) §-dega 40 ja 42 Valgamaa Arstikeskus OÜ tervishoiuteenuste osutamise tegevusluba nr L03755 alates 23.02.2016, lisades täiendava tegevuskohana Tartu maakonnas Elva linnas Supelranna tn 21 (üldarstiabi osutamine perearsti nimistu alusel). Vastavalt muudetud tegevusloale osutab Valgamaa Arstikeskus OÜ üldarstiabi perearsti nimistu alusel kolmes tegutsemiskohas: 1) Valga maakond, Tõrva linn, Tartu tn 4; 2) Valga maakond, Puka vald, Puka alevik, Kooli tn 3; 3) Tartu maakond, Elva linn, Supelranna tn 21. Terviseamet muutis 17.03.2016 otsusega nr 6.1-8/4
Kovešnikova nimistu nr N0741 teeninduspiirkonda vastavalt tema 16.03.2016 avaldusele ning määras perearst A. Kovešnikova nimistu teeninduspiirkonnaks alates 01.04.2016 Elva linna Tartu maakonnas ja Puka valla Valga maakonnas. 2. OÜ Perearst Merle Raidoja, OÜ Ülle Hansen, OÜ Lastearst/Perearst Signe Ustav ja OÜ H&U Andre esitasid 28.03.2016 Tallinna Halduskohtule kaebuse Terviseameti 26.02.2016 otsuse nr 6.4-4/11 p 1 alap 1 ja 17.03.2016 otsuse nr 6.1-8/4 tühistamiseks. Vaidlustatud otsused on motiveerimata ning riivavad kaebajate ettevõtlusvabadust (põhiseaduse § 31), sest väheneb neile
Rikutud on õiguskindlust, sest kaebajad ei ole arvestanud, et nende teeninduspiirkonnas võidakse anda luba tegutsemiseks ka teiste teeninduspiirkondade perearstidele. Valgamaa Arstikeskus OÜ tegevusloale täiendava tegevuskoha lisamine ei ole põhjendatud. Terviseamet on ebaõigesti lähtunud üksnes
§-st 42, kuid jätnud kohaldamata
.
lg 2 alusel ei saa perearst luua valimatult uusi tegevuskohti väljapoole oma teeninduspiirkonda pelgalt normis sätestatud eelduste formaalse täidetuse korral.
näeb ette põhimõtte, et igal perearstil on üks nimistu, mis on seotud kindla teeninduspiirkonnaga. Praegusel juhul on selge, et täiendava tegevuskoha loomine väljapoole oma teeninduspiirkonda ei kanna eesmärki teenindada oma nimistu patsiente, vaid on suunatud eelkõige Elva teeninduspiirkonna patsientidele (seda kinnitavad ka avaldatud reklaamid). Samas on Elva teeninduspiirkonnas üldarstiabi kättesaadavuse tagamiseks viidud läbi nimistute konkursid ning kinnitatud kuus perearsti nimistut, kusjuures kõigis neis on 2
lg-t 5, millest tulenevalt on teeninduspiirkonna laienemine võimalik vaid üldarstiabi parema korralduse ja kättesaadavuse tagamiseks. Vaidlusalune otsus selliseid kaalutlusi ei sisalda.
lg 46 ja § 34 lg 1, samuti sotsiaalministri 07.12.2012 määruse nr 47 „Perearsti nimistu moodustamise, muutmise ja võrdlemise alused ja kord ning perearsti nimistute piirarv“ §-s 13 sätestatud perearsti nimistute piirarv, aitavad vältida ülemäärast konkurentsi üldarstiabi osutamise turul. Kuna kaebajate nimistutesse kuuluvate patsientide arv võib Valgamaa Arstikeskus OÜ-le täiendava tegevuskoha määramise ja A. Kovešnikova teeninduspiirkonna laienemise tõttu väheneda, kahjustavad vaidlustatud haldusaktid kaebajate õigusi.
