KOHTUOTSUS EESTI VABARIIGI NIMEL Kohus Viru Maakohus Kohtunik Marika Leimann Otsuse tegemise aeg ja koht Rakvere, 13. aprill 2020 Tsiviilasja number 2-18-8830 Tsiviilasi E. K., H. K., T. K., T. K., H.

§ 113

lg 1 teise lause alusel resolutsiooni punktides 2-4 nimetatud nõuetelt kokku 18738,81 eurolt alates hagi esitamisest kuni 13.04.2020 summas 2775,26 eurot. 6. Välja mõista kostjalt AS-lt Rakvere Haigla hagejate E. K., H. K., T. K., T. K., H. K. ja T. K. kasuks TsMS § 367 alusel edaspidine seadusjärgne viivis põhinõudelt (18738,81 eurolt) alates 14.04.2020 kuni AS Rakvere Haigla poolt põhinõude 18738,81 euro tasumiseni

§ 113lg 1 teises lauses sätestatud määras. 7. Jätta Ts

MS § 163 lg 1 kohaselt poolte menetluskulud poolte kanda võrdselt hagi rahuldamise ulatusega. Kostja AS Rakvere Haigla kanda jääb 43,59% hagejate E. K., H. K., T. K., T. K., H. K. ja T. K. põhjendatud menetluskuludest ja hagejate kanda jääb 56,41% kostja põhjendatud menetluskuludest. Kohus määrab menetluskulude rahalise suuruse kindlaks TsMS § 177 lg 2 järgi peale otsuse jõustumist. Edasikaebamise kord Pooltel on õigus esitada otsusele apellatsioonkaebus 30 päeva jooksul otsuse kättetoimetamisele järgnevast päevast arvates Tartu Ringkonnakohtule. Kohus selgitab, et vastavalt TsMS § 187 lg 6 peab menetlusabi taotlemise korral menetlusabi taotleja seaduses sätestatud tähtaja järgimiseks tegema tähtaja kestel ka menetlustoimingu, mille tegemiseks ta menetlusabi taotleb, eelkõige esitama kaebuse. Kaebuse põhjendamiseks või riigilõivu tasumiseks või kaebuses esineva sellise puuduse kõrvaldamiseks, mis on seotud menetlusabi taotlemisega, annab kohus sellisel juhul mõistliku tähtaja pärast menetlusabi andmise taotluse lahendamist, kui nimetatud taotlus ei olnud esitatud põhjendamatult või tähtaja pikendamise eesmärgil. See ei välista menetlustähtaja ennistamist. HAGI ASJAOLUD

