RIIGIKOHUS TSIVIILKOLLEEGIUM KOHTUMÄÄRUS Kohtuasja number 2-19-1366 Määruse kuupäev Tartu, 26. september 2019 Kohtukoosseis Eesistuja Jaak Luik, liikmed Ants Kull ja Tambet Tampuu Kohtuasi K. V ja B.

) § 763 lg-te 1 ja 2 kohaselt tunnustatud ravimeetodi kasutamise eeldused täidetud. Kuigi kõrgdoosides C-vitamiini ravi ei ole Eestis tunnustatud ravimeetod, on selle kasutamine siiski lubatud, kuna

§ 763

lg 1 sätestab, et üldtunnustamata ravimeetodit võib kasutada juhul, kui tavapärased meetodid lubavad väiksemat edu, patsienti on meetodi olemusest ja selle võimalikest tagajärgedest teavitatud ning patsient on andnud nõusoleku meetodit kasutada. Hagejate väiteid C-vitamiini ravi vajalikkuse kohta kinnitab J. Suurküla (MD) arvamus. J. Suurküla on hageja II ravi asjus konsulteerinud ka prof Thomas Levyga.

1. Harju Maakohus keeldus
2. veebruari
3. a määrusega hagi menetlusse võtmisest ja jättis menetluskulud hagejate kanda. Maakohus leidis, et hagi on tsiviilkohtumenetluse seadustiku (TsMS) § 371 lg 2 p 2 mõttes perspektiivitu, sest avaldust ei ole esitatud seadusega kaitstud õiguse ega huvi kaitseks ega eesmärgil, millele riik peaks andma õiguskaitset, ja avaldusega ei ole taotletavat eesmärki võimalik saavutada.

§ 758

lg 1 tähenduses on tervishoiuteenus tegevus tervishoiuteenuse osutamise lepingu täitmisel, s.o eelkõige patsiendi arstiteaduse reeglite järgi tema tervise huvides läbivaatamine, patsiendi teavitamine, nõustamine ja ravimine või muu tervishoiuteenuse osutamisega otseselt seotud tegevus. Maakohtu hinnangul kuulub

§ 762

kohaselt ravimisel selle sisu määramine tervishoiuteenuse osutaja, mitte kohtu pädevusse. Kohtul puudub pädevus määrata eriteadmisi vajavat raviotsust.

§ 762

kohaselt peab tervishoiuteenus vastama vähemalt arstiteaduse üldisele tasemele teenuse osutamise ajal ja seda tuleb osutada tervishoiuteenuse osutajalt tavaliselt oodatava hoolega. Vajaduse korral peab tervishoiuteenuse osutaja saatma patsiendi eriarsti juurde või kaasama eriarsti. Hagejad paluvad kohtul kohustada kostjat osutama hagejale II tervishoiuteenust, mille raames manustada talle iga päev kokku 25 kuni 100 g C-vitamiini ja seda vajaduse korral järjest 30 päeva või kuni tema analüüsid normaliseeruvad või kuni tema tervisliku olukorra olulise halvenemiseni. TsMS § 363 lg 1 p 1 kohaselt märgitakse hagiavalduses hageja selgelt väljendatud nõue, mis peab olema täidetav. Praegusel juhul puudub kohtul pädevus kohustada kostjat esile toodud konkreetset 2

§ 766

lg-le 4, mille kohaselt piiratud teovõimega patsiendi puhul kuuluvad sama paragrahvi lg-tes 1 ja 3 nimetatud õigused patsiendi seaduslikule esindajale niivõrd, kuivõrd patsient ei ole võimeline poolt- ja vastuväiteid vastutustundeliselt kaaluma. Kui seadusliku esindaja otsus kahjustab ilmselt patsiendi huve, ei või tervishoiuteenuse osutaja seda järgida. Patsienti ennast tuleb lõikes 1 nimetatud asjaoludest ja tehtud otsustest teavitada mõistlikus ulatuses. 3. Hagejad esitasid maakohtu määruse peale määruskaebuse, paludes maakohtu määruse tühistada ja võtta hagi menetlusse. TsMS § 371 lg 2 p 2 kohaldamine on vale, kuna hagi on esitatud hageja II seadusega kaitstud õiguse ja huvi kaitse eesmärgil, milleks on lapse õigus rääkida kaasa ning otsustada tema elu ja tervist puudutavates küsimustes. Tegemist pole objektiivselt võimatu eesmärgiga, sest kostja on hageja II suhtes taotletavat ravi varem kasutanud, mille tulemusena hageja II tervislik seisund paranes. Vale on maakohtu seisukoht, et

§ 762kohaselt on ravimise sisu määramine tervishoiuteenuse osutaja pädevuses.

