KOHTUOTSUS EESTI VABARIIGI NIMEL Kohus Tartu Ringkonnakohus Otsuse tegemise aeg 20. detsember 2018 Kriminaalasja number 1-16-9946 Kohtukoosseis Tiit Lõhmus, Maarika Kuusk, Aarne Sarjas Kriminaalasi En

§ 197lg 3 järgi; Igor Agutin süüdistuses Kar

S §

§ 197lg 2 järgi ja Vladimir Šalašinski süüdistuses Kar

S §

§ 197

lg 2 järgi üldmenetluses Kohtuistungi sekretär Liina Tulit-Kuum Tõlk Alla Lašmanova Kohtuistungi toimumise aeg

1. oktoober 2018, Tartu Kohtuistungil osalesid süüdistatav Enefit Kaevandused AS (seaduslik esindaja Rein Kaarlõp) ja tema kaitsja vandeadvokaat Aivar Pilv, süüdistatavad Igor Agutin ja Vladimir Šalašinski ning nende kaitsja Aleksei Smelov, ringkonnaprokurör Sigrid Nurm Apelleeritud kohtuotsus Viru Maakohtu (Jõhvi kohtumaja)
2. juuni 2018 otsus Apellatsiooni esitaja ringkonnaprokurör Sigrid Nurm Prokurör ringkonnaprokurör Sigrid Nurm Süüdistatavad Enefit Kaevandused AS (endise nimega Eesti Energia Kaevandused AS), registrikood: 10032389, asukoht: Jaama 10, Jõhvi linn, Ida-Virumaa; seaduslik esindaja Rein Kaarlõp; kriminaalkorras karistamata Igor Agutin, isikukood: 36503232235, elukoht: XXX; kriminaalkorras karistamata Vladimir Šalašinski, isikukood: 35412182236, elukoht: XXX; kriminaalkorras karistamata Kaitsjad vandeadvokaat Aivar Pilv, jurist Aleksei Smelov RESOLUTSIOON:
3. Jätta Viru Maakohtu
4. juuni 2018 otsus muutmata ja apellatsioon rahuldamata.
5. Välja mõista Eesti Vabariigilt süüdistatav Igor Agutini kasuks apellatsioonimenetluses valitud kaitsjale makstud tasu katteks 580 (viissada kaheksakümmend) eurot.
6. Välja mõista Eesti Vabariigilt süüdistatav Vladimir Šalašinski kasuks apellatsioonimenetluses valitud kaitsjale makstud tasu katteks 580 (viissada kaheksakümmend) eurot.
7. Välja mõista Eesti Vabariigilt süüdistatav Enefit Kaevandused AS kasuks apellatsioonimenetluses valitud kaitsjale makstud tasu katteks 1711 (üks tuhat seitsesada üksteist) eurot. Edasikaebamise kord Kassatsioon tuleb esitada Riigikohtule kirjalikult 30 päeva jooksul alates päevast, mil kohtumenetluse poolel on võimalik tutvuda ringkonnakohtu otsusega. Süüdistataval ja kannatanul on kassatsiooni esitamise õigus üksnes advokaadi vahendusel. Süüdistus
8. Arvestades süüdistuse mahtusid märgitakse siinkohale üksnes süüdistuse lõppjäreldused ning tuuakse tervikuna vaid Enefit Kaevandused AS süüdistus. Enefit Kaevandused AS-le esitati süüdistus KarS §

§ 197lg 3 järgi; Igor Agutinile esitati süüdistus Kar

S § 13 lg 1 § 197 lg 2 järgi ning Vladimir Šalašinskile esitati süüdistus KarS §

§ 197lg 2 järgi. 2. Enefit Kaevandused AS süüdistatakse Kar

S §

§ 197

lg 3 järgi selles, et Enefit Kaevandused AS, tegutsedes läbi oma: - peainseneri I. Agutini, kelle tööülesanneteks on haldusalas olevate töötajate ja jaoskondade töö juhtimine ning tehnikavaldkonna töö korraldamine Estonia kaevanduses. Lisaks on I. Agutin vastutav spetsialist 01.03.2013 käskkirja nr EK-JUH.2-0038 alusel kaevandamisseaduse § 14 mõistes ning sama seaduse § 16 alusel kohustatud tagama: 1) tööde tegemise vastavalt projektile; 2) tööde tegemisel ohutusnõuete ja teiste kaevandamisseadusest tulenevate nõuete täitmise; 3) tööde tegemise erialase ettevalmistusega isikute poolt, kelle käsutuses on tööde tegemiseks vajalik dokumentatsioon ja vahendid ning keda juhendatakse piisavalt ülesannete nõuetekohaseks täitmiseks; 4) objekti ohutu kasutamise. I. Agutini ametijuhendi järgi on tema põhikohustusteks kaeveväljadel mäetööde tehniline juhtimine, tehnilise- ja projekti dokumentatsiooni koostamine ja tehnoloogilise protsessi korraldamine, ettevõtte ohutu töökeskkonna loomine, töötajate tervisekahjustuste vältimiseks töökorraldusja meditsiiniabinõude rakendamine, töökeskkonnaspetsialisti ja tuulutusjaoskonna töö vahetu juhtimine, abinõude väljatöötamine avariide ja tööõnnetuste vältimiseks. - ja töökeskkonna spetsialisti V. Šalašinski, kelle töölepingu kohaselt on tema tööülesanneteks töötervishoiu ja tööohutuse seaduse nõuetele vastava ohutu töökeskkonna loomine ja tagamine ettevõttes. V. Šalašinski ametijuhendi järgi on tema põhikohustusteks tööohutusalase aruandluse koostamine ja esitamine, tööohutus- ja tuleohutusnõuete täitmise kontroll, ohutusjuhendite ja 2 eeskirjade koostamise organiseerimine, riskianalüüsi läbiviimise organiseerimine ja töökohtade riskianalüüsi kontroll ja riskianalüüsi ülevaatamine. Töökeskkonna riskide väljaselgitamine ja ennetusprogrammi väljatöötamise organiseerimine, isikukaitsevahendite tellimise ja kohaletoimetamise organiseerimine, kehtiva seadusandluse, normatiivaktide, organisatsiooni eesmärkide, poliitika ja kordade tundmine ja nende täitmine. Ametijuhendi järgi vastutab V. Šalašinski töökeskkonna ohutegurite mõju vähendamiseks abinõude rakendamise eest ning tagab tehnilise dokumentatsiooni täpse koostamise ja vormistamise ning kontrollib seda. Oma töökohustuste täitmiseks on V. Šalašinskil õigus taotleda tehnilist-, majanduslikku-, juriidilist, materiaalset abi ja informatsiooni ning peatada tööd ja toimingud, mis ohustavad inimese tervist ning mis ei toimu ettenähtud projektdokumentatsiooni nõuete kohaselt. Ametijuhendi järgi peab töökeskkonna spetsialist omama mäeinseneri kutset ning mäeettevõttes töötamise kogemust. Šurfi nr 171 tööde ohutu läbiviimise tagamiseks ja vajalike isikukaitsevahendite välja selgitamiseks pidi Eesti Energia Kaevandused AS läbi oma peainseneri I. Agutini ning töökeskkonna spetsialisti V. Šalašinski tegevuse lähtuma ettevõtte sisestest dokumentidest, kaevandusseadusest ja selle seaduse alusel välja antud määrustest nr 172 „Kaevandamise ja kaeveõõne teisese kasutamise ohutusnõuded“ (edaspidi määrus nr 172), määrusest nr 251 „Kaevandamise ja kaeveõõne teisese kasutamisega tegeleva ettevõtja kohustuslikule dokumentatsioonile esitatavad nõuded“ (edaspidi määrus nr 251) ja töötervishoiu ja tööohutuse seaduse (edaspidi TTOS) sättetest. Eesti Energia Kaevandused AS rikkus TTOS alljärgnevaid sätteid: - § 4 lg 2, mille kohaselt kujundab ja sisustab tööandja töökoha nii, et on võimalik vältida tööõnnetusi ja tervisekahjustusi ning säilitada töötaja töövõime ja heaolu; - § 4 lg 4¹, mille alusel peavad töökoht ja töövahendid olema tehniliselt heas seisukorras ja korrapäraselt hooldatud. Ohtude vältimiseks ettenähtud kaitsevahendid ja ohutusseadised peavad olema korrapäraselt hooldatud ja kontrollitud. Kõik leitud puudused, mis võivad mõjutada töötajate ohutust ja tervist, tuleb kõrvaldada võimalikult kiiresti. Kui töökohas on ohualad, kus töö laadi tõttu esineb õnnetuse või tervisekahjustuse oht, tuleb need alad märgistada ning rakendada abinõusid, et sinna ei pääseks erijuhendamiseta või eriväljaõppeta töötajad ega teised isikud. - § 4 lg 4², mis sätestab, et kui ohualasse sisenemine on siiski vajalik, võib seda teha ainult erijuhendamise või eriväljaõppe saanud töötaja juuresolekul. Ohualal töötajate kaitseks tuleb rakendada asjakohaseid abinõusid. - § 12 lg 1, mille kohaselt tagab tööandja töötervishoiu ja tööohutuse nõuete täitmise igas tööga seotud olukorras. - § 13 lg 1 p 3 alusel on tööandja kohustatud korraldama töökeskkonna riskianalüüsi, mille käigus selgitatakse välja töökeskkonna ohutegurid, mõõdetakse vajaduse korral nende parameetrid ning hinnatakse riske töötaja tervisele ja ohutusele, arvestades tema ealisi ja soolisi iseärasusi, sealhulgas eririske käesoleva seaduse §-des 10 ja 101 nimetatud töötajatele ning töökohtade ja töövahendite kasutamisega ja töökorraldusega seotud riske. Riskianalüüsi tulemused vormistatakse kirjalikult ja neid säilitatakse 55 aastat; - § 13 lg 1 p 51, mis sätestab, et tööandja peab tagama, et ohualal töötab ainult asjakohase erijuhendamise või eriväljaõppe saanud töötaja või tööd tehakse sellise töötaja järelevalve all; - § 13 lg 1 p 11, mis sätestab, et tööandja peab oma kulul andma töötajale isikukaitsevahendid, tööriietuse ning puhastus- ja pesemisvahendid, kui töö laad seda nõuab, ning korraldama töötajale isikukaitsevahendi kasutamise väljaõppe; - § 13 lg 1 p 12, mis sätestab, et tööandja peab tutvustama töötajale töötervishoiu ja tööohutuse nõudeid ning kontrollima nende täitmist; 3 - § 13 lg 1 p 13 , mis sätestab, et tööandja peab korraldama töötajale enne tööleasumist või töö vahetamist töökohale ja ametile vastava tööohutus- ja töötervishoiualase juhendamise ja väljaõppe. Juhendamist või väljaõpet tuleb korrata, kui töövahendeid või tehnoloogiat vahetatakse või uuendatakse; - § 13 lg 1 p 14 , mis sätestab, et tööandja peab koostama ja kinnitama ohutusjuhendi tehtava töö ja kasutatava töövahendi kohta ning andma töötajale juhised keskkonna saastamisest hoidumiseks. Kaevandamisseaduse: § 11 p 1 ja 4, mille kohaselt kaevandamise või kaeveõõne teisese kasutamisega tegelev ettevõtja peab tagama kaevandamisseadusest tulenevate nõuete täitmise, sealhulgas: - kaevandama või kaeveõõnt teiseselt kasutama kooskõlas nõuetekohase projektiga; - määrama vastutava spetsialisti ja tagama vastutava spetsialisti kohustuste täitmise; § 16, mille kohaselt on vastutav spetsialist kohustatud tagama: - tööde tegemise vastavalt projektile; - tööde tegemisel ohutusnõuete ja teiste käesolevast seadusest tulenevate nõuete täitmise; - tööde tegemise erialase ettevalmistusega isikute poolt, kelle käsutuses on tööde tegemiseks vajalik dokumentatsioon ja vahendid ning keda juhendatakse piisavalt ülesannete nõuetekohaseks täitmiseks; - objekti ohutu kasutamise; - tööde dokumenteerimise korraldamise. Majandus ja kommunikatsiooniministri 01.12.2003 vastu võetud määrust nr 251 „Kaevandamise ja kaeveõõne teisese kasutamisega tegeleva ettevõtja kohustuslikule dokumentatsioonile esitatavad nõuded“ § 3 lg 3 Ettevõtja või vastutava spetsialisti koostatud ja kehtestatud dokument (tegevuskava, kontrolli- ja arvestusžurnaal, protokoll

1. jt)peab vastama kehtivate õigusaktide nõuetele ja dokumentatsiooni vormistamise heale tavale. § 4 Riskianalüüsi puudutav dokument on «Töötervishoiu ja tööohutuse seaduse» tähenduses tegevuskava, milles nähakse ette ennetusabinõud ohtude vältimiseks või vähendamiseks. Šurfi läbindamine toimus kaldosa läbindamise ee passi alusel, mis oli kinnitatud I. Agutini poolt 23.10.2014. Nimetatud passi punktid 7.2.-7.4. kohustavad inimeste liikumiseks šurfi kaldosas kasutama kindlate parameetritega teisaldatavat käsipuudega redelit. Eeltoodud nõudeid ei tagatud ja rikuti KaevS § 11 p, 1, 4, § 16 p 1, 2, 4, TTOS § 4 lg 2, 4¹, 4², § 12 lg 1, § 13 lg 1 p 12, 13 toodud nõudeid, mistõttu töötajate surfi tõusmine nõudis suuremat pingutust ja seeläbi tekkis olukord, kus läbindajate kopsudesse võis sattuda suuremas koguses mürgiseid gaase ja aure. Lisaks tulenes määruse nr 172 § 15 lg 5, et I. Agutini, kui vastutava spetsialisti, määratud isik peab koristus- ja läbindusesisid kontrollima vähemalt üks kord vahetuse jooksul. Tuulutusšurfi nr 171 läbindamise passi punkt 7.7. kohaselt võivad järelevalvet teostavad isikud liikuda šurfis vaid juhul, kui tööde tegemine on peatatud. Seega jättis Eesti Energia Kaevandused AS määruse 172 nõuded tagamata ning sellega asetas töötajad olukorda, kus vahetuse jooksul ükski mäemeister läbindajaid kontrollimas ei käinud. Kuna mäemeistritel on kohustuslik ka gaasianalüsaatori olemasolu, millega on võimalik kontrollida gaaside olemasolu esis, ei tagatud süsteemi, kus vähemalt kord vahetuse jooksul oleks tööde eest vastutav isik kontrollinud ka töökohas ohtlike gaaside esinemist. Võimaldades töid šurfi 171 passi alusel, mis ei vastanud 4 nimetatud töid reguleerivale määrusele 172 ning kaevandamisseaduse § 16 p 4, jäeti läbindajate töökoha ohutus kontrollimata, rikkudes sellega KaevS § 11 p 1, 4, TTOS § 4 lg 2, 4¹, 4², § 12 lg 1, § 13 lg 1 p 12, 13, 5¹, 11, 12, 13, 14 toodud nõudeid. Määruse 172 § 16 lg 2 sätestab, et kaevanduses peab olema korraldatud õhuproovide võtmine kaeveõõntes, õhu analüüsimine ja määratud kaevanduse tuulutuse eest vastutav isik. Eesti Energia Kaevandused AS-is reguleerib kaevandusõhu kontrollimist 06.09.2004 kinnitatud „Kaevandusõhu koostise kontrollimise ja kulu (õhuhulga) mõõtmise juhend AS Eesti Põlevkivi kaevandustele“ ning gaasianalüsaatorite väljastamist reguleerib 03.02.2014 I. Agutini poolt kooskõlastatud käskkiri nr EK-Juh-1/19, mille punkt 1.3 sätestab, et lõhketööde läbiviimise korral nõrgalt tuulutavates piirkondades ilma vastutava isiku juuresolekuta peab vahetuse vanemal olema kaasas gaasianalüsaator, mille kasutamine tuleb fikseerida gaasianalüsaatorite väljastamise žurnaalis. Nimetatud käskkirja täitmise kontrollimine on pandud ülesandeks I. Agutinile. Eesti Energia Kaevandused AS jättis tagamata I. Agutini, kui vastutava spetsialisti kohustuste täitmise kontrollimise ning seeläbi ei loodudud toimivat süsteemi kaevanduse õhu kontrollimiseks. Lisaks ei olnud kaevanduses loodud süsteemi, mis oleks taganud gaasianalüsaatorite kohustusliku väljastamise läbindajatele I.S. ile ja N.I. ile, kuigi ettevõtte ülalnimetatud sisedokumentidest tulenevalt olid need kohustuslikud. Seega Eesti Energia Kaevandused AS ei kontrollinud tööde ohutut teostamist ning ei taganud isikukaitsevahendite väljastamist läbindajatele, asetades isikud kontrollimatusse töökeskkonda, kus neil puudus võimalus ohtlike gaaside või aurude tuvastamiseks. Läbindajatele ei olnud töökeskkonna ohutus kontrollitav, samuti puudusid võimalikud isikukaitsevahendid, millega ennast ohtlike gaasside eest kaitsta. Seega jäeti täitmata KaevS § 11 p 1, 4, § 16 p 1, 2, 3, 4 ja TTOS § 4 lg 2, 4¹, 4², § 12 lg 1, § 13 lg 1 p 12, 13, 5¹, 11, 12, 13, 14 tulenevad nõuded. Tulenevalt KaevS § 16 p 2,4 lasus I. Agutinil vastutava spetsialistina kohustus välja selgitada riskid, mis konkreetse töö tegemisel võivad töötajaid ohustada. Määruse 251 § 4 alusel on riskianalüüsi puudutav dokument „Töötervishoiu ja tööohutuse seaduse“ tähenduses tegevuskava, milles nähakse ette ennetusabinõud ohtude vältimiseks või vähendamiseks. TTOS § 13 lg 1 p 3 alusel on tööandja kohustatud korraldama töökeskkonna riskianalüüsi, mille käigus selgitatakse välja töökeskkonna ohutegurid, mõõdetakse vajaduse korral nende parameetrid ning hinnatakse riske töötaja tervisele ja ohutusele, arvestades tema ealisi ja soolisi iseärasusi, sealhulgas eririske käesoleva seaduse §-des 10 ja 10¹ nimetatud töötajatele ning töökohtade ja töövahendite kasutamisega ja töökorraldusega seotud riske. Riskianalüüsi tulemused vormistatakse kirjalikult ja neid säilitatakse 55 aastat. I. Agutin jättis Estonia kaevanduse riskianalüüsi vastavusse viimata seaduses (TTOS § 13 lg 1 p 3) ja määruses nr 251 (§ 3 lg 3 ja § 4) toodud nõuetega ning seega jättis ta välja selgitamata kõik kaevanduses esineda võivad teadaolevad keemilised ohutegurid, mis töötajate elu ja tervist ohustavad. Eesti Energia Kaevandused AS ei taganud I. Agutini, kui vastutava spetsialisti kohustuste täitmist ning seega sai võimalikuks, et riskianalüüsi koostades võttis I. Agutin arvesse ainsa keemilise ohutegurina põlevkivi tolmu ja selle piirmäärasid. Riskianalüüsis on hindamata jäetud muud kaevandamisel tekkida võivad keemilised ohutegurid, sealhulgas heitgaasid, plahvatusgaasid ja looduslikud gaasid. Lisaks jättis I. Agutin riskianalüüsi muutmata ja lubas Estonia kaevandusse tööle kopplaaduri, mille osas oli teada, et nimetatud masina heitgaaside hulgas võib sisalduda ohtlikke gaase, mida kaevanduses ei mõõdetud. Tulenevalt TTOS § 13 lg 1 p 14 peab tööandja koostama ja kinnitama ohutusjuhendi tehtava töö ja kasutatava töövahendi kohta ning andma töötajale juhised keskkonna saastamisest hoidumiseks ning § 13 lg 1 p 13 kohaselt peab tööandja korraldama töötajale enne tööleasumist või töö vahetamist töökohale ja ametile vastava tööohutus- ja töötervishoiualase juhendamise ja väljaõppe. Juhendamist või väljaõpet tuleb korrata, kui töövahendeid või tehnoloogiat vahetatakse või uuendatakse. 