1. 08.06.2018 esitatud hagiavalduse kohaselt hospitaliseeriti A. K. (edaspidi nimetatud ka patsient või AK) 17.06.2016 Rakvere Haigla (edaspidi ka RH või kostja) kirurgia osakonna üldpalatisse suurte sisemiste valudega (I kd tlk 34).
2. Haiglas diagnoositi patsiendil äge pankreatiit ning pankrease pseudotsüst. Patsiendile määrati vastavalt diagnoosile infusioonravi, ravi No-Spa, Zantac ja valuvaigistitega ning spetsiifiline suukaudne dieet. Hiljem lisati antibiootikumid (Zinacef ja Metronidazol). 2
3. 29.06.2016 tehti AKle ultraheli uuring, milles leiti pankreases hüpoehhogeensed alad kuni 1,5 cm, sabaosas suur vedelikukogum 13x9 cm („helbelise sisaldusega“) – pankrease pseudotsüst, maksa vasema sagara projektsioonis ebaühtlasema sisaldisega tsüstjas ala 5,5 cm ja pankrease juha laienemine. Pseudotsüsti formeerumine võtab neli või enam nädalat alates haiguse algusest. Alarmeerivatest näitajatest olenemata muid spetsiifilisemaid uuringuid ultraheli uuringu järgselt ei teostatud.
4. 01.07.2016 saadeti patsient kodusele ravile, kuivõrd CRV (põletikumarker) tase oli langeva tendentsiga (langus 173 mg/l (17.06.2016) 38 mg/l-ni (01.07.2016), vaatamata sellele, et ta ei suutnud süüa, kuna oksendas kogu söödava toidu välja, ta oli suurtes valudes, tema kehakaal oli drastiliselt langenud, patsiendil oli hüpokaleemia, tema pankrease seedeensüümide (amülaas, lipaas) väärtused püsisid endiselt kõrged ning tal oli tekkinud pseudotsüst. Seedeensüümide näitajad olid muutunud veelgi patoloogilisemaks- 01.07.2016: analüüsides amülaas 435U/l, lipaas 422U/l.
5. 05.07.2016 ehk 5 päeva pärast haiglast koju saatmist pöördus patsient lähedaste abiga perearsti poole, kuivõrd haiglas määratud valuvaigistid ei mõjunud ning muud ravi patsiendile ei määratud (I kd tlk 50). Perearst kirjutas patsiendile välja täiendavad valuvaigistid.
6. Kuivõrd AK ei olnud peale haiglast väljakirjutamist endiselt võimeline kodus sööma ning oksendas, samuti oli muutunud nõrgemaks ja tema kehakaal järjest langes, kutsusid lähedased patsiendile korduvalt kiirabi.
7. 10.07.2016 (s.o 9 päeva peale haiglast väljakirjutamist) kutsuti patsiendile uuesti kiirabi ning ta hospitaliseeriti taas seonduvalt tugevnenud valusündroomi, iivelduse, oksendamise ja söögiisu kaotamisega. Raviarst dr. T. teavitas patsiendi lähedasi, et kõhunäärmepõletik „on tagasi“ ning 11.07 või 12.07 saadetakse patsient Tallinnasse ravile. Seda aga ei tehtud.
8. 11.07.2016 määrati patsiendi raviarstiks dr A. (end K.) K. (edaspidi ka K.), kes kinnitas pereliikmetele samal päeval telefoni teel, et patsiendi seisund on stabiilne, põletikku ei ole, mistõttu patsienti siiski ei suunata SA-sse Põhja-Eesti Regionaalhaigla (edaspidi PERH) protseduurile.
9. 11.07.2016 tehti AKle esmakordselt kompuutertomograafia uuring (edaspidi KT), kus diagnoositi patsiendil pankreatiidi ägenemine ja võimalik koenekroos. Nekroosi puhul on tegemist juba pankreatiidi tüsistusega. K.e poolt viidatud informatsioon osutus ebaõigeks, kuivõrd AK tuli siiski suunata PERH-i endoskoopilisele protseduurile.
10. 14.07.2016 suunati patsient PERH-i, kus talle 15.07.2016 teostati protseduur, mille käigus juhiti pankreases olev vedelikukogum ehk pseudotsüst (võimaliku koenekroosiga) dreeni abil endoskoopiliselt makku (I kd tlk 55). Protseduur oli edukas ning patsiendi lähedastele kinnitati PERH-s, et midagi eluohtlikku patsiendi tervises ei ole – edasi hakkab tervenemise protsess. Samal päeval suunati patsient tagasi Rakvere Haiglasse, kus jätkus tilkinfusioonravi üldpalatis ning suukaudne dieet, kuigi haigusloos oli märge, et haige oksendab. Paranemist ei toimunud ning patsiendi tervis muutus veelgi halvemaks.
11. 19.07.2016 halvenes patsiendi tervislik seisund oluliselt. Olgugi, et AK ei olnud võimeline suurte valude tõttu sööma ega ka rääkima, manustati talle valuvaigisteid suu kaudu. Patsiendi lähedased avaldasid soovi viia AK üle regionaalhaiglasse, kuid transportimiseks oli patsiendi seisukord juba liialt halb. Patsient viidi samal päeval kell 14:50 esmakordselt üle intensiivravi osakonda (I kd tlk 34).
12. 19.07.2016 hilisõhtul AK suri pärast pikka ning piinarikast haigust. Patsiendil kujunes välja hulgiorganpuudulikkus. Lahangu vastuses on märgitud: „A. K. surma põhjus on kroonilise 3 pankreatiidi foonil tekkinud äge pankreatiit ulatusliku rasvnekroosiga, mis tüsistus šoki ja hulgiorganpuudulikkusega.“ (I kd tlk 57).
13. 05.08.2016 algatas Terviseameti järelevalveosakond järelevalvemenetluse kostja suhtes AKle osutatud tervishoiuteenuse kvaliteedile hinnangu andmiseks (I kd tlk 64).
14. Tervishoiuteenuse kvaliteedi ekspertkomisjoni (TKE) ekspert dr. R. T. (edaspidi ka T.) on asunud seisukohale, et tilkinfusioonravi oleks pidanud olema suuremate mahtudega ja kestvam, diureesi hulkade kohta ei ole haiguslugudes ühtegi sissekannet, patsiendi toitmist alustati liiga vara ning tema koju kirjutamine 01.07.2016 oli enneaegne (I kd tlk 69).
15. 04.05.2017 pöördus hageja E. K. kostja poole varalise ja mittevaralise kahju hüvitamise nõudega (I kd tlk 74), kuivõrd haigla tegevuses AK ravil esines suurel hulgal puudujääke. Kostja vastas nõudekirjale 15.05.2017 selgitades, et patsient suri varjatud ja raske haiguse kulu, mitte ebaõige diagnoosi või ravi tõttu (I kd tlk 84). Kostja keeldus hagejate nõude hüvitamisest.
16. Hagejad pöördusid hinnangu saamiseks Tartu Ülikooli Kliinikumi tunnustatud kirurgi ning pankreatoloogia spetsialisti dr. M. M. (edaspidi ka M.) poole, kes oma arvamuses patsiendile teostatud ravi osas on muuhulgas tuvastanud, et haigla ja selle tervishoiutöötajate poolt toime pandud ravivead esinesid nii AK jälgimisel, haiguse diagnostikas kui ka ravis (I kd tlk 89).
17. Lisaks on M. leidnud, et ravikvaliteedi aspektist esines kostja tegevuses puudujääke, mis võisid omada olulist rolli haiguse raskes kulus ja võisid ravi ebaefektiivsusele kaasa aidata. M. on kinnitanud, et kostja on mitmete erialakirjanduses kajastatud printsiipide vastu eksinud, mistõttu ei vastanud patsiendi käsitlus Rakvere Haiglas arstiteaduse üldisele tasemele (I kd tlk 89, p 11).
18. Eeltoodud asjaoludest tuleneb, et kostja ning kostja tervishoiutöötajad on patsiendile tervishoiuteenuse osutamisel oma kohustusi süüliselt rikkunud, mille tulemusena AK suri.
19. Haigla ja tervishoiutöötajad on tervishoiuteenuse lepingu kohaselt kohustatud osutama patsiendile arstiabi tervishoiuteenuse osutajalt tavaliselt oodatava hoolega ning vastavalt arstiteaduse üldisele tasemele 20.

§ 759

kohaselt loetakse tervishoiuteenuse osutamise leping sõlmituks tervishoiuteenuse osutamise alustamisega. Antud juhul oli patsiendi ja haigla vahel sõlmitud

§ 759

tunnustele vastav tervishoiuteenuse osutamise leping alates 17.06.2016, mil patsient esmakordselt haiglasse ägeda kõhuvalu ja iiveldusega pöördus. Seega on kostjal ja selle tervishoiutöötajatel kohustus järgida kõiki tervishoiuteenuse osutajale seadusega (

§ 758lg 1, 2) kehtestatud nõudeid.

21.

