldamisele.

Menetluskulud 11 2-08-91931 TsMS § 162 lg 1 ja 2 sätestavad, et hagimenetluse kulud kannab pool, kelle kahjuks otsus tehti ning pool, kelle kahjuks otsus tehti, hüvitab teisele poolele muu hulgas kohtumenetluse tõttu tekkinud vajalikud kohtuvälised kulud.

Kooskõlas TsMS §-ga 162 lg 1 jätab kohus menetluskulud täies ulatuses kostja kanda.

Vastavalt TsMS § 174 lg 1 menetlusosaline võib nõuda asja lahendanud esimese astme kohtult menetluskulude rahalist kindlaksmääramist lahendis sisalduva kulude jaotuse alusel 30 päeva jooksul alates kulude jaotuse kohta tehtud lahendi jõustumisest.

Maire Lukk Kohtunik 12

Tehisintellekti selgitus ametliku seadusteksti põhjal. Orienteeruv, ei asenda õigusnõustamist.