← Eesti

3-14-50607/38

KOHTUOTSUS EESTI VABARIIGI NIMEL Kohus Tallinna Halduskohus Kohtunik Reelika Lind Otsuse tegemise aeg ja koht 23. detsember 2015, Tallinn Haldusasja number 3-14-50607 Haldusasi OÜ Villa Medica kaebus

) § 36 lg 4 ei võimalda kriteeriume valikuliselt kohaldada või kohaldamata jätta. Üksnes asjakohatu kriteeriumi võib jätta arvestamata, kui seejuures ei rikuta võrdse kohtlemise põhimõtet. Vastustaja on võtnud otsuse tegemisel aluseks vaid

§ 36lg 4 p-s 7 toodu.

Vastustaja arutleb küll otsuse lisas 1 kindlustatute vajaduse ja ravi kättesaadavuse üle (

§ 36

lg 4 p 1), kuid lähtekohaks on vaid see, kas HVA haiglad katavad ära ravi kättesaadavuse põhjendatud nõudluse ulatuses. Seega ei lähtuta patsiendi seisukohast (kättesaadavus paraneb suurema arvu lepingupartnerite olemasolu korral) ja tegelikku kaalumist ei ole toimunud. 10.

  1. Otsusega on eriarstiabiteenuse osutajad ette ära otsustatud ja sisulist valikut ei tekigi. See halvendab patsientide võimalust valida endale sobiv raviteenuse osutaja näiteks teenuse kvaliteedist lähtudes. Patsiendi jaoks omab olulist tähtsust, kas teenuseosutajal on sõlmitud vastustajaga RRleping, sest sellest sõltub tema poolt makstava tasu suurus. 10.
  2. Otsus piirab konkurentsi, tagades RRlepingut omavatele teenuseosutajatele suuremad ja/või stabiilsemad käibemahud. Konkurentsi olemasolu soodustab teenuse hinna ja kvaliteedi suhte optimaalsust ning eelduslikult nii patsientide kui vastustaja kulude vähendamist, mis omakorda aitab kaasa teenuse kättesaadavusele. Riigikohus nõustus asjas nr 3-3-1-29-12, et haigekassa vahendid ja seega RRlepingud on piiratud avalik ressurss, mille kasutusse andmine peab toimuma menetluses, mis võimaldab võrdsetel alustel osaleda kõigil põhjendatud nõuetele vastavatel isikutel. 10.
  3. Otsus on motiveerimata ega ole kontrollitav. Ainus põhjendus on see, et vastustajal on õigus ja kohustus sõlmida RRleping eelisjärjekorras HVA haiglatega. Sellel väitel ei ole seaduslikku alust.

§ 36lg 5 ei kohusta vastustajat sõlmima RRlepingut HVA haiglatega.

Säte määrab kindlaks üksnes lepingu pikkuse. Motiveerimata kaalutlusotsus ei taga isikute ühetaolist kohtlemist, avalikkust, läbipaistvust ega proportsionaalsust piiratud avaliku ressursi jagamisel. Motiveerimiskohustuse rikkumise vahetu ja vältimatu tagajärg on haldusakti tühistamine. 10.

  1. Otsus rikub tervishoiuteenuse osutajate õigust vabale eneseteostusele ja võrdsele kohtlemisele. Erinevaks kohtlemiseks puudub mõistlik põhjus. 10.
  2. Otsuse tegemisel lähtuti õigusvastaselt nõukogu siseaktist, mis piiras juhatuse diskretsiooni otsuse tegemisel. 10.
  3. Otsus on ka formaalselt õigusvastane, sest see ei sisalda faktilisi aluseid ega kaalutlusi. 10.
  4. Otsus ei võimalda hinna- ja kvaliteedikonkurentsi. Vastustaja ei ole kontrollinud HVA haigla kvaliteeti. Ainuüksi tegevusloa olemasolu ei näita teenuse kvaliteeti. Samuti ei saa eeldada, et teenuseosutajad on võrdse kvaliteediga. Ka juhul, kui eeldatakse kvaliteedi võrdsust, tuleks valik teha pakutava hinna järgi. Praegusel juhul ostab vastustaja kallimat teenust, sest konkurentsi puudumine ei survesta HVA haiglat madalamat hinda pakkuma. 10.
  5. HVA haiglate eelistamine on põhiseadusevastane ja Riigikohus ei ole asjas nr 3-3-1-2912 väitnud teisiti. Kuna RRlepingutega jagatakse avalikku ressurssi, peaksid vastavad normid olema selged ja läbipaistvad. Taolist ettevõtlusvabaduse piirangut ei saa rakendada pelgalt normide tõlgendamise või umbmäärase koosmõju tulemusena. Kuid ka juhul, kui HVA haiglate eelistamine on õiguspärane, saab eelistamine olla põhjendatud vaid sama kvaliteedi puhul. Kaebaja suudab tõendada, et tema kvaliteet taastusravis on HVA haigla omast oluliselt parem. Kaebaja ei väida seejuures, et HVA haiglad oleksid ebakvaliteetsed. Väide, et vastustaja 3

(17)3-14-50607 kontrollib pidevalt HVA haiglaid, ei ole õige. Selline kontroll hõlmab vaid dokumentide vormistamise nõuetekohasust, mitte teenuse sisulist kvaliteeti. 10.
  1. HVA haiglate eelistamine on vastuolus Euroopa Liidu riigiabi regulatsiooniga. Toetusi makstakse riigi eelarvest. RRleping annab HVA haiglale ilmselge majandusliku eelise. Lisaks toetatakse HVA haiglaid investeeringutega. Tervishoiuteenuse eest makstav hüvitis on valikuline, sest vastustajale on antud õigus otsustada, kellega RRleping sõlmida. HVA haiglaid eelistatakse ja nendega sõlmitavad RRlepingud on pikema tähtajaga. Abi mõjutab liikmesriikide vahelist kaubandust. Tegemist on ebaseadusliku riigiabiga, sest Euroopa Komisjonilt ei ole taotletud luba. Tegemist ei ole üldist majandushuvi omava teenuse osutamiseks antava hüvitisega, sest täidetud ei ole selleks ettenähtud tingimused. Hüvitise maksmise aluseks oleva lepingu sõlmimise tingimused ja põhimõtted ei ole üheselt selged ja läbipaistvad. Samuti ei ole selged, läbipaistvad ja objektiivselt põhjendatud reeglid, mille alusel nimetatakse tervishoiuteenuse osutajad HVA-sse. RRlepingu sõlmimine ei toimu hankemenetluse käigus.
  2. Vastustaja palus jätta kaebus rahuldamata. Põhjendused: 11.
  3. RRlepingute sõlmimine on kaheastmeline menetlus. Esmalt planeeris vastustaja
  4. a lõpus HVA haiglatega sõlmitavate RRlepingute mahud ning sõlmis
  5. a veebruaris HVA haiglatega RRlepingud erialadel, mida nimetatud haiglad on kohustatud või otsustanud osutada vastavalt sotsiaalministri 19.08.2004 määrusele nr 103 “Haigla liikide nõuded” (Määrus nr 103). Paralleelselt kuulutas vastustaja 08.01.2014 otsusega välja valiku, leidmaks valikupartnereid HVA-s nimetamata tervishoiuteenuse osutajate hulgast. Vastustaja lähtus seejuures tervishoiuteenuse eelarvest, HVA poolt kaetavast põhjendatud nõudluse ulatusest vastaval erialal ning HVA poolt katmata eriala põhjendatud nõudluse mahust ja selle piisavusest valiku väljakuulutamiseks. Pärnu maakonnas tegutseb HVA haiglana Pärnu haigla. Vastustaja kontrollis ja hindas Pärnu haigla võimekust teenust osutada, võttes aluseks RRlepingute senist täitmist ja arenguid. Samuti analüüsiti lepingu täitmist ja ravijärjekordade pikkusi. Tulenevalt Pärnu haigla võimekusest osutada Pärnu maakonnas teenuseid kindlustatud isikute vajadusele vastavas mahus, ei kinnitatud 08.01.2014 otsusega valikule mh ravijuhte ortopeedia ambulatoorse ravi ja päevaravi erialal ega ambulatoorse taastusravi erialal 08.01.2014 otsuse lisas 1 esitatud põhjendustel. 11.
  6. 08.01.2014 otsus on formaalselt õiguspärane. Otsuse motiivid on leitavad lisast
  7. Vastustaja esitas vaideotsuses täiendavad statistilised arvandmed selle kohta, milline oli maakonnas nõudlus teenuse järele, milline oli nõudlus võrdlusperioodil ja millises osas katab vajaduse HVA haigla. 11.
  8. 08.01.2014 otsus on sisuliselt õiguspärane. HVA haiglatega ja HVA-s nimetamata tervishoiuteenuse osutajatega sõlmitakse RRlepingud erinevas menetluses. Kuna nendega sõlmitakse lepingud erineva tähtajaga, siis ei sõlmita nendega RRlepinguid samal aastal ja tavapäraselt puudub seega ka ajaline võimalus neid omavahel võrrelda ühes menetluses. Määrus nr 103 sätestab, millistel erialadel peab HVA haigla teenuseid osutama. Selleks, et HVA haigla saaks täita avalikes huvides määrusest tulenevaid kohustusi, peab vastustaja temaga ka piisavas mahus RRlepingu sõlmima.