§ 762

sätestab, et tervishoiuteenus peab vastama vähemalt arstiteaduse üldisele tasemele teenuse osutamise ajal ja seda tuleb osutada tervishoiuteenuse osutajalt tavaliselt oodatava hoolega. 22. Riigikohus on oma 29.12.2017 otsuse nr 1-15-6223 p-s 10 selgitanud, et meditsiinivaldkonnas on hoolsusvastase käitumisega tegemist ennekõike juhul, kui osutatud tervishoiuteenus ei vasta kvaliteedinõuetele, st esineb raviviga. Tervishoiuteenuse kvaliteedinõuete kindlaksmääramisel lähtutakse

§-st 762. Arstiteaduse üldine tase tähendab ravimeetodeid, mida käsitletakse arstide väljaõppes ja täiendkoolituses ja millest madalamal tasemel ravimine on raviviga. Milline on nimetatud üldine tase, s.t arstiteaduse sisuline teadmine ja nõue konkreetse tervishoiuteenuse jaoks, nähakse ette eelkõige ravijuhendites, milles peab sisalduma konkreetse valdkonna üldtunnustatud ravimeetod. Samas ei ole ravijuhend ainuke tervishoiuteenuse sisu ja kvaliteedi näitaja. Juhendi puudumisel või sellest välja jäävatel juhtudel on võimalik, et ravi vastab arstiteaduse üldisele 4 tasemele ka näiteks üldtunnustamata ravimeetodite rakendamisel (

§ 763

). Täiendavalt tuleb hoolsuskohustuse rikkumise tuvastamisel arvestada ka head meditsiinilist tava ja meditsiinieetikat.

1. TKE ekspert on tuvastanud, et kostja poolt patsiendile osutatud tervishoiuteenus vastas pankreatiidi kaasaegse ravi üldistele seisukohtadele, kuid ravi oleks pidanud olema mahukam ja aktiivsem. M. erialaeksperdina on tuvastanud mitmeid väga olulisi haiglapoolseid rikkumisi, mis kinnitavad üheselt, et ravi ei vastanud arstiteaduse üldisele tasemele. Seega ei tagatud tervishoiuteenuse osutamise lepingust tulenevate kohustuste rikkumise tõttu AKle õigeaegselt kvaliteetset arstiabi piisavas mahus, mis tõi kaasa patsiendi tervise olulise halvenemise ja surma.
2. Haigla tegevus patsiendi ravimisel ning patsiendi surma põhjustamine tõi hagejatele kaasa lisakulusid seoses transpordiga ning ka ootamatu matuste korraldamisega. Lisaks varalisele kahjule tõi haigla tegevus kaasa ka mittevaralise kahju tekkimise patsiendi lähedastele inimestele.
3. Hagejad on eristanud kostja rikkumised patsiendi erinevatel hospitaliseerimistel: I hospitaliseerimine Rakvere Haiglas 17.06.-01.07.2016, II hospitaliseerimine Rakvere Haiglas 10.14.07.2016 ja III hospitaliseerimine Rakvere Haiglas 15.-19.07.
5. Kostja on patsiendile tervishoiuteenust osutades rikkunud nii tervishoiuteenuste korraldamise seaduse (TTKS) § 1 lg-t 1 kui ka

§ 762

nõudeid, s.o ei osutanud patsiendile lepingust ega seadusest tulenevatele tingimustele vastavat tervishoiuteenust. Tervishoiuteenus on TTKS § 2 lg 1 järgi tervishoiutöötaja tegevus haiguse, vigastuse või mürgituse ennetamiseks, diagnoosimiseks ja ravimiseks eesmärgiga leevendada inimese vaevusi, hoida ära tema tervise seisundi halvenemist või haiguse ägenemist ning taastada tervist. 27. Riigikohtu hinnangul saab kannatanu nõuda nõuetele mittevastava tervishoiuteenusega tekitatud kahju hüvitamist kas tervishoiuteenuse osutamise lepingu rikkumise tõttu, s.o lepingu alusel või lepingulise kohustuse rikkumise tulemusena isiku surma põhjustamise korral kahju õigusvastase tekitamise sätete järgi (

§ 1043jj). Hagejad nõuavad Ts

MS § 370 alusel primaarselt kahju hüvitamist tervishoiuteenuse osutamise lepingu rikkumisest tulenevalt, alternatiivselt kahju õigusvastase tekitamise sätete alusel. 28. Kahju hüvitamise nõude lahendamisel lepingust tuleneva kohustuse rikkumisega tekitatud kahju hüvitamise sätete järgi, tuleb tuvastada: kas kostja rikkus lepingust tulenevat kohustust, kas kohustuse rikkumise tagajärjel tekkis patsiendile varaline ja/või mittevaraline kahju ning kas kostja vastutab kahju tekkimise eest.

§ 103lg 1 esimese lause järgi eeldatakse kohustuse rikkumise mittevabandatavust.

Sellest sättest tulenevalt eeldatakse ka lepingut rikkunud isiku süüd. Seega juhul, kui hagejad tõendavad, et kostja rikkus tervishoiuteenuse lepingut ja põhjustas sellega patsiendile kahju, peab kostja selleks, et vabaneda kahju hüvitamise kohustusest, tõendama, et ta ei olnud lepingu rikkumises süüdi. 29. Pooltel ei saa olla vaidlust selles, et kostja on osutanud AKle tervishoiuteenust.

§ 101

lg 1 p 3 järgi võib võlausaldaja nõuda kahju hüvitamist, kui võlgnik on kohustust rikkunud.

§ 770

lg-st 1 tulenevalt vastutab tervishoiuteenuse osutaja mh diagnoosi- ja ravivigade eest ning patsiendi teavitamise ja tema nõusoleku saamise kohustuse rikkumise eest.