5 Estonia kaevanduses 29.01.2015 kehtinud riskianalüüs ei käsitle looduslikke keemilisi ohutegureid, mille esinemine allmaakaevandustes on üldtuntud. Nimetatud rikkumiste tagajärjel sai võimalikuks, et 29.01.2015 Estonia kaevanduse territooriumil Väike –Pungerja külas, Mäetaguse vallas, Ida-Virumaal läksid 7. jaoskonnas šurfi nr 171 läbindajad N.I. ja I.S. kell 08.00 tööle rajatava šurfi astangule, mis asus kaevanduse pinnast 64 m kõrgusel, kus õhus sisaldus inimese elule ja tervisele kahjulikke gaase või aure, mille tulemusel ajavahemikus 09.30-10.30 saabus N.I. i ja I.S. i surm. Kui Eesti Energia Kaevandused AS oleks taganud selle, et I. Agutin ja V. Šalašinski oleks teostanud kaevandusõhu mõõtmisi šurfis 171, kindlustanud I.S. ile ja N.I. ile gaasianalüsaatorid, taganud šurfi rajamise vastavalt šurfi 171 passile, taganud regulaarse töökoha ülevaatuse määratud isiku poolt ning korraldanud õhuproovide võtmise läbindatavas tööesis ning kõigi Eesti Energia Kaevandused AS sisedokumentidest tulenevate gaaside analüüsi, on tõenäoline, et I.S. i ja N.I. i surm oleks jäänud saabumata. Esimese astme kohtu otsuse apelleeritava osa sisu 3. Viru Maakohtu 07.06.2018 otsusega mõisteti Enefit Kaevandused AS, I. Agutin kui ka V. Šalašinski õigeks neile esitatud süüdistuses kuriteo tuvastamatuse tõttu. Maakohus jättis kannatanute O.S. ja L.I. kohtuotsuse tegemisega läbi vaatamata. esitatud tsiviilhagid seoses õigeksmõistva 3.1. Analüüsides süüdistatavatele esitatud süüdistuse tekste süüdistusaktis ja koostades süüdistuse kokkuvõtte iga süüdistatava kohta, on maakohus tuvastanud, et igale süüdistatavale on esitatud nii sisu kui ka sõnastuse poolest üks ja sama süüdistus selle erinevusega, et juriidilisest isikust süüdistatav pani teo toime läbi süüdistatav I. Agutini ning redeli tagamata jätmise osas tegutsesid süüdistatavad I. Agutin ja V. Šalašinski koos. Süüdistuse sisuline mõte seisneb selles, et I.S. i ja N.I. i surm tõenäoliselt oleks jäänud saabumata: kui oleks tagatud vastav redel kaldšurfis; kui oleks tagatud mäemeistri poolt I.S. i ja N.I. i töökoha külastamine vähemalt üks kord vahetuses; kui oleks tagatud I.S. ile ja N.I. ile kohustuslike gaasianalüsaatorite väljastamine; kui oleks tagatud riskianalüüsis muude keemiliste ohutegurite arvestamine peale põlevkivi tolmu, näiteks tehnogeensed ja looduslikud gaasid ja aurud; kui oleks tagatud kopplaaduri põhjalikum kontroll heitgaaside osas. 3.2. I.S. i ja N.I. i surma fakt on kohtuliku uurimise käigus tõendamist leidnud – sündmuskoha vaatlusprotokolli, surnu ekspertiisiaktidega nr 15E-IDS0010/35, ning 15E-IDS0010/36 – ja selle osas vaidlus puudub. 3.3. Lisaks surma fakti tõendamisele on kriminaalasjas äärmusliku tähendusega küsimus surma saabumise põhjuse kohta ja sellest tulenevalt surmaga lõppenud tööõnnetuse tekkemehhanismi kohta. Juhul, kui surma saabumise põhjust ei ole teada, ei ole kohtul võimalik tuvastada surmafakti ja isiku teo (tegevuse või tegevusetuse vormis) vahelist seost. Surma saabumise põhjuse tuvastamata jätmise korral ei ole kohtul võimalik kontrollida, kas süüdistuses formuleeritud juurdemõeldava teo puhul oleks tagajärg (surm) saabumata või tagajärjed oleksid vähemalt kergemad. Teisisõnu, kui surma põhjus ei ole teada, pole võimalik ette kirjutada ja juurde mõelda, mida süüdistatav peaks tegema kannatanute surma vältimiseks. Selleks uuris maakohus surnute ekspertiisiakte ning kuulas kohtuistungil üle eksperdi. Ekspert on andnud arvamuse surma põhjuse ja surma saabumise aja kohta, samuti vastas küsimusele, kas surm saabus mürgistuse tagajärjel. Kannatanute N.I. i ja I.S. i surnukehade vaatlusel ei ole tuvastatud surma põhjustada võivaid vigastusi. Samuti ei ole tuvastatud krooniliste ja ägedate haiguste tunnuseid, mis võimaldaksid püstitada surmaga lõppenud haiguse diagnoosi. Ei ole avastatud tundemärke, mis viitaksid 6 mürkaine organismi sattumisele muul parenteraalsel (soolevälisel) või peroraalsel (suukaudsel) teel. Ekspert põhjendas, et peroraalselt organismi sattuvad mürgid tekitavad olenevalt iseloomust soolestiku limaskestale tavaliselt nähtavaid muutusi – keemilised põletused, limaskesta värvuse muutus, põletik, haavandid ja nekroos. Süstimise tee ei ole mürgi või narkoaine sattumine organismi sedastatud, sest puuduvad süstimisjäljed. Arvestades ülalmainitud asjaolusid ja põhjendusi, jõudis ekspert arvamusele, et mõlema kannatanu surma põhjuseks oli äge mürgistus tuvastamata gaasi või auruga. N.I. i ja I.S. i surma saabumise aeg on eksperdi arvamuse kohaselt 29.01.2015 kell 09.30-10.30. N.I. i surnukeha vaatlusel on avastatud pindmised kehavigastused – marrastused, verevalumid ja pindmised põrutushaavad otsmiku- ja kiirupiirkonnas, samuti verevalum sääre-eespinnal. Kirjeldatud kehavigastused on tekkinud lühikest aega enne surma, suremise ajal või lühikest aega peale surma löökidest tömbi piiratud pinnaga esemetega või vastu sarnaseid. N.I. il on avastatud 1-3 päeva enne surma tekkinud kehavigastused - verevalum säärel, mis on tekkinud vägivalla toimel löögist tömbi piiratud esemega või vastu sarnast. I.S. i surnukeha vaatlusel on avastatud kehavigastused – marrastused otsmiku-, kiiru- ja kuklapiirkonnas, nahaalused verevalumis üla- ja alajäsemel. Kirjeldatud kehavigastused on tekkinud lühikest aega enne surma, suremise ajal või lühikest aega peale surma löökidest tömbi piiratud pinnaga esemetega või vastu sarnaseid (nt kukkumisel). I.S. il on veel avastatud 3-5 päeva enne surma tekkinud kehavigastused – verevalumid õlavarrel, reiel ja säärel ja alakõhus, mis on tekkinud vägivalla toimel löökidest tömbi piiratud pinnaga esemetega või vastu sarnaseid. Ekspertiisiaktide alusel on eksperdiarvamus kohtule arusaadav ja selle põhjendused on selged, loogilised ja järjepidevad. Ekspert on tuginenud surnukehade välis- ja sisevaatlusele, samuti täiendavatele uuringutele, toksikoloogiauuringute katseprotokollid - etanool ei ole avastatud ja COHb karboksihemoglobiin ehk CO ja verevalgu ühend kehas pole määratav, ekspert selgitas, et katsetulemus „pole määratav“ tähendab, et katse on ebaõnnestunud, mitte aga seda, et COHb ei leitud. Ekspertiisiaktidest on tuvastatav, et ekspert on analüüsinud surma põhjustada võivaid mitmeid aspekte, kasutades erinevate võimaluste välistamise meetodit. Ekspert täpsustas, et surm võis saabuda ägeda mürgistuse tõttu aine sissehingamise teel, sest teist varianti ta eksperdina ei näe. Ekspert selgitas, et tavalise sissehingamise teel saadud mürgistuse tõttu on mürgise aine jäljed ka veres, kuid antud juhul seda tuvastatud ei olnud. Ekspert selgitas, et kui tegemist on mürgise gaasi ülikõrge kontsentratsiooniga, siis ei pruugi olla, et aine jäljed jäävad verre. Ta on arvamusel, et antud juhtumil nii toimuski. Väga kiire surma saabumisele osutas tume vedel veri soontes, siseelundite venoosne liigveresus, samuti täppverevalumid, mis esinesid neeruvaagnate ja mao limaskestal, siis kopsu ja südamekelme alusel. I.S. il esinesid veel täppverevalumid mõlema silma üla- ja alalaol. Need on tüüpilised tunnused, mille alusel võib panna diagnoos äkksurm, kiirsurm. Maakohus leiab, et eksperdi arvamus, millele ta on jõudnud surma põhjuse võimaluste välistamise meetodil, tuginedes surnukehade välis- ja siseuuringutele, on piisavalt veenev. Eksperdi antud vastused ekspertiisiakti täpsustamisel on kinnitanud eksperdi poolt ekspertiisiaktis väljendatud seisukohti ja selgitanud neid laiemalt. 3.4. Mürgistuse põhjustanud gaasi või auru kindlaksmääramise kohta selgitas ekspert, et ta on teadlik näiteks sellest, et äkk- või kiirsurma võib esile kutsuda CO ehk vingugaasi ülikõrge kontsentratsioon ja sel juhul ei esine vingugaasi mürgistusele vastavaid klassikalisi tunnuseid nagu erepunane värvus siseelundites ja koolnulaikudel ja verest seda ainet ei pruugi leiduda. Sama pilt võib esineda väikese koguse tsüaniididega mürgistusel, näiteid võib veelgi olla. Ekspert selgitas, et vesinikusulfiidi ei ole kannatanu organismis tuvastatud, sellega mürgistamisel esineks siseelunditel omapärane lõhn, seda ei olnud. 7 Samas märgib maakohus, et ekspert hoidus hinnangu andmisest, et surma põhjustanud aineks oleks CO ehk vingugaas, nimelt selle ülikõrge kontsentratsioon. Vastupidi, kaitsja küsimusele vastates, selgitas ekspert, et spetsiifilisi tunnuseid hingamisteedes, mis viitaksid konkreetsele mürkainele, ei olnud võimalik tuvastada. Samas aga nimetas ta kiirsurma põhjustada võivate gaasiainete hulgas veel vääveldioksiidi ja lämmastikdioksiidi, et need ained jätavad organismis ainult kiirsurmale vastavad tunnused – punased koolnulaigud, punased siseelundid ja punane veri soontes. Ekspert selgitas, et kiirsurma klassikalised tunnused osutavadki gaasidega mürgistusele, reegliks on gaasiaine tuvastamine verest, sest veri transpordib ainet elunditesse ja toimub edasine mõju organismile. Kui aga aine loob verevalkudega ühendi, siis veri ise on sihtelund. Ekspert rõhutas, et kas üldiste või spetsiifiliste uuringute tegemine, eesmärgiga tuvastada, mis mürgise ainega tegemist on, ei kuulu tema pädevusse, kuid on kohtutoksikoloogi ja kohtukeemiku pädevuses. 3.5. Maakohus on arvamusel, et vastates menetlusosaliste küsimustele on ekspert põhjalikult ja veenvalt nii ekspertiisiaktis kui ka kohtuistungil ülekuulamisel selgitanud, miks on tema arvates välistatud kannatanute surma saabumine muudel põhjustel, näiteks haigus, trauma või peroraalselt (suu kaudu) mürgise aine võtmine. Eksperdi arvamusel, puudusid kannatanutel haiguse, trauma või peroraalse mürgistuse (suu kaudu) tunnused. Surmavaid haigusi ja kehavigastusi ei ole tuvastatud, samuti puuduvad tunnused peroraalse mürgistuse kohta (limaskestade muutused). Ka maakohus arvab, et arvestades sise- ja välisuuringute tulemusi ja andmeid kriminaalmenetluse asjaolude kohta (tegemist on kahe kannatanu kiirsurmaga kaevanduses maa-alltöödel), jõudis ekspert välistamise meetodit rakendades põhjendatud arvamusele, et kannatanute surma põhjuseks on äge mürgistus tuvastamata gaasi või auruga. Maakohtule on veenev eksperdi selgitus, et diagnoosi määramine välistamise meetodiga on vähemalt kohtumeditsiinis lubatud praktika. Kannatanute surma põhjuse tuvastamisel on järgitud kohtuekspertiisi seadust, surma põhjustamise tuvastamise seadust ning ekspertiisi puudutavaid kriminaalmenetluslike sätteid. Ükski ekspertiisi puudutav seadus ei keela eksperdijärelduse tegemist välistamise meetodil, kui see tugineb uuringute igakülgsusele, objektiivsusele ja täielikkusele ning eksperdi järeldused on tuletatud teaduslikest põhjendustest. 3.6. Kohtuliku arutamise käigus ei ole saadud tõendeid, mille alusel saaks jõuda järeldusele, et arvestades asjaolusid, oleks kannatanute surma saabumine võimalik muul põhjusel – näiteks haigestumise, trauma, toidumürgistuse tõttu. Need asjaolud olid kohtueksperdi poolt arvestatud ekspertiisi tegemisel. Menetlusosalised ei ole maakohtule esitatud tõsiseltvõetavaid andmeid, mis võiksid seada eksperdi arvamuse kahtluse alla ja asuda seisukohale, et kannatanute surma saabumine ei ole välistatud ka muude asjaolude tõttu. Maakohus ise selliseid andmeid kohtuliku arutamise käigus tuvastanud ei ole. Maakohus märgib, et tegelikult ei ole välistatud äge surma saabumine gaaside või aurude segust või segudest või ainete ühendist või ühenditest. Aine ise ja selle koostis ei ole tuvastatud ega käesoleva kriminaalasja raames tuvastatav. Maakohus märgib, et küsimuse lahendamine, millis(t)e ain(et)ega mürgistuse tõttu saabus kannatanute surm, ei ole käesoleval asjas võimalik kohtutoksikoloogi ja/või kohtukeemiku kaasamiseta, millele osutas kohtuekspert ülekuulamise käigus kohtuistungil. Menetleja ise, olgu see uurija, prokurör või kohus, ei saa hakata lahendama eriteadmisi kasutamist vajavaid faktilise probleeme, hakata valima, kas üks või teine gaas, aine, ühend sobib või ei sobi oma mõju poolest lahangu käigus avastatud pildile. Kohtutoksikoloog ja/või kohtukeemik ei olnud menetluse käigus asjasse kaasatud. 8 Seega, võib eksperdi arvamusest tuvastada, et välistatud ei ole võimalus, et kannatanute kiirsurm saabus ajavahemikus 09.30-10.30 29.01.2015 ägeda mürgistuse tõttu tuvastamata gaasi(
2. de)või auru(
3. de)või nende segu(de)-ühendi(