§ 36

lg 5, mille alusel sõlmitakse RRlepingud HVA haiglatega, ei viita

§ 36

lg-le 4, seetõttu ei ole HVA haiglatega RRlepingute sõlmimine seotud

§ 36

lg 4 asjaoludega, nagu kaebaja puhul, kellega sõlmitakse RRleping

§ 36

lg 41 kohaselt

§ 36lg-s 4 nimetatud asjaolusid arvestades.

Õigus sõlmida RRleping esmajärjekorras HVA haiglatega, tuleneb

§ 36

koosmõjust teiste sätete ja õigusaktidega, nagu HVA määruse § 1 lg 2 ja Määrus nr

  1. Riigikogus
  2. a toimunud eelnõude 246 SE ja 196 SE II-1 menetlemise materjalidest nähtub seadusandja tahe eelistada HVA haiglaid, sest 4

(17)3-14-50607 sotsiaalkomisjoni ettepanekul jäeti eelnõust välja

§ 36muudatus.

Vahetegu HVA haiglate ja kaebaja vahel tuleneb sellest, et HVA haiglatele on pandud ülesanne hoida üleval riiklikku tervishoiuteenuste osutamise võrgustikku ühtlase tervishoiuteenuste kättesaadavuse tagamiseks. HVA haiglaid on vajalik seetõttu eelistada RRlepingute sõlmimisel, arvestades, et HVA määruses nimetamata tervishoiuteenuse osutajate tegevus on puhtalt eraettevõtluslikku laadi. Kaebaja viide Riigikohtu lahendile asjas nr 3-3-1-81-07 ei ole asjakohane, sest selles oli tegemist

§ 36

lg 4 kriteeriumite alusel omavahel konkureerivate tervishoiuteenuse osutajatega (

§ 36lg 41).

Ükski asjaosalistest ei olnud HVA haigla, kellega sõlmitakse leping ilma valikut välja kuulutamata

§ 36lg 5 alusel.

Riigikohus ei sedastanud ega saanudki vaidluse asjaoludest tulenevalt sedastada, et HVA haiglad ja muud tervishoiuteenuse osutajad konkureerivad võrdsetel alustel RRlepingute sõlmimisel. Jääb ka arusaamatuks, millised kriteeriumid jäid kaebaja hinnangul arvesse võtmata. Riigikohus on oma lahendis asjas nr 3-3-1-29-12 väitnud, et lahendiga asjas nr 3-3-1-81-07 ei ole vastuolus olukord, kus eelhaldusaktiga tehakse teatud kriteeriumitest eelvalik, mille järel taotlejate edasisel hindamisel kohaldatakse teisi

§ 36lg-s 4 sätestatud kriteeriume.

Kriteeriumite eelvalik tagab selle, et vastustaja otsus valikut välja kuulutada lähtub just kindlustatud isiku vajadusest, mitte tervishoiuteenuste pakkujate huvidest. Alles siis, kui on tehtud kindlaks, et piirkonnas on olemas vajadus mingi eriala teenuse järele ning et selle tagamiseks on olemas vahendid vastustaja eelarves, kuulutab vastustaja erialal välja valiku, kui HVA haiglad vastaval erialal nõudlust ei kata. Valiku väljakuulutamisele järgneb mitte-HVA haiglatest taotlejate taotluste hindamine, kus vastustaja arvestab ka ülejäänud

§ 36lg-s 4 loetletud ajakohaste kriteeriumitega.

Hoolimata sellest, et

§ 36

lg 5 ei sätesta, et HVA haiglatega RRlepingute sõlmimisel tuleb hinnata

§ 36

lg 4 kriteeriumitega, arvestab vastustaja nende kriteeriumitega ka HVA haiglatega RRlepingute sõlmimisel. Nende pinnalt teeb vastustaja kindlaks, milline on konkreetse HVA haigla võimekus teenus osutada. 11.

  1. 08.01.2014 otsus on põhiseaduspärane. Vastustaja ei keela kaebajal vaidlusalustel erialadel teenuseid osutada. Kaebajal aga puudub põhiõigus nõuda riigieelarvest rahalisi vahendeid selleks, et ta saaks ennast teostada. Ettevõtlusvabadus ei anna isikule õigust nõuda riigi vara kasutamist oma ettevõtluse huvides (Riigikohtu otsus asjas nr 3-4-1-27-13). Õiguse teenust osutada annab Terviseameti väljastatav tegevusluba. Kuna RRlepingud sõlmitakse tähtajaliselt ja vastustajal puudub kohustus kõikide tervishoiuteenuse osutajatega RRlepinguid sõlmida, puudub kaebajal ka alus arvata, et temaga RRleping sõlmitakse. Riik teostab Eesti Vabariigi põhiseaduse (PS) §-s 28 sätestatud kohustuste tagamist läbi HVA ja HVA-s nimetatud haiglate (vt tervishoiuteenuste korraldamise seaduse (TTKS)
  2. peatükk). HVA koostamise, HVA määruse kehtestamise ja HVA haiglatega eelisjärjekorras RRlepingute sõlmimise eesmärgiks on tagada kvaliteetse arstiabi geograafiliselt ühtlane kättesaadavus, optimeerida investeeringuid, efektiivistada haiglate juhtimist ja tagada haiglavõrgu jätkusuutlikkus. Haiglavõrgu toimimise seisukohast ei ole kaebaja ja Pärnu haigla võrreldavad isikud, mistõttu ei saa olla ka võrdsusõiguse rikkumist. Riik ei saa kohustada eraõiguslikku juriidilist isikut osutama teatud teenuseid, kui isik seda ei soovi. Määrusest nr 103 tulenevalt on HVA haiglatel selgelt määratletud kohustus osutada igale kindlustatud isikule mis tahes liiki haiglaravi teenust, mida vastava liigi haigla peab olema võimeline osutama. HVA-s nimetamata tervishoiuteenuse osutajal sellist kohustust ei ole, mistõttu on kaebaja vastupidiselt Pärnu haiglale vaba otsustama, kas ja milliseid tervishoiuteenuseid ta soovib osutada. Juhul, kui eraõiguslikul juriidilisel isikul on sõlmitud vastustajaga RRleping, on tal võimalik see erakorraliselt üles öelda, mida on ka tehtud. HVA haiglatel selline vabadus puudub. Pärnu haigla on riikliku tähtsusega keskhaigla, kes peab mh osutama teenuseid ortopeedia ja taastusravi erialadel. Lisaks peab Pärnu haiglas töötama ortopeed ööpäevaringselt. Teiseks on HVA haiglate paiknemine ka peamisi viise, millega tagatakse ravi piirkondlik võrdne kättesaadavus.