1. Hagejad on seisukohal, et kostja poolt osutatud tervishoiuteenus ei vastanud arstiteaduse üldisele tasemele ning seda ei osutatud tavapäraselt oodatava hoolega. Jättes AK seisundi nõuetekohaselt jälgimata ja hindamata ning vajalikud toimingud teostamata rikkusid haigla tervishoiutöötajad oluliselt ja raskelt oma tervishoiuteenuse lepingust tulenevat hoolsuskohustust. Kohustuste rikkumine tõi lõppastmes kaasa AK surma. 5
2. Hagejad põhjendavad rikkumisi alljärgnevalt. 31.
3. Ägeda pankreatiidi hindamise alused ja selle diagnoosimine Ägeda pankreatiidi käsitluse kohta on
4. aastal Eesti Haigekassa tellimusel koostatud „Ägeda pankreatiidi ravijuhend“ (edaspidi ka ravijuhend), mida hiljem uuendatud ei ole. See tähendab, et AKle ravi osutamisel oli ägeda pankreatiidi ravijuhend aegunud, mistõttu tervishoiuteenuse osutaja pidanuks ravi osutamisel tuginema rahvusvaheliselt heakskiidetud ravijuhenditele ja erialakirjanduses käsitletud olulistele seisukohtadele. M. on ekspertarvamuses selgitanud, et vaatamata sellele, et ägeda pankreatiidi ravijuhend on aegunud, on ägeda pankreatiidi diagnostika ja ravi peamised seisukohad üldjoontes viimase kümnekonna aasta vältel suurte muutusteta püsinud (eelkõige on täpsustunud vedeliku- ja nekroosi kogumite drenaaži näidustused ja printsiibid, I kd tlk 89, p 1.2.). 31.1.
5. 2004 ägeda pankreatiidi ravijuhendist nähtub, et ägeda pankreatiidiga patsientide käsitlus on oluliselt muutunud. Diagnostikas on laialdaselt kasutusele võetud kompuutertomograafia, haiguse ravis kasutatakse üha sagedamini väheinvasiivseid interventsionaalseid radioloogilisi protseduure, täiustunud ja arenenud on intensiivravi võimalused ja samal ajal kirurgilise ravi näidustused on konkretiseerunud ning kitsenenud. Vaatamata nendele arengutele on ägeda pankreatiidi suremus jäänud 10% piiridesse. 31.1.
6. Ägeda pankreatiidi ravijuhendi kohaselt jagatakse äge pankreatiit Atlanta ägeda pankreatiidi klassifikatsiooni- mis on kliinilisel leiul baseeruv klassifikatsioonisüsteem- alusel kergeks ja raskeks haigusvormiks. Ägeda pankreatiidi kerge vorm (75-80%) iseloomustub interstitsiaalse turse ja ägeda põletikulise reaktsiooniga, kus ei esine ei nekroosi ega ka lokaalseid ja süsteemseid tüsistusi. Võivad esineda rasvnekroosi laigud (tavaliselt peripankreaatilises rasvkoes). Ägeda pankreatiidi raske vormi (20-25%) korral esinevad kas süsteemsed või lokaalsed tüsistused (steriilne või infitseeritud nekroos, pseudotsüst või abstsess). Äge nekrootiline pankreatiit on ägeda pankreatiidi raske vorm, mida iseloomustab lokoregionaalne koenekroos. Sageli kaasuvad sellega süsteemsed tüsistused nagu šokk, hingamis-, neeru- ja/või südameveresoonkonna puudulikkus ning seedetrakti verejooks. Steriilne nekroos – äge pankreatiit, mis viib koe nekroosile ilma kaasuva infektsioonita (60—70% nekrootilistest pankreatiitidest). Infitseerunud nekroos – äge pankreatiit koos lokoregionaalse koe nekroosiga, mis on tüsistunud bakteriaalse või seeninfektsiooniga. Nekroos infitseerub 30—50% nekrootilise pankreatiidiga patsientidest. Äge (postakuutne) pseudotsüst on intra- või peripankreaatiline vedeliku kogum, mis on ümbritsetud sidekoelise seinaga ning mis tekib ägeda pankreatiidi järgselt. Pseudotsüsti formeerumine nõuab neli või enam nädalat alates haiguse algusest. Pankrease abstsess on piirdunud intraabdominaalne mädakogumik, mis tekib ägeda nekrootilise pankreatiidi tagajärjel ja mis paikneb tavaliselt peripankreaatiliselt. Pankrease abstsess võib sisaldada vähesel määral pankrease nekroosi. Ägedad vedeliku kogumid esinevad ägeda pankreatiidi varajases faasis ning lokaliseeruvad pankreases või selle lähedal. Neil puudub sidekoeline sein ja nad võivad esineda nii kerge kui ka raske pankreatiidi korral. Ägedaid vedeliku kogumeid esineb 30—50% kõikidest pankreatiitidest. 31.1.
7. Ägeda pankreatiidi ravijuhendi alusel on ägeda pankreatiidi diagnoosi kinnitamiseks 3 põhilist kriteeriumi: 6 --kliiniline leid – pankreatiidile vastav haiguse anamnees, tüüpilised vaevused ja füüsikalise uurimise leid; --laboratoorne leid – amülaasi sisalduse tõus veres (vähemalt 3 kordne); --radioloogiline leid – ultraheli uuringul või kompuuter tomograafial leitud kõhunäärme turse ja/või parapankreaatiline turse (või vedelik) või kõhunäärme nekroos. Diagnoosimaks ägedat pankreatiiti, peab esinema vähemalt kahe eeltoodu kriteeriumi osas tüüpiline pankreatiidi leid. Esimestel tundidel saabunud patsientide korral on need tavaliselt kliiniline ja laboratoorne leid, 2.—
8. päeval kõik kolm ja hiljem kliiniline ning radioloogiline leid. Laboratoorse diagnostika osas on ägeda pankreatiidi ravijuhendis täpsustatud, et varane ja suur CRV tõus on üks nekroosi kujunemise indikaatoritest. Ägeda pankreatiidi korral on tüüpilised mikrotsirkulatsiooni häired ja permeaabelsuse tõus. Need viivad olulisele vedeliku kaole interstitsiaalruumi ja seroosõõntesse, mis väljendub hemokontsentratsiooni tekkes. Lisaks võivad tekkida glükoosi ainevahetuse häired ja hüpokaltseemia peripankreaatilise rasvnekroosi tekke tõttu. Patsiendi üldseisundi ja ainevahetuslike muutuste hindamiseks tuleb määrata kliiniline täisvereanalüüs, veresuhkur, kaltsium, naatrium, kaalium, uurea ja kreatiniin. Diferentsiaaldiagnostiliselt võib olla oluline uriini analüüs. 31.1.