4. te)tuvastamata kontsentratsiooni sissehingamisel. 3.7. Järgnevalt analüüsib maakohus tööõnnetuse tekkemehhanismi puudutavaid tõendeid, tuvastab nende alusel faktilised asjaolud ja annab hinnangu, kas tekkemehhanism on piisava selgusega kindlaks tehtud, kui jah, milline on tekkemehhanismi skeem, sisu ja kulg. 3.7.1. Tööõnnetuse skeemist nähtub, et kaldšurfi 171 pikkus on 64 m. Paneel 17 koosneb põhiliselt strekkidest: tuulutusstrekk, konveierstrekk ja veostrekk. Tuulutusstrekis liigub heitõhujuga, veo- ja konveierstrekis liigub vastassuunas värskeõhujuga, skeemil on see näidatud punase ja sinise noolega. Värske ja heitõhu eraldihoidmiseks on skeemil tuvastatavad tuulutustõkked. Ajutine tuulutustõke on paigaldatud tuulutus- ja konveierstrekki vahelisesse läbikäiku. Konveierstrekki niši kohale on paigaldatud kohalik ventilaator BM6, mille toru viib läbi ajutine tuulutustõkke kaldšurfi 171. Konveier- ja tuulutusstrekki vahel on püsiv betoonist tuulutustõke. Skeemi all olev 17. paneeli maatööde skeem annab ülevaate paneeli mastaapsuse kohta. Paneelis on garaaž, tankla, mitmed külgstrekid. Skeemist nähtub, et külgstrekki 171 asukohast kuni punktini P80 on 279 m. Arvestades seda vahemaad, võib teha järelduse, et 17. paneeli maatööde skeemil näidatud strekkide pikkus on umbes 1,5-2 km. Tööõnnetuse skeemile ei ole vahemaad näidatud, mille tõttu ei saa selles osas kindlaid järeldusi teha. Tuulutusjaoskonna juhataja A.M. i ütlustest kohtuistungil nähtub, et kaevanduse maa-alusel territooriumil on oluline roll ventileerimisel, mis tagab ohutut töökeskkonda. Tunnistaja selgitas, et kokku on 8 peaventilaatorit, mis võtavad värsket õhku maapinnast ja survega suunatakse maa-alusele territooriumile, värske ja saastunud õhu eraldamiseks on tuulutuskrossingud ehk viaduktid; kaevanduses peaaegu ei ole kohti, kus puuduks ventileerimine, seega võivad gaasid tekkida ainult siis, kui puudub ventileerimine; ventileerimiseks vajalikud õhu kogused on välja arvutatud teaduslikel alustel, see ei ole kellegi suvaline otsustus; kontroll ventilaatorite tööoleku üle on kahekordne – vanemdispetšer paneb kirja peatumised ning elektrooniline arvestus. Maakohtul ei olnud alust kahelda tunnistaja ütluste usaldusväärsuses, kes on oma ala spetsialist. Ükski menetlusosaline ei ole tunnistaja A.M. i ütluste sisu kahtluse alla seadnud. Siinjuures selgitas kohtuistungil ülekuulatud asjatundja V.K. , et kaldšurfis ja ülejäänu kaevanduse maa-aluse territooriumi töökeskkond ei ole gaaside esinemise mõttes kuidagi ohtlikum, kuigi kuna kaldšurf on vertikaalne ja pääsu maapinnale ei ole, siis tekib tupik ja seal võivadki esineda nii looduslikud kui ka tehnogeensed gaasid. Ventileerimise tagamise olulisust on rõhutanud oma ütlustes ka teised tunnistajad (näiteks tuulutusjaoskonna juhataja abi D.I. i ütlused), kes rõhutas, et ventileerimisel on strekis õhukogus nii suur, et tööprotsessil tekkinud gaasidel, isegi, kui nad sattuvad kohalikku ventilaatorisse, ei ole ka teoreetilist mõju, ja asjatundja, kes selgitaski, et värskeõhu juurdepääsu tagatakse ventileerimisega, kui puurauk maapinnale ei ole tehtud, ventileerimine, näiteks ventilaatori võimsus, on arvestatud projektis, mis on koostatud selle ala spetsialistide poolt; ilma ventileerimiseta on maa-alusel territooriumil olukord ohtlik. Asjatundja andis arvamuse, et Eesti põlevkivikaevandused ei ole looduslike gaaside poolest ohtlikud, uuringute läbiviimisel puuraukudes neid gaase tuvastatud ei olnud. Samas andis asjatundja vastused küsimustele, millised on teoreetilised võimalused looduslike gaaside esinemisel maa-alusel territooriumil. Mäetööde juhataja V.K. rõhutas, et kaevanduses tekivadki gaasid, tavaliselt lõhkamistöödel või diislimasinate tööst, keevitustöödest, igal juhul nende eest kaitseb ventileerimine, kui gaasid sattuvad šurfi, siis kohaliku ventileerimise tõttu väljuvad sealt, kui ventilaator on pidevalt töös. 9 Tuulutusjaoskonna juhataja A.M. i, juhataja abi D.I. i, mäetööde juhataja V.K. i ja asjatundja V.K. ütlused ühtivad selles osas, et lähtudes kaevandustööde spetsiifikast võivad maa-alustel territooriumidel tekkida looduslikud ja tehnogeensed gaasid ja nende väljaviimiseks on tehniline lahendus ventileerimine. See asjaolu ei ole kellegi poolt vaidlustatud. Nii tunnistajad kui ka asjatundja selgitasid maakohtule, et gaase kõrvaldatakse ventileerimisega, mis toimib vastavalt projektile, mis on omakorda koostatud teaduslikel andmetel. Maakohus märgib, et ka kõrvaltvaatajale ehk keskmiste teadmistega isikule on piisavalt selge, et kaevandustööde käigus tekivad gaasid (näiteks lõhketöödest gaasid), samuti võivad maa all esineda looduslikud gaasid (kõrgendatud niiskusega aladel näiteks väävli sisaldusega gaasid või aurud). Meede, mis välistab kahjulike gaasiliste ühendite mõju töötaja organismile, on nõuetele vastav ventileerimine. 3.7.2. Maakohus kontrollib ja analüüsib faktilisi asjaolusid oma algatusel, eesmärgiga saada selgust, kas konkreetse tööõnnetuse tekkemehhanism on kohtus uuritud tõenditega tuvastatav. Süüdistaja sellist analüüsi maakohtule ei pakkunud. Kuna mõlema kannatanu surma põhjuseks on äge mürgistus tuvastamata gaasi või auruga, siis ei ole välistatud, et nõuetele mittevastava ventileerimise puhul, võiksid kannatanute töökohta tekkida teatud asjaolude esinemisel inimese elule ohtlikud gaasid või aurud. See on võimalik ka juhul, kui peaventileerimine on nõuetelevastav ja ei katke, kuid kohalik ventilaator ei vasta nõuetele vajaliku õhu koguse osas või ei tööta. Teisisõnu, kontrollida tuleb nii peaventilaatorite tööd kui ka konkreetse šurfi 171 kohalikku ventilaatorit. Värskeõhuvool saabub konveier- ja veostrekki peaventilaatorite abil. Kohalik ventilaator BM6 võtab värske õhu omakorda konveierstrekkist ja suunab selle kaldšurfi 171. Selles asjaolus ei ole vaidlust. Ventilaatorite (peaventilaatorid) andmete lehest nähtub, et alates 28.01.2015 kellast 00.00 kuni kellani 00.00 30.01.2015 töötasid kõik ventilaatorid teatud survega, katkestusi ei olnud ja surves ei olnud esinenud olulisi kõikumisi. Sama asjaolu on tuvastatav 30.01.2015 kuupäeva osas. Ajavahemikus fikseeritud näitajad annavad aluse arvata, et peaventilaatorid töötasid ajas pidevalt ja stabiilselt. Sellest nähtub, et kohaliku ventilaatori BM6 nõuetekohase funktsioneerimise korral on värskeõhu sissevool kaldšurfi 171 tagatud. Peaventilaatorite korrapärases töös ei ole maakohtul alust kahelda. 3.7.3. Maakohus kontrollis asjaolusid ja tuvastab faktid šurfi 171 kohaliku ventilaatori BM6 kohta. Kaldšurfi 171 passist nähtub, et ventileerimiseks vajalik õhukogus on teaduslikult välja arvutatud, see on mittespetsialistile nähtav, spetsialistidele peab olema ka sisu poolest arusaadav (matemaatilised arvestused). Maakohus märgib, et esitatud süüdistustest ei nähtu, et süüdistatavatele oleks ette heidetud vale tuulutusskeemi koostamine kaldšurfi passis. Järelikult tuleb lähtuda faktist, et kaldšurfi 171 passis kirjeldatud tuulutusskeem vastab nõuetele ja tagab täielikult ohutut töökeskkonda. Vähemalt maakohtul ei olnud alust passis näidatud tuulutusskeemi sisulises põhjendatuses kahelda. Passi punkt 7.6 näeb ette, et kohalik ventilaator peab töötama kogu läbindustööde kestel. Mõlemad kannatanud on passiga tutvunud. 3.7.4. Maakohus kontrollis andmeid, mis puudutavad kohaliku ventilaatori BMS tööd tööõnnetusele alates eelmisest vahetuses, kannatanute vahetuse ajal ja ka pärast seda ehk järgmises vahetuses. 28.01.2015 16.00-24.00 õhtuses vahetuses töötasid läbindajad V.P. ja A.S. . 10 Tunnistaja V.P. i ütlustest nähtub, et 28.01.2015 vahetuse käigus tegid tema ja A.S. puhastuse, samuti puurisid. V.P. ei mäleta, kas lõhketööd olid tehtud, selleks on töökäsk ja töödekavas on sel juhul vastav märge. Puurimise käigus tekkis elektrikatkestus ja puurimismasinast pool stanget jäi sisse puurituna. Üldventilaatorid töötasid. See oli vahetuse lõpp, mille tõttu otsustasid šurfist alla minna ja seetõttu elektrikatkestus ei mõjutanud ventilaatorit ja tööd. Tavaliselt lülitakse vahetuse lõpus kohalik ventilaator välja. Kas 28.01.2015 lülitati ventilaator välja või see jäi töörežiimile, ta ei mäleta. Elektrikatkestuse korras lülitub kohalik ventilaator ise välja. See elektrikatkestus toimus võimalik et kl 22 paiku. Ta ei mäleta, kas elekter oli taastatud ja millal. Tööde kavast nähtub, et 28.01.2015 vahetuses 16.00-24.00 šurfis 171 on ette nähtud lõhketöid (kavas on pauk) kl 20, läbindajad V.P. ja A.S. . Öösel 29.01.2015 kl 00.00-08.00 šurfis 171 tööd ei tehta. Alates kl 08.00 29.01.2015 on šurfis tööl läbindajad kannatanud I.S. ja N.I. . Lõhketööd selles vahetuses ei ole planeeritud. Tunnistaja A.S. andis ütlusi, et 28.01.2015 õhtuses vahetuses oli teostatud lõhketööd, siis tuulutamine, puhastamine ja piisavalt oli jõutud ka puurida. Vahetuse lõpus toimus elektrikatkestus, mille tõttu lülitus kohalik ventilaator välja. See juhtus puurimise ajal. Kuna elektrit ei olnud, lõpetasid tööd ja läksid alla. 28.01.2015 õhtust vahetust puudutavatest V.P. i ja A.S. i ütlustest nähtub, et kuigi vahetuses olid teostatud lõhketööd, oli šurf pärast lõhketööde teostamist ventileeritud piisaval määral (2030 min, oleneb surfi pikkusest) ja läbindajad said jätkata puurimistöödega. Elektrikatkestus toimus kl 22 paiku, mille tõttu lülitus kohalik ventilaator välja, läbindajad lahkusid šurfist. Sellest tuleneb, et šurf oli lõhketöödest tekkivatest gaasidest ventileeritud ja nimetatud lõhketööd ja elektrikatkestus ei ole asjaolud, mille tõttu saaks tekkida šurfi 171 gaasiliste ainete elule ohtlik kontsentratsioon. Samuti ei ole tunnistajate ütlustega tuvastatud, et vahetuse lõpuks oleks nad tundnud gaasiliste ainete esinemist, mille eest nad peaksid ennest kaitsma või et läbindajate enesetunne oleks halb. Nimetatud tõendite kogumist nähtub, et 28.01.2015 kl 16.00-24.00 vahetuse käigus ei ole šurfis 171 või selle läheduses tekkinud asjaolusid, mida saaks seostada tööõnnetuse tekkemehhanismiga. 3.7.5. Töödekavast nähtub veel, et sama vahetuse käigus teostati 17. paneelil lõhketööd ka muudes kohtades, mille tagajärjel tekkivad gaasilised ained, nimelt konveierstrekis pikett 81, veostrekis pikett 80, kogumisstrekis 1704 pikett 81 ja lõõr 1903-2 pikett 55. Paneeli tööõnnetuse skeemist nähtub, et pikett 81 asub ilmselt piisavalt kaugel tööõnnetuse kohast ja ei ole isegi skeemile näidatud, viimane skeemile näidatud pikett on 80. Pikett 80 ja 81 asuvad kohas, kus üldventilaatoritega suunatav puhas õhuvool liigub kohaliku ventilaatori BM6 asukohast vastassuunaliselt ehk lõhketööde käigus tekkivad gaasilised ained ei liigu kohaliku ventilaatori BM6 asukoha suunas. Pikett 55 lõõr 1903-2 ventileerimist puudutav info skeemil puudub, see asjaolu ei olnud uuritud kohtueelse ega kohtuliku uurimise käigus, seega ei ole asjaolusid, millele hinnangu anda. Samas peab maakohus jällegi rõhutama, et peaventilaatorite andmete lehest nähtub, et pea(üld)ventilaatorite stabiilne töö ei olnud ajavahemikus 16.00-24.00 28.01.2015 häiritud, seega oli nõuetekohane ventileerimine strekkides jätkuvalt tagatud. 3.7.6. Ei ole vaidlust faktilises asjaolus, et ööl 00.00 kuni 08.00 29.01.2015 šurfis 171 tööd ei toimunud. See on kinnitatud ka tööde kava andmetega. Kohtuliku arutamise käigus ei ole tuvastatud, kas pärast seda, kui V.P. ja A.S. on 28.01.2015 õhtuse vahetuse lõpus šurfist lahkunud elektrikatkestuse tõttu, oleks kohalik ventilaator BM6 sisse lülitunud elektri taastamise juhul, või ventilaator oli kellegi poolt välja lülitatud. Kindel on see fakt, et 11 ventileerimine strekkides oli tagatud stabiilselt ja seega puhta õhu vajalikud kogused olid kogu aeg tagatud ka kohaliku ventilaatori BM6 funktsioneerimiseks. Kannatanute I.S. i ja N.I. i vahetus algas 08.00 29.01.2015. Kohtuarstliku ekspertiisi aktidest nähtub, et kannatanute surm saabus 29.01.2015 võimalik et kellaajaliselt 09.30-10.30 ja tegemist on kiir- või äkksurmaga. 3.7.7. Maakohus on seisukohal, et tööõnnetuse tekkemehhanismi kindlakstegemise valguses on tähtis kontrollida ja tuvastada, kas öise 00.00-08.00 29.01.2015 vahetuse või kl 08.00 29.01 alanud vahetuse kestel on esinenud asjaolud, mis on seostatavad kannatanute surmaga. Prokurör ei ole selliseid asjaolusid kohtule esitanud. Maakohus kontrollis selliste asjaolude esinemist oma algatusel. Ööl 00.00-08.00 29.01.2015 töötas laaduriga 7002 läbindaja D.V. , kes andis tunnistajana ütlusi, et tema ülesandeks oli mäemassi laadimine. Ta alustas tööga 17. konveierstrekis ja töö alguses ilmus laaduri tabloole viga – karbamiidi andmise ploki viga. Ta katkestas tööd ja vahetas laaduri 7001-le. Rikkes laaduri jättis ta 17. konveieristrekki ventilaatori juurde. Sel hetkel töötasid konveieri- ja ventilatsioonistreki ventilaatorid, šurfi ventilaator oli välja lülitatud. Ta alustas oma vahetuse kl 00.40 jõudis tööd teha 10-15 minutit, tundis karbamiidi iseloomulikku lõhna mõni sekund ja katkestas tööd pärast tabloole ilmunud vea avastamist. Laadur jäi seisma, ei töötanud. Enesetunne oli normaalne, tal ei olnud peavalu vms. Edasi jätkas ta tööd teise laaduriga 7002, kogu vahetuse kestel töötasid strekiventilaatorid. Strekis olid teostatud selle vahetuse käigus ka lõhketööd, siis oli tunda vastavat lõhna, töötas ventilatsioon ja kohale sõidetakse laaduriga siis, kui koht on ventileeritud. Ventileerimise aeg on 30-40 minutit. Vastates küsimustele selgitas tunnistaja D.V. , et rikkes laaduri jättis ta strekiventilaatori juurde. Šurfiventilaator asub sellest kohast 30-40 m kaugusel. Värske õhk liigub strekis ja jõuab esimesena šurfi ventilaatorini, siis edasi strekiventilaatorini, seega kui laaduri juures tekib gaas, ei sattu ta šurfi ventilaatori juurde, sest liigub vastassuunas. Maakohus on seisukohal, et tunnistaja D.V. ütlustest nähtub tõsikindlalt, et ajal, kui D.V. töötas laaduriga 7002, ei ole laaduri tööst tekkinud aineid, mis oleksid sattunud kohaliku ventilaatori BM6 alale ja jääksid sinna, kuni kohalik ventilaator on tööle hakanud. Maakohus kordab, et ka tunnistaja D.V. ütlustest nähtub, et öise vahetuse käigus 29.01.2015 kell 00.00 kl 08.00 oli strekkides tagatud ventileerimine sellisel viisil, et strekkides toimus plaanipärane töö. Sellest tulenevalt ei näinud maakohus ühtegi ka teoreetilist võimalust, et surma tekitanud gaasilised ained oleksid kohaliku ventilaatori BM6 kõrvale kogunenud ja konserveerunud kuni kannatanute tulekuni. Jällegi, ka prokurör ei ole maakohtule oma visiooni pakkunud, millistel asjaoludel võiksid gaasiliste ainete eluohtlikud kontsentratsioonid laaduri tööst tekkida ja šurfi sattuda. Maakohtule ei ole esitatud andmeid, et rikkes oleva laaduriga 7002 oleks töötanud öise vahetuse käigus muu läbindaja, välja arvatud tunnistaja D.V. . Järgmisena saatis tunnistajana ülekuulatud mehaanik E.B. rikkes oleva laadurit kontrollima lukksepad, see oli umbes kl 09.00 29.01.2015. Kell 10.00 oli rikkes laadur toimetatud juba garaaži. Tablool oli viga, kuid laadur ise töötas ja kõik ülejäänud funktsioonid olid korras. Ta lubas laaduri tööle kl 12.30. Lukksepp D.L. v pidi vaatama elektripulti ja ventilaatoreid, A.B. - vaatlema laadurit. Tähelepanu oleks väärt tunnistaja ütlused, mis puudutavad, konveierstrekis hommikul kell 09.00 29.01.2015 alanud keevitustöid. Tunnistaja selgitas, et keevitustööde teostamisel tekkis suits, mis oli lae all. Maakohus tõdes, et süüdistuses ei ole ühelegi süüdistatavale tehtud etteheidet, et nad oleksid jätnud midagi tegemata seoses konveierstrekis teostatud keevitustöödega, mille tagajärjel tekkis strekki lae alla tuvastamata koostisega „suits“ (tunnistaja E.B. i hinnang). Keevitustööd tehti šurfist 171 200-300 m kaugusel. Ventilaatorid 12 töötasid ja suits oli ventileeritud aeglaselt. Tunnistaja avaldas, et ta ei ole pädev vastata, kuidas asetsevad omavahel garaaž, keevitustööd ja šurf. Kuidas liigub värske õhk, ta ei oska vastata. Ta selgitas, et kaevanduse sissesõidust on algul garaaž, siis koht, kus tehti keevitustööd ja siis šurf. Jällegi kordab maakohus, et keevitustöid jätkati ka pärast 09.30-10.30 29.01.2015 ehk pärast kannatanute surma saabumist. Konveierstrekis ei ole keegi surma ega tervisekahjustuse saanud. Ühtlasi jäi keevitustöid puudutav küsimus nii kohtueelsel kui ka kohtuliku arutamise käigus sisuliselt lahendamata, sest ükski keevitustöid teinud isik ega keevitustööde spetsialist või vastutav isik ei olnud üle kuulatud. Kohus ei saa spekuleerida teemal, mis ainet mõtles tunnistaja E.B. , kes ise on mehaanik, „suitsu“ all, kas lae all kogunev aur koosneb ainetest, mis võivad olla seotud inimese kiir- või äkksurmaga. Tunnistaja E.B. ise ei selgitanud, mis need ained on ja kuidas tekivad. Süüdistatav V. Šalašinski andis ütlusi, millest nähtub, et ta peab mehaanik E.B. i ütlusi lae all koguneva aine ja aeglase ventileerimise kohta ebapädevaks. Aine lae all on veeaur. Keevitustööde ajal on ümbruskonna ja metalli temperatuur 5-6 kraadi, keevitamise ajal tekib temperatuur 1000 kraadi, niiskus kaevanduses on 90%, nii tekibki kondensaat. Maakohus leiab, et süüdistatav V. Šalašinski ütlused keevitustööde kohta on ammendavad, loogilised ja veenvad, mida ei saa öelda tunnistaja E.B. i ütluste kohta puudutavalt keevitustöid. Samuti selgitas tunnistaja D.L. v, et sel ajal kui tema 17. paneelil tegutsenud, 29.01.2015 kell 09.00-10.00 ei ole seal keevitustöödega alustatud. Tunnistaja D.T. selgitas, et keevitustööd toimusid ja nende diiselgeneraator töötas 17. paneelil konveierstrekis peale kella 11. Tunnistaja D.T. i ja D.L. vi ütlustele tuginedes sedastab maakohus, et keevitustöödes seostamine kannatanute I.S. i ja N.I. i surmaga on põhjendamatu. Kuna keevitustöid puudutavad faktid ei ole süüdistuses kajastatud, piirduski maakohus eelöelduga. 