§-st 91. Tegevuslubade arv nimistu alusel üldarstiabi osutamiseks ei ole seadusandja poolt ühelgi viisil piiratud. Samuti ei ole kuidagi piiratud seda, kui lähedal võivad üksteisele asuda tegevusloa omajate tegevuskohad. Praegune tervishoiupoliitika näeb ette tegevuskohtade koondumise. See, et samas linnas toimub erinevate teeninduspiirkondade ja nimistute patsientide teenindamine, ei saa kuidagi rikkuda ühegi ettevõtja õigusi. Asjaolu, et kaebajad suudavad tagada üldarstiabi kättesaadavuse ravijärjekorra maksimaalset lubatud kestust ületamata, ei tähenda, et kättesaadavus ei saaks olla parem. Kaebajad saavad jätkuvalt realiseerida neile tegevuslubadega garanteeritud õigusi. Ükski üldarstiabis tegutsev ettevõtja ei saa eeldada, et ta on mingis konkreetses asukohas ainus teenust osutav isik. A. Kovešnikova teeninduspiirkonna muutmisega muutus seniste perearstide olukord tegelikult kergemaks, sest väheneb ootamatuid, ette planeerimata teenuseid (koduvisiidid ja vältimatu abi juhtumid). Seda, kui samasugustes ja õiguspärastes tingimustes tegutsevad isikud ei suuda realiseerida oma õigusi võrdväärselt teiste isikutega, ei saa käsitada isiku õiguste rikkumisena. Teeninduspiirkondade kattuvus on seadusandja poolt ette nähtud (nt
lg 4 p 1).
A. Kovešnikova teeninduspiirkonna muutmine ei tähenda, et selles teeninduspiirkonnas elavad inimesed peavad valima perearstiks tema. Kuna praegusel juhul toimusid tegevusloa ja teeninduspiirkonna muutmine vastavalt ettevõtja ja perearsti avalduse alusel, siis puudus Terviseametil vajadus otsuseid põhjalikult motiveerida. 4. Kolmandad isikud Anželika Kovešnikova ja Valgamaa Arstikeskus OÜ palusid jätta kaebus rahuldamata. Kuigi teoreetiliselt on Eesti territoorium teeninduspiirkondade kaupa perearstide vahel ära jagatud ja perearstid peaksid teenindama oma piirkonnas elavaid patsiente, ei ole see tegelikkuses päris nii, sest patsiendid valivad perearsti vabal valikul ning perearsti vahetamiseks on erinevaid põhjuseid. Põhjendamatu on kaebajate kartus, et nende patsiendid lähevad üle kolmandate isikute juurde. Ka A. Kovešnikova nimistust on lahkunud patsiente muu hulgas kaebajate perearstide juurde. Kaebajatel on võimalik rakendada oma patsientide paremaks teenindamiseks sarnaseid meetmeid, nagu seda on teinud kolmandad isikud (nt vastuvõtt ka töövälisel ajal ehk laupäeviti ja tööpäevadel õhtuti). Juba mitmeid aastaid on olnud kavas tervisekeskuste loomine, et parandada perearstide töötingimusi ning arstiabi kättesaadavust ja kvaliteeti (mh võimalus pakkuda patsientidele lisaks perearsti ja pereõdede teenuse veel teisi teenuseid – labor, röntgen, ultraheli, füsioteraapia, ämmaemandus, koduõed, töötervishoid jt). Valgamaale on planeeritud kolm tervisekeskust – 3
§-dest 8 ja 9 nähtuvalt saavad nimistu ja teeninduspiirkond olla üksnes perearstil, mitte üldarstiabi osutaval äriühingul. Üldarstiabi osutamise tegevusluba saab
lg-st 1 nähtuvalt olla kas füüsilisest isikust ettevõtjal või äriühingul, kuid mitte perearstil endal. Tegevuskoha osas on olemas regulatsioon nii perearsti (
§-d 91 ja 10) kui ka äriühingu kohta (
Kuna kaebajateks on äriühingud, mitte nende kaudu tegutsevad perearstid, siis ei kontrolli kohus asja lahendamisel, kas vaidlusaluste haldusaktidega on rikutud ka kaebajate kaudu tegutsevate perearstide õigusi (HKMS § 44 lg 1). Kaebajad on kohtusse pöördunud oma ettevõtlusvabaduse kaitseks (st eesmärgiga vältida kaebajate perearstide nimistutesse kuuluvate patsientide arvu vähenemist ja seeläbi kaebajate sissetulekute vähenemist). Kuna Terviseamet andis 26.02.2016 otsusega Valgamaa Arstikeskus OÜ-le
lg 3 tähenduses luba osutada tervishoiuteenuseid uues tegevuskohas, siis ei olnud tegemist tegevusloa kõrvaltingimuse muutmisega MSÜS § 32 lg 1 tähenduses, vaid uue tegevusloa väljastamisega, sest muutus tegevusloa põhiregulatsiooni kuuluv tingimus (vt MSÜS § 17 lgd 1–3). Seega on vastustaja lähtunud valest õiguslikust alusest ning kontrollida tuleb seda, kas vastustaja on eksinud tegevusloa väljastamist reguleerivate sätete vastu. MSÜS § 4 lg-st 2 ja § 6 lg-st 1 nähtuvalt ei saa vastustaja seada tegevusloa väljastamisele piiranguid, mida
või muud asjakohased normid (nt
§-d 13–15, § 42 p-d 1 ja 6) ette ei näe.