9. 2004a ägeda pankreatiidi ravijuhendis on sedastatud ühtne seisukoht, et ravitulemuste määramisel on ülioluline kirurgi kogemused nekrootilise pankreatiidi ravitaktika valikul ja opereerimisel. Seetõttu peaks Eestis toimuma raske pankreatiidiga patsientide ravi vaid keskustes, kus on olemas kogemus nende patsientide käsitlemisel ja III astme intensiivravi võimalus. 31.1.
10. M. ekspertarvamuse kohaselt (I kd tlk 89, p 4.3.) on äge pankreatiit tõsine haigus, mille korral surevus on 3-5%. Äge pankreatiit kujunes patsiendil haiglas olles nekrootiliseks pankreatiidiks, mille puhul on letaalsus oluliselt suurem, s.o 30-50%. Meditsiinilise hinnangu kohaselt põhjustas AK surma raske nekrootiline pankreatiit, mille ravi osutus ebaefektiivseks ja millele aitasid kaasa kaasuvad riskid (I kd tlk 89). M. on ekspertarvamuses viidanud, et ravikvaliteedi aspektist esines AK ravis puudujääke. Mõned puudujäägid omasid olulist rolli haiguse raskes kulus ja aitasid kaasa ravi ebaefektiivsusele.
11. Rakvere Haigla erakorralise meditsiini osakonnas (EMO) toime pandud ravivead. Rakvere Haigla EMO-s (17.06.2016 varahommikul) oli patsiendi üldseisund valvearsti hinnangul „keskmise raskusega“ (I kd tlk 89 lk 5). Lisaks nähtub valvearsti sissekandest, et valu esines difuusselt üle kõhu, enam lokaliseeritud ülakõhtu, kiirgus sealt vöökujuliselt seljale, esines difuusne kõhupinge ning maksimaalne hellus esines epigastrumis (ülakõhus). Ühtegi ravimit ega infusiooni patsiendile ei tehtud. Kuivõrd kirjelduse järgi esines kõhuvalu, olid näidustatud valuvaigistite manustamine, kuid ei nähtu, et ka seda oleks tehtud. M. on ekspertarvamuses selgitanud, et ägeda pankreatiidi korral on iseloomulik vedelikukaotus põletikulisse koesse, seetõttu on vajalik varajane infusioonravi (vedeliku ülekandmine) – seda EMO osakonnas tehtud ei ole (I kd tlk 89 p 3). Infusioonravi puudulikkus võib viia organismi teiste organite (näiteks neerude) kahjustustele ja varasele šokile.
12. I hospitaliseerimisel Rakvere Haigla kirurgiaosakonnas toime pandud ravivead 33.
13. AK viibis kirurgiaosakonna üldpalatis 14 päeva (17.06.2016 kuni 01.07.2016). Kuivõrd patsiendile tehti esimesel hospitaliseerimisel ultraheli uuring, kus diagnoositi pankrease pseudotsüst, pidi olema raviarstile selge, et tegemist on ägeda pankreatiidi raske vormiga, mistõttu 7 vajas patsient oluliselt mahukamat ravi. Rakendatud ravivõtteid on analüüsinud M. ekspertarvamuse lk-l 6 p-s 4.
14. 33.1.
15. Infusioonravi ja suukaudne toitmine. Infusioonraviks ordineeriti füsioloogiline soolalahus (0,9% NaCl). Ravi dokumenteerimisel on olulised puudujäägid, kuivõrd infusiooni kogusest puudub ülevaade – esimesel päeval on kirjas 1 liiter, mis on üle kirjutatud 3 liitriks (või vastupidi), kui palju patsient tegelikkuses infusiooni sai, on ebaselge. Infusioonravi sobivuse hindamisel on olulised kriteeriumid patsiendi hemodünaamika ja diureesi näitajad. Neid ei mõõdetud kordagi. Ka dr.T. (edaspidi ka T.) eksperthinnangus on selgitatud, et küllaldase diureesi tagamiseks (vajalik 100-200 ml tunnis), on ägeda pankreatiidi korral tilkinfusioonide ööpäevased hulgad tavaliselt 3000 – 6000 ml ja isegi rohkem. Antud haigele ordineeritud infusioonihulgad olid sellest oluliselt väiksemad. AK lähedaste ja palatikaaslase sõnul ei suutnud patsient suurte valude tõttu süüa ja kõik, mis süüa õnnestus, oksendas ta välja. Haigla on oma vastuses kaebusele (I kd tlk115) märkinud, et „patsiendi toitmine või mittetoitmine toimub vastavalt tema enesetundele, millest patsient arstile räägib ning osade analüüside tulemustest nähtuvalt“. Haigla ei ole täpsustanud, millised on need „osad analüüsid“, mille alusel otsustati patsiendi toitmine üksnes suukaudselt. Asjaolu, et haigla tervishoiutöötajad ei olnud suutelised analüüse adekvaatselt kontrollima ega tõlgendama, on tõendatud nii T. kui ka M. eksperthinnangutega. Muu hulgas on tõendatud, et patsienti ei kaalutud kordagi. Seega on ka ilmne, et tervishoiutöötajad rakendasid patsiendi toitmisel ebaõigeid ravivõtteid või ei rakendanud ravivõtteid üldse. Varane suukaudne toitmine on ägeda pankreatiidi korral soovitav ja näidustatud alates kõhuvalu taandumisest. T. on märkinud, et erialases kirjanduses võib leida soovitusi pankreatiidihaigete varajaseks enteraalseks toitmiseks, kuid sellega ei tohi alustada enne, kui valud on möödunud ja analüüsides on positiivne nihe. Suukaudset toitmist alustati 24.06 (hagis ekslikult 24.07), kuigi analüüsides pankrease ensüümide tase oli tugevalt patoloogiline. Kuivõrd patsient kaebas kogu aeg kõhuvalude üle, seejuures kaotas patsient kaalu ning ka tema hüpokaleemia süvenes, oli suukaudne toitmine igal juhul põhjendamatu. 33.1.