Tegemist on eriolukorraga, kus erinevatel ekspertidel on erinevad seisukohad ja kostja on keeldunud ravi teostamast põhjusel, et tegemist on Eestis üldtunnustamata ravimeetodiga. Tunnustatud eksperdid on seda ravistrateegiat soovitanud. Samuti ei ole õige maakohtu seisukoht, et kohtu pädevusse ei kuulu eriteadmisi vajavate otsuste määramine (nt isiku paigutamine kinnisesse asutusse TsMS § 533 alusel). Konkreetse ravi määramine ei ole arsti erialane otsus, vaid patsiendil peab olema sõnaõigus ravistrateegias, eriti olukorras, kus patsiendi arvamust on toetanud ka teised eksperdid ja on tõendatud, et hagejate soovitud ravi teostamise tagajärjel hageja II tervislik seisund paranes.

1. Kostja leidis vastuses määruskaebusele, et puudub alus maakohtu lahendit tühistada. C-vitamiini tarvitamisel suures koguses võib tekkida tõsise tüsistusena oksalaatnefropaatia. Lastest patsientidega ei ole tehtud uuringuid C-vitamiini kõrgdoosides manustamise kohta. Valed on hagiavalduse väited, et hageja II seisund paranes
2. detsembrist 2018 kuni
3. detsembrini 2018 C-vitamiini manustamise tulemusel. Hageja II seisund halvenes võrreldes
4. detsembril 2018 tehtud ülevaatusega ning hagejale II tehti
5. detsembril 2018 erakorraline operatsioon. Hagejale II anti päevas C-vitamiini 3 gr neli korda päevas, kuid sellega kaasnes oksalaatide positiivne näit uriinis, mistõttu C-vitamiini annust langetati 1,5 gr neli korda päevas. C-vitamiini ravimeetodi asjus on kostja konsulteerinud Eesti, Soome, Rootsi ja Taani kolleegidega. Kinnitust sai asjaolu, et nimetatud välisriikide riiklikes lasteonkoloogia keskustes ei kasutata C-vitamiini ravi, kuna tegemist on üldtunnustamata ravimeetodiga. Ringkonnakohtu lahend ja põhjendused
6. Tallinna Ringkonnakohus jättis
7. märtsi
8. a määrusega määruskaebuse rahuldamata, maakohtu määruse resolutsiooni muutmata (muutes osaliselt põhjendusi) ja menetluskulud solidaarselt hagejate kanda. Ringkonnakohus mõistis hagejatelt solidaarselt kostja kasuks välja 400 eurot määruskaebemenetluse menetluskuludena ja seadusjärgse viivise sellelt summalt. Maakohus on keeldunud mõlema hageja ühise hagi menetlusse võtmisest põhjusel, et ravi sisu määramine ravi teostamisel kuulub

§ 762järgi tervishoiuteenuse osutaja pädevusse.

Praegusel juhul on tervishoiuteenuse osutajal lepinguline suhe 15-aastase hagejaga II ja hageja I on hageja II seaduslik esindaja. Maakohus keeldus õigesti hagi menetlusse võtmisest, kuid hageja I nõude menetlusse võtmisest oleks tulnud keelduda TsMS § 371 lg 2 p 1 alusel, sest hageja I õiguste rikkumine ei ole hagi alusena toodud faktilistele asjaoludele tuginedes üldse võimalik, eeldades hageja esitatud faktiliste väidete õigsust. TsMS § 3 lg 2 eeldust ei esine. Selles osas tuleb maakohtu määruse õiguslikku põhjendust muuta, kuid maakohtu määruse resolutsioon jääb muutmata. 3

§ 762

esimese lause järgi vastama vähemalt arstiteaduse üldisele tasemele teenuse osutamise ajal ja seda tuleb osutada tervishoiuteenuse osutajalt tavaliselt oodatava hoolega. Tervishoiuteenuse osutamise leping on olemuslikult käsundusleping

§ 619mõttes.