3.7.8. Maakohus jätkas vahetuse kl 00.00-08.00 29.01.2015 asjaolude analüüsimisega. Mäemeister I.B. andis ütlusi, et 29.01.2915 kl 00.-08.00 vahetuses oli ta tööl. Šurfis 171 ööl tööd ei olnud. Ta sai teada, et laadur 7002 LH307 on rikkes. Sõites strekkides, nägi ta, et laadur ei tööta ja seisab. Tunnistaja näitas kollase ristiga asukohta, kus seisis laadur. See on konveierstrekis nelja ventilaatori juures. Tunnistaja osutatud koht ühtib tunnistaja D.V. ütlustega selle kohta, kuhu oli rikkes olev laadur jäetud, samuti ühtib tunnistaja D.V. selgitustega, et ventilaatorid ajasid õhumassi laadurist mitte šurfi ventilaatori poole vaid vastassuunas. Tunnistaja I.B. kinnitas, et tema viibimise ajal strekkides töötasid need neli ventilaatorit, šurfi ventilaator ei töötanud. Menetlusosalised ei täpsustanud, mis ajal on tunnistaja strekkides viibinud ja kui kaua. Samas kaitsja küsimusele vastas tunnistaja, et šurfi ventilaator BM6 oli välja lülitatud tema vahetuses. Tunnistaja I.B. i ütlused kinnitavad tunnistaja D.V. ütluste alusel tehtavat järeldust, et ei ole alust arvata, et laaduritööst öösel 28.01.-29.01.2015 oleks šurfis tekkinud aine või ained, mis võiksid osutada kannatanutele surmava mõju. Asjaolude kontrollimise seisukohalt väärivad tähelepanu tunnistaja ütlused strekkide tuulutustõkete kohta. Tunnistaja selgitas, et ventilatsioonistrekki saastunud õhumasside segunemist puhaste õhumassidega strekkides takistavad tuulutustõkked, mis võivad olla ajutised ja püsivad. Tunnistaja näitas ka skeemile kollase markeriga, kus ajutised tuulutustõkked asusid. Ta selgitas, et ajutised tõkked asendatakse püsivatega kui kaeveõõs 13 läheb töödega edasi. Lõhketööd võivad kahjustada püsivat tõket, seega algul on alati ajutine tuulutustõke, mis hiljem asendatakse. Tunnistaja ütlustest ei nähtu, et öise vahetuse kestel oleks ta avastanud katkise tuulutustõkke ja selle tõttu oleks võimalik saastunud õhumasside sattumine konveierstrekki ja siit kaudu kohaliku ventilaatori lähedusse ja siis šurfi. Maakohus kordab, et strekkides oli tagatud stabiilne ventileerimine ja toimusid plaanipärased tööd, ei ole tuvastatud, et keegi töötajatest oleks sattunud surmava aine mõju alla. Tunnistajate D.V. ja I.B. i ütlustest nähtub, et mõlemad jätkasid öises vahetuses oma tööd ega tundnud ennast halvasti. Seega tuulutustõketega seotud asjaolude kontroll ei anna võimalust tuua tööõnnetuse tekkemehhanismi küsimusse rohkem selgust. Samuti märgib maakohus, et süüdistatavatele ei ole ette heidetud tegevusetust seoses võimalikult ebapiisavate tuulutustõketega. Maakohus ei analüüsinud laiemalt tuulutustõkete küsimust. 3.7.9. Järgmisena analüüsis maakohus asjaolusid, mis puudutavad vahetust 29.01.2015 kell 08.00-16.00. Šurfis 171 pidid tööle asuma kannatanu N.I. ja I.S. . Kannatanute surm saabus kohtuarstist eksperdi arvamusel 29.01.2015 kell 09.30-10.30 ja tegemist on kiir- või äkksurmaga. Tunnistaja D.T. , mäemeister, andis ütlusi, et ta nägi kannatanuid hommikul 29.01.2015 maa all visuaalselt, kellaaeg võis olla 08.30, kannatanud olid konveierstrekis oma masina juures. Kell 08.30 nägi tunnistaja, et šurfist 15 m kaugusel seisab laadur. 1- 1,5 tunni pärast, kui ta teostas ringkäiku koos ülemusega, laadurit enam ei olnud. Sellest nähtub, et mõlemad kannatanud saabusid tööle, liikusid oma autoga konkreetselt šurfi kohale. Sellest võib teha järelduse, et kannatanud võisid panna tööle kohaliku ventilaatori BM6 pärast kl 08.30. Sel juhul pidid nad ootama 20-30 minutit kuni šurf on ventileeritud ja siis alustada šurfi minekut. Vaidlust ei ole faktis, et sel ajal töötasid strekiventilaatorid ja kannatanud ei saanud surma šurfi juures või sinna mineku ajal. Maakohus kordab, et andmeid ebapiisava ventileerimise kohta 17. paneeli strekkides ei ole kohtuliku arutamise käigus tuvastatud. Tunnistajana ülekuulatud mäemeister S.P. selgitas, et 29.01.2015 kell 16.15 läks ta garaaži ja kuulis tööle tulnud läbindajate A.S. i ja V.P. i käest, et autot AVM 802, millega sõidetakse kohale, garaažis ei ole, samuti puuduvad võtmed. Eelmises vahetuses 28.01.2015 kell 08.0016.00 olid šurfis tööl I.S. ja N.I. . Koos läbindajatega sõitis tunnistaja 17. paneeli šurfi juurde, šurfi juures seisis auto AVM 802, millega läbindajad sõidavad kohale ja kus on vajalik varustus. A.S. ja V.P. läksid šurfi kontrollima ja teatasid, et kannatanud on surnud. Tunnistajal oli kaasas gaasianalüsaator, mis häiret ei andnud. Kohalik ventilaator BM6 töötas kogu aeg. Auto seisis kohaliku ventilaatori juures ja mingeid tööd konveierstrekis kohaliku ventilaatori juures ta ei näinud. Tunnistaja V.P. selgitas, et kui ta tõusis koos A.S. iga üles šurfi, nägi ta, et tema ja A.S. i õhtusest 28.01.2015 vahetusest ei ole midagi muutunud. Nii nagu nad lõpetasid töö 28.01.2015 kella 22 paiku seoses elektrikatkestusega ja puur jäi poolenisti sisse, nii see oligi kannatanute surnukehade avastamisel. Tunnistaja A.S. kinnitas tunnistaja V.P. i ütlusi. Samuti selgitas tunnistaja A.S. , et šurfi läbimise kestel ei olnud tähendatud gaaside eraldamist. Ventilaator töötas. Gaasid, mis tekivad kaevanduses tööde käigus, on rasked ja neid tuleb üles kuidagi suunata (selgitab, kuidas gaasid võivad sattuda šurfi), ventilaator aga seisab värske õhuvoolu peal, ehk kui ventilaatori juurde antakse värske õhk, on inimene elus ka šurfis. Tunnistaja D.V. selgitas, et ta lõpetas vahetuse kell 07.40 29.01.2015, ventilaatorid töötasid jätkuvalt ja enesetunne oli normaalne. Tunnistaja selgitas, et mäemasse sõidetakse laadima alles siis, kui koht on ventileeritud. 14 Hommikul 29.01.2015 saabusid konveierstrekki lukksepad D.L. v ja A.B. . Tunnistaja D.L. v andis ütlusi, et 29.01.2015 sõitsid nad koos A.B. iga 17. paneelile vaatama laadurit, kell võis olla 09 paiku. Laadur oli vaadeldud ja A.B. transportis laadurit umbes kl 09.30. Pärast visuaalselt vaatlust, mis kestis võib olla 5 minutit, läks tunnistaja vaatama muid seadmeid ja kui tunni aja pärast tuli tagasi, siis laadurit enam ei olnud. Seadmete hulka, mida tunnistaja pidi kontrollima kuulus ka šurfi 171 kohalik ventilaator ja elektripuldid. Kontrolli ajaks oli šurfi kohalik ventilaator sisse lülitatud. 3.7.10. Ülalnäidatud kohtus tuvastatud faktilised asjaolud annavad maakohtule aluse jõuda järeldusele, et kl 09.05 paiku, kui tunnistaja D.L. v hakkas kontrollima kohalikku ventilaatorit, mis oli sisse lülitatud, viibisid mõlemad kannatanud juba šurfis. Tunnistaja D.T. nägi kannatanuid šurfi jalami vahetuses läheduses auto juures võimalik et kell 08.30. Sellest nähtub, et šurfi ventileerimine oli tagatud, šurfi kohalik ventilaator BM6 töötas kell 09.05, see nähtub tunnistaja D.L. vi ütlustest. Maakohus märkis, et tunnistaja D.L. v viibis seoses tööülesannetega just šurfi kohaliku ventilaatori juures alates kl 09.05, jätkas töid ja enesetunde kohta ei ole tal tekkinud kaebusi. Seega ei olnud maakohtule esitatud andmeid, et alates kella 09.00 29.01.2015, mil mõlemad kannatanu asusid juba šurfis, oleks ventilaatori juures tekkinud surmav gaasiline aine, mis oleks suunatud šurfi ventilaatoriga. Kui selline aine oleks tekkinud ventilaatori juures, oleks suure tõenäosusega selle mõju enda peale tundnud tunnistaja D.L. v. Samuti, ei ole tunnistaja D.L. v avastanud ventilaatori töös puudusi. Sellist arutluskäiku kinnitavad maakohtu arvates ka tunnistaja N.R. (2015 läbinduse jaoskonna juht) ütlused, kes selgitas, et I.S. i ja N.I. i tööõnnetuse päeva hommikul oli ta tööl, nägi hommikul kannatanuid, andis neile töökäsu, nad pidid puurima kaldšurfis. Hommikul käis tunnistaja seoses tööülesannetega ka maa-all, muuhulgas viibis ka selle šurfi juures, ta nägi lambi valgust ja arvas, et läbindajad puhkavad. Kohalik ventilaator töötas. See oli kella 11 paiku. Konveierstrekis toimusid tööd, nimelt sel ajal tuli ära võtta ripikud ja töötas diiselgeneraator. Generaator asus mitte šurfi juures vaid sellest kohast kaugemal. Tunnistaja N.R. ütlustest, isegi kui analüüsida neid kogumis teiste tõenditega, ei selgu, kas „kella 11 paiku“ tähendab kell 10.25 või 10.55 või 11.15 või muu aeg. Samuti fakt, et ta nägi lambi valgust, et tähenda, kas kaevurid olid elus või juba surnud, ei ole välistatud mõlemad variandid. Kui tunnistaja käis selles kohas, kus töötasid kannatanud, laadurit seal läheduses ei olnud. Selle alusel võib teha järelduse, et tunnistaja A.B. on selleks ajaks laaduri garaaži ära viinud. Tunnistaja D.L. vi ütlustel oli laadur juba ära viidud võimalikult tunni aja jooksul alates kell 09.05. Ka tunnistaja N.R. ütlustest nähtub, et 29.01.2015 kella 11 paiku liikus ta seoses tööülesannete täitmisega tööõnnetuse alal, tunnistajaga ei juhtunud tervise poolest midagi. See jällegi kinnitab fakti, et konveierstrekis on tagatud piisav ventileerimine. Tunnistaja selgitas, et mäemeistril, kes liigub maa-all strekkides, on gaasianalüsaator, ja kui mäemeistri gaasianalüsaator ei anna häiret, siis ka šurfides on sama õhk nagu all kaeveõõnes. Tunnistaja A.B. andis ütlusi, et rikkes laadur seisis konveierstrekis kohaliku ventilaatori BM6 läheduses umbes 50-100 m (tunnistaja D.V. ütluste järgi jättis ta laaduri šurfist 30-40 m kaugusel, maakohtu arvates ei ole selline erinevus meetrite arvus oluline, see võib olla tingitud tunnistajate erinevast võimest anda hinnang vahemaale). Tunnistaja nägi, et laaduri tablool põleb hoiatuslamp, millel on veanumber. Tema meelest oli mingi mootorrike. Ta üritas laadurit panna käima, see õnnestus, kuid viga ei kadunud. Ta kontrollis kohapeal kaitseplokki ja käivitas uuesti, jäi põlema karbamiidi andmise viga. Karbamiidi pakk oli ainet täis. Laadur ise seisis kahe kohaliku ventilaatori juures, šurfiventilaator oli kaugemal. Kontrollimise ajaks oli need kaks kohaliku ventilaatorit välja lülitatud, sest müra segab kontrolli. Enesetunne oli normaalne. Šurfi juures seisis läbindajate auto. 15 Tunnistajate D.L. vi, A.B. i, ja N.R. ütlused on omavahel kooskõlas ja ülalnäidatud ütlustega on kindlalt tuvastatud, et 29.01.2015 kella 09.05 paiku ei viibinud kannatanud šurfi jalamil vaid suure tõenäosusega viibisid juba šurfis, läbindajate auto oli jäetud šurfi juurde, kohalik ventilaator BM6 töötas ja tagas šurfi pidevat ventileerimist. Kannatanute surnukehad olid avastatud oma konkreetsel töökohal, kaldšurfis ja nende olek šurfis varustuse ja tööriistadega annab aluse arvata, et kannatanud valmistusid tööks või alles alustasid tööd. 3.7.11. Asjaolude analüüsimisel on maakohtu arvates tähtis ka see, mis asendis, kus kohas olid kannatanute surnukehad avastatud ja milline oli ümbritsev olukord. Nende asjaolude abil on võimalik määratleda, mis momendil, millise tegevuse ajal on kannatanute surm saabunud ja kas see moment on seostatav näiteks mingi muu tegevusega, mis toimus strekkides, või muu sündmusega. See annaks võimaluse vähemalt püüda tuvastada tööõnnetuse tekkemehhanismi (ja selle kaudu jõuda isikuteni, kes oleksid pidanud tegutsema, kuid jätsid oma kohustused täitmata ja just nende tegevusetuse tõttu saabus kannatanu surm). Tunnistaja V.K. , mäepäästesalga töötaja, kirjeldab ütlustes, kuidas kannatanud olid avastatud, kuidas paiknesid ja selgitab muid surnukehade avastamise asjaolusid. Korrapidajalt oli saabunud teade, et kaevanduses on tööõnnetus ja kannatanud. See oli 29.01.2015 kell 17-38-17.40. Saabusid kohale, tõusid šurfi üles. Üleval šurfis olid mõlemad kannatanud pikale maas. I.S. oli lähedal ja veidi temast kaugemale N.I. . I.S. oli näoga ülespool. Kannatanute jalad olid allapoole. N.I. oli rohkem külje peal. N.I. hoidis kotirihmast kinni ja kõrval olid tangid. Kõrval muid tööriistu näha ei olnud. Tangid oli vaja ilmselt stange kinnitamiseks. Mõlema kannatanu kiivrid oli maas nende kõrval. Kiivrid on ühendatud akuga, mis on rihma küljes, seega kui inimene kukub maha, jääb kiiver kõrvale. Kannatanud olid kõrvuti üks teisest poole meetri kaugusel. Need ütlused annavad aluse arvata, et mõlemad läbindajad tõusid surfi üles ja olid töid alustamas hetkel, mil neid tabas surm. Gaasianalüsaator näitas tunnistaja šurfis viibimise ajal hapnikku üle 20% ehk kõik oli normis. Tunnistaja V.H. , meditsiiniline töötaja kiirabi koosseisus, andis ütlusi, et tema saabus kutse peale kaevandusse kella 23.00 paiku. Ühel kannatanu, kes oli šurfis, olid mõned kriimud näol ja peas, mis ei saanud olla surma põhjuseks. Tema seisukoht on selline, et kannatanu kaotas teadvuse ja kukkus, kriimud tekkisid suure tõenäosusega just sel viisil. Kannatanu oli näoga vastu maad ja käed ei ole pea juures. See näitabki, et inimene kaotas teadvuse ja siis kukkus. Tavaliselt püüab inimene ennast kaitsta kukkumisel ja hoiab kätega näost kinni, kui ta on teadvusel. Tunnistajate V.K. i ja V.H. i ütlused on kooskõlas kohtuarst-eksperdi arvamuse sisuga, et esinevad kiir- või äkksurma tunnused. Tunnistajate ütlused ja kohtuarst-eksperdi arvamus kiirvõi äkksurma saabumise kohta annavad aluse arvata, et ajavahemikul 09.30-10.30 29.01.2015 võisid šurfis viibinud kannatanud sattuda gaasilise aine mõju alla, mille tagajärjel võisid kaotada teadvuse ja seejärel maha kukkuda. Politsei saabus kohale juba 30.01.2015 ja sündmuskoha vaatlusega alustati kell 01.15. Maakohus märgib, et ka sündmuskoha vaatlusprotokollis sisalduv informatsioon kinnitab tunnistajate V.K. i ja V.H. i ütlusi ja on kooskõlas kohtuarst-eksperdi arvamusega. Sündmuskoha vaatlusprotokollist nähtub, et šurfi 171 viib painduv lae alla kinnitatud ventilatsioonitoru, selle läbimõõt on 300 mm, samast materjalist tuulutustõke konveieri- ja ventilatsioonistrekkide vahel on olemas. Ventilaator töötab. Šurfi pikkus on 64 m, šurfi platvormi ees on kannatanu N.I. i surnukeha näoga allapoole, rihmal on töökott, milles on tööriistad, käsi pigistab rihma. Vasaku käe juures on kiiver. Keha all on 16 kaevanduslambi juhtmed. Vasaku õla tagumisel pinnal on kirka. Vasakul pool on kaks töökinnast. Kannatanu surnukeha laugude pinnal on peened täpilised verevalumid. Tööpaigas on veel üks kirka, samuti puuriots. Vasakul on puurpink käsipuuriga ja puurlatiga puurimiseks. Latt on pooleldi augus. Kivisel pinnal lebavad puuripead ja näpitsad. Seinal ripub riidest kott, milles on tööriistad ja kaks tolmukaitse maski. All konveierstreki ventilaatori BM6 ja ventilatsioonistreki ühenduskäigu vahel seisab auto BM 802, mis veab töötajaid. Auto kabiinis on kaks enesekaitsevahendit KA60. Kannatanu I.S. i surnukeha on vaatluse ajaks toimetatud garaaži. Ka kannatanu I.S. il on laugude nahapinnal avastatud täpilised verevalumid. Mõlema kannatanu puhul on sedastatud nahamarrastused peal, N.I. i puhul ka näol. Laibakangestus on teravalt väljendunud kannatanute ülemistes ja alumistes jäsemetes. Sündmuskoha vaatlusprotokoll on kooskõlas kohtuarst-eksperdi arvamusega, et mõlema kannatanu puhul esinevad sarnased leiud, mis annavad aluse arvata, et mõlemat kannatanut on šurfis viibimise ajal (või vahetult enne seda) mõjutanud gaasiline aine samaaegselt ajavahemikul 09.30-10.30 29.01.2015, mille tagajärjel saabus äkk- või kiirsurm. Sellele osutavad täpilised verevalumid laugude nahal (millele osutas ekspert), samuti kannatanute surnukehade laibakangestuse sama tase, teravalt väljendunud ülemistes ja alumistes jäsemetes. Maakohus tõdeb, et andmed surnukehade avastamise kohta, samuti avastamise ajal fikseeritud olustik (V.P. i ja A.S. i, päästesalga töötaja, kiirabi töötaja ütlused) ei anna maakohtule informatsiooni, mille alusel saaks tuvastada tööõnnetuse tekkemehhanismi asjaolusid. Nende andmetega kinnitatakse kohtuarst-eksperdi arvamuse surma saabumise aja, fakti kohta, samuti surma põhjuse kohta. 