16. Elektrolüütide ainevahetuse häirete ravi. Patsiendil tekkis elektrolüütide ainevahetuse häire – kaaliumi sisalduse langus veres, mis jäi tähelepanuta (kolmandaks ravipäevaks oli patsiendil kaalium 3,4 mmol/l, norm on 3,5-5,0 mmol/l). Vere kaaliumi sisalduse normaliseerimiseks kaaliumi asendusravi (infusiooni) ei rakendatud. See viis patsiendil vähehaaval süvenevale kaaliumi sisalduse langusele – haiglast väljakirjutamise ajaks oli tegemist olulise kaaliumi sisalduse langusega (2,9 mmol/l). Patsiendil esines keskmise raskusega hüpokaleemia. M. on oma arvamuses rõhutanud, et kaaliumi sisalduse languse ignoreerimine on ohtlik – see võib viia halvemal juhul südame rütmihäirete tekkele ning südame seiskumiseni. Seega on esinenud terviseteenuse osutaja töös puudujäägid elektrolüütide ainevahetuse häirete korrigeerimisel. 33.1.
17. Uriini eritust suurendav ravi (Lasix). M. on ekspertarvamuses viidanud, et ägeda pankreatiidi korral on iseloomulik vedeliku kaotus põletikulisse koesse ja hüpovoleemia (vereringe mahu vähenemine), mis on Lasixi kasutamise vastunäidustus. Lisaks viib Lasix organismist välja kaaliumi ning võib tekkida hüpokaleemia, mis AKl tekkiski. Hüpokaleemia on oma riskide ja ravivajadustega seisund, mille ravi AKl ei rakendatud. 33.1.
18. Patsient tarvitas kodus 4 erinevat ravimit (kardiovaskulaarsüsteemi toimivat). Nende ordineerimise ja jätkuva tarvitamise kohta puudub igasugune informatsioon. Ravilehtedelt ei nähtu, et neid ravimeid oleks AKle kirurgiaosakonnas ordineeritud või patsient oleks neid manustanud. Seega esines oluline puudujääk medikamentoosses ravis (ravimeid patsiendile ei antud) või ravi dokumenteerimises (ravimeid anti, aga ei dokumenteeritud). 8 33.1.
19. Patsiendi ravi toimus üldpalatis, kus mingit monitooringut ei rakendatud. On selgusetu, kas monitooringut üldse ei rakendatud või on tegemist olulise dokumenteerimiskohustuse rikkumisega. Patsiendi jälgimislehelt ei nähtu mistahes informatsiooni, et AKl oleks kordagi mõõdetud vererõhku, pulsisagedust (oli teada, et AK põdes hüpertooniatõbe ning tema vererõhk EMO-sse saabumisel oli raskelt patoloogiline), hingamissagedust, uriini eritust ega valu tugevust. Ainsana mõõdeti patsiendil temperatuuri. M. hinnangul oli patsiendi ravimine üldpalatis, ilma monitooringu ja eluliste näitajate regulaarse mõõtmiseta, ohtlik ning kuivõrd raviarst pidi teadlik olema, et haiguse kulg on raske ja kiiret paranemist ei järgnenud, oleks pidanud ravimine ja jälgimine toimuma intensiivravipalatis. Seda ei tehtud. 33.1.
20. Kompuuteruuringut kõhust ei tehtud. Patsiendile tehti 29.06.2016 ultraheli uuring, milles on sedastatud mitmeid olulisi ja alarmeerivaid muutusi: väikesed hüpoehhogeensed alad pankreases kuni 1,5 cm, suur vedelikukogum pankrease sabaosas 13cmx9cm („helbelise sisaldusega“), maksa vasema sagara projektsioonis ebaühtlasema sisaldisega tsüstjas ala 5,5 cm, pankrease juha laienemine. Kuivõrd puudus positiivne dünaamika pankrease fermentide (analüüside) osas, oli näidustatud ja väga oluline edasise käsitluse aspektist KT uuring. Sellele vaatamata kompuutertomograafiat patsiendile ei tehtud. Edasise ravi osas konsulteeriti telefoni teel dr. Ü.uga (edaspidi ka Ü.) PERH-st, kes soovitas jätkata konservatiivset ravi. 33.1.
21. Patsiendil kontrolliti vereanalüüse 2-3 päeva tagant, kuid ebanormaalsetele analüüside väärtustele ei reageeritud. Patsiendi vereanalüüsides süvenes hüpokaleemia, püsisid ka kõrged pankrease fermentide väärtused, kuid sellele ei ole raviarsti poolt reageeritud. Vereanalüüside ebanormaalsetele väärtustele ei ole järgnenud täiendavat diagnostikat ega mingitki ravi. M. on ekspertarvamuses lisanud, et püsivalt kõrged pankrease fermendid veres viitavad pankrease sekreedi äravooluhäirele ja on KT näidustuseks, mida aga patsiendile ei tehtud. 33.1.
22. Haigla on tunnistanud, et patsienti ei kaalutud. Haigla selgitab, et tavaliselt küsitakse patsiendi kaalu tema enda käest, liikuvat ja iseseisvalt püsti seisvat inimest saab kaaluda. Kui inimene on kaalu kaotanud juba enne haiglasse tulekut, saab haigla seda teada inimese enda käest. See aga ei põhjenda ega ka vabanda kuidagi haigla tervishoiutöötajate ebapädevat käitumist patsiendi kaalumata jätmisel. 33.
23. Patsient oli tugevates valudes ja ta ei olnud võimeline valude ja pideva oksendamise tõttu sööma ega ka magama. Seetõttu oli ka tema kaal silmnähtavalt langenud. Hoolimata eeltoodust ja ka asjaolust, et mitmed patsiendi olulised negatiivsed näitajad jäid tähelepanuta ning ta ei saanud haiglaski vajalikku ravi, otsustas toonane raviarst dr. T. (edaspidi ka T.) saata AK kodusele ravile. Kuigi patsiendi seisund oli rahuldav, ei olnud analüüsid normaliseerunud, vaid muutunud veelgi patoloogilisemateks. 33.