Kuigi

§ 621

lg 1 esimese lause järgi peab käsundisaaja käsundi täitmisel järgima käsundiandja juhiseid, siis sama lõike teise lause järgi, kui käsundisaaja peab käsundi täitma oma erialastele teadmistele või võimetele tuginedes, ei või käsundiandja anda üksikasjalikke juhiseid käsundi täitmise viisi ega tingimuste kohta. Seega ei saa patsient arstile ette kirjutada, millist ravi tuleks kohaldada, küll aga on tal õigus ravist keelduda (vt Riigikohtu

1. juuni
2. a otsus asjas nr 2-15-123028, p 21.3 kolmas lõik). Vastuseks määruskaebusele märkis ringkonnakohus järgmist. Kohus menetleb tsiviilasja, kui isik pöördub seaduses sätestatud korras kohtusse oma eeldatava ja seadusega kaitstud õiguse või huvi kaitseks (TsMS § 3 lg 1). Kohustus, mille täitmist saaks hageja II (kohtu kaudu) nõuda, peab tulenema kas seadusest või lepingust. Seadusest tuleneb tervishoiuteenuse osutajale lepingu sõlmimise kohustus (

§ 760

). Hagis esitatud asjaoludel osutatakse hagejale II tervishoiuteenust (

§ 762

). Seadusest ei tulene, et kohus saaks tervishoiuteenuse osutajat kohustada tervishoiuteenust osutama konkreetsel viisil. Õige ei ole praeguse asja puhul tõmmata paralleeli kinnisesse asutusse paigutamise menetlusega (TsMS-i 54. peatükk), sest selles menetluses otsustab kohus, kas lisaks kinnisesse asutusse paigutamisele sanktsioneerib kohus ka tahtevastase ravi. Ravimisel kohalduvad

-i tervishoiuteenuse osutamise sätted ja toimunud ravi kvaliteedi üle saab kohus otsustada tervishoiuteenuse osutaja vastu esitatud hagi menetlemisel (vt Riigikohtu

1. veebruari
2. a määrus asjas nr 3-2-1-155-13, p 57). See, kas raviteenuse osutamisel kasutatakse üldtunnustamata meetodit, kuulub samuti tervishoiuteenuse osutaja pädevusse.

§ 763

lg 1 sätestab, millal võib üldtunnustamata meetodit raviteenuse osutamisel kasutada, kuid sellise meetodi kasutamist ei saa nõuda. Praeguses asjas tuleb arvestada, et patsiendiks (hageja II) on piiratud teovõimega isik. Piiratud teovõimega patsiendi puhul tuleb lähtuda ka

§-st 766.

§ 766

lg 4 sätestab, millal tervishoiuteenuse osutaja võib seadusliku esindaja otsust eirata ning osutada tervishoiuteenust ka siis, kui patsiendi seaduslik esindaja keeldub nõusoleku andmisest. Nimetatud sättest tulenevalt on tervishoiuteenuse osutajal kohustus seadusliku esindaja otsust eirata, kui see kahjustaks ilmselt patsiendi huve. Kuna kontrolliti üksnes hagi menetlusse võtmisest keeldumise õiguspärasust, siis ei andnud ringkonnakohus hinnangut määruskaebuses ja selle vastuses esitatud ravimeetodite kohta käivatele sisulistele väidetele. MENETLUSOSALISTE PÕHJENDUSED 6. Hagejad esitasid ringkonnakohtu määruse peale määruskaebuse, milles paluvad maa- ja ringkonnakohtu määrused tühistada. Kassatsiooniastme menetluskuluna märkisid hagejad 1083 eurot 20 senti. Hagejad leidsid, et kostja kassatsiooniastme menetluskulud on põhjendamatult suured. Määruskaebuse põhjenduste kohaselt keeldusid kohtud põhjendamatult hagi menetlusse võtmast. Hagejad jäävad kõigi varem esitatud seisukohtade juurde. Ekslik on seisukoht, et

§ 762kohaselt 4

§ 766

lg 4 teine lause on vastuolus põhiseaduse (PS) §-dega 16 ja 28, kuna tervishoiuteenuse osutaja otsustab ainuisikuliselt ning hagejate soove ja tahet ignoreerides hageja II ravimeetodite üle ning ignoreerib välisriigi ekspertide arvamusi.

§ 766

lg 4 teine lause on põhiseadusega vastuolus osas, milles see ei võimalda kohtul sekkuda alaealise raviks kasutatava tervishoiuteenuse osutamisse. Kostja kasutatav ravimeetod on ebaõige, kuid kohtute hinnangul on kostja suhtes õiguskaitsevahendeid võimalik kasutada üksnes pärast hageja II surma, mil tagantjärele on võimalik tuvastada raviviga.