3.7.12. Võttes kokku uuritud tõendid, mis puudutasid šurfi 171 ventileerimist, 17. paneelis konveierstrekis teostatud töid, samuti kannatanute surnukehade avastamist ja sellele kaasnenud olustikku kannatanute vahetusele eelnenud vahetuses 16.00-24.00 28.01.2015, öises vahetuses 00.00-08.00 29.01.2015 ja kannatanute vahetuses alates 08.00 29.01.2015, jõuab maakohus järeldusele, et nii eelnenud vahetuses, öises vahetuses või kannatanute vahetuse alguses ei olnud avastatud ühtki fakti, mis annaks selguse tööõnnetuse tekkemehhanismi küsimuses. Asjassepuutuvaid tõendeid ei olnud saadud kohtueelse uurimisel käigus ja neid ei ole tekkinud ka kohtulikus menetluses. Maakohus on omaalgatuslikult kontrollinud kõiki faktilisi asjaolusid, eesmärgiga tuvastada tööõnnetuse tekkemehhanismi ja jõudnud järeldusele, et kohtuliku uurimise käigus ei ole tuvastatud, mis juhtus, miks kaks läbindajat said 29.01.2015 surma. 3.7.13. Tunnistaja V.M. andis ütlusi, et kaevanduses on loodud automaatne süsteem, mille abil jälgib vanemdispetšer olukorda kaevanduses. Ekraanil on mäetööde plaan. Sellel on näidatud termokaablite asukohad. Samuti on kaevanduses paigaldatud anemomeetrid ja CO andurid. CO andurid on paigaldatud kogumisstrekkides, konveierstrekkides, konveierijuhtmetel, külgstrekkides. Süsteem näitab õhuvoolu kiirust ja külgstrekkides ka õhukogust. Samuti näeb dispetšer ka temperatuuri ja CO-näitu. Normidest kõrvalekaldumise puhul annab süsteem signaali. Süsteem teeb ka diagnostikat ja näitab normist kõrvalekaldumise põhjust. Kontroll toimub reaalajas ja andmeid arhiveeritakse. Tähelepanuväärt on asjaolu, et kohtueelse ega kohtuliku uurimise käigus ei tundnud menetleja ega prokurör huvi, kas selle süsteemi fikseeritud andmetes oli 28.01.2015-29.01.2015 täheldatud kaevanduses, konkreetsemalt tööõnnetuse alal, normidest kõrvalekadumisi õhu temperatuurus, õhukoguses, õhuvoolu kiiruses, CO näitudes. Maakohtu arvates võiks nende andmete kontrollimine ja analüüsimine anda täiendavat informatsiooni, kas CO näidu ületamine 17 oli kuskil mingil ajal ületatud järsult ja oluliselt. Oleks huvitav teada saada, mis kaugusel šurfist ja kohalikult ventilaatorist asuvad need andurid. Kohtuarst-ekspert on osutanud CO suurele kontsentratsioonile kui ühele võimalikule ainele, mis võis põhjustada kannatanute surma. 3.8. Kui tööõnnetuse tekkemehhanism on kindlaks tegemata, jäävad süüdistaja süüdistuses toodud konstruktsioonid – kui oleks tagatud mäemeistri poolt I.S. i ja N.I. i töökoha külastamine vähemalt üks kord vahetuses; kui oleks tagatud I.S. ile ja N.I. ile kohustuslike gaasianalüsaatorite väljastamine; kui oleks tagatud riskianalüüsis muude keemiliste ohutegurite arvestamine peale põlevkivi tolmu, näiteks tehnogeensed ja looduslikud gaasid ja aurud; kui oleks tagatud kopplaaduri põhjalikum kontroll heitgaaside osas – oletuste ja versioonide tasemele. Ülal on maakohus näidanud, millised tõendid kogu uurimismaterjalist (kirjalikud tõendid ja tunnistajate ütlused) olid kohtule esitatud ja analüüsinud neid eesmärgiga tuvastada tööõnnetuse tekkemehhanism. Kirjalikest tõenditest oli maakohtule veel esitatud ja kohtuliku arutamise käigus uuritud dokumendid, mis ei omanud tähtsust tööõnnetuse tekkemehhanismi tuvastamisel. Nendes sisalduv informatsioon on kohati mahukas, kuid ei anna informatsiooni tähtsust omavate asjaolude tuvastamiseks. Maakohus osutab nendele tõenditele ja annab neile kokkuvõtliku hinnangu, näidates sellega, et maakohus ei uurinud tõendeid valikuliselt, vaid kontrollile oli allutatud kogu kohtule esitatud tõendusmaterjal. Need tõendid tõendavad asjaolusid, mille kohta ei ole kohtuliku arutamise käigus tekkinud ühtki vaidlust, nimelt, et süüdistatavad ja kannatanud oli tööl kaevanduses, koostatud oli riskianalüüs, milles keemilise ohuna oli arvestatud tolm; läbindajate instruktsioonis oli tähelepanu juhitud kahjulikule faktorile, nimelt lõhketöödel ja diiselmasinatega tööl tekkivatele gaasidele. Dokumentide tõenduslik tähendus seisneb osaliselt ka selles, et ettevõttes oli loodud ettevõttesisene dokumentatsioon, mis puudutas töökeskkonda ja milles oli eriline tähelepanu juhitud just gaasidest tulenevatele ohtudele ja rõhutatud ventileerimise tähtsust. Sellistes asjaoludes ei ole samuti kohtuliku arutamise käigus vaidlusi tekkinud. 3.9. Maakohus on selgitanud, et juhul, kui ei ole tuvastatud, milline oli tööõnnetuse tekkemehhanism, mis juhtus kannatanutega ja kuidas ja miks nad hukkusid, ei ole võimalik analüüsida asjaolusid edasi ja jõuda teadmiseni, millise teo ja kes jättis tegemata, et kannatanute surm ei saabuks. Igasuguste rikkumiste otsimine ja fikseerimine ei tähenda veel, et need rikkumised on kannatanute surmaga põhjuslikus seoses. Tuleks tuvastada, uurida ja kontrollida just selliseid töökeskkonna ohutuse nõuete rikkumisi ja seda põhjalikult, vajadusel ka tehnilise ekspertiisi abil, mis võiksid viia menetlejat lahendusele, miks kannatanud hukkusid. Tööõnnetuse uurimiskokkuvõttes, mille on koostanud tööinspektsioon, on antud soovitus, šurfi passi koostamise käigus teostada edaspidi uuringud, mille käigus selgitatakse välja võimalike looduslike või muude gaaside aurude teke kaevõõntes, mis ei ole seotud maa-alal tootmisprotsessis tekkivate gaasidega. Sellest soovitusest on võimalik aru saada, et tööinspektsiooni kaldub pigem versioonile, et oht võib esineda šurfis endas ja seal tekkida võivates gaasides ja aurudes, mis ei ole seotud tootmisega. Kas tööinspektsioon kahtlustab looduslike gaaside surmavat mõju kannatanutele ja mille alusel, jääb välja selgitamata, sest kokkuvõtte koostajad ei ole üle kuulatud. Tööinspektsiooni soovitus kinnitab veel korra, et erinevatele isikutele, kes lähtudes oma ülesannetest andsid seisukohad tööõnnetuse kohta, ei olnudki tööõnnetuse tekkemehhanism selge. Tehnilise järelevalve amet osutab „ tegurite koosmõjule“, jättes selgitamata, mis need tegurid on, mis mõjusid kaasa ja lõplikult tingisid kannatanute surma, tööinspektsioon soovitab uurida, millised võisid olla gaasid ja aurud šurfis endas, mis ei ole tootmisega seotud (kas tööinspektsioon peab silmas looduslikke gaase, ei ole selge). 18 Prokurör on tõendina esitanud ka süüdistatav Enefit Kaevandused AS-i poolt läbiviidud erijuurdluse. Ka see süüdistaja poolt esitatud tõend ei anna informatsiooni, mille alusel oleks võimalik jõuda süüdimõistva kohtuotsuseni. Vastupidi, esitatud kokkuvõttest nähtub, et ettevõttes koostati seoses tööõnnetusega komisjon, kuhu kuulusid praegune süüdistatav I. Agutin, mõned menetluses tunnistajatena ülekuulatud isikud ja muud isikud. Komisjon teostas sündmuskoha vaatlust 29.01.2015 kl 20.05 kuni 21.10 ehk neli tundi enne menetleja saabumist kohale. Fikseeritud andmetest pakub huvi fakt, et hapniku sisaldus 20,9% ja CO sisaldus 20 ppm; šurfi nišist vasakul pool asub kohalik ventilaator BM8, mis ei tööta, kohalik ventilaator BM6 (mis tagab šurfi 171 ventileerimist) töötab. Ülejäänud osas vastavad andmed menetleja koostatud sündmuskoha vaatlusprotokollile. Komisjon kontrollis kolme versiooni, nimelt võimalik mürgistus lõhketööde gaasidest või diiselmasinate töös tekkivatest gaasidest; kopplaaduri gaaside imemine ventilaatorisse BM6 ja edasi šurfi; sinihappe gaaside mürgistus ehk kopplaaduri mootori töö käigus võimalikult eralduva sinihappe gaasi mõju õhule. Ettevõte ise teostas eksperimente, mille sisu on kokkuvõttes kirjeldatud ja tulemused olid negatiivsed. Seega on prokurör esitanud süüdistatavaid õigustava tõendi, sest nimetatud tõend annab aluse arvata, et laaduri töö ei olnud seotud kannatanute surmaga, samuti ei olnud tuvastatud kahjulike gaaside esinemist šurfis ja ventileerimise korral on šurf tagatud hapniku piisava kogusega. Muid süütõendeid ei ole süüdistaja poolt maakohtule esitatud. 3.10. Maakohus käsitles kaitsjate poolt esitatud dokumentaalseid tõendeid. Maakohus märgib, et kaitsjate poolt oli kohtule esitatud hulk ettevõttesiseseid dokumendid nagu töökeskkonna sisekontrolli korraldus, määrustik töökäsusüsteemi kohta, mis ei oma antud kriminaalasjas tõenduslikku tähendust, maakohus ei vaja neid kohtuotsuse tegemiseks. 3.11. Kohtuliku arutamise käigus ei ole süüdistaja esitanud kohtule tõendeid, mille alusel oleks kohtul võimalik tuvastada tööõnnetuse tekkemehhanismi ehk miks ja mis asjaoludel saabus kahe kannatanu surm. Kuna need asjaolud ei ole kohtule teada, puudus kohtul võimalus edasisele analüüsile, mis tähendab, et kohus ei saa kontrollida ja tuvastada, kas vähemalt üks või mitu või kõik süüdistuses kirjeldatud süüdistatavate tegemata jäetud tegevusaktid oleksid, nende realiseerimise korral taganud kannatanute elu ehk kannatanute surm ei oleks saabunud. Kuna kohtuliku arutamise käigus ei esitanud prokurör kohtule ühtki vähemalt mõistlikku varianti, mis toimus šurfis 171, miks kaks kannatanut said surma, ei olnud kohtul võimalik analüüsida, kas kannatanute surm oleks jäänud saabumata. Arvestades maakohtule kaitsjate ja prokuröri esitatud tõendeid, millele on kohus oma hinnangu andnud, jõuab maakohus lõplikule järeldusele, et süüdistatavatele esitatud süüdistus ei leidnud kohtus kinnitamist ja kõik süüdistatavad Enefit Kaevandused AS, V. Šalašinski ja I. Agutin kuuluvad õigeksmõistmisele kuriteo tuvastamatuse tõttu. 3.12. Tsiviilhagide osas märgib maakohus järgmist. Kohtuistungil on kannatanud oma nõudeid täpsustanud, selgitades, et Enefit Kaevandused AS on rahuldanud kannatanute nõuded osaliselt, mõlemad kannatanud loobusid esitatud tsiviilhagist osaliselt (maakohus on hagist osalise loobumise vastu võtnud) ja jäid tsiviilhagide juurde järgmiselt. Kannatanu O.S. esitas lõplikult tsiviilhagi igakuine summa 900 eurot alates 01.01.2017 kui laste täisealiseks saamiseni või kuni nende õpingute lõppemiseni, kuid mitte kauem kui 21-aastaseks saamiseni. Kannatanu L.I. esitas lõplikult tsiviilhagi igakuine summa 450 eurot alates 01.01.2017 kui laste täisealiseks saamiseni või kuni nende õpingute lõppemiseni, kuid mitte kauem kui 21-aastaseks saamiseni. I. Agutin ja V. Šalašinski ei tunnistanud tsiviilhagisid. Enefit Kaevandused AS tunnistas tsiviilhagi täielikult. 19 Käesoleva kohtuotsusega mõistis maakohus kolm süüdistatavat – Enefit Kaevandused AS, V. Šalašinski ja I. Agutin – õigeks kuriteo tuvastamatuse tõttu. Ei ole välistatud, et kannatanud ja nende esindaja on valinud ebaõige õiguskatsevahendi. Kannatanute tööandja, Enefit Kaevandused AS, on kollektiivlepingust tuleneva nõudega nõus. Sel juhul ei näe maakohus loogikat, miks oli vaja nõude kaitseks valida aeganõudev ja ettearvamatu kriminaal-üldmenetlus, seda enam, et süüdistatavad ei tunnistanud ennast kuriteos süüdi. Kannatanute esitatud tsiviilhagid tuleb jätta läbi vaatamata, kuna kriminaalasjas on tehtud õigeksmõistev kohtuotsus. Apellatsioon ja vastused apellatsioonile 4. Viru Maakohtu 07.06.2018 otsuse peale esitas apellatsiooni ringkonnaprokurör Sigrid Nurm, kes palub tühistada maakohtu otsus ning teha uus otsus, millega: - tunnistada I. Agutin KarS § 13 lg 1-§ 197 lg 2 alusel süüdi ja mõista talle 2 aastat vangistust. KarS § 73 lg 1 ja 3 alusel jätta I. Agutinile mõistetud karistus 2 aastat vangistust täielikult täitmisele pööramata, kui I. Agutin ei pane 3-aastase katseaja jooksul toime uut tahtlikku kuritegu; - mõista V. Šalašinski KarS § 13 lg 1-§ 197 lg 2 alusel süüdi ja mõista talle 2 aastat vangistust. KarS § 73 lg 1 ja 3 alusel jätta V. Šalašinskile mõistetud karistus 2 aastat vangistust täielikult täitmisele pööramata, kui V. Šalašinski ei pane 3-aastase katseaja jooksul toime uut tahtlikku kuritegu; - mõista Enefit Kaevandused AS (endine Eesti Energia Kaevandused AS) KarS § 13 lg 1- § 197 lg 3 alusel süüdi ja mõista talle rahaline karistus 8 002 000 eurot; - tühistada otsus kriminaalmenetluse kulude osas ning mõista süüdistatavatelt välja menetluskulud; - võtta kohtutoimiku juurde tõendina Eesti Energia Kaevandused AS Kesklabori akrediteerimistunnistus koos lisadega (6-l lehel). 4.1. Maakohus on tõendeid refereerides jätnud analüüsimata olulised tõendid ja ütlused, mida kohtuistungil uuriti. Selliselt käitudes on maakohus toime pannud kriminaalmenetluse olulise rikkumise KrMS § 339 lg 2 mõttes, kuna kohtu valikuline tõendite hindamine on kaasa toonud ebaseadusliku ja põhjendamatu kohtuotsuse. Samuti on maakohus jätnud vastu võtmata prokuröri poolt esitatud dokumentaalsed tõendid Eesti Energia Kaevandused AS Kesklabori pädevuse osas, selgitades, et kohus ei pea nimetatud tõendeid asjakohasteks. Seega ei ole maakohus kohtuotsuse põhistamisel tuginenud kõigile kohtus uuritud tõenditele, vaid on valikuliselt tuginenud ütlustele ja dokumentaalsetele tõenditele, mis tugevdavad kaitsjate poolt püstitatud versiooni sellest, et süüdistatavatele etteheidetava teo puhul on tuvastamata õnnetuse tekkemehhanism. Maakohus ei ole ka põhjendanud, miks ta muid kogutud tõendeid usaldusväärseks ei pea või miks ta nimetatud tõendite analüüsimisest loobub, lugedes tõendid lihtsalt loeteluna üles ja tõdedes, et antud asjas ei oma need tõenduslikku väärtust. Tõendite valikuline hindamine on kaasa toonud ka materiaalõiguse ebaõige kohaldamise, kuna kohus on õigustamatult asunud seisukohale, et tööõnnetuse tekkemehhanism ei ole tuvastatud ja seega ei saa deliktistruktuuris analüüsiga edasi liikuda. Nimetatud rikkumised on kohtuotsuse tühistamise aluseks. 