24. M. on ekspertarvamuses kinnitanud, et ilma oluliste ja alarmeerivate muutuste olemuse ja põhjuste selgitamiseta ei oleks tohtinud haiget haiglast välja kirjutada. Raviarstid jätsid teostamata vajalikud uuringud ning ei analüüsinud ega selgitanud välja negatiivsete näitajate põhjuseid. Ka TKE ekspert on oma hinnangus tunnistanud, et haige kirjutamine kodusele ravile oli enneaegne. Viidatud käitumisega rikkus tervishoiutöötaja oluliselt oma hoolsuskohustusi arstiteaduse üldtunnustatud põhimõtteid ning rahvusvaheliselt heakskiidetud ravijuhendeid. Raviarstide käitumisest ilmneb, et tervishoiutöötaja oli asjatundmatu ning suhtus patsienti ja tema tervisesse äärmiselt vastutustundetult. 9
25. II hospitaliseerimisel toime pandud ravivead 34.1.Kuivõrd pärast haiglast väljakirjutamist ei olnud AK võimeline kodus sööma, oksendas pidevalt ja valud püsisid, toimetati 10.07.2016 patsient kiirabi poolt uuesti Rakvere Haigla EMOsse. Kiirabi poolt on dokumenteeritud vaevustena 9 päeva kestnud iiveldus, oksendamine kaks korda päevas, nõrkustunne ja kõhuvalu (I kd tlk 89 lk 10). EMO-s diagnoositi patsiendil uuesti äge pankreatiit. Patsiendil oli tekkinud pankreasekoe nekroos. Kestva oksendamise tagajärjel oli kujunenud ainevahetushäire (metaboolne alkaloos – vere pH 7,518, BE 7,8 mmol/l), veelgi oli süvenenud hüpokaleemia (2,74 mmol/l). EMO-s alustati infusioonravi. M. on ekspertarvamuses selgitanud, et patsiendil oli haigus kestnud 3,5 nädalat ning viimase 9 päeva vältel olid vaevused oluliselt süvenenud. Sellise kulu korral on tavaliselt põhjuseks pankreases ja selle ümber tekkinud lokaalsed tüsistused (nt vedelikukogumid või nekroosikogumid), mida saab diagnoosida kompuuteruuringuga. Ka anamneesis on märgitud, et patsient hospitaliseeriti teist korda pankreanekroosi tunnustega (I kd tlk 89 lk 1). Kompuutertomograafiat jätkuvalt ei tehtud. 34.
26. AK viibis teist korda Rakvere Haigla kirurgiaosakonna üldpalatis 4 päeva (10.07.2016 kuni 14.07.2016). Rakendatud ravivõtteid on analüüsinud M. ekspertarvamuse lk. 11 p-s 7.
27. 34.2.
28. Infusioonravi ja suukaudne toitmine. Infusioonraviks ordineeriti füsioloogiline soolalahus (0,9% NaCl – 2 liitrit) ja 5% glükoosilahus (1 liiter) koos elektrolüütide lisamisega. Nagu ka esimesel hospitaliseerimisel, ei mõõdetud ka nüüd kordagi hemondünaamika ja diureesi näitajaid. 34.2.
29. Kolmandast päevast lubati patsiendil süüa. Varane enteraalne toitmine on kaasajal eelistatud toitmise viis, aga ainult juhul, kui see õnnestub, st kui patsient ei oksenda, ei esine iiveldust ja kõhuvalu. Patsient aga vajas toitmist, kuivõrd nälgimine oli kestnud väga pikalt. Parenteraalset toitmist ehk toitelahuste viimist otse vereringesse, ei rakendatud. T. eksperthinnangus on märgitud, et alates 11.
30. alustati patsiendi suukaudset toitmist, seejuures arsti sissekannete järgi decursus’es on märgitud dieet 1A, kuid õdede poolt jälgimislehel dieet
31. Ravijuhendist tulenevalt näeb
32. aste (2-5 haiguspäev) ette alljärgnevad juhised: dieet 0 (nälgimine), infusioonravi, elektrolüütide ainevahetuse korrelatsioon ja valuravi. 2 aste (3-7 haiguspäev) korral võib alustada toitmist (vedela, süsivesikuterikka toiduga) juhul, kui valu puudub ning analüüsides on positiivne dünaamika ja peristaltika on taastunud. M. on oma ekspertarvamuses selgitanud, et patsient oli tulenevalt oma haiguse kulust (pikaaegne oksendamine ja nälgus) alatoidetud. EMO arst on teinud haigusloosse sissekande „patsient on asteeniline“. Sellisel patsiendil on toitmine väga oluline ravi komponent. M. on viidanud erialakirjanduse põhjal, et kui suukaudne toitmine ei õnnestu, siis tuleb toitmine tagada nasogastraalsondi ehk ninast makku viidud sondi kaudu või nasojejunaalsondi ehk ninast peensoolde viidud sondi kaudu. Kui nendel meetoditel toitmine ei õnnestu, siis tuleb patsienti toita parenteraalselt (toitelahuste viimine veresoonde). Kui patsiendi toitumus on eelnevalt korras, siis on mõned päevad aega sobiva toitmismeetodi selgitamiseks, kui aga patsient on eelnevalt alatoidetud, siis on täiendav toitmine näidustatud esimesel võimalusel (seisukoht nii Euroopa kui ka Ameerika enteraalse ja parenteraalse toitmise juhendist). Kuivõrd AK oli pikaaegselt oksendanud, siis loota, et ehk õnnestub nälgus lahendada ainult suukaudse toitmisega, ei ole õige. Patsiendil lubati korduval hospitaliseerimisel süüa alates kolmandast ravipäevast – kuidas see õnnestus, on jäetud dokumenteerimata. On teada, et mõned päevad hiljem tekkis tal uuesti korduv oksendamine. Enteraalse toitmise teisiti tagamiseks (toitmist sondiga makku või peensoolde) katseid ei tehtud. Ka parenteraalset toitmist ei rakendatud. Seega esines oluline puudujääk patsiendi toitmise lahendamisel. 10 34.2.
33. Elektrolüütide ainevahetuse häirete ravi. Patsiendil tekkinud elektrolüütide ainevahetuse häired- kaaliumi sisalduse langus veres (hospitaliseerimisel 2,74 mmol/l, norm on 3,5-5,0 mmol/l) jäid algselt tähelepanuta. Alles järgmisel päeval pärast saabumist lisati kaaliumi infusiooni lahusele, seega hilinenult. 34.2.