§ 766

lg 4 teisele lausele antud tõlgendus ei võimalda kaitsta alaealise patsiendi elu ja tervist.

1. Kostja esitas hagejate määruskaebusele vastuse, milles leiab, et hagejate määruskaebus tuleb jätta rahuldamata. Kostja palus hagejatelt kassatsiooniastme kuluna välja mõista 1332 eurot (käibemaksuga) ja seadusjärgse viivise sellelt summalt. Hagejad nõuavad üldtunnustamata ravimeetodi kasutamist. Riigikohus on asjas nr 3-1-1-79-10 leidnud, et üldtunnustamata ravimeetodi kasutamine on meditsiinieksperdi pädevusse kuuluv küsimus. Patsient ei saa tervishoiuteenuse osutajale dikteerida, millisel viisil teda ravida tuleks (vt ka Riigikohtu lahend asjas nr 2-15-123028). Ka kinnisesse asutusse paigutamisel ei pea kohus määrama ravi liiki ja ulatust kindlaks detailselt, vt Riigikohtu lahend asjas nr 3-2-1-155-
2. Ühendkuningriigi haigekassa kodulehel on näiteks selgitatud, et perearst ei pea kirjutama välja konkreetset ravimit või raviprotseduuri, juhul kui ei pea seda valikut õigeks. Haginõue on ka ebaselge, kuna sellest ei selgu, mida peetakse tervisliku olukorra oluliseks halvenemiseks. Kui kohtulahend kohustaks kostjat osutama teatud viisil ravi ning patsiendi terviseseisund muutub, siis peaks ravi muutmiseks pöörduma uuesti kohtusse. PS § 16 annab õiguse elule. Õigust elule ei ole rikutud, kui kehtivate reeglite alusel ei võimaldata terminaalses seisundis haigele juurdepääsu müügiloata eksperimentaalravimile (Euroopa Inimõiguste Kohtu
3. novembri
4. a lahend Hristozov jt vs Bulgaaria). PS §-d 16 ja 28 ei anna patsiendile õigust nõuda üldtunnustamata ravimeetodi kasutamist. Hagi rahuldamine põhjustaks hulgaliselt vastuolusid ja segadust. Patsiendid saaksid nõuda ebapiisavalt uuritud ravimite kasutamist. Tervishoiuteenuse osutajal ei pruugi olla tööl pädevat isikut või vastavaid vahendeid, et osutada üldtunnustamata ravi. Detailse ravi nõudmine võimaldaks nõuda ka mõne ravimi üledoosi, ehk aktiivset eutanaasiat. Kohtulahendi täitmisel oleks ravimisse kaasatud kohtutäitur, kellel üldjuhul puuduvad meditsiinilised eriteadmised. Võib tekkida konflikt patsiendi nõutu ja haigekassa rahastatavate ravimite või protseduuride vahel. KOLLEEGIUMI SEISUKOHT
5. Kolleegium leiab, et ringkonnakohtu määruse peale esitatud määruskaebus tuleb TsMS § 691 p 1 ja § 695 alusel jätta rahuldamata ning ringkonnakohtu määrus muutmata.
6. Kassatsiooniastmes vaidlevad menetlusosalised eelkõige selle üle, kas patsiendil on õigus nõuda tervishoiuteenuse osutajalt konkreetse tervishoiuteenuse osutamist, praegusel juhul üldtunnustamata ravi C-vitamiini kõrgdoosiga. Pooled ei vaidle, et kostja manustas hagejale II
7. a detsembris mõned päevad C-vitamiini kõrgendatud annuses, kuid kostja hilisemal otsusel manustamine katkestati. 5

§ 760

kohaselt on tervishoiuteenuse osutaja kohustatud osutama tervishoiuteenust isikule, kes seda taotleb, kui taotletavad lepingutingimused ei ole vastuolus seaduses sätestatuga ja tervishoiuteenuse osutamise lepingu tüüptingimustega. Sellistel tingimustel tervishoiuteenust saab järelikult vähemalt üldjuhul ka kohtulikult nõuda.

§ 762

esimese lause järgi peab tervishoiuteenus vastama vähemalt arstiteaduse üldisele tasemele teenuse osutamise ajal. Tervishoiuteenuse osutamise leping on olemuslikult käsundusleping

§ 619

mõttes ning seega on võimalik teatud ulatuses kohaldada ka käsunduslepingut reguleerivaid sätteid.