§ 2lg 2 ei sätesta mitte ravi kättesaadavuse põhimõtet, vaid nõuab, et 5

(17)3-14-50607 solidaarsusel põhinevas süsteemis oleks ravi võrdselt kättesaadav piirkondade lõikes. Vastustaja on pidanud põhjendatuks hinnata ravi nõudlust maakonniti, mis vastab ühtlasi HVA haiglate paiknemisele. Vastupidiselt kaebaja seisukohale ei parane ravi piirkondlik võrdne kättesaadavus sellega, kui piirkonna ravijuhud jagatakse HVA haigla ja mõne samas linnas teenust osutava tervishoiuteenuse osutaja vahel. Selleks, et igas maakonnas oleks tagatud kõik tervishoiuteenused, mida maakondlikul tasemel tuleb osutada, on paratamatult vajalik HVA haiglate olemasolu. Riigil ei ole võimalust kohustada tervishoiuteenuse osutajaid avama raviasutusi kindlaksmääratud piirkondades. Isegi kui maakonnas on teisi tervishoiuteenuse osutajaid mõnedel erialadel, ei saa vastustaja kohustada neid endaga RRlepingut sõlmima (kõik tegevusluba omavad tervishoiuteenuse osutajad ei ole huvitatud vastustajaga RRlepingute sõlmimisest, sest sellega kaasnevad piirangud ja kohustused). Seetõttu on äärmiselt oluline, et HVA haiglatele oleks tagatud võimekus osutada teenust igal erialal, mida nad Määrus nr 103 alusel osutavad. PS § 12 lg-st 1 tuleneva võrdsuspõhiõiguse riivega on tegemist, kui võrreldavaid gruppe koheldakse sarnases olukorras erinevalt (Riigikohtu otsus asjas nr 3-4-123-11). Eratervishoiuteenuse osutajad ja HVA haiglad ei ole omavahel võrreldavad, sest HVA haiglate kaudu täidab riik temale PS §-st 28 tulenevat kohustust. Lisaks on HVA haiglatel Määrusest nr 103 tulenevad kohustused, mille täitmisest nad ei saa keelduda ja mille täitmist ootab neilt ka avalikkus. Seega ei ole tegemist ebavõrdse kohtlemisega, kui HVA haiglatega sõlmitakse RRlepingud ulatuses, mida nad on võimelised katma, ja osas, mida nad ei ole võimelised katma, kuulutatakse välja valik ja sõlmitakse RRleping HVA-s nimetamata tervishoiuteenuse osutajaga. 11.5. Tegemist ei ole riigiabiga. HVA haiglate tegevus on lahutamatu osa riiklikust tervishoiusüsteemist, mistõttu ei ole tegemist majandustegevusega Euroopa Liidu toimimise lepingu (ELTL) art 107 lg 1 mõistes. Seetõttu on asjakohatud kaebaja viited Altmarki tingimustele. Lähtudes PS §-st 28 tulenevast kohustusest on Eestis loodud solidaarsuspõhimõtetel tervishoiusüsteem, tagamaks kvaliteetse arstiabi kättesaadavus, optimeerimaks kulutused haiglavõrgu rajamiseks ja toimimiseks ja tagamaks haiglavõrgu jätkusuutlikkus. Need eesmärgid on seatud veendumuses, et tavapärased turu toimimise põhimõtted tervishoius ei toimi ning nende eesmärkide saavutamiseks on riigil vaja strateegilisi haiglaid ehk haiglavõrku. Solidaarsuspõhimõtteid järgiva ravikindlustussüsteemi korraldamise ülesanne lasub vastustajal. Eestis solidaarsuspõhimõtetel toimiv tervishoiusüsteem on tervik, mille osadeks on nii solidaarne ravikindlustus kui ka HVA haiglad. Isegi kui HVA haiglatega tagatav on käsitatav majandustegevusena, pakuvad HVA haiglas üldist majandushuvi pakkuvat teenust ja täidetud on kõik Altmarki kriteeriumid. Vastustaja võtab kindlustatud isikult tasu maksmise kohustuse üle vastavalt tervishoiuteenuste loetelus sätestatud tervishoiuteenuste piirhindadele, kui RRlepingus ei ole kokku lepitud madalamat hinda. Täpne metoodika, mida rakendatakse tervishoiuteenuste loetellu kantava teenuse piirhinna arvutamisel ja loetellu kantud teenuse piirhinna muutmisel, on sätestatud sotsiaalministri 19.01.2007 määrusega nr 9 “Kindlustatud isikult tasu maksmise kohustuse Eesti Haigekassa poolt ülevõtmise kord ja tervishoiuteenuse osutajatele makstava tasu arvutamise metoodika”. Seega vastavad tervishoiuteenuste loetelus sätestatud hinnad objektiivsuse ja läbipaistvuse kriteeriumile, samuti on need ette kindlaks määratud. Samuti on õigusaktide tasemel reguleeritud, kuidas tervishoiuteenuste loetelus sätestatud hinnad kindlaks määratakse. Standardkulu arvutamise metoodikaga on tagatud, et piirhinnad põhinevad ühe tüüpilise, Eesti majanduskeskkonna mõistes tavapäraselt korraldatud ja Eesti meditsiini arengu tasemele vastavalt varustatud ettevõtja kuludel, arvestades kohustuste täitmisega seotud tulusid ja mõistlikku kasumit. Piirhindade kehtestamine toimub väga detailse ja spetsiifilise kulude võrdlevanalüüsil põhineva menetluse tulemina, mis ei lähtu konkreetse teenuse osutaja kuludest, vaid vastava tegevuse keskmistest kuludest. RRlepingu tingimused on samad hoolimata sellest, kas vastustaja lepingupartneriks on HVA haigla või muu tervishoiuteenuse osutaja. Kõigi lepingupartnerite 6
(17)3-14-50607 puhul rakendatakse täpselt ühesugust tasustamise meetodit. Seejuures on Euroopa Üldkohus oma 07.11.2012 otsuses asjas nr T-137/10 asunud seisukohale, et kriteeriumid, mis toodi esile Altmarki kohtuotsuses seoses veoteenusega ja mis kujutab endast vaieldamatult konkurentsile avatud majandustegevust, ei kohaldu sama rangelt haiglaravi sektori suhtes, millel puudub selline kommertsaspekt. Üldkohtu arvates tuleb Altmarki kriteeriumite kohaldamisel arvestada asjaomase sektori eripära. Haiglaravi sektoris tuleb arvestada kohustusega võtta arvesse liikmesriikide vastutust oma tervishoiupoliitika määratlemisel, tervishoiuteenuste ning arstiabi korraldamisel ja kättesaadavaks muutmisel. Viidatud kohtuotsuse järeldustest tulenevalt on riigil õigus kehtestada HVA haiglate suhtes eritingimusi ning panna teatud õiguste ja kohustuste täitmine neile eeliskorras ning sellise käitumise puhul ei ole tegemist iseenesest majandusliku eelisega. 11.6. Vastustajal ei ole olnud põhjust kahelda Pärnu haigla kvaliteedis. Tal on olemas Terviseameti poolt väljastatud tegevusluba asjassepuutuvatel erialadel teenuste osutamiseks. Seda, et tervishoiuteenuse osutaja vastab kohustuslikele nõuetele ehk et seal on tagatud teenuse nõutav kvaliteet, näitab tegevusluba. Vastustajale ei ole teada juhtumeid, kus tervishoiuteenuste kvaliteedi ekspertkomisjon oleks teinud Pärnu haiglale etteheiteid seoses asjassepuutuvatel erialadel teenuse osutamisega. Pärnu haigla kvaliteeti on kontrollinud ka Terviseamet. Lisaks tulevad vastustaja lepingupartneritele RRlepingutest ka lepingulised kohustused seoses tervishoiuteenuste kvaliteedi tagamisega, seetõttu on HVA haiglad oma teenuste mahust tulenevalt vastustaja pidevama ja põhjalikuma järelevalve all kui HVA-välised tervishoiuteenuse osutajad. 11.7. Ravijärjekord pikeneb siis, kui nõudlus teenuse järele ületab pakkumise. Nõudlust tervishoiuteenustele mõjutavad eelkõige
  1. a)konkreetse raviasutuse töö planeerimine, sh kui palju vastuvõtuaegu annab raviasutus plaanilisteks esmavastuvõttudeks, kui palju broneerib erakorralisteks vastuvõttudeks ja korduvvastuvõttudeks; arstide, aparatuuride ja ruumide hõivatus;
  2. b)suur tagasikutsete arv;
  3. c)patsiendi isiklik raviasutuse või arsti valik;
  4. d)vastuvõtule mitteilmunud patsientide arv;
  5. e)RRlepingu maht. Probleem on ambulatoorsete vastuvõttude tagamine ravijärjekorra maksimumpikkuse jooksul. Enne 08.10.2014 otsuse vastuvõtmist koostatud ülevaate kohaselt on Pärnu haiglas asjassepuutuvatel erialadel ambulatoorsete vastuvõttude tegelike ooteaegade mediaankeskmine siiski ravijärjekorra lubatud pikkuse piires. 12. Kolmas isik palus jätta kaebus rahuldamata. Põhjendused: 12.1. Vastustaja ei ole esitanud kolmandale isikule ühtki etteheidet seoses RRlepingu täitmisega. Vastustaja on teostanud nt ravikindlustushüvitiste kontrollid ortopeedia ja ambulatoorse taastusravi haigusjuhtude osas perioodi 2013–2014 kohta, mis on kinnitanud operatsioonide põhjendatust ja operatsiooniprotokollide põhjalikkust, ortopeedia ja taastusravi ambulatoorsete vastuvõttude põhjendatust ning ravijuhtude head käsitlust. Pikaajaliselt igaaastaselt läbiviidavad ambulatoorsete ja statsionaarsete patsientide rahulolu-uuringud kinnitavad rahulolu Pärnu haiglas osutatavate tervishoiuteenustega. Pärnu haiglal on Terviseameti antud tegevusluba nii taastusravi ja füsiaatria teenuste, ortopeediateenuste kui ka ambulatoorsete ortopeediateenuste osas. Terviseameti järelevalve osakonna esindajad kontrollisid Pärnu haiglas tervishoiuteenuste kvaliteedi tagamise nõuete täitmist 11.05.2012 ja kinnitasid tervishoiuteenuste vastavust tervishoiuteenuste kvaliteedi tagamise nõuetele. Pärnu haiglas töötavad hinnatud ja pühendunud erialase koolitusega spetsialistid. Ortopeede on Pärnu haiglas 7 ja taastusraviarste 8. Kaebaja juures töötab Terviseameti registri kohaselt ortopeedidest üksnes Fred Veber, kes töötab põhikohaga Pärnu haiglas. Taastusravi pakuvad kaebaja juures 2 arsti. Kolmas isik peab tähtsaks oma töötajate erialast koolitamist. Kõik spetsialistid osalevad igal aastal nii Eestis kui välismaal toimuvatel erialastel koolitustel. Taastusravi osutamisel on oluline meeskond, kuhu kuuluvad erinevad arstid. 2012. a valmis 7
(17)3-14-50607 Pärnu haiglas taastusravi- ja heaolukeskus, kus on kaks kehakultuurisaali ja üks vesivõimlemise bassein ning tõusva-langeva põhjaga bassein individuaalseks võimlemiseks, eraldi ruum trenažööridele. Osakonnas on kasutusel mitmed erinevad kaasaegsed vahendid ja aparaadid. Soetamisel on antigravitatsiooni tehnoloogial põhinev taastusraviseade. Ühtlasi on Pärnu haiglas olemas bassein individuaalse füsioteraapia teostamiseks vees. Just ortopeediliste probleemidega patsientide puhul on vesiravi väga efektiivne. Kaebajal basseini kasutamise võimalus puudub. Tulenevalt Pärnu haiglas olemasolevatest kaasaegsetest võimalustest pakutakse teenuseid nii Pärnu haigla kui ka teiste tervishoiuteenuse osutajate, sh kaebaja, patsientidele. 12.2. RRlepingud sõlmitakse HVA-s nimetatud ja muude tervishoiuteenuse osutajatega erinevates menetlustes. HVA haiglatega sõlmitavad RRlepingud on erineva tähtajaga. Olukorras, kus HVA haiglaga sõlmitud leping veel kehtib, kuid HVA-s nimetamata haiglaga leping lõpeb, ei saa vastustaja kinnitada valikule rohkem ravijuhte, kui HVA haiglast üle jääb. HVA haiglatega ei sõlmita lepingut

§ 36lg 4 alusel.