34. Antibiootikumi Zinacef kasutamine on küsitav. Esimesel hospitaliseerimisel kasutati Zinacef’i. M. selgituste kohaselt korduva antibakteriaalse ravi vajaduse korral on soovitav antibakteriaalse ravi vahetus. Sobiva antibiootikumi valimiseks on soovitavad selgitada infektsiooni tekitajaid verekülvide ja põletikukoldest võetud mikrobiaalsete külvide abil. Patsiendil aga ei võetud mikrobiaalseid verekülve ega ka põletikukolde külve kordagi. 34.2.
35. Patsient tarvitas kodus 4 erinevat ravimit (kardiovaskulaarsüsteemi toimivat). Nende ordineerimise ja jätkuva tarvitamise kohta puudub igasugune informatsioon. Ravilehtedelt ei nähtu, et neid ravimeid oleks AKle teisel hospitaliseerimisel ordineeritud või patsient oleks neid manustanud. Seega esines oluline puudujääk medikamentoosses ravis (ravimeid patsiendile ei antud) või ravi dokumenteerimises (ravimeid anti, aga ei dokumenteeritud). 34.2.6 Patsiendi ravi toimus taas üldpalatis, kus mingit monitooringut ei rakendatud. Patsiendi jälgimislehelt ei nähtu mistahes informatsiooni, et AKl oleks kordagi mõõdetud vererõhku, pulsisagedust, hingamissagedust ega uriini eritust. Valu tugevus dokumenteeriti vaid saabumise päeval. Ainsana mõõdeti patsiendil temperatuuri. Korduval hospitaliseerimisel oli AK olnud haige enam kui 3 nädalat, mille vältel polnud ta saanud süüa ega ka piisavat ravi. Vereanalüüsides kajastusid tõsised nihked, mis olid oluliselt süvenenud võrreldes eelmise hospitaliseerimisega. Sellele vaatamata ei pidanud tervishoiuteenuse osutaja vajalikuks paigutada patsienti intensiivravi palatisse, kus oleks haigele tagatud vajalik monitooring ja eluliste näitajate regulaarne mõõtmine. Selle asemel jäi AK ilma vajalikust ravist ning tema eluohtlik seisund halvenes veelgi. 34.2.
36. Patsiendile tehti vereanalüüse, kuid hinnati üksnes mõningaid näitajaid, jättes reageerimata kõikidele ebanormaalsetele analüüside väärtustele. Korduvate vereanalüüside abil hinnati põletikku, neeru funktsiooni ja pankrease fermente, kuid ei hinnatud hüpokaleemia dünaamikat ja kaaliumi asenduse efektiivsust. Samuti ei kontrollitud kordagi pikalt põdenud haigel olulisi analüüse – magneesiumi ja fosforit. Kaltsiumi sisaldust veres mõõdeti ühel korra – see oli langenud. Samuti oli langenud üldvalk veres, mis samuti kajastab pikalt kestnud nälgust. Seega ei kontrollitud patsiendil eluliselt vajalikke näitajaid ega reageeritud vereanalüüside ebanormaalsetele väärtustele. Ravidokumentidest ei nähtu, et vereanalüüsides tuvastatud olulistele nihetele oleks järgnenud täiendav diagnostika või vajalik ravi.
37. III hospitaliseerimisel toime pandud ravivead 35.1.Patsiendil oli raske kuluga pankreatiit ning ravi Rakvere Haiglas osutus ebaefektiivseks. Patsient saadeti edasisele ravile PERH-i, kus tal teostati endoskoopiline protseduur, et dreneerida pankrease piirkonnas olev nekroosikogum makku. 14.07.2016 teostati patsiendile eelkirjeldatud protseduur ning ta toodi PERH-st Rakvere Haiglasse tagasi rahuldavas üldseisundis. AK viibis kolmandat korda Rakvere Haigla kirurgiaosakonna üldpalatis 4 päeva (15.07.2016 kuni 19.07.2016), kus ta suri. Patsiendi seisund oli raviarsti hinnangul „keskmise raskusega“, esines kõhuvalu üle kõhu, kõht oli pinges, kõht oli puhitunud, peritoneaalärritusnähud olid positiivsed, esines teadvushäire – patsient vastas küsimustele „latentsiga“. Põletikunäitajad veres olid väga kõrged (CRV 276 mg/l, norm on 0-6). Patsiendil rakendatud ravivõtteid kolmandal hospitaliseerimisel on analüüsinud M. ekspertarvamuse lk. 14 p-s 9.
38. 11 35.
39. Olgugi, et kolmandaks hospitaliseerimiseks oli patsiendi seisund äärmiselt halb, toimus patsiendi ravi taas üldpalatis, kus mingit monitooringut ei rakendatud. Intensiivravi jälgimislehelt nähtub, et patsient on 19.07.2016 kell 14:50 esmakordselt üle viidud intensiivravi osakonda (I kd tlk108), kus ta mõned tunnid hiljem suri. 35.
40. Suukaudne toitmine. Ka kolmandal hospitaliseerimisel määrati patsiendile dieet 1 (suukaudne toitmine), kuigi haigusloos on kirjas, et haige oksendab. 35.
41. Vaatamata sellele, et patsiendi seisund oli halb ning senine ravi Rakvere Haiglas osutus ebaefektiivseks, rakendati samu ravivõtteid, mis eelmisel hospitaliseerimisel. Sellega rikkusid raviarstid järjekordselt oma hoolsuskohustusi, mistõttu patsiendi eluohtlik seisund halvenes oluliselt. Haigusloost nähtub, et 17.
42. kuni 19.
43. on patsient muutumatult kaevanud kõhuvalu, samuti on haigusloosse märgitud, et patsient ei saa korralikult süüa oksendamise tõttu, „Saab – ravi, valuravi“. Jälgimislehel olevate sissekannete alusel on kolmandal hospitaliseerimisel jätkatud patsiendi suukaudse toitmisega (dieet 1), kuigi tema seisund oli alates kolmandast hospitaliseerimisest progresseeruvalt halb ning patsient vaevles valudes. Hospitaliseerimisel on patsiendi valutugevuseks mõõdetud 