§ 621

lg 1 esimese lause järgi peab käsundisaaja käsundi täitmisel järgima käsundiandja juhiseid, kuid sama lõike teise lause järgi, kui käsundisaaja peab käsundi täitma oma erialastele teadmistele või võimetele tuginedes, ei või käsundiandja anda üksikasjalikke juhiseid käsundi täitmise viisi ega tingimuste suhtes. Riigikohus on

§ 621

lg 1 teisele lausele viidates leidnud, et patsient ei saa arstile ette kirjutada, millist ravi tuleks kohaldada (Riigikohtu

1. juuni
2. a otsus asjas nr 2-15-123028/39, p 21.3). Nimetatud järelduse on Riigikohus teinud hambaraviteenuse osutamisel tekkinud vaidluses, kuid kolleegiumi arvates kehtib see ka praeguses asjas. 11.

§ 763

lg 1 lubab tervishoiuteenuse osutajal kasutada üldtunnustamata ennetus-, diagnostilist või ravimeetodit, kui tavapärased meetodid lubavad väiksemat edu, patsienti on meetodi olemusest ja selle võimalikest tagajärgedest teavitatud ning patsient on andnud nõusoleku meetodi kasutamiseks. Selline võimalus on mh mõeldud väga raskes tervislikus seisundis olevatele patsientidele ja arstiteaduse arenguks ning üldise taseme tõstmiseks. Küll ei sätesta

§ 763lg 1 kolleegiumi hinnangul patsiendile sellise ravi nõudmise õigust.

Üldtunnustamata ravimeetodit saab seega kasutada vaid kokkuleppel. Kokkuvõttes nõustub kolleegium kohtute seisukohtadega, et hageja II osas tuli hagi jätta menetlusse võtmata TsMS § 371 lg 1 p 2 alusel, kuna seadus ei sätesta nõudeõigust hageja II nõutud üldtunnustamata viisil ravi saamiseks.

1. Kolleegium nõustub ringkonnakohtuga ka selles, et hageja I hagi tuli jätta läbi vaatamata TsMS § 371 lg 2 p 1 alusel, kuna hagejal I ei ole kostjaga lepingulist suhet tervishoiuteenuse osutamiseks ega saa ta ka nõuda tervishoiuteenuse osutamist hagejale II. Seega ei ole tema õiguste rikkumine võimalik. Hageja I on hageja II seaduslik esindaja.
2. Kolleegium ei näe

§ 766

lg 4 teise lause määruskaebuses väidetud vastuolu põhiseadusega.

§ 766

lg 4 teise lause järgi, kui patsiendi seadusliku esindaja otsus (tervishoiuteenuse osutamisega seonduvalt) kahjustab ilmselt patsiendi huve, ei või tervishoiuteenuse osutaja seda järgida. Selle sätte eesmärgiks on kaitsta patsiendi elu ja tervist. Kuna eespool oli kolleegium seisukohal, et hagejal II ei ole seaduslikku alust nõuda enda ravimist konkreetsel üldtunnustamata viisil ning hageja II ravimist soovitud viisil ei saa nõuda ka hageja I, ei ole praeguses asjas iseenesest oluline, kas hageja II on ise võimeline oma raviga seonduvat vastutustundeliselt kaaluma (

§ 766lg 4 esimene lause). 14. Kassatsioonimenetluse kulud tuleb Ts

MS § 171 lg 1 alusel jätta solidaarselt hagejate kanda. Kostja on palunud hagejatelt kassatsiooniastme kuluna välja mõista 1332 eurot (käibemaksuga) ja seadusjärgse viivise sellelt summalt. Kostja esindaja märgib, et ringkonnakohtu määruse analüüs kestis 0,3 tundi, Riigikohtu teatega tutvumine 0,2 tundi, kostja

1. juuli
2. a menetlusdokumendi (vastus määruskaebusele) koostamine 5,7 tundi, protsessuaalse positsiooni kooskõlastamine 0,5 tundi, hagejate
3. augusti
4. a menetlusdokumendi analüüs 0,8 tundi ja kostja
5. septembri
6. a menetlusdokumendi koostamine 3,6 tundi. Kokku 11,1 tundi, mille maksumus ilma käibemaksuta on 1100 eurot. 6