ei sea piiranguid üldarstiabi osutavatele isikutele antavate tegevuslubade arvu osas (s.o erinevalt perearsti nimistutest). Samuti ei kohusta
vastustajat arvestama uue tegevusloa väljastamisel varem väljastatud tegevuslubadega ja neis märgitud tegevuskohtadega või taotletavas piirkonnas tegutsevate perearstide nimistute täituvusega. Selliste asjaoludega arvestamine olnuks asjakohatu ja nende alusel tegevusloa väljastamisest keeldumine õigusvastane. Otsusest ei nähtu, kas ja millal Terviseamet kontrollis Elvas asuva tegevuskoha nõuetelevastavust, kuid kaebajad ei ole ka tuginenud väitele, et kõnealune tegevuskoht ei vasta esitatud nõuetele. Samuti puudub alus arvata, et Valgamaa Arstikeskus OÜ ei ole täitnud
§-des 13–15 ning § 42 p-des 1 ja 6 toodud tingimusi. Kuna vastustajal puudub tegevusloa väljastamise üle otsustamisel kaalutlusõigus, siis on asjakohatud etteheited otsuses kaalutluste esitamata jätmise kohta. Terviseameti 26.02.2016 otsusega rahuldati Valgamaa Arstikeskus OÜ taotlus ja sellega ei ole piiratud kaebajate õigusi, sest õigusaktidest ei tulene neile õiguspärast ootust, et nendega samasse piirkonda uusi tegevuslube ei väljastata. Terviseameti 17.03.2016 otsust tuleb käsitada perearstile täiendava teeninduspiirkonna määramisena
lg 5 tähenduses.
lg-test 1, 2, 3, 4 ja 41 nähtuvalt ei ole perearsti nimistu ja perearsti teeninduspiirkonna vahel üks-ühest seost. Perearsti nimistusse võivad kuuluda ka isikud, kes ei ela perearsti teeninduspiirkonnas. Igal isikul on õigus vabalt valida endale sobiv perearst ja seda õigust ei ole piiratud tema elukohaga või muul moel territoriaalselt. Nimistu ja teeninduspiirkonna vahel on seos üksnes juhul, kui nimistusse määrab isikuid vastustaja (vt määruse nr 47 §-d 7–11). Erinevalt tegevusloa andmisest on teeninduspiirkonna määramine kaalutlusotsus, mille puhul tuleb arvestada üldarstiabi parema korralduse ja kättesaadavuse tagamise kaalutlustega (vt
Perearsti teeninduspiirkonna määramisel kaalutavad asjaolud lähtuvad patsientide huvidest (vt ka
) ning nende eesmärk ei ole kaitsta samas piirkonnas juba tegutsevate perearstide ja üldarstiabi osutavate äriühingute majandustegevust (sh tagada nende nimistu võimalikult suur täituvus).
ei näe ette, et perearsti teeninduspiirkond peab jääma vaid ühe maakonna või kohaliku omavalitsuse üksuse haldusterritooriumile, ega keela perearstile mitme kohaliku 4
lg-ga 41 kehtestatud nimistu piirsuurused peavad tagama selle, et ühelt pool on perearst oma erialaste teadmiste ja pädevuse säilitamiseks piisavalt koormatud ning tal on ka piisav sissetulek (minimaalne piirsuurus), teisalt peab olema perearst suuteline kõiki oma nimistusse kuuluvaid patsiente ka teenindama (maksimaalne piirsuurus). See, et nimistu ja teeninduspiirkond ei ole omavahel seotud, ei muuda nimistu moodustamist konkursi korras mõttetuks. Kuna nimistute arv on piiratud, siis peab see tagama perearstidele kogu Eesti elanike arvu arvestades teatud arvu patsiente. Samas ei saa nimistu ja teeninduspiirkonna seost täielikult välistada, sest see mõjutab patsientide valikuid. Kaebajate kaudu tegutsevate perearstide nimistute suurused ei ole Terviseameti 17.03.2016 otsuse tagajärjel langenud alla minimaalset piirsuurust ega varasemaga võrreldes üldse märkimisväärselt muutunud (nt perearst S. Ustavi nimistus olevate isikute arv hoopis suurenes). Samuti ei ole oluliselt muutunud perearst A. Kovešnikova nimistu suurus. Seega ei saanud vaidlustatud haldusakt omada kaebajatele nende väidetud mõju, vaid nimistu suuruse vähenemise on tinginud muud põhjused (nt patsiendi kolimine, surm, teise perearsti teenuse või tegevuskoha eelistamine vmt). Ekslik on siiski vastustaja väide, et perearstide nimistute suuruse vähenemise ja kaebajate sissetulekute vähenemise vahel ei saa olla mingit põhjuslikku seost, sest Eesti Haigekassa maksab perearstile nimistusse kantud kindlustatud isikule vajalike tervishoiuteenuste osutamise kulude katmiseks pearaha, kusjuures ravi rahastamise leping sõlmitakse äriühinguga, kui perearst osutab üldarstiabi äriühingu kaudu. Kuna kaebajate perearstide nimistutest lahkunud isikute arv ei ole olnud märkimisväärne ega ole vahetult seostatav Terviseameti 17.03.2016 otsusega, ei saa sellega kaasneda ka kaebajate tulu märkimisväärset vähenemist.
alusel ei saanud kaebajatel tekkida ka õiguspärast ootust, et Elva linna ei määrataks enam ühegi teise perearsti teeninduspiirkonnaks ning vastustajal puudub ka
järgi kohustus tagada kaebajate perearstide nimistute maksimaalne täituvus ja seega kaebajatele teatud suurusega sissetulek. Kaebajate kaudu tegutsevatel perearstidel on soovi korral samuti võimalik otsida endale uusi patsiente ja taotleda täiendava teeninduspiirkonna määramist. Kaebajate huvid ei ole kolmandate isikute 5
mõttega ega hinnanud selle võimalikku vastuolu põhiseadusega. Halduskohus on ebaõigesti järeldanud, et A. Kovešnikovale sama teeninduspiirkonna määramine ei riku kaebaja õigusi.
kandvaks ideeks on siiski olnud see, et primaarselt tekib perearstina tegutsemise õigus nimistule korraldatud konkursi võitnud arstile nimistu kinnitamisega, mille lahutamatuks osaks on teeninduspiirkond ja tegevuskoht.
§-dest 8 ja 9 nähtuvalt saavad nimistu ja teeninduspiirkond olla vaid perearstil, mitte üldarstiabi osutaval äriühingul. Enne 01.01.2013 toimunud reformi kehtis selge põhimõte: üks nimistu, üks teeninduspiirkond ja üks tegevuskoht. „Tervishoiuteenuste korraldamise seaduse, majandustegevuse seadustiku üldosa seaduse ja surma põhjuse tuvastamise seaduse muutmise seaduse“ eelnõu (Riigikogu 12. koosseisu 188 SE) seletuskirjas on korduvalt rõhutatud, et muudatused ei kaota ega lõpeta senist üldarstiabi põhikorraldust, mille kohaselt perearstide tegutsemise õigus tekib primaarselt korraldatud konkursside tulemusena. Seega ei ole esmatasandi arstiabi osutamine perearsti nimistu alusel olnud ega ole ka praegu avatud konkurentsile, kuid
-s sätestatud puudulik regulatsioon tekitab olukorra, kus tegevuslubasid võib justkui anda välja piiramatul hulgal, piirates sellega nende perearstide ettevõtlusvabadust, kes on asutanud perearstina tegutsemiseks juriidilise isiku just endale kinnitatud nimistu teeninduspiirkonnas. Seega võiks perearst, kes tegutseb läbi juriidilise isiku, taotleda endale täiendava tegevusloa ja seeläbi tegutseda teeninduspiirkondades, mille nimistut ei ole ta konkursi korras saanud. Samuti pole seaduses mingit mehhanismi, kuidas kontrollida mitme tegevuskoha vajadust ja põhjendatust. Seetõttu tuleb analüüsida, kas pelgalt
p-des 1 ja 6 sätestatud eelduste kontrollimine koosmõjus
-s sätestatud üldarstiabi korraldamise aluspõhimõtetega (s.o üldarstiabi kättesaadavuse tagamine seeläbi, et iga inimene kuulub perearsti nimistusse elukoha alusel) on täiendava tegevusloa andmise aluseks piisavad ja kooskõlas põhiseaduse §ga 31. Halduskohus on ka ise möönnud, et teeninduspiirkonna määramisel tuleb Terviseametil
lg 2 ja § 35 lg 5 kohaselt arvestada üldarstiabi parema korralduse ja kättesaadavuse tagamise kaalutlustega. Isiku esimene kontakt vajaliku abi saamiseks peaks eelkõige olema tema nn elukohajärgne perearst. Enne vaidlusaluste haldusaktide andmist oli Elva linn määratud teeninduspiirkonnaks kuuel perearstil, kelle nimistute piirsuurused on viiel juhul 2000 patsienti ja ühel juhul 2400 patsienti ning ühe perearsti teeninduspiirkonnaks on lisaks Konguta vald. Elva linna elanike arv 01.01.2016 seisuga oli 5768 inimest ja see väheneb pidevalt. Eespool viidatud seaduseelnõu seletuskirjas oli selgesõnaliselt märgitud, et loodavad lisavõimalused tegutsemisõiguse andmiseks konkursiväliselt jäävad sekundaarseteks ning on eelkõige mõeldud leevendama probleeme üldarstiabi korralduses sellistes olukordades, kus konkursi korras ei suudeta tagada üldarstiabi nõuetekohast osutamist. Halduskohus oletas alusetult, et Terviseamet lähtus otsuste tegemisel kolmandate isikute väljapakutud kaalutlustest, sest
Halduskohus on asunud vääralt seisukohale, et nimistu ja teeninduspiirkond on omavahel lahutatud, sest vastupidist kinnitavad juba konkursside korraldamise põhimõtted. 6
tähenduses saavad seonduda üksnes tegevusloaga. Kuna aga tegevusloa andmise kontrolliese ei hõlma selle äriühingu kaudu teenust osutama asuvate tervishoiutöötajatega seotud asjaolusid, ei saa äriühing ka tegevusloa vaidlustamisel põhjendada oma subjektiivsete õiguste rikkumist perearsti nimistut puudutavate argumentidega. Enne 01.01.2013 oli tegevuskoht seaduse mõistes nimistuga perearsti kui subjekti õiguste osaks, kuid alates tegevusloa instituudi kehtestamisest muutus tegevuskoht äriühingu kui subjekti õiguste osaks. Samas ei ole õigusaktides kunagi piiratud nimistuga perearsti tegevuskohtade arvu. Kuni 31.12.2012 ei pidanud seadusandja oluliseks reguleerida seda, kus perearsti tegevuskoht peaks tema teeninduspiirkonna suhtes asuma. Kuigi tegevuskoht asus üldjuhul teeninduspiirkonnas, ei olnud keelatud selle asumine ka väljaspool teeninduspiirkonda. Praegusel juhul on siiski oluline üksnes see, et alates 01.01.2013 kuulub tegevuskoht vaid tegevusloa kontrolliesemesse ning tähtsust ei oma see, kuidas paigutub äriühingu plaanitud tegevuskoht perearsti teeninduspiirkonna suhtes. See tähendab, et osa seni nimistuga perearstiga seotud õigustest anti üle tegevusluba omavale äriühingule (vt ka Riigikogu
lg 1 p 1 kohaselt on perearsti nimistu alusel üldarstiabi osutamine loakohustusega tegevusala ning vastava tegevusloa põhiregulatsiooni kuulub ka tegevuskoht (
lg 3; MSÜS § 17 lg 2), ei piira
sätted siiski üldarstiabi osutavale äriühingule antavate tegevuslubade (või tegevusloal märgitud tegevuskohtade) arvu ega kohusta vastustajat hindama tegevusloa andmisel muid asjaolusid peale
§-des 13–15 ja 42 ning
alusel kehtestatud sotsiaalministri 29.11.2001 määruses nr 116 „Nõuded perearsti tegevuskoha ruumidele, sisseseadele ja aparatuurile“ sätestatute.
lg 2 p-st 3 nähtub selgelt, et perearsti nimistu alusel üldarstiabi osutamise tegevusloa taotlemisel ei ole otsest seost konkreetse perearsti nimistu ega teeninduspiirkonnaga (sh ei kujuta tegevusloale täiendava tegevuskoha lisamine endast perearsti teeninduspiirkonna laiendamist).
eesmärgiks on kaitsta avalikke huve (rahvatervis ja üldarstiabi otstarbekam korraldus – vt Riigikogu
lg 46 alusel kehtestatud määruse nr 47 § 13 kohaselt on nimistute piirarv Eestis 837), vähemasti osaliselt moodustuvad nimistud sinna Terviseameti poolt rahvastikuregistri elukoha aadressi alusel määratud isikutest (vt
lg-d 4–45 ning määruse nr 47 § 1 lg 1 ja §-d 78) ja oleneb seega teatud määral ka perearsti teeninduspiirkonnast ning seejuures sõlmib Eesti Haigekassa ravikindlustuse seaduse § 36 lg 51 alusel ravi rahastamise lepingu kinnitatud perearsti nimistu alusel üldarstiabi osutava isikuga (st äriühinguga, kelle kaudu perearst tegutseb), ei ole võimalik täielikult välistada, et perearstile täiendava teeninduspiirkonna 8
lg-st 2 ja § 91 lg-st 2 ka kitsendused, millele perearsti teeninduspiirkond ja tegevuskoht peavad vastama, et tagada üldarstiabi osutamine patsientide huve arvestaval viisil (s.o eelkõige tegevuskoha ja teeninduspiirkonna mõistlik lähedus ning nende vahel hea ühistranspordiühenduse olemasolu). Ringkonnakohtu hinnangul on seadusandja lähtunud perearsti nimistu alusel üldarstiabi osutamise korralduse muutmisel ilmselgelt õiguspärastest ja avalike huvide kaitsest kantud eesmärkidest ning kehtestatud muudatustega kaasnevad võimalikud ebasoodsad mõjud osadele ettevõtjatele (st kes pole koondumisest huvitatud) on sedavõrd vähese intensiivsusega, et ei saa kaaluda üles regulatsiooni muutmise oodatavaid positiivseid mõjusid. Esmajoones tuleb rõhutada, et muudatused ei ole toonud vahetult kaasa ühelegi perearstile kinnitatud nimistu suuruse ega teeninduspiirkonna ulatuse vähenemist. Seega ei ole alust pidada muudatusi põhiseadusega vastuolus olevateks. 15. Terviseameti 17.03.2016 otsuse sisulise õiguspärasuse osas nõustub ringkonnakohus halduskohtu põhjendustega ega pea HKMS § 201 lg 4 alusel vajalikuks neid üle korrata. Olukorras, kus Terviseamet rahuldas perearst A. Kovešnikova 16.03.2016 taotluse täiendava teeninduspiirkonna määramiseks (tl 95), mille esitamine lähtus asjaolust, et Terviseamet täiendas 26.02.2016 otsusega Valgamaa Arstikeskus OÜ tegevusluba uue tegevuskohaga, puudub mõistlik põhjus kahelda selles, et vastustaja pidas otsuse tegemisel taotleja põhjendusi asjakohasteks ja piisavateks. Halduskohus rõhutas õigesti, et
lg-s 2 ja § 35 lg-s 5 märgitud üldarstiabi parema korralduse ja kättesaadavuse tagamise kaalumise kohustus on kehtestatud patsientide, mitte teiste üldarstiabi osutavate ettevõtjate huvide kaitseks. Seetõttu ei saa apellandi subjektiivseid õigusi kahjustada ja vaidlustatud haldusakti tühistamist tingida asjaolu, et Terviseamet on jätnud otsuses vastavad kaalutlused välja toomata.
Tehisintellekti selgitus ametliku seadusteksti põhjal. Orienteeruv, ei asenda õigusnõustamist.