Vastustajal ei ole võimalik mitte sõlmida RRlepingut HVA haiglaga erialadel, mida vastav haigla on vastavalt oma liigile kohustatud osutama. HVA haiglad täidavad riigi funktsiooni. Pärnu haigla on keskhaigla, kus peab osutama ambulatoorseid ja statsionaarseid tervishoiuteenuseid ortopeedia erialal ning taastusravi ja füsiaatria erialal. Keskhaiglas peab ööpäevaringselt töötama mh ortopeed. On oluline vahe, kas tervishoiuteenust on kohustatud osutama ministri määruse alusel (hoolimata lepingust) või üksnes vastustajaga sõlmitud RRlepingu alusel. Kaebajal on võimalik soovi korral teatud teenuseid mitte osutada või osutada seda üksnes tasuliselt. Kolmandal isikul sellist valikut ei ole. Selline kahetasandiline tervishoiuteenuste kättesaadavuse tagamine on mõistlik. Ühtlasi annab see garantii, et suured, nö riikliku tähtsusega tervishoiuteenuse osutajad ei saaks majanduslikele või muudele põhjustele tuginevalt keelduda teenuse osutamisest. Vastasel korral oleks kogu tervishoiusüsteem ning kindlustatud isikute põhiõigus tervise kaitsele kergesti halvatav. Riigikontrolli

  1. a välja toodud puudujäägid eriarstiabis osutavad selgelt vajadusele, et avalike ressursside otstarbekaks ja säästvaks kasutamiseks tuleb eelistada HVA haiglaid. Seega on vastustaja õiguspäraselt kinnitanud valikule üksnes need ravijuhud Pärnu maakonnas, mida Pärnu haigla ei kata, selleks, et Pärnu haiglal oleks võimalik täita temale õigusaktidega pandud kohustusi tervishoiusüsteemis. Vastustaja otsus on piisavalt põhjendatud. 12.
  2. Seadusandja ei ole pidanud põhjendatuks võimaldada kindlustatud isikul pöörduda ükskõik millise tervishoiuosutaja poole. Nn raha liigub koos patsiendiga põhimõte kehtib teatud tingimustel üksnes piiriülese tervishoiuteenuse osutamisel. 12.
  3. Vastustaja hindab pidevalt Pärnu haigla teenuste kvaliteeti, viies regulaarselt läbi ravikindlustushüvitiste kontrolle erinevatel erialadel ja kaasates Pärnu haiglat kliinilistesse audititesse. Vastustaja võtab piisavalt arvesse Maailma Terviseorganisatsiooni juhiseid. Igal juhul ei ole tegemist siduvate põhimõtetega Eesti õigussüsteemis. Ravirahade killustamine ei aita kuidagi kaasa piiratud avaliku ressursi otstarbekale kasutamisele. 12.
  4. Riikliku tähtsusega keskhaigla eelistamine ei ole vastuolus Euroopa Liidu õigusega. Tegemist ei ole ka ebaseadusliku riigiabiga. Kuna vastustaja pädevuses ei ole eirata seadusandja tahet ja ka tervishoiupoliitilisi otsustusi, on vastustaja oma tegevuses lähtunud õiguspärastest kaalutlustest. 12.
  5. Pärnu haiglas on loodud eraldi struktuuriüksusena kvaliteediteenistus ning toimiv kvaliteedikäsiraamat. Pärnu haiglas toimub tervishoiuteenuste osutamise kvaliteedi juhtimine vastavalt sotsiaalministri määrusele nr 128, mida on positiivse tulemusega auditeeritud Terviseameti poolt
  6. a. Koostöös suuremate haiglatega arendab Pärnu haigla pidevalt oma kvaliteedisüsteeme, sh vastavalt RRlepingus kvaliteedi osas kokkulepitule. 8

(17)3-14-50607 12.
  1. Ka tervishoiuteenuste kättesaadavuse (ravijärjekordade) juhtimine toimub Pärnu haiglas vastavalt sotsiaalministri määrusele nr
  2. Kehtiva korra kohaselt analüüsib Pärnu haigla ja esitab regulaarselt järjekordade ettevaatavaid ja tagasiulatuvaid aruandeid vastustajale. Vastustaja poolt kinnitatud lubatud ooteaegade ületamine mõnedel erialadel Pärnu haiglas on tingitud vastavate spetsialistide puudusest. Järjekordi ei ole võimalik lühendada praegu olemasolevate HVA haiglas töötavate niigi väheste spetsialistide üleviimisega samale tööle teistesse raviasutustes, teenuste kvaliteeti ei aita tõsta kehvem ruumi-, aparatuuri- ja personalistandard võrreldes HVA haiglatega. Järjekordi saaks lühendada vaid siis, kui erakliinikud omaksid või tooksid kuskilt puuduvaid spetsialiste juurde ning investeeriksid oma infrastruktuuri ja personali samaväärselt HVA haiglatega. Kaebused, vaidlused ja ka ravivigade tuvastamine on loomulik ja paratamatu osa tervishoiuteenuste osutamisel. Alates
  3. a ei ole tervishoiuteenuste kvaliteedi ekspertkomisjonile ja Terviseametile esitatud ühtegi juhtumit Pärnu haigla kohta seoses ambulatoorse ortopeedia ja päevaravi ega ambulatoorse taastusraviga. Samuti ei ole selles osas tehtud Pärnu haiglale ühtegi ettekirjutust. Kaebusest ei selgu, millised taastusravi kompetentsid on kaebajal olemas, mis Pärnu haiglas puuduvad. KOHTU PÕHJENDUSED
  4. Vaidluse all on vastustaja 08.01.2014 otsuse nr 24 õiguspärasus osas, millega jäeti Pärnu piirkonnas välja kuulutamata valik ambulatoorse ja päevaravi ortopeediateenuse ning ambulatoorse taastusraviteenuse osas RRlepingu sõlmimiseks HVA-s nimetamata tervishoiuteenuse osutajatega. Samuti vastustaja 24.03.2014 vaideotsus samas osas. Kaebaja hinnangul ei ole HVA haiglate eelistamine RRlepingute sõlmimisel õiguspärane, sest see rikub võrdse kohtlemise põhimõtet ning annab HVA haiglatele teiste tervishoiuteenuse osutajate ees konkurentsieelise.
  5. Kohus leiab, et HVA haiglate eelistamine RRlepingute sõlmimisel on õiguspärane. Kohus nõustub AS Hanvar ja Eesti Haigekassa vahelises sarnases vaidluses haldusasjas nr 3-14-50157 tehtud Tallinna Halduskohtu ja Tallinna Ringkonnakohtu otsustes toodud seisukohtadega. Nimetatud otsused on tänaseks jõustunud, sest Riigikohus jättis 11.02.2015 määrusega nr 3-71-3-685-14 AS Hanvar kassatsioonkaebuse ringkonnakohtu otsuse peale menetlusse võtmata. Kohus ei pea vajalikuks neis otsustes toodud põhjendusi täies mahus korrata, tuues välja vaid järgmise.
  6. Kohtud leidsid viidatud otsustes, et vastustajal on õigus sõlmida RRlepingud esmajärjekorras HVA haiglatega, kes on osa riiklikust tervishoiusüsteemist. Ülejäänud tervishoiuteenuse osutajatega sõlmitakse RRlepingud juhul, kui HVA haiglal ei ole piisavat võimekust ja/või HVA haigla on otsustanud mitte pakkuda tervishoiuteenust erialadel, mille osutamise kohustust Määrus nr 103 talle ei pane.

  1. peatüki
  2. jao
  3. jaotis „Ravi rahastamise leping“ ei sätesta ammendavalt, kuidas toimub HVA haiglate ja teiste tervishoiuteenuse osutajatega RRlepingute sõlmimine, kuid arvestades allpool käsitletavaid Eesti tervishoiusüsteemi puudutavaid õigusakte tervikuna, on ilmne, et RRlepingute sõlmimisel on HVA haiglad eelistatud tervishoiuteenuse osutajad.
  4. HVA haiglate eelistamine on tuletatav

§ 36lg-te 1, 2, 4, 41 ja 5 koosmõjust HVA § 1 lg-ga 2 ja Määrusega nr 103.

HVA üheks eesmärgiks on tervishoiuteenuse ühtlase kättesaadavuse tagamiseks piirkondlike haiglate, keskhaiglate, üldhaiglate, kohalike haiglate, taastusravihaiglate ja õendushaiglate loetelu kehtestamine (TTKS § 55 lg 1 p 1), mis koos Määrusega nr 103 moodustavad ühtse toimiva terviku, tagades tervishoiuteenuste kättesaadavuse ja

§ 2lg-s 2 sätestatud põhimõtete realiseerimise. 9

(17)3-14-50607 17. Haigekassa seaduse § 2 lg 1 kohaselt on Haigekassa eesmärk ravikindlustushüvitiste võimaldamine vastavalt

-le, muudele õigusaktidele ja Haigekassa eelarves ettenähtud ravikindlustuse kuludele. Sama sätte lg 2 p-de 1 ja 2 kohaselt korraldab Haigekassa oma eesmärgi saavutamiseks ravikindlustust, tagades ravikindlustusraha efektiivse ja otstarbeka kasutamise (p 1), ja täidab

-st ja muudest seadustest tulenevaid ülesandeid (p 2). Haigekassa vahendid on piiratud avalik ressurss, mida antakse tervishoiuteenuse osutajatele vastustajaga sõlmitud RRlepingu alusel. RRleping on haldusleping, millega vastustaja võtab kindlustatud isikult üle kohustuse maksta tasu tervishoiuteenuse osutamise eest vastavalt lepingus ja õigusaktides sätestatud tingimustele (

§ 35

). RRlepingute sõlmimist reguleerivad

§ 35

jj.

§ 36

lg 1 sätestab, et Haigekassa sõlmib RRlepingud tervishoiuteenuse osutaja või osutajatega, ning lg 2 lisab, et Haigekassa ei ole kohustatud sõlmima RRlepingut kõigi tervishoiuteenuse osutajatega. Seega annavad

§ 36

lg-d 1 ja 2 vastustajale õiguse otsustada, kas ja milliste tervishoiuteenuse osutajatega RRlepinguid sõlmitakse.

  1. HVA haiglate eelistamine RRlepingute sõlmimisel on kooskõlas riigi tervishoiupoliitika ja selle arengusuundadega. Kuigi riigi tervishoiupoliitikat ja selle arengusuundi ei ole koondatud ühtsesse tervikdokumenti, on see tuletatav erinevatest dokumentidest ja õigusaktidest.
  2. Pärnu piirkonnas, kus tegutseb ka kaebaja, on vastustaja sõlminud ortopeedia ja taastusravi ravijuhtude teenindamiseks RRlepingu kolmanda isikuga, kes on HVA § 2 lg 2 p 4 järgi keskhaigla. Määruse nr 103 § 13 lg 1 p-de 7 ja 10 kohaselt peab keskhaiglas osutama ambulatoorseid ja statsionaarseid tervishoiuteenuseid ortopeedia ja taastusravi erialadel. Seega on kolmandal isikul õigusaktidest tulenev kohustus osutada ortopeedia- ja taastusraviteenuseid. On mõistlik ja loogiline, et haigla, kellel on õigusaktidest tulenev tervishoiuteenuste osutamise kohustus, saaks kohustuste täitmiseks ka vastava rahastuse, st et temaga sõlmitaks eelisolukorras RRleping selliselt, et tema vajalik võimekus oleks täidetud (st et haiglasse tööle võetud arstid saaksid piisava koormuse, et nende kvalifikatsioon ei langeks). Riik ei saa panna isikule kohustusi, kui ta ei taga nende kohustuste täitmist läbi rahaliste vahendite. Raviteenuse osutamisel on selliseks rahaliste vahendite eraldamiseks RRlepingute sõlmimine vastavalt vajalike ravijuhtude arvule. Seega peab olema RRlepingu kaudu tagatud see, et keskhaigla saaks täita talle õigusaktidega pandud ülesandeid piisava hulga raviarstidega, et katta Määrusega nr 103 pandud kohustused (nt ööpäevaringse erakorralise meditsiiniteenuse osutamine), järgides seejuures tööajale kehtestatud normatiive. Vähetähtis ei ole ka asjaolu, et TTKS § 22 lg 41 kohaselt on keskhaigla pidaja hädaolukorra seaduse § 34 lg 4 p-s 1 nimetatud elutähtsa teenuse osutaja. Seega tuleb keskhaigla puhul tagada piisavate raviarstide hulk, et oleks võimalik õigusaktidest tulenevaid kohustusi täita. Kui HVA haiglal on olemas teatav kindlustunne teenustemahu optimaalse jätkumise suhtes, saavad nad oma personalivajadust ja investeeringuid pikas perspektiivis paremini planeerida ja muuta seeläbi teenus paremini kättesaadavaks, kvaliteetsemaks ning võimalusel ka odavamaks.
  3. Vastustaja peab eelistama HVA haiglat nende ravijuhtude osas, mida need haiglad on kohustatud osutama, arvestades seejuures haigla võimekust tervishoiuteenuse osutamiseks. Selline kaheetapiline menetlus, kus esmase tasandi moodustab HVA haiglatega RRlepingute sõlmimine ning teise tasandi moodustab valiku väljakuulutamine erialadel, mida HVA haiglad ei pea katma või ei suuda täies mahus katta, ja valikumenetluses välja valitud tervishoiuteenuse osutajatega RRlepingute sõlmimine, on kooskõlas õigusaktidega. Haiglate poolt osutatavate tervishoiuteenuste killustamine muudel põhjustel kui piirkonna nõudluse ebapiisav rahuldamine HVA haiglate poolt ei too üldjuhul kaasa ravikvaliteedi ja/või kättesaadavuse paranemist.
  4. HVA haiglate eelistamisega tagatakse

§-s 2 sätestatud põhimõtete järgimine. Lisaks õigustab HVA haiglate eelistamist ka riigieelarveliste investeeringute tegemise kohustus (HVA 10

(17)3-14-50607 § 3). Põhjendatud ei oleks olukord, kus riigieelarvelistest vahenditest pannakse investeerimiskohustus, aga ei tagata vajalikku arvu ravijuhte selleks, et investeering ennast majanduslikult parimal viisil õigustaks. Selleks, et aparatuurikulud oleksid ratsionaalsed, tuleb tagada neile piisav koormus. Vastasel juhul muutuksid tehtavad investeeringud vähemalt osaliselt avalikke vahendeid raiskavateks. Maksumaksja raha eest raviteenuste tellimisel on oluline eelistada HVA haiglaid, millesse riik on panustanud maksumaksjate raha (HVA § 1 lg 1 ja § 3).
  1. Erinevalt HVA haiglatest ei ole eraettevõtjast tervishoiuteenuse osutajal kohustust tervishoiuteenuseid osutada ja ta võib soovi korral oma tegevuse alati lõpetada. Eraettevõtjal on õigus valida oma tegevuskohta. Samuti ei ole eraettevõtjast tervishoiuteenuse osutajal kohustust osutada kõiki vajalikke tervishoiuteenuseid ja ta saab lubada endale spetsialiseerumist teatud erialal. Vastustaja selgituste kohaselt ei ole kõik eraettevõtjatest tervishoiuteenuse osutajad huvitatud vastustajaga RRlepingu sõlmimisest, sest lepingu sõlmimine toob kaasa teatavad piirangud ja kohustused. Samuti ei ole vastustajaga RRlepingu sõlmimisest huvitatud need, kes soovivad saada oma teenuste eest suuremat tasu kui vastustaja makstav hüvitis. Seadusandja ei ole pidanud võimalikuks ehitada terviklikku ja jätkusuutlikku tervishoiusüsteemi üles üksnes oma majanduslikes huvides tegutsevatele ettevõtjatele tuginedes ning on teinud poliitilise valiku ehitada tervishoiusüsteem üles riigi ja kohalike omavalitsuste asutatud ja nende kontrollitavatele HVA haiglatele, kes ei ole tavapärased ettevõtjad ja kelle kaudu realiseerib riik oma kohustust tagada oma elanike tervise kaitse. Tervishoid ei ole tavapärane majandustegevus, kus kehtivad tavalised turureeglid. Kui riik ei sekkuks tervishoiusüsteemi, võiksid jääda kaitseta isikud, kes elaksid suurtest keskustest kaugemal või kes oleksid majanduslikult vähem kindlustatud. Seega teenib riiklik tervishoiusüsteem kogu elanikkonna, st avalikke huve. HVA haiglad ja eraettevõtjatest tervishoiuteenuse osutajad ei ole võrdväärsed turuosalised ja neile ei kehti tavapärased konkurentsireeglid. Kui HVA haiglad tegutsevad avalikes huvides, siis eraettevõtjatest tervishoiuteenuse osutajad tegutsevad kasumit silmas pidades. Samuti võimaldab ressursside koondamine kesksetesse haiglatesse teha suuremamahulisi investeeringuid aparatuuridesse, mille soetamist ei saaks väiksemad eraettevõtjad tulenevalt nendega sõlmitavate RRlepingute tähtajalisusest endale lubada. Seega toetab HVA haiglate eelistamine vastupidi tervishoiuteenuste arengut, mitte ei ole sellele takistuseks. HVA haiglatele kohustuse panemine osutada tervishoiuteenuseid erinevatel erialadel võimaldab patsientidel saada kompleksset tervishoiuteenust. Tervishoiuteenuste killustumine erialati tervishoiuteenuse osutajate kaupa ei ole kindlasti patsientide tervise huvides.
  2. Riigikogus
  3. a toimunud ravikindlustuse seaduse ja Eesti Haigekassa seaduse muutmise seaduse eelnõu (246 SE & 196 SE II-1) menetlemise materjalidest nähtub seadusandja soov sõlmida esmalt RRleping HVA haiglatega ning kui HVA haiglad ei suuda pakkuda vajalikul hulgal teenust, siis kuulutada välja valik RRlepingute sõlmimiseks teiste tervishoiuteenuse otsustajatega. Oluline on välja tuua, et viidatud eelnõust jäeti sotsiaalkomisjoni ettepanekul välja

§ 36

muudatus järgmise põhjendusega: “Tervishoiuteenuse osutajate võrdseks kohtlemiseks viib Eesti Haigekassa läbi tervishoiuteenuse osutajate valiku. Valik kuulutatakse välja nendes piirkondades ja ainult nendel erialadel, mida ei kata vajalikus ulatuses haiglavõrgu arengukava haiglad. ” Viidatud eelnõu materjalid annavad selge kinnituse, et seadusandja tahe ning arusaam kehtivast

§-st 36 on eelistada HVA haiglaid RRlepingu sõlmimisel võrreldes eratervishoiuteenuse otsustajatega (valikupartneritega). Kohtul puudub pädevus kontrollida seadusandja poliitiliste valikute otstarbekust. Kohus saab kontrollida vaid tehtud valikute õiguspärasust. Praegusel juhul on HVA haiglate eelistamine kooskõlas õigusnormidega. 24. Ka Riigikontroll on oma 2010. a aruandes teinud vastustajale ettepaneku suurendada järkjärgult lepingusummade osakaalu HVA haiglates, eelkõige nendes üldhaiglatega maakondades, 11

(17)3-14-50607 kus HVA-väliste raviasutuste osakaal ravimahtudest on väga suur. Riigikontrolli hinnangul peaks HVA-sse kuulumine tagama haigla jaoks ka kindlates piirides ostetava teenustemahu, vastasel juhul on ohus HVA haiglate rahaline jätkusuutlikkus. 25. Kaebaja viitab õiguskantsleri 19.05.2014 kirjale nr 6-1/140649/1402229, milles õiguskantsler asus seisukohale, et seadus ei keela eelistada HVA haiglaid, kui see on põhjendatud, sh lähtuvalt teenuse geograafilisest kättesaadavusest (

§ 36

lg 4 p 1) ning riigi tervishoiupoliitika arengusuundadest (

§ 36lg 4 p 7).

Ühtlasi on õiguskantsler viidatud kirjas märkinud, et HVA-sse kuulumine on vaid üks tingimus, mida vastustaja peab ravi rahastamisel arvestama kõrvuti teiste asjakohaste kriteeriumitega nagu pakutavate tervishoiuteenuste kättesaadavus, hind ja kvaliteet. Antud juhul on vastustaja hinnanud Pärnu haigla võimekust tervishoiuteenust osutada. Samuti on õiguskantsler leidnud, et kuna tervishoiuteenuste ühtlast kättesaadavust Eestis on seatud tagama riiklikult planeeritud võimekusega haiglavõrk, siis ravi rahastamisel ei saa vastustaja HVA-d kui tervisepoliitilist meedet eirata. Eeltoodust tulenevalt ei anna ka õiguskantsleri 19.05.2014 kiri alust vaidlustatud otsuste õigusvastasuse tuvastamiseks. 26. Ka Konkurentsiamet on 21.04.2014 kirjas nr 5.1-1/11-0191-043 märkinud, et HVA haiglate eelistamine ei ole ebaseaduslik. Samuti on Konkurentsiamet oma 22.02.2013 kirjas nr 5-1-4/12-0010-146 asunud seisukohale, et

§ 36

lg 4 sisaldab mitmeid tingimusi, mis on pigem omased riiklikult reguleeritavale tegevusalale ning

§ 36

ei näe otseselt ette vaba konkurentsi põhimõtete kasutamist ravirahade jagamisel. Seejuures peab Konkurentsiamet viimati nimetatud kirjas kaheldavaks, kas

§ 36

on võimalik tõlgendada selliselt, et ravirahasid jagataks täiesti vaba konkurentsi tingimustes, ning jääb seisukohale, et lepingute sõlmimisel lähtutakse

§ 36lg 4 p-dest 1 ja 7, mis on omased pigem riiklikult reguleeritavale tegevusalale.

  1. Igal juhul ei ole õiguskantsleri ja Konkurentsiameti seisukohad kohtu jaoks siduvad. PS § 146 järgi mõistab õigust ainult kohus.
  2. HVA haiglate eelistamist RRlepingute sõlmimisel toetab ka Riigikohtu 05.03.2014 otsuses haldusasjas nr 3-3-1-2-14 (p 24) väljendatu, millest tulenevalt ei pea riigiasutused ega riigi äriühingud konkureerima võrdsetel alustel erafirmadega, kui riik peab otstarbekaks täita avalikku ülesannet ise või täielikult enda kontrollitavate äriühingute kaudu. Praegusel juhul on Pärnu Haigla SA asutajaks Pärnu linn. HVA haiglad on riigi või kohaliku omavalitsuse asutatud ja kontrollitavad äriühingud või sihtasutused, mis on asutatud avalikes huvides ja mille kaudu tagab riik PS §-s 28 sätestatud kohustuse täitmise. PS § 28 kohaselt on õigus tervise kaitsele igaühe põhiõiguseks, mille tagamise ülesanne on riigil. Seega peab riik suutma võtta endale kohustused haiglavõrgu arendamiseks ning elanikkonna tervise kaitse tagamiseks, samuti tagama HVA haiglatele vajalikud ravijuhud ja nende rahastamise. Lisaks on HVA haiglatel Määrusest nr 103 tulenevad kohustused, mille täitmisest nad ei saa keelduda ning mille täitmist ootab neilt ka avalikkus. Nende haiglate kulusid kaetakse mh RRlepingute kaudu (vt ka kohaliku omavalitsuse korralduse seaduse § 6 lg 2).
  3. Kaebajat ei ole koheldud ebavõrselt, kuivõrd kaebajat ei saa samastada ega võrdsustada HVA haiglatega. PS § 12 lg-st 1 tuleneva võrdsuspõhiõiguse riivega on tegemist, kui võrreldavaid gruppe koheldakse sarnases olukorras erinevalt (Riigikohtu põhiseaduslikkuse järelevalve kolleegiumi 27.12.2011 otsus asjas nr 3-4-1-23-11, p 42). Erahaiglad ja HVA haiglad ei ole omavahel võrreldavad. Mõlemad küll osutavad tervishoiuteenuseid, kuid HVA haiglate kaudu täidab riik temale PS §-st 28 tulenevat kohustust. Lisaks on HVA haiglatel Määrusest nr 103 tulenevad kohustused, milliste täitmisest ei saa nad keelduda ning mille täitmist ootab neilt ka avalikkus. Erahaiglaid ei saa riik kohustada tervishoiuteenuseid osutama. 12

(17)3-14-50607 Seega ei ole kohtu hinnangul tegemist ebavõrdse kohtlemisega, kui HVA haiglatega sõlmitakse RRlepingud ulatuses, mida nad on võimelised katma ning osas, mida nad ei ole võimelised katma, kuulutataks välja valik ning sõlmitakse RRlepingud arengukavas nimetamata tervishoiuteenuse osutajatega. 30. HVA haiglad ja muud tervishoiuteenuse osutajad on võrdsel positsioonil ja neid tuleb kohelda võrdselt teises menetlusetapis, kus vastustaja on kuulutanud välja valiku mõnel erialal või mõnede ravijuhtude osas ning HVA haigla on otsustanud valikul osaleda. Sellisel juhul ei osale HVA haigla valikumenetluses kui riikliku funktsiooni täitja, vaid kui tavaline tervishoiuteenuse osutaja, kes konkureerib teiste tervishoiuteenuse osutajatega võrdsetel alustel ja kes allub samadele menetlusreeglitele, sh pakkujate võrdlemise kohustusele

§ 36lg-s 4 nimetatud kriteeriumite alusel.

31. Mis puudutab kaebaja väiteid, et otsuse nr 24 õigusvastasus tuleneb ka sellest, et selle tegemisel ei arvestatud kõiki

§ 36

lg 4 kriteeriume, siis HVA haiglatega RRlepingute sõlmimisel ei ole vastustaja kohustatud kõiki

§ 36lg 4 kriteeriume järgima.

Seda on kinnitanud ka seadusandja ravikindlustuse seaduse ja Eesti Haigekassa seaduse muutmise seaduse eelnõu (SE 246 II-1) seletuskirjas, mistõttu ei oleks kooskõlas seadusandja mõttega, kui vastustajal lasuks kohustus arvestada kõiki kriteeriumeid üheaegselt ja alati. Sellist lähenemist toetab ka Riigikohtu 16.01.2008 otsus asjas nr 3-3-1-81-07, mille kohaselt ei võimalda

§ 36

lg 4 sõnastus sõnaselgelt hindajal valida, milliseid sätestatud kriteeriumidest kohaldada, ega luba ühtegi neist ka hindamisel arvestamata jätta, peab kaalutlusotsuse tegijal selleks, et tagada kaalutlusotsuse õiguspärasus, olema võimalik jätta asjakohatu kriteerium üldse arvestamata, eeldusel, et ta kohtleb ühetaoliselt kõiki taotlejaid. Kui kriteeriume arvestamata jättes pole rikutud võrdse kohtlemise põhimõtet ja arvestamata jätmisel on ratsionaalne põhjendus, st pole kehtestatud mõõdetavaid ega võrreldavaid näitajaid, ei too kriteeriumide mittearvestamine kaasa ettevõtlusvabaduse õigusvastast piirangut ega muuda otsustust õigusvastaseks. Lisaks on ka

-s endas seadusandja selgelt vahet teinud HVA haiglatel ja teistel tervishoiuteenuse osutajatel.

§ 36

lg 5 ei sätesta, et arengukavas nimetatud haiglatega RRlepingu sõlmimisel tuleb hinnata

§ 36lg-s 4 toodud asjaolusid.

Nii

§ 36

lg 5 kui ka HVA § 1 lg 2 ei viita

§ 36

lg-le 4, nagu seda teeb

§ 36lg 41, mis reguleerib RRlepingute sõlmimist HVA-s nimetamata haiglatega.

Riigikohus pidas otsuses asjas nr 3-3-1-29-12 õigeks, et RRlepingute sõlmimisel tuleb arvestada HVA haigla suutlikkust katta teatud piirkonna kõiki ravijuhte. 32. Kaebaja viide Riigikohtu 16.01.2008 otsusele haldusasjas nr 3-3-1-81-07, kus leiti, et

§ 36

lg 4 ei võimalda kriteeriume valikuliselt kohaldada või kohaldamata jätta, ei ole asjakohane. Viidatud lahend tehti teistsugustel asjaoludel, mistõttu ei ole selles lahendis toodud järeldused automaatselt praegusele asjale ülekantavad. Viidatud haldusasjas oli vastustaja kuulutanud välja valiku RRlepingu sõlmimiseks piirkondades ja erialadel, kus vajadus tervishoiuteenuse järele ei olnud HVA haiglate poolt kaetud. Seega ei hinnanud Riigikohus enne valiku väljakuulutamist HVA haiglate eelistamise õiguspärasust, RRlepingu sõlmimise kaheetapilisust ega

§ 36lg-s 4 toodud kriteeriumite kohaldamist HVA haiglate suhtes.

Seevastu 29.11.2012 otsuses haldusasjas nr 3-3-1-29-12 leidis Riigikohus, et HVA haiglate eelistamine ja RRlepingute sõlmimise kaheetapilisus on õiguspärane. 33. Samas tuleb praegusel juhul nentida, et vaatamata Riigikohtu praktikale ning

§ 36

lg 5 sõnastusele on vastustaja siiski

§ 36lg-s 4 sätestatud kriteeriume otsuse nr 24 ja RRlepingute sõlmimisel arvestanud.

Seda ei ole küll tehtud RRlepingute sõlmimisel vahetult, kuid seda on tehtud jooksvalt. Seda kinnitab ka vastustaja vaideotsus, kus selgitatakse

§ 36lg 4 kriteeriumide järgimist.

Asjaolu, et

§ 36lg 4 kriteeriumide hindamine toimub väljaspool valikumenetlust, ei vähenda nende kriteeriumidega arvestamise kaalu RRlepingute 13

(17)3-14-50607 sõlmimisel.

§ 36

lg-s 4 loetletud kriteeriumeid on käsitletud ka Riigikohtu lahendis asjas nr 3-3-1-29-12, milles Riigikohus märkis, et lahendiga asjas nr 3-3-1-81-07 ei ole vastuolus olukord, kus eelhaldusaktiga tehakse teatud kriteeriumitest lähtudes eelvalik, mille järel taotlejate edasisel hindamisel kohaldatakse teisi

§ 36lg-s 4 sätestatud kriteeriume.

  1. Vastustajal ei tule hinnata, kas HVA-s nimetamata tervishoiuteenuse osutajad osutavad teenust kvaliteetsemalt. Vastustaja peab olema veendunud, et RRlepingu pooleks olev HVA haigla osutab teenust kvaliteetselt. Juhul, kui HVA haigla ei tegutse kooskõlas seadusega, talle väljastatud tegevusloaga või rikub vastustajaga sõlmitud RRlepingut, on sotsiaalministril õigus teha Vabariigi Valitsusele ettepanek haigla välja arvamiseks HVA-st (TTKS § 55 lg 6). Ka kaebaja ei ole väitnud, et kolmas isik osutaks ebakvaliteetset teenust. Üksikud ravivead ei viita veel süsteemsele veale ega kolmanda isiku osutatavate teenuste ebakvaliteetsusele. Kolmanda isiku osutatavate teenuse kvaliteeti hindavad nii vastustaja kui Terviseamet. Kolmanda isikuga sõlmitud RRleping sisaldab mahukat regulatsiooni teenuste kvaliteedi tagamise kohta. Samuti on sellega reguleeritud vastustaja õigus kontrollida kolmanda isiku teenuste kvaliteeti.
  2. Vastutajal ei ole

§ 36

lg 5 alusel kohustust anda kõik ravijuhud HVA haiglale, sest arvestada tuleb ka HVA haigla võimekust nõuetekohaselt teenust pakkuda kõikide soovitavate ravijuhtude ulatuses. Vastustaja võib asuda kaalumise teel seisukohale, et teatud osa ravimahtudest on põhjendatud anda mõnele teisele teenuseosutajale, kui see võimaldab konkreetsel juhtumil paremini tagada

§ 2lg-s 2 toodud eesmärkide realiseerimise.

Osade ravijuhtude väljajätmine HVA haiglaga sõlmitavast RRlepingust ei tohi aga nõrgestada HVA haigla jätkusuutlikkust, sh Määruse nr 103 täitmist ja elutähtsa teenuse osutamist. Samuti tuleb tagada ravi kvaliteedi areng selles haiglas. Reeglina tagab ressursside ja kompetentsi koondamine kesksetesse haiglatesse efektiivsuse ja kvaliteedi parema suhte. Lisaks on paratamatu, et teenuse osutamine teatud erialadel võib olla haiglale kasumlikum, mistõttu pole avalikest vahenditest tehtud investeeringute tagasiteenimise huvides üldjuhul põhjendatud jätta need ravijuhud HVA haiglatele eraldamata ja kuulutada nende osas välja valik. Ühelgi tervishoiuteenuse osutajal ei ole subjektiivset õigust nõuda, et selline erand reeglist tehtaks.

  1. RRlepinguid puudutav regulatsioon ei ole vastuolus ELTL art 107 lg-ga 1, mis sätestab, et kui aluslepingutes ei ole sätestatud teisiti, on igasugune liikmesriigi poolt või riigi ressurssidest ükskõik missugusel kujul antav abi, mis kahjustab või ähvardab kahjustada konkurentsi, soodustades teatud ettevõtjaid või teatud kaupade tootmist, ühisturuga kokkusobimatu niivõrd, kuivõrd see kahjustab liikmesriikide vahelist kaubandust.
  2. Kaebaja ei kaitse praegusel juhul oma õigust osaleda piireüleses kaubanduses. Vastustaja sõlmib RRlepingud Eestis tegutsevate tervishoiuteenuse osutajatega teenuse osutamiseks Eestis. Kaebaja tegutseb Eestis ja soovib osutada tervishoiuteenuseid Eesti elanikele. Kaebaja viide Estonian Air’i kohta tehtud Euroopa Komisjoni otsusele ei ole asjakohane, sest lennuühenduses erinevalt tervishoiuteenustest eksisteerib piiriülene huvi. Kui ka vastustaja otsus peaks rikkuma teiste liikmesriikide ettevõtjate õigust osutada Eestis tervishoiuteenuseid, siis ei saa kaebaja esitada kaebust teiste ettevõtjate huvides. Halduskohtumenetluse seadustiku (HKMS) § 44 lg 1 järgi on kaebajal õigus esitada kaebus üksnes oma subjektiivsete õiguste kaitseks.
  3. Euroopa Kohus on 24.07.2003 otsuses nr C-280/00 toonud välja, et avaliku teenuse eest makstavad hüvitised ei kujuta endast riigiabi ELTL art 107 tähenduses, kui on täidetud neli kumulatiivset kriteeriumi (nn Altmarki kriteeriumid). Kohtud on haldusasjas nr 3-14-50157 tuvastanud, et antud juhul on kõik neli Altmarki kriteeriumi täidetud. Kohus ei pea vajalikuks neid põhjendusi siinkohal üle korrata, vaid tugineb viidatud otsustes toodud põhjendustele. 14

(17)3-14-50607
  1. Antud juhul on tegemist üldist majandushuvi pakkuva teenusega, millele Altmarki kriteeriumide täitmisel riigiabi reeglid ei kohaldu. Haiglate pakutava teenuse loeb üldist majandushuvi pakkuvaks teenuseks ka Euroopa Komisjoni 20.12.2011 otsuse „Euroopa Liidu toimimise lepingu artikli 106 lõike 2 kohaldamise kohta üldist majandushuvi pakkuvaid teenuseid osutavatele ettevõtjatele avalike teenuste eest makstava hüvitisena antava riigiabi suhtes“ preambuli p
  3. Altmarki kriteeriumide sisustamisel on oluline ka Euroopa Üldkohtu 07.11.2012 otsus asjas nr T-137/10, millest tuleneb põhimõte, et Altmarki kriteeriumide kohaldamisel tuleb arvesse võtta asjaomase sektori eripära (p 85). Sama otsuse p-s 89 ütleb Üldkohus täiendavalt, et Altmarki kohtuotsuse kriteeriume ei saa sama rangelt kohaldada haiglaravi sektori suhtes, kus ei esine tingimata konkurentsi ning millel puudub selline kommertsaspekt. Lisaks märgib Üldkohus p-s 93, et liikmesriigid määratlevad tervishoiupoliitika ning korraldavad ja muudavad kättesaadavaks tervishoiuteenuse ja arstiabi. Seega on kooskõlas kohtupraktikaga, et riik saab kehtestada HVA haiglate suhtes eritingimusi ning panna teatud õiguste ja kohustuste täitmise neile eeliskorras ning sellise käitumise puhul ei ole tegemist iseenesest majandusliku eelisega.
  4. Vaatamata asjaolule, et RRlepingute sõlmimine ja HVA haiglate eelistamine RRlepingute sõlmimisel ei ole kohtu hinnangul käsitletav riigiabina, peab kohus vajalikuks täiendavalt selgitada, et ebaseadusliku riigiabi motiivil haldusakti vaidlustamise eesmärgiks ei saa olla oma subjektiivsete õiguste kaitse selliselt nagu kaebaja seda soovib. Kui kellelegi antakse ebaseaduslikult riigiabi, siis ei saa isik nõuda, et ka temale seda antaks. Kui tõepoolest peaks leidma tuvastamist, et HVA haiglatele makstakse nende osutatava raviteenuse eest põhjendamatult kõrget hinda, saaks kaebaja esitada sellel alusel nõudeid väidetavalt ebaseadusliku riigiabi vastustajale tagastamiseks ja kahju hüvitamiseks.
  5. Kehtiv RRlepingute sõlmimise süsteem ei ole vastuolus PS-ga. See ei kahjusta konkurentsi ega patsientide õigusi viisil ja määral, et see võiks olla vastuolus PS-ga. HVA haiglate kaudu tagab riik tervishoiuteenuste ühtlase kättesaadavuse ning selle kohustuse täitmiseks on nende haiglate eelistamine eesmärgipärane ja proportsionaalne. Kehtivast õigusest ei tulene, et tänane ravikindlustussüsteem peab tagama patsientide absoluutse valikuvabaduse. Samas ei ole patsientidel takistatud enda valitud tervishoiuteenuse osutaja teenuseid kasutada, kuigi ta peab olema valmis vajadusel selle eest ise maksma, kui sellel tervishoiuteenuse osutajal puudub vastustajaga vastaval erialal RRleping.

§ 2

lg 2 kohaselt põhineb ravikindlustus kindlustatud isikute solidaarsusel ja piiratud omaosalusel ning lähtub kindlustatud isikute vajadusele vastavate teenuste osutamise, ravi piirkondliku võrdse kättesaadavuse ja ravikindlustusraha otstarbeka kasutamise põhimõttest. Seega on kehtiv süsteem üles ehitatud patsientide, mitte ettevõtjate huve silmas pidades. Kohus on seisukohal, et Pärnu maakonnas ortopeedia ja taastusravi päevaravi koondumine HVA haiglasse ei muuda tervishoiuteenuste kättesaadavust patsientidele raskemaks ning ei sea ohtu PS-ga kaitstud õigust tervise kaitsele. Ravijärjekordi ei muuda seejuures lühemaks ravikindlustusrahade jagamine rohkemate tervishoiuteenuse osutajate vahel, sest summa suurus konkreetses piirkonnas jääks samaks. Ravijärjekorrad ei ole pikad mitte seetõttu, et HVA haiglas töötavad arstid oleksid sedavõrd koormatud, et ei jõuaks rohkem patsiente teenindada, vaid seetõttu, et vastavale erialale ei ole eraldatud nii palju rahalisi vahendeid, et kõiki patsiente teenindada. HVA haiglale RRlepingu alusel antavate ravikindlustusrahade vähendamine muudaks ravijärjekorrad vastupidi pikemaks. 43. PS § 31 esimene lause sätestab õiguse tegeleda ettevõtlusega. Riigikohus on 09.12.2013 otsuses asjas nr 3-4-1-2-13 (p 105) märkinud, et riik ei tohi teha ettevõtlusega tegelemiseks põhjendamatuid takistusi ja peab tagama õigusliku keskkonna vaba turu toimimiseks. Riigikohus leidis 16.12.2013 otsuses asjas nr 3-4-1-27-13 (p 44), et ettevõtlusvabadus ei anna 15

(17)3-14-50607 isikule õigust nõuda riigi vara kasutamist oma ettevõtluse huvides. Tervishoiuteenuste osutamiseks eraldatud vahendid on piiratud avalik ressurss, mistõttu on eriti oluline selle teadlik ja sihipärane kasutamine, arvestades seejuures HVA haiglatele õigusaktides sätestatud kohustusi. Kohus küll nendib, et tervishoiuteenuse osutajate vahel valikut tehes omab patsiendi jaoks suurt tähtsust asjaolu, kas teenuse osutajal on sõlmitud vastustajaga RRleping, kuna sellest sõltub patsiendi isiklikult makstava tasu suurus, kuid otsusega ei keelata kaebajal tervishoiuteenuseid osutada. Kaebaja saab jätkata vastavas tegevusvaldkonnas ettevõtlusega tegelemist vaatamata asjaolule, et ta ei ole vastustaja valikupartner. Ettevõtlusvabadust on HVA haiglate kasuks kitsendatud seaduse alusel ja selline poliitiline valik on seadusandja pädevuses. 44. Kohtu hinnangul ei riku otsus ka õiguspärase ootuse põhimõtet, kuivõrd vastustaja ja kaebaja vahel oli sõlmitud tähtajaline RRleping.

sätestab, et RRleping HVA-s nimetamata tervishoiuteenuse osutajaga sõlmitakse 3 aastaks.

ei sätesta, et kui isikuga on RRleping varem sõlmitud, tuleb temaga ilmtingimata uuesti RRleping sõlmida. Erapraksist omades peab arvestama, et tegemist ei ole HVA haiglaga ning selle töös hoidmisel ei saa arvestada üksnes RRlepinguga, kuna

§ 36

lg-te 1 ja 2 kohaselt ei ole vastustaja kohustatud sõlmima RRlepingut kõikide tervishoiuteenuste osutajatega. Sellise sättega on seadusandja üheselt arusaadavalt ja kavatsetult välistanud õiguspärase ootuse tekkimise olukorras, kus isikuga on varem RRleping sõlmitud, kuid uuel perioodil seda sõlmida ei saa, kuna puuduvad vajalikud ravijuhud. Kaebaja nagu ka ükski teine eraettevõtja ei saa rajada oma ettevõtlust avalike ressursside kasutamise lootusele. Riik ei pea oma piiratud vahenditega eraettevõtjate tegevust finantseerima.

  1. Vastustaja on 08.01.2014 otsuses nr 24 ja selle lisas 1 ning nõukogu 01.11.2013 otsuses nr 20 selgitanud valiku väljakuulutamise põhimõtteid ja põhjusi. Otsuse nr 24 lisas 1 on selgitatud valiku väljakuulutamise põhjendatust igal erialal. Vastustaja on täiendanud ambulatoorse ortopeedia ja taastusravi ning ortopeedia päevaravi teenuste osas valiku väljakuulutamata jätmise põhjendusi ka vaideotsuses. Vastustaja selgitas kokkuvõttes, et HVA haigla, kelleks Pärnumaal on Pärnu haigla, katab ära piirkonna hinnatud nõudluse mahu. Ülejäävaid ravijuhte on sedavõrd vähe, et neid ei ole otstarbekas valikule panna, sest need jäävad oluliselt alla optimaalse lepingumahu. Kohtu hinnangul on neis haldusaktides toodud põhjendused arusaadavad ja piisavad mõistmaks, miks vastustaja jättis vaidlusalustel erialadel valiku välja kuulutamata. Kaebaja ei ole neile põhjendustele vastu vaielnud ega esitatud arve kahtluse alla seadnud. Kaebaja etteheited seisnesidki selles, et vastustajal puudus alus HVA haiglaid RRlepingute sõlmimisel eelistada. Selline seisukoht on aga ekslik.
  2. Eeltoodud põhjendustel leiab kohus, et vastustaja 08.01.2014 otsus nr 24 ja 24.03.2014 vaideotsus on põhjendatud ja õiguspärased ning nende tühistamiseks puudub alus. See, et kaebaja ei nõustu eeltoodud seisukohtadega, ei tähenda, et need seisukohad oleksid õigusvastased. Kaebaja arusaam ravikindlustusrahade jagamisest on ilmselt liiga kitsapiiriline ja oma ärihuvide tõttu kallutatud. Kaebaja ei näe tervishoiusüsteemi kui tervikut ning peab ekslikult tervishoiuteenuste turgu tavapärasele konkurentsile avatud turuks. Tervishoiusüsteemi rajamisel ei ole lähtutud eraettevõtjate ärihuvidest, vaid patsientide õiguste kaitsest. Seejuures ei ole avalike haiglate võrgustik omane vaid Eesti riigile, vaid tuntud ka mujal maailmas. Viited monopolile ja kartellidele on asjakohatud, sest HVA haiglad ei ole asutatud ärilistel eesmärkidel, vaid avalikes huvides.
  3. Seetõttu jätab kohus kaebuse rahuldamata.
  4. Kuna kohus teeb otsuse kaebaja kahjuks, tuleb menetluskulud jätta kaebaja kanda (HKMS § 108 lg 1). Vastustaja ja kolmas isik ei ole esitanud kohtule tähtaegselt nende menetluskulusid 16

(17)3-14-50607 ja menetluskulude kandmist tõendavad dokumente, seetõttu jätab kohus menetlusosaliste menetluskulud nende enda kanda (HKMS § 109 lg 1). 49. Kaebaja tasus kaebuse esitamisel riigilõivu 31,94 eurot. Kaebuse esitamise ajal kehtinud riigilõivuseaduse (RLS) järgi tulnuks riigilõivu tasuda 15 eurot. Seega on kaebaja tasunud riigilõivu 16,94 eurot enam. Kaebajal on HKMS § 104 lg 4 p 1 ja lg 8 alusel õigus taotleda kohtult enam tasutud riigilõivu tagastamist. Selleks tuleb esitada RLS § 12 lg 2 kohane taotlus. Taotlus tuleb esitada 2 aasta jooksul selle aasta lõpust, millal riigilõiv tasuti. /allkirjastatud digitaalselt/ Reelika Lind Kohtunik 17
(17)

🔗 Ametlikule allikale

Tehisintellekti selgitus ametliku seadusteksti põhjal. Orienteeruv, ei asenda õigusnõustamist.