4.2. Maakohus luges tuvastatuks ekspertiisiaktides toodud surma põhjuse – mürgistus tuvastamata gaasi või auruga ning ka selle, et kannatanutel esinesid kiire surma tunnused. Seega on maakohus otsuse alguses tõdenud, et kannatanute surm saabus äkksurma tagajärjel 20 ekspertiisiaktis toodud ajavahemikul. Otsuse leheküljel 11 on aga maakohus asunud seisukohale, et ei ole kindlaks tehtud mis ajal, millistel asjaoludel, kus kohas osutas aine kannatanutele oma mõju, kas see juhtus kaldšurfi sees või hakkas aine mõjuma kaldšurfi jalami juures või hoopis muus kohas. Maakohtu sellised seisukohad on vastuolulised ja näitavad, et maakohus on ekspert M.V. i juttu ja teisi asjas kogutud tõendeid analüüsinud valikuliselt. Kohtus ülekuulamise käigus selgitas M.V. , et kannatanute surm saabus sekundite või minutite jooksul. Lisaks on kohtuarst kaitsja küsimusele gaasi omaduste osas, mis kannatanute surma põhjustanud selgitanud, et gaas oli lõhnata, värvita, tapab kiiresti, kui kontsentratsioonid või gaasi omadused on sellised, et inimene väga kiiresti kaotab teadvuse, sureb ära. Kui M.V. i ütlustele lisada D.T. i ütlused, mille kohaselt nägi ta kannatanuid konveierstrekis 8.30 oma auto juures ja kannatanud olid elus, siis saab nimetatud tõenditest tuletada, et gaas, mis põhjustab teadvuse kaotuse ja surma paari minuti jooksul ei saanud kannatanutega kokku puutuda kuskil mujal kui šurfi astangul, kust avastati kannatanute surnukehad. Maakohtu teistsugused järeldused on arusaamatud ja vastuolus kohtu enda poolt tõendatuks loetuga. Kannatanute hukkumisele šurfi astangul viitas ka kiirabitöötaja V.H. , kelle hinnangul teadvuse kaotusele viitas hukkunute asend, mis on fikseeritud ka sündmuskoha vaatlusprotokollis. V.H. i kinnitusel lebas kannatanu N.I. näoga vastu maad ning tema käed ei olnud näo ees, mis viitab, et kukkumisel kannatanu ei kaitsnud nägu, mida inimene instinktiivselt teadvusel olles tavapäraselt teeb. Kui maakohus otsuse leheküljel 11 heidab ette, et ei ole tuvastatud, kus kannatanud gaasilise ainega kokku puutusid, siis leheküljel 21 tunnistaja V.H. i ütluseid analüüsides tõdeb: „Tunnistajate K. i ja H. ütlused on kooskõlas kohtuarst-eksperdi arvamuse sisuga, et esinevad kiir- või äkksurma tunnused. Tunnistajate ütlused ja kohtuarst-eksperdi arvamus kiir- või äkksurma saabumise kohta annavad aluse arvata, et ajavahemikul 09.30-10.30 29.01.2015 võisid šurfis viibinud kannatanud sattuda gaasilise aine mõju alla, mille tagajärjel võisid kaotada teadvuse ja seejärel maha kukkuda.“ Seega on maakohus ise asunud seisukohale, et gaasiline aine esines šurfi astangul. Selle seisukohaga on nõus ka prokurör ning see tuleneb nii süüdistusaktist kui kohtus uuritud tõenditest. 4.3. Maakohtu etteheite osas toksikoloogi kaasamata jätmisele, märgitakse apellatsioonis järgmist. Prokurör on maakohtus selgitanud, miks toksikoloogi antud kriminaalasjas ei kaasatud ning miks ei tehtud täiendavaid ekspertiise Eestis ning välismaal. Maakohus on tõendina vastu võtnud päringu, mis on tehtud 30.03.2015 Eesti Kohtuekspertiisi Instituuti just nimelt täiendavate toksikoloogiliste uuringute tegemise võimaluste kohta. Päringule on vastanud keemiaosakonna juhataja A.R. ja selgitanud, et lämmastikoksiidide, vääveldioksiidi, vesiniksulfiidi ning vesiniktsüaniidhapet ja selle ühendite määramine ei oma praktilist otstarvet, kuna kõik need ühendid muutuvad organismis pärast surma. Isegi kui oleks võimalik neid määrata, ei ole võimalik saadud tulemusi tõlgendada. Seetõttu puudub nende ainete määramise võimalus. Samuti ei ole nimetatud ainete määramist võimalik eelpool toodud põhjustel ka teistest toksikoloogia laboritest tellida. Nimetatud tõendi on jätnud maakohus tõendite kogumist üldse välja, andmata sellele ka kohtuotsuses mingisugust hinnangut. Vaatamata esitatud tõendile on maakohus asunud seisukohale, et süüdistaja ei ole ka ise õnnetuse tekkemehhnanismis kindel ja seetõttu ei oska ka seda kohtule selgitada, esitades kõigile süüdistatavatele sama sisuga süüdistuse. Sarnaste süüdistuste osas tuleb selgitada, et nii V. Šalašinski kui ka I. Agutin vastutasid mõlemad kaevanduses ohutu töökeskkonna loomise ja tagamise eest, seega tegutsedes samas valdkonnas ei saagi neile ette heita erinevaid rikkumisi. Süüdistuses on arvestatud I. Agutini kui vastutava spetsialisti rolli kaevandusseaduse alusel ning V. Šalašinski kohustusi tööõhutusspetsialistina. Kuid kokkuvõtvalt hukkunute surma põhjusteni viivad asjaolud ongi samasugused ja ette 21 heidetavad võrdselt kõigile süüdistatavatele. 4.4. Vastupidiselt maakohtu hinnangule on prokurör nii avakõnes kui süüdistuskõnes selgitanud nii õnnetuse põhjuseid kui ka asjaolusid, mida oleks pidanud süüdistatavad tegema, kuid mida nad ei teinud. Prokurör oli maakohtuga vastupidisel seisukohal ja leidis, et Tallinna Ringkonnakohtu lahend 1-10-8604 ei ole antud asjas kohaldatav ja seda seetõttu, et antud kriminaalasjas on õnnetuse tekkemehhanism kohtus uuritud tõenditega tuvastatud. Kui Tallinna Ringkonnakohtu menetluses olevas kaasuses jäi ebaselgeks kannatanu tellingutelt kukkumise põhjus, siis antud juhul on tõendatud kannatanute surma aeg, põhjus, nende viibimine šurfi 171 astangul surma saabumise momendil ja ka see, et surm saabus kiiresti. Tuleb tähelepanu pöörata kaevandusele, kui töökeskkonnale, mis oma olemuselt ei ole tavapärane. Süüdistuskõnes tõi prokurör välja nii tavapärase õhu koostise valemi (kuivas atmosfääri õhus umbes 79% lämmastikku, 20,96% hapnikku ja 0,04% süsihappegaasi), kui ka üldtuntud asjaoluna fakti, et kaevanduse atmosfääris leidub tervisele ohtlikke gaase. I.S. i ja N.I. i surm saabus seetõttu, et nende töökohas šurfi 171 astangul oli inimesele sellises kontsentratsioonis ohtlikke gaase või aure, mis põhjustasid kannatanute äkksurma. Lisaks on vajalik arvestada ka kannatanute surma aja ja nende surnukehade leidmise vahele jäänud väga pikka perioodi. Kui ekspertiisiakti kohaselt saabus kannatanute surm 9.30-.10.30, siis surnukehad avastati kella 17.30 paiku. Arvestades, et kohaliku tuulutuse ventilaator, mis varustas šurfi värske õhuga töötas kogu selle ajavahemiku, siis ei oleks sellise ajanihkega võetud õhuproovid andnud tulemust ja need tulemused ei oleks olnud ülekantavad kannatanute hukkumise ajale. Samuti ei oma tööõnnetuse tekkimise seisukohalt mitte mingit olulisust asjaolu, et ei ole tõsikindlat tuvastatud, millise konkreetse gaasi või auruga oli tegu. Oluline on hinnata, kas ohtlikke gaaside levik kaevanduses on tavapärane ja kas süüdistatavad pidid ette nägema, et gaaside kontsentratsioon võib muutuda surmavaks. Kui nimetatud küsimustele vastata jaatavalt, tuleb edasi vaadata, mida oli kaevandus ja tema juhtivtöötajad teinud selleks, et töötajate ohutus tagada. Kas gaas tuli ülevalt või alt, ühe pahvakuga või vaikselt ei oma tähtsust. Kogutud tõenditega on tuvastatud, et kontsentratsioon pidi olema nii suur, et tekitas mõlemal kannatanul teadvuse kaotuse ning äkksurma töökohal. 4.5. Apellatsioonis leitakse, et uuritud tõendid, eelkõige kaevanduse sisedokumentatsioon, tunnistajate ja asjatundja ütlused ja kaevandusõhule teostatud proovid näitavad üheselt, et kaevanduses levivad inimese tervisele ohtlikud gaasid, mis teatud kontsentratsioonis võivad põhjustada ka inimeste surma, seda teadvustasid endale ja andsid sellekohaseid ütluseid ka maakohtus kõik süüdistatavad. Seega ei ole süüdistatavate tegevusetuse hindamiseks vajalik välja selgitada, kas gaas sattus šurfi keevitustööde tagajärjel, katkisest kopplaadurist, plahvatuste heitgaasidest või looduslikest gaasidest. Kõigi kohtus uuritud tõenditega soovib prokurör näidata, et sellel päeval tehtud tööd mäemassi laadimisel, keevitamine, kopplaaduri LH-307 rike ja selle korduv käivitamine šurfi vahetus läheduses, lõhketööd, jne põhjustasid kaevanduses gaase, mille esinemist said ja oleksid pidanud süüdistatavad ette nägema. Sama ülesannet täitis ka Tööinspektsiooni ja Tehnilise Järelevalve Ameti kokkuvõtetes toodu ja nende kohtule esitamine. Eeltoodud tõenditest tuleneb üheselt, et Eesti Energia Kaevandused on oma sisedokumentatsioonis ette näinud erinevate ohtlike gaaside mõõtmist, kuid ometi ettenähtud gaase nõuetekohaselt ei mõõdetud. Siinkohal on oluliseks tõendiks ka maakohtu poolt vastu võtmata jäetud akrediteerimistunnistus koos lisadega, millest nähtub, et Eesti Energia Kaevandused AS Kesklabor omab akrediteeringut kõigi ohtlike gaaside mõõtmiseks, mis kaevanduskeskkonnas esineda võivad (CO, O2, NO2, CH4,H2S). Ometi mõõdeti kaevanduses gaasidest reaalselt iga kolme kuu 22 tagant NO2 ja CO sisaldust ja ka seda töötavate masinate juurest. Üle kuulatud mäemeistrid D.T. ja S.P. kinnitasid, et vahetuse jooksul nad šurfi ei tõusnud, kuid gaasianalüsaatorid olid neil alati kaasas. Seega on tõendatud, et kannatanud saadeti tööle täielikult kontrollimata töökeskkonda, milles ohtlike gaaside kontsentratsioone ei mõõdetud ning neil puudusid igasugused isikukaitsevahendid enda kaitsmiseks. Kannatanutele väljastatud isepäästetorbikud KA-60 ilma gaasianalüsaatoriteta ei oleks kannatanuid päästnud. Kui maakohus leidis, et KA-60 kasutamise juhendil puudub igasugune tähtsus, siis prokurör leiab, et ka antud isikukaitsevahendi kasutamise juhend viitab sellele, et kaevanduse töötajaid oli juhendatud nimetatud torbikut kasutama ainult tulekahju ning nähtava gaasi/auru korral. Kaitsjate poolt tõendina esitatud käskkiri 19.03.2014 nr EK-Juh-1/56 p 4.1 sätestab üheselt, et isoleeriv hingamisteede kaitsevahend peab olema töötajal kaasas, kuid lause teine pool näeb ette, et seda tuleb kasutada ainult tulekahju korral. Töötjatest V.P. kinnitas, et enne õnnetust kasutatud isepäästjad aitasid CO vastu, nüüd on kasutusel isoleerivad torbikud, mis kaitsevad kõikide gaaside eest, sama kinnitas ka A.S. , kes ütles, et päästetorbikut kasutaks ta siis, kui oleks näha tossu või tunda mingit gaasi. Ka D.V. selgitas, et isepäästja aitab CO vastu ja seda tuli kasutada, kui kuskil oli näha suitsu. Seega nii käskkiri kui ka tööliste ütlused viitavad sellele, et töötajaid oli juhendatud isepäästjat kasutama nähtavate ohtude korral, eelkõige tulekahju puhul. Hinnates kohtuarsti vastuseid, mille kohaselt surmav gaas oli lõhnatu ja värvitu saab väita, et isegi kui isepäästjad oleksid N.I. il ja I.S. il kaasas olnud ei oleks midagi neile märku andnud nende kasutamise vajadusest. Seega tuleb järjekordselt tõdeda, et töökeskkonnas oleva eluks vajaliku hapnikusisalduse tuvastamiseks puudus hukkunutel võimalus ja vahendid. Gaasianalüsaatorid ja järjepidav töökoha kontroll gaaside suhtes mäemeistrite poolt aga oleks võinud õnnetuse ära hoida. 4.6. Kuna õhu koostis on suhteliselt püsiv, siis igasuguse gaasi tekke korral peab õhus tavapäraselt esinevate gaaside kontsentratsioon vähenema. Tegemist on üldtuntud asjaoluga ning seetõttu ohtude tuvastamiseks oleks piisanud töökeskkonna gaaside mõõtmisest, eelkõige hapnikusisalduse tuvastamisest. Siinkohal vajab märkimist asjaolu, et I. Agutin esitas maakohtus tunnistaja A.M. ile täpsustamiseks küsimuse kaevanduse pindala kohta pärides, et millise linnaga kaevandust tavapäraselt võrreldakse ja sai vastuseks, et kaevanduse pindala on võrdne Tallinnaga. Kui nüüd piltlikult väljendada, siis Nõmmel mõõdetud gaasi kontsentratsiooni sisaldus ei anna mitte mingisugust teavet Lasnamäe õhupuhtuse osas. Samas on süüdistatavad just nimelt seda väitnud, et kaevanduse õhukvaliteedi kontrolli teostati töötavate masinate läheduses ja mäemeistrite poolt, kes liikusid mööda kaevandust (käimata seejuures šurfi astangul). Kuna töökeskkond oma olemuselt on nii mastaapne, siis tulnuks selle asjaoluga ka arvestada ja seda juba riskianalüüsi tasemel. Kui tavapärasel läbindamisel on töötajad ühes piirkonnas koos ja seal saabki põhjendada gaasianalüsaatori puudumist teatud töötajatel sellega, et tema kõrval töötaval isikul on gaasianalüsaator olemas, siis I.S. ja N.I. olid teistest töötajatest täielikult eraldatud tupikkaeveõõnes, kus oli eraldi ventilatsioon. Juba nende tööpaiga spetsiifika tingib tööandja suuremat tähelepanu nende ohutuse tagamisele. 4.7. Kuna maakohus leidis tõendeid valikuliselt hinnates, et puudub võimalus teha kindlaks õnnetuse tekkemehhanism, siis ei analüüsinud maakohus ka edasisi deliktistruktuuri astmeid. Nagu süüdistuskõnes avaldatud, leiab süüdistaja, et elule ohtlike gaaside või aurude tekkimine kaevanduses on üldtuntud asjaolu ning seega ka süüdistatavatele ette nähtav. Hinnates nüüd süüdistuses tehtud etteheiteid on üheselt mõistetav, et tegemist on õnnetuse põhjusega vahetult põhjuslikus seoses olevate tegemata jätmistega ja seetõttu ka süüdistatavatele etteheidetavad, kuna nimetatud tegutsemiskohustus tulenes kaevandamis- ja töötervishoiu ja tööohutuse seadustest ja ettevõtte sisedokumentidest. Nii saab väita, et I. Agutin ja V. Šalašinski, jättes välja selgitamata kaevanduses esineda võivad riskid (seda tõendab puudulik riskianalüüs) ja jättes kannatanutele väljastamata gaasianalüsaatorid, panid isikud olukorda, kus neil ei olnud võimalik end ümbritsevat 23 töökeskkonda kontrollida. Maakohus on riskianalüüsi puhul märkinud, et seda ei ole koostanud V. Šalašinski ja uuritud tõenditega on tuvastatud, et kaevanduses uuriti teatud gaaside esinemist (kohus peab silmas CO-
5. d)perioodiliselt. V. Šalašinski ja I. Agutini ülesanne oli tööohutust puudutava dokumentatsiooni korrashoid ning perioodiline ülevaatus, riskianalüüsi on viimati üle vaadatud aastal 2012. Juba antud asjas üle kuulatud tunnistajate ütlustega on tuvastatud, et gaaside levik allmaakaevandustes on üldtuntud asjaolu ja teada on ka gaasid, mis kaevanduses levivad, ometi on riskianalüüsis ainsa keemilise ohutegurina nimetatud põlevkivitolm. Kaevanduse juhtivtöötajad ning juhatus ei ole enam kui kolme aasta jooksul antud puudustele tähelepanu juhtinud. I. Agutin oma ristküsitluse käigus selgitas, et kui hukkunutel oleksid olnud gaasianalüsaatorid, siis oleks neil olnud paremad võimalused ohtlike olukordade tuvastamiseks, kuna nende gaaside osas, mida analüsaatorid mõõtsid oleks olnud ka teave. Mäemeistrid selgitasid, et šurfide läbindajatele gaasianalüsaatoreid ette ei nähtud ning analüsaatorite väljastaja V.M. selgitas, et õnnetuse hetkel said gaasianalüsaatorid kõik mäemeistrid, kuid said ka töötajad, keda määras jaoskonna ülemus. Oli kahte tüüpi analüsaatoreid. Neid, mis näitasid CO taset ja vähem oli neid, mis näitasid ka NO2 ja hapnikku. V. Šalašinski selgitas, et 35 analüsaatorit mõõtsid CO-d ja 5 O2. Nende viimaste väljastamise otsustasid V.M. i sõnul I. Agutin ja V. Šalašinski. Enne õnnetust ei käinud keegi šurfide läbindajatest V.M. ilt gaasianalüsaatoreid küsimas. Seega saab väita, et nimetatud analüsaatorid, mis oleks näidanud ohtlike gaaside tekkimist ja hapniku vähenemist olid olemas, aga nende väljastamist šurfi läbindajatele ei peetud juhtide poolt vajalikus. Küsimus ei ole selles, et kas neil oleksid olnud analüsaatorid, mis oleks mõõtnud ainult CO taset nagu tegid enamus kaevanduse analüsaatoritest või oleks pidanud neil kaasas olema teistsugused analüsaatorid, mida kaevanduses oli 5 ja mis mõõtsid lisaks CO-le ka hapniku ja NO2 taset. Kuna I. Agutin ja V. Šalašinski jätsid riskianalüüsi konkreetse šurfi osas tegemata ei tuvastatud ka vajadust gaasianalüsaatorite järgi. Nii kaevanduse sisedokumentatsioon kui ka tuvastatud olukord viitab üheselt gaasianalüsaatorite kui isikukaitsevahendite vajadusele. Samuti ei tagatud vahetut töökoha kontrolli, kuna šurfis ei käinud vahetuse jooksul mäemeistrid ning kord kvartalis võetud õhuproove ei võetud šurfi astangult. Seega puuduvad kaevandusel igasugused andmed konkreetses töökohas levivatest kahjulikest gaasidest ja aurudest. Arvestades, et šurf asus ventilatsioonistrekis, mida mööda liikus saastunud õhk kaevandusest maapeale, siis iseenesest on nimetatud töökohas riskitase ohtlike gaasidega kokkupuutumiseks suurem kui muus kaevanduses, seda kinnitas ka kohtus üle kuulatud asjatundja V.K. . Ka kaevandusse tööle lubatud uusi masinaid mis kasutasid töötamiseks erinevalt vanadest uuemat tehnoloogiat (AdBlue komponenti) ei kontrollitud ning uute masinate tööle võtmisel ei hinnatud nendega kaasnevaid riske. 4.8. Mis puudutab šurfis šurfi passi kohaselt olema pidanud redelit, siis ka selles osas on kohtus uuritud tõenditega tuvastatud, et tööde aluseks olevasse dokumentatsiooni suhtuti pealiskaudselt. I. Agutin ise tunnistas, et šurfi passid koostati tüüpprojekti kohaselt ning redel oli mõeldud hilisemaks lisamiseks, mitte tööde ajal tööliste liikumiseks. Nii sündmuskoha vaatlusest kui ka kriminaalasjale lisatud videomaterjalist on näha šurfi tõusmise väga rasked tingimused. Seega on ka põhjendatud järeldus, et redeli puudumisel nõudis töökohale tõus isikutelt suuremat füüsilist pingutust ning seetõttu sattus nende kopsudesse ka suuremal määral mürgist gaasi või auru, mis võis tingida ka kannatanute teadvuse kiirema kaotamise. Redeli paigaldamise ühe tööohutust tagava abinõuna oli ette näinud kaevandus ise ja selle projekti oli allkirjastanud I. Agutin. 4.9. Apellatsioonis leitakse, et antud õnnetuse tekkemehhanism on tuvastatud. I.S. i ja N.I. i töökoha kontrollimatuse tõttu sattusid nad ilma isikukaitsevahenditeta töökeskkonda, kus 24 esinenud surmavas koguses gaasid või aurud põhjustasid nende äkksurma. Kohtus kogutud tõenditega on selgunud, et töökeskkonna ohutuse tagamine, riskianalüüsi koostamine ja isikukaitsevahendite väljastamise ülesanne oli kohustuseks pandud I. Agutinile ja V. Šalašinskile, kes jätsid oma seadusest, töölepingust ja ametijuhendist tulenevad kohustused täitmata ja asetasid tegevusetuks jäädes kannatanud olukorda, kus neil puudus võimalus ennast kaitsta. Seeläbi on tõendatud I. Agutini ja V. Šalašinski tegevusetus ja tegevusetuse ning toimunud tööõnnetuse vaheline põhjuslik seos. 4.10. Juriidiline isik saab seaduse alusel vastutada ainult juhul, kui kuritegu on toime pandud tema huvides. Seega tuleb küsida, kas ettevõtte juhtivtöötajate tegevusetus teenis juriidilise isiku huve. Ilmselgelt seondub kõik, mis puudutab tööohutust ka väga suurel määral ressurssidega. Kõik isikukaitsevahendid, mis töötajatele väljastatakse tähendavad ettevõttele väljaminekute tegemist. Sama kehtib ka riskianalüüsi teostamise puhul. Kui teostada ennetavat riskide väljaselgitamist tähendaks see kaevandusele täiendavate uuringute tellimist ja rahaliste vahendite kulu. Siinkohal tuleb rõhutada, et kaevandusõhu uuringuid teostab Eesti Energia Kaevandused AS Kesklabor, kellel on ka vajalikud akrediteeringud nagu nähtub katsetulemuste protokollidelt, mis tõenditena kohtule esitati. Seega ei oleks vajalik õhu testimiseks pöörduda eraettevõtete poole, vaid sisuliselt saab testid tellida sama kontserni teiselt tütarettevõttelt, mis turutingimustes on vaieldamatult soodsam, kui teenuse ostmine vabaturult. Seega puhtalt majandusnäitajate poolest on ettevõttele kasulik, kui riskianalüüsid ja ohutusjuhendid on aastast 2000, ei arvestata uue tehnikaga kaasnevaid ohte ning seeläbi puudub ka vajadus tagada täiendavaid isikukaitsevahendeid. Just nimelt seetõttu on I. Agutini ja V. Šalašinski poolt toime pandud tegu omistatav ka ettevõttele. Äriühingu struktuuri vaadates ei saa ilma äriühingu juhatuseta langetada ettevõttele olulisi otsuseid, sh otsuseid, mis toovad kaasa täiendavaid väljaminekuid. Lõppastmes on eelkõige tööandja see, kes seaduse kohaselt peab tagama ohutu töökeskkonna ja töötajatele töötamiseks vajalikud isikukaitsevahendid. Vastutuse jagamine allüksuste juhtidele või vastutavale spetsialistile ei saa vabastada ettevõtet igasugusest süüst. Kui N.I. ja I.S. oleks šurfi tõusmisel kasutanud gaasianalüsaatorit, mis oleks andnud märku hapnikusisalduse vähenemisest, oleks neil olnud võimalus võimalikult varakult tekkinud olukorrale reageerida. Arvestades I.S. i asendit šurfis saab väita, et ta oli tõusnud šurfi astangule, jõudnud ennast ümber pöörata ja istuda ning seejärel kukkunud selili. Kõik see viitab, et analüsaatori olemasolul ja häire saamisel oleks tõenäosus, et ta ei oleks šurfi edasi tõusnud või alustanud koheselt laskumist, teavitades ka enda järel tulevat N.I. i piisav, et väita, et antud tagajärg oleks jäänud saabumata. Käesolevas kaasuses on tõendatud, et kõigi tegemata jäetud tegude tegemisel oleks kannatanute pääsemisvõimalus olnud reaalne. Lõppkokkuvõttes taandub antud kaasuse põhiline küsimus sellele, et kui kaugele laieneb töötaja enda vastutus keskkonna eest, kus ta tööd peab tegema. Juhul, kui töökeskkonnas esinevate gaaside levik on tööandjale teada, kuid töötajatele ei väljastata ühtegi vahendit, millega töötaja saaks olustikku enda ümber kontrollida, saab järeldada ainult üht –tööandja on arvestanud igasuguste õnnetuste saabumise riskiga ning seetõttu ka vastutab saabunud tagajärje eest. 5. Tartu Ringkonnakohtu 26.06.2018 teatisega anti menetlusosalistele aega teatada oma seisukohad esitatud apellatsiooni osas ning kas nad soovivad asjas suulist menetlust. 6. Tähtaegselt esitas oma seisukohad prokuratuuri apellatsiooni osas süüdistatavate I. Agutini ja V. Šalašinski kaitsja Aleksei Smelov, kes leiab, et maakohtu otsus tuleb jätta muutmata ning taotleb menetluskulude hüvitamist. 6.1. Kaitsja ei nõustu apellatsioonis toodud põhjendustega ning leiab, et Viru Maakohtu 07.06.2018 otsus on seaduslik ning igati põhjendatud. Käesolevas vastuses apellatsioonile põhjendab kaitsja täiendavalt lisaks esimese astme kohtus esitatule I. Agutini ja V. Šalašinski 25 suhtes tehtud kohtuotsuse seaduslikkust. 6.2. Kaitsja on Viru Maakohtu argumentatsiooniga nõus, kuigi leiab, et ka surma tegelik põhjus pole usaldusväärselt kindlaks tehtud (mis on ka süüdistaja ülesanne/kohustus ja selline kohustus on täitmata jäänud). Kuna kaitsja osales selles asjas algusest peale, on tutvunud kohtueelses menetluses kogutud materjalidega ning vahetult osales kohtuistungitel, kus toimus tõendite uurimine, siis prokuröri süüdistusaktis ja kohtukõnes oli liiga palju oletusi ja juhtlauseid, kuid liiga vähe konkreetsust. Sama olukord on prokuröri poolt esitatud apellatsiooniga. 6.3. Kaitsja juhib kohtu tähelepanu asjaolule, et ei I. Agutin ega V. Šalašinski ei ole ennast süüdi tunnistanud, järelikult pidi antud juhul süüdistaja nende süü vastavate tõenditega tõendama. Käesoleva kaasuse põhiküsimuseks on ka küsimus kas I. Agutini ja V. Šalašinski tegevuses ja/või tegevusetuses on üldse KarS § 13 lg 1 ja § 197 lg 2 järgi kvalifitseeritava kuriteo objektiivse koosseisu tunnused olemas. Vastuses tuuakse välja apellatsioonis maakohtule tehtud etteheited ning leitakse, et need ei ole millegagi põhjendatud. Viru Maakohus selgitas oma otsuses, et osa kohtulikul arutamisel tuvastatud faktilistest asjaoludest ei oma tähtsust süüdistatavatele esitatud süüdistuse kontrollimisel, kuna kohtuotsuse tegemiseks tuleb tuvastada ja kontrollida ainult sellised faktilised asjaolud, millega on võimalik sisustada KarS § 197 lg 2 ja lg 3 järgi ettenähtud kuriteokoosseisu. Viru Maakohus on märkinud, et kohtuotsus ei saa tugineda versioonidele ja oletustele (millega on kaitsja nõus). Kohus on näidanud, millised tõendid kogu uurimismaterjalist (kirjalikud tõendid ja tunnistajate ütlused) olid kohtule esitatud ja analüüsinud neid eesmärgiga tuvastada tööõnnetuse tekkemehhanism. Lisaks leitakse vastuses, et süüdistaja moonutab maakohtu järeldusi ja seisukohti. Tegelikult kohtu järeldused ja seletused on loogilised ning järjepidavad. Nõustuda saab kohtu seisukohaga, et vaatamata sellele, et isegi kui on tuvastatud surma põhjus – mürgistus tuvastamata gaasi või auruga, siis on jäänud tuvastamata surma saabumise tekkemehhanism. Ja selles osas võttis süüdistaja kohtu põhjendused lihtsalt kontekstist välja. Kaitsja aga rõhutab eraldi asjaolule, et tulenevalt ekspertiisiaktist oli tegemist tuvastamata jäänud gaasi või auruga. Olukorras kus gaas või aur on jäänud tuvastamata ei ole õige ja õiglane spekuleerida kas ja millised gaasid sisalduvad kaevanduse õhus, kuna gaasi olemasolu õhus ei tähenda automaatselt, et just nimelt selline gaas on mürgistuse põhjustanud. 6.4. Kõik süüdistaja poolt pakutud õnnetuse põhjused olid teoreetilised ja otsitud. Süüdistaja poolt ei olnud esitatud ühtegi veenvat ja kontrollitud õnnetuse põhjust, millele viitas ka Viru Maakohus oma otsuses. Süüdistaja on püüdnud oma süüdistuse välja ehitada üldtuntud asjaoludele, et kaevanduses võivad olla kahjulikud gaasid, kuid süüdistaja ei ole isegi püüdnud selgitada kuidas on siis võimalik, et enam kui 40 aasta jooksul ei olnud kaevanduses ühtegi analoogset juhtumit (vaatamata sellele, et kaevanduse tööprotsessides ei ole midagi muutunud). Tuletame meelde, et 10 aastat tagasi kaevanduses pole üldse gaasianalüsaatoreid kasutuses olnud ja keegi pole surnud. 6.5. Kaitsja jätkuvalt leiab, et I. Agutini ja V. Šalašinski tegevuses ja/või tegevusetuses puudub KarS § 13 lg 1 ja § 197 lg-s 2 süüteo objektiivne ja subjektiivne koosseis. Töötervishoiu ja tööohutuse seaduses, Kaevandamiseseaduses ega ka Majandus- ja Kommunikatsiooniministri määruses nr 172, milledele viitab süüdistaja oma süüdistuses, ei ole sätestatud mitu korda vahetuse jooksul peab tööde eest vastutav isik kontrollima töökohas ohtlike gaaside esinemist; ei ole sätestatud, et igal läbindajal igal ajal peab gaasianalüsaator kaasas olema; ei ole ka sätestatud, et surfi tõusmiseks peab redelit kasutama. 26 I. Agutinile ja V. Šalašinskile esitatud süüdistus on üldsõnaline ja oletuslik. Süüdistusest ei nähtu, milline on tööõnnetuse tekkemehhanism ja milles väljendub põhjuslik seos I. Agutini ja V. Šalašinski väidetava tegevusetuse ja kannatanute surma saabumise vahel. Kaitsja on seisukohal, et süüdistaja katse üles ehitada süüdistus selle alusel, et igal läbindajal peab igal ajal gaasianalüsaator kaasas olema on puhas spekulatsioon üldtuntud andmete alusel. Nii prokuröri loogika kohaselt, kui on üldteada, et sõiduautod eritavad heitgaase ja CO-d ja on olemas tervisele kahjulikke heidised tehaste töötamisel, siis igal autojuhil ning igal linnaelanikul peab gaasianalüsaator alati kaasas olema. 6.6. Süüdistaja on palju tähelepanu pühendatud gaasianalüsaatoritele, kuid kaitsja juhib tähelepanu olulisele asjaolule, et gaasianalüsaatori puhul on tegemist programmeeritava seadmega (see on ühelt poolt üldteada ja samas kinnitavad seda toimikus olevad dokumentaalsed tõendid ja muu hulgas tunnistajate ja süüdistatavate ütlused). See tähendab, et gaasianalüsaator ei saa ise tuvastada millise gaasi ja millise kontsentratsiooniga tegemist on. Vastavalt ekspertiisiaktile on läbindajate surma põhjuseks mürgistamine tuvastamata gaasi või aruga. Kui gaas või aur on tuvastamata, siis millisele gaasile või aurule peaks gaasianalüsaator programmeeritud olema? Analoogne spekulatsioon on seotud redeli puudumisega surfis, kuigi see oli surfi projektis ettenähtud. Kohtumenetluse käigus ei ole tuvastatud, et just nimelt redeli puudumine oli I.S. i ja N.I. i surma põhjuseks ja kohtumenetluse käigus selgus (kui rääkida just nimelt surfi projekti kohta), et hiljem oli see redel projektist eemaldatud ning mitte keegi järelevalve organitest pole selles osas vastuväiteid esitanud. 6.7. Süüdistuses esitatud väide, mille kohaselt seisneb I. Agutini ja V. Šalašinski tegevusetus selles, et nad pole välja selgitanud kõiki esineda võivaid, kuid „teadaolevaid riske“. Kaitsjale jääb arusaamatuks, kuidas üldse saab olla tegu olukorraga, kus väidetavalt on kõik esineda võivad riskid teada. Sel juhul võib iga tööõnnetuse toimumise järgselt esitada alati etteheite, et kui oleks kõigi töökeskkonnast tulenevate riskidega arvestanud, siis poleks tööõnnetust juhtunud. Riskianalüüsi koostamist ja vastavust kontrollis pidevalt Tehnilise Järelevalve Amet. Kui riskid ei oleks välja selgitatud, siis sellele oleks juba enne õnnetusjuhtumit tähelepanu pööratud. Kohtumenetluse käigus oli tuvastatud, et tegelikult TJA poolt ei olnud selle suhtes mis tahes pretensioone. 6.8. Samuti on ebaloogiline ja põhjendamatu süüdistaja etteheide, et vahetuse jooksul ükski mäemeister läbindajaid kontrollimas ei käinud. Esiteks, on tuvastatud ja tunnistajate ütlustega tõendatud, et selline kontroll oli ettenähtud (võib küll vaielda selle üle mis moel ja kui tihti selline kontroll toimus vahetuse jooksul, kuid ei saa vaielda selle üle, et selline kontroll oli olemas). Teiseks, vastavalt kohtueksperdi M.V. i ütlustele tegemist oli kiire surma tunnustega, st tegemist oli sekunditega, üksikute minutitega. Järelikult läbindajate kontroll mäemeistri poolt, isegi kui see toimuks tihedamini, ei oleks hukkunutele kaasa aidanud. Kuna kogu kohtumenetluse käigus olid peaaegu kõik põhiküsimused seotud kaevanduses tööohutuse korraldamise ja ohutegurite (eelkõige gaaside osas) väljaselgitamisega, siis selles osas on hädavajalik tähelepanu pöörata just nimelt tunnistajate ja süüdistatavate ütlustele. Kaitsja arvamusel tunnistajate ja süüdistatavate ütlused on käesolevas asjas kõige usaldusväärsem ja objektiivsem tõendite allikas, kuna tegemist on kogenud töötajate ja spetsialistidega kaevanduse töös. Kaitsja hinnangul tuleb pöörata tähelepanu sellele, millised olid tunnistajate vastused konkreetsetele küsimustele. Kokkuvõtvalt on tunnistajate ja süüdistatavate ütlustega tuvastatud ja tõendatud järgmist: kõik kaevanduse töötajad, sh läbindajad I.S. ja N.I. olid tutvustatud tööohutusnõuetega ja varustatud isikukaitsevahenditega; kaevanduses on välja töötatud juhend, et peale lõhkamistöid tuleb 27 oodata 30-40 minutit ja alles siis võib surfi minna. Tegemist on teadlaste poolt tehtud arvestustega; kohalik šurfi ventilaator viib välja ükskõik millise gaasi. Kohalik ventilatsioon toimib selliselt, et kui antakse tupikusse värske õhk, see lükkab ülejäänud kaevaõõnest välja, seega toimub kogu aeg kaeveõõne (sh Šurfi) atmosfääri uuendamine; redel ei ole ettenähtud selle šurfi läbindamiseks, see on mõeldud juba hilisemale ajale. Selline redel on nagu varuväljapääs kaevandusest; šurfide läbindamiseks on riskianalüüs tehtud; kaevandust kontrollib regulaarselt TJA. Peale šurfi kontrollimist (enne õnnetusjuhtumit) ei olnud TJA poolt tehtud mingisuguseid nõudeid ja märkusi; tehtud eksperimentide tulemus oli selline, et ei suutnudki tekitada ohtlikku vingugaasi kontsentratsiooni, ei avastanud ka heitgaasi ja sinihappegaasi ohtlikku kontsentratsiooni. Eksperimentide tulemused näitasid, et šurfi sisse ei saa gaasid elule ohtlikus kontsentratsioonis sattuda; analoogseid juhtumeid ei ole kaevanduses kunagi olnud. 6.9. Toimiku materjalide juurde on lisatud ka CD-toorik videofailidega. Tegemist on videosalvestusega, mis on tehtud vahetult sündmuskohalt surfis 29.01.2015. Videost on hästi näha kui vabalt, ilma mingisuguste kaitsevahenditeta liiguvad surfis inimesed. See viitab sellele, et ei olnud isegi vihjet sellele, et surfis ja surfi lähedal võiksid olla kahjulike gaaside kogumised. Algusest peale kerkis ning kerkib siiamaani kaitsjal tunnistajate ütlustest lähtudes käesoleva kaasuse peaküsimus: miks ja mille alusel tuli süüdistaja järeldusele, et šurfis, kus olid leitud hukkunud I.S. ja N.I. olid üldse tervisele kahjulikud gaasid või aurud olemas. Kohtumenetluse käigus ei olnud esitatud ühtegi tõendit, mille alusel saaks ühetähenduslikult väita, et selles surfis oli, või võiks olla mingisugune tervisele kahjulik gaas või aur olemas, seda enam elule ohtlikus kontsentratsioonis. Ainuke, millest lähtub süüdistaja, on kohtuarstliku ekspertiisi järeldus, milles on kajastatud I.S. i ja N.I. i surma põhjus. 6.10. Süüdistaja üsna palju rääkis sellest millised gaasid tema andmetel võivad kaevanduses olla, viitas isegi 1960 aastast kirjandusele, milles pakuti hingamisele ohutut keskkonda avastada hiirte ja teiste loomade abil, kuid unustas, et esimene ja peamine kaitsevahend kaevanduses on tuulutamine. See on kinnitatud nii tunnistajate, süüdistavate kui ka asjatundja seletustega. On tähtis, et kohtueelses ning ka vahetult kohtumenetluse käigus oli tuvastatud ja tõendatud, et ventilatsiooni süsteem oli töökorras, kõik ventilaatorid korralikult töötasid. Seega vastates süüdistaja märkusele, et süüdistatavad olid teadlikud millised gaasid võiksid kaevanduse õhus sisalduda, peab rõhutama, et süüdistatavad olid ka teadlikud sellest, et tänu tuulutamisele ei ole gaaside kontsentratsioonid elule ja isegi tervisele ohtlikud. Selline asjaolu ei ole süüdistaja poolt ümber lükatud. Võib pikalt arutleda teemal, kas mingid töötavalt tõstukilt pärinevad gaasid võisid šurfi sattuda, kuid see on vaid hüpoteetiline oletus, mis pole millegagi põhjendatud ega tõendatud, kuna pole tuvastatud, millise gaasi (kui üldse gaasi) mürgituse I.S. ja N.I. said. Peale selle, hilisemad läbiviidud eksperimendid näitasid, et isegi kui spetsiaalselt suunata töötava ventilaatori kaudu šurfi gaasi, pole gaasi kontsentratsioon surfis eluohtlik ning seda enam ei võimalda saada hetkega letaalselt mürgitust. Samas tuleb märkida, et laadur LH307, millel viitas prokurör oma kohtukõnes on spetsiaalselt konstrueeritus kaevanduses töötamiseks. 6.11. Süüdistaja tugines muu hulgas TJA etteheidele, mis seisnesid selles, et riskianalüüsi kohaselt ei ole analüüsitud kõigi võimalike gaaside esinemist kaevanduses ja ei teostata kõigi võimalike esineda võivate gaaside mõõtmisi. Esiteks, on tähtis, et need etteheited tekkisid alles pärast õnnetusjuhtumit ja juba kohtueksperdi akti alusel. Antud juhul olid sellised TJA etteheited ka spekulatiivsed ja oletuslikud, sest siiamaani pole tuvastatud konkreetses šurfis ühegi riskianalüüsis arvestamata jäetud gaasi olemasolu sellises koguses, mis võiks kujutada endast ohtu inimese elule ja tervisele. Sellise mürgise gaasi või auru olemasolu, lühiajalist esinemist pole tuvastatud ka eelnevas ja õnnetusele järgnenud pikaajalises tööprotsessis, samuti 28 õnnetuse järgselt läbi viidud uuringute käigus. 6.12. Kaitsja pöörab kohtu tähelepanu ka sellele, et süüdistatavad pole kohustatud oma süütust tõendama. Kuid antud juhul ei püüdnud süüdistatavad vastutusest pääseda, vaid isegi vastupidi: Enefit Kaevandused ning vahetult I. Agutin ja V. Šalašinski tegid kõik endast sõltuva, et abistada uurimist läbindajate surma põhjuste kindlakstegemisel. Sel eesmärgil viidi läbi kõikvõimalikud uuringud ja katsed, mille eesmärgiks oli teha kindlaks, millised gaasid ja mis koguses võisid sattuda sellesse kohta, kust leiti I.S. ja N.I. . Nende uuringute tulemused on esitatud dokumentaalsete tõendite hulgas. Uuringud ei selgitanud välja mingeid põhjusi ega faktoreid, mille tulemusena oleks läbindajate asukohas võinud tekkida gaasid inimese jaoks surmavas kontsentratsioonis. Olukorras, kui pole teada õnnetuse tekkemehhanism ega selle põhjused, pole võimalik ka tuvastada põhjusliku seose olemasolu I. Agutini ja V. Šalašinski väidetava tegevusetuse ja tagajärje (s.o õnnetuse) vahel. Õnnetuse tekkemehhanismi väljaselgitamine on käesolevas asjas hädavajalik väga lihtsal põhjusel: tööandja ning tema poolt tööohutuse eest vastutavad isikud kannavad vastutust tööõnnetuse eest üksnes juhul, kui tööõnnetus toimus töökohal, tööprotsessi ehk töökohustuste täitmisel, mida saavad ja peavad tööandja mõjutada. Süüdistatavad ei saa ega pea kandma vastutust selle eest, mis toimub küll töökohal, kuid ei ole vahetult tööprotsessiga, töökohustustega seotud (näiteks: kaklus, keelatud ainete kaasavõtmine, tahtlik mürgitamine jne). Kuna õnnetuse tekkemehhanism pole teada, siis ei saa me isegi analüüsida, kas seda saaks ja peaks süüdistatavad mõjutama. Kaitsja hinnangul oli ja on tegemist kõrvaldamata kahtlustega, mille kõrvaldamine pole õnnestunud ka käesoleva kohtumenetluse käigus. 6.13. Kaitsja hinnangul ei saa I. Agutini ja V. Šalašinski käitumises esineda mingil juhul kaudset tahtlust KarS § 16 lg 4 mõttes, sest see eeldab, et isikud pidid möönma oma väidetava tegevusetuse kaudu tööõnnetuse kaasnemise tõenäosust. I. Agutin ja V. Šalašinski ei saanud mõistlikult ette näha tööõnnetuse saabumist, mille tekkemehhanismi pole õnnestunud välja selgitada ka peale õnnetuse toimumist. Olukorras, kus pole tuvastatud, millistel asjaoludel tööõnnetus juhtus ei saa süüdistatavatel mõistlikult eeldada, et nad pidid möönma teatud asjaoludel õnnetuse juhtumist (saabumist). I. Agutin ja V. Šalašinski on teinud omalt poolt kõik mõistlikult võimaliku tööohutuse tagamiseks ja tööõnnetuste vältimiseks, mis välistab igal juhul kaudse tahtluse esinemise nende tegevuses. Samadel põhjustel on kaitsja hinnangul ka välistatud I. Agutin ja V. Šalašinski poolt KarS § 13 lg 1 ja § 197 lg 2 järgi karistatava kuriteo toimepanemine kergemeelusest või hooletusest (millest räägib KarS § 18 lg 1). 7. Tähtaegselt esitas oma seisukohad ka süüdistatav Enefit Kaevandused AS kaitsja vandeadvokaat Aivar Pilv, kes leiab, et prokuröri taotlus võtta asja materjalide juurde tõendida Eesti Energia Kaevandused AS Kesklabori akrediteerimistunnistus koos lisadega tuleb jätta rahuldata, vaadata asi läbi suulises menetluses, jätta prokuröri apellatsioon rahuldamata ja maakohtu otsus muutmata ning määrata kindlaks menetluskulude jaotus ja jätta kulud riigi kanda. 7.1. Enefit Kaevandused AS-i kaitsja leiab, et kaevatav otsus on põhjendatud ja seaduslik ning tugineb asjas olulist tähtsust omavate asjaolude ja tõendite igakülgsel analüüsil ja hindamisel. Maakohus on põhjalikult, jälgitavalt ja mõistetavalt põhjendanud kohtu poolt toodud järeldusi ja tuvastatud asjaoludele antud hinnanguid. Kaitsja ei nõustu prokuröri väitega, et kohus on hinnanud tõendeid valikuliselt ja vasturääkivalt. Kaitsja arvates puudub Enefit Kaevandused AS-i tegevuses inkrimineeritud süütegude koosseis, millega on nõustunud ka maakohus. Maakohus ei ole rikkunud kriminaalmenetluse nõudeid KrMS § 339 lg 2 tähenduses ega ebaõigesti kohaldanud materiaalõigust. 29 7.2. Maakohus on kaitsja arvates põhjendatult otsuses viidanud sellele, et kohtuotsuse tegemiseks tuleb tuvastada ja kontrollida ainult sellised faktilised asjaolusid, millega on võimalik sisustada KarS § 197 lg 2 ja lg 3 järgi ettenähtud kuriteokoosseisu. Kohus on mahukaid tõendeid analüüsides ka selgitanud, et otsus ei saa tugineda versioonidele ja oletustele. Kohus on näidanud, millised tõendid kogu uurimismaterjalist olid kohtule esitatud ja analüüsinud neid, eesmärgiga tuvastada tööõnnetuse tekkemehhanism. Kirjalikest tõenditest oli kohtule veel esitatud ja kohtuliku arutamise käigus uuritud dokumendid, mis ei omanud tähtsust tööõnnetuse tekkemehhanismi tuvastamisel. Nendes sisalduv informatsioon on kohati mahukas, kuid ei anna informatsiooni tähtsust omavate asjaolude tuvastamiseks. Kohtu poolt riikliku süüdistaja esitatud tõenditele antud erinevad tõenduslikud ja õiguslikud hinnangud ei anna alust järelduseks, et kohus on hinnanud tõendeid valikuliselt, olulisi asjaolusid mittearvestavalt või kohtu enda järeldustele vasturääkivalt. 7.3. Vaidlust ei ole selles, et kannatanute surma põhjusena on tuvastatud äkki tekkinud tundmatu tugeva mürgise gaasi või auru olemasolu surfis, mida polnud seal eelmise töö vahetuse lõppedes ja mida polnud võimalik tuvastada ei õnnetusjuhtumi tuvastamise käigus ega ka selle järgselt korduvalt tehtud erinevate katsete ja uuringute tulemusena. Maakohus on surma põhjuste tuvastamisel juhindunud asjas esitatud ekspertarvamusest ja ekspert M.V. i poolt kohtuistungil teostatud põhjaliku küsitluse käigus antud ütlustest. Eeltoodu alusel on ebaõige apellandi etteheide, mille kohaselt on kohtu seisukohad ekspertarvamuse osas teineteisele vasturääkivad. Kohus on õigesti tuvastanud nii faktiliste asjaolude tõendamise ja hindamise kaudu, et kindlaks ei ole tehtud mis ajal, millistel asjaoludel, kus kohas osutas aine kannatanutele oma mõju, kas see juhtus kaldšurfi sees või hakkas aine mõjuma kaldšurfi jalami juures või hoopis muus kohas. Nendele küsimustele ei saanud ka ekspert anda mingeid vastuseid. Kohus on tõendite kogumi alusel õigesti järeldanud, et kogutud tõendite alusel on jäänud tõendamata õnnetuse tekkemehhanism. 7.4. Vaidlust pole ka selles, et tegemist oli tuvastamata tundmatu gaasi või auruga, mida ei esinenud kaevandusõõnes (eelkõige surfis) ja –käikudes varasemalt ega ka peale õnnetust kuni käesoleva ajani. Seetõttu ei saa nõustuda prokuröri käsitlusega, mille kohaselt on õnnetuse põhjustanud just kaevandusõhus tavapäraselt tekkida võiv gaas või aur. Tegemist on oletusliku väitega, mis ei haaku tõenditega, eelkõige korduvalt läbiviidud erinevate mõõtmistulemustega. Järelikult pole ka võimalik nõustuda apellandi oletusliku väitega, et õnnetusjuhtumi põhjustas gaas või aur, mida oleks olnud võimalik eelnevalt tuvastada enesekaitsevahenditega. Siinkohal ei nõustu kaitsja ka apellandi käsitlusega, mille kohaselt polnud ettevõtte poolt läbindajatele tagatud vajalike enesekaitsevahendite olemasolu ja nende kohustuslik kasutamine. Asjas kogutud tõenditest nähtub, et töötajad (kannatanud) olid läbinud suures mahus vajalikke instrueerimisi ja koolitusi ning kaitsevahendid olid neile kättesaadavaks tehtud. Asjaolu, et nad neid kõnesoleval päeval ei kasutanud, ei saa olla etteheidetav ettevõttele. Samas mõõtsid ka kaitsevahendid vaid kaevanduses üldteadaolevate gaaside/aurude olemasolu ning pole tuvastatud ega tõendatud, et kaitsevahendite kasutamine kannatanute poolt oleks traagilise tagajärje välistanud. Märkimisväärne on siinjuures ka ettevõtte kaevandustööde ajalugu ca 40 aastase perioodi vältel, mil pole sellisel põhjusel õnnetusi juhtunud ka olukorras, kus veel gaasianalüsaatoreid kaitsevahenditena ei kasutatud. 7.5. Asjas kogutud tõenditega on ümberlükkamatult tõendamist leidnud, et õnnetusjuhtumi päeval töötasid nõuetekohaselt kõik ventilatsiooni- ja tuulutusseadmed. Teadaolevalt oli nende töövõimsus kordades suurem esitatud nõuetest, mistõttu ei saanud õnnetusjuhtum olla tingitud tööandaja poolt tööohutusnõuete tagamata või järgimata jätmisest. Samuti on kõik tunnistajad kinnitanud, et enne kannatanute vahetuse algust tuulutati kaevanduskäike tavapärases korras ja kaevandusõhus mingeid kõrvalekaldeid ei tuvastatud. 30 Eeltoodu alusel on ka põhjendamatu apellandi väide, mille kohaselt tuleb hinnata, kas ohtlike gaaside levik kaevanduses on tavapärane ja kas süüdistatavad pidid ette nägema surmavate gaaside sellise kontsentratsiooni tekkimise võimalust. Kogutud tõendid ja ka kaevandustööde eelnev ajalugu viitavad selgelt asjaolule, et ettevõte ja töötajad arvestasid võimalike riskide ja ohtudega ning selleks olid tagatud ka nõuetekohased töötingimused. Seda nii kaevandusõhu vajaliku koostise tagamiseks ning selle kontrollimiseks kui ka vajalike kaitsevahendite näol. Kohtumenetluses on kogutud ka tõendeid, mis viitavad TJA poolt regulaarsele kontrollile kaevanduses valitsevate töötingimuste ja ohutusnõuete kontrollimiseks ning mingeid märkimisväärseid või olulisi puuduseid pole tuvastatud enne ega ka peale kõnesolevat õnnetusjuhtumit. 7.6. Apellatsioonis on üldistavalt ja paljasõnaliselt viidatud sellele, et süüdistatavate tegevuse hindamiseks tuleb välja selgitada, kas gaas sattus surfi keevitustööde, katkise kopplaaduri, plahvatuse heitgaaside vms tagajärjel. Kaitsja arvates on tegemist põhjendamatu ja tuvastatud asjaoludega mittehaakuva argumendiga. Nimelt on kogutud tõendite alusel põhjalikult kontrollitud kõigi nende tööde ja tegurite võimalikku mõju kaevandusõhule õnnetusjuhtumi päeval. Ebaõige on apellandi väide, et Enefit Kaevandus AS poolt oli siseregulatsioonis küll ettenähtud erinevate ohtlike gaaside mõõtmine, kuid töö protsessis neid nõudeid ei järgitud. Kogutud tõenditest nähtub, et nii tundmatut mürgist gaasi/auru kui ka tavapäraselt esineda võivaid gaase, mis võivad tekkida õhkamistöödest, keevitustöödest, aga ka konkreetsest kopplaadurist, sellel päeval terve tööpäeva jooksul ega ka eelnevas vahetuses ei tuvastatud. Ühelgi teisel töötajal, kes otseselt konkreetsete töödega vahetult kokku puutusid, ei esinenud ka mingeid kaebusi või tervisehäireid, mis võiksid olla põhjustatud nimetatud teguritest. Seetõttu ei saa ka nõustuda apellandi spekulatiivse väitega, mille kohaselt võisid õnnetusjuhtumi põhjused olla tingitud viidatud asjaoludest ning sisustaksid KarS § 197 süüteokoosseisu objektiivseid tunnuseid tegevusetuse näol. 7.7. Kogutud tõenditest ja kohtu poolt kontrollitud asjaoludest nähtub, et enesekaitsevahendina ette nähtud gaasianalüsaator oli programmeeritav seade ja ei saanudki tuvastada tundmatut gaasi või auru vaid ainult neid, milleks ta kaevandusõhu kontrollimiseks oli ette nähtud. Need gaasid olid määratletud Eesti kaevandustes ajalooliselt esineda võivate ja esinevate gaaside kontrollimiseks. Apellant küll viitab asjatundja V.K. ütlustele, kuid jätab kõrvale olulisema tema pool avaldatust. 7.8. Kõnesoleva õnnetusjuhtumi seisukohalt on ka ebaoluline (ja põhjuslikku seost ning ka soodustavat mõju mitteomav) küsimus redeli puudumisest šurfis. Nii süüdistatavad I. Agutin, V. Šalašinski, EK seaduslik esindaja R.K. kui ka erinevad tunnistajad on kohtus selgitanud, et redel on tööjuhendisse ajalooliselt märgitud, kuid faktiliselt seda paigaldada ja tööprotsessis ohutult kasutada pole võimalik põhjusel, et šurfis teostatavate tööde käigus muutuks see liikuval pinnasel just töötajatele ohtlikuks ning eeldaks pidevalt selle eemaldamist ja uuesti paigaldamist. Seetõttu on šurfis liikumiseks kasutatud köiskäsipuud. Siiski on ilmne, et redeli puudumine või selle mittekasutamine ei ole põhjuslikus seoses õnnetusjuhtumi põhjuse ja tagajärgedega. Kaitsja rõhutab siinkohal veel kord, et süüdistuses Enefit Kaevandused AS-le esitatud etteheide (inkrimineeritud tegevusetus) on vastuolus Riigikohtu praktikas rõhutatud põhimõttega, mille kohaselt ei saa tagajärjest (s.o surma saabumisest) automaatselt tuletada põhjusliku seose olemasolu. Vajalik on viidata konkreetsele tööandjapoolsele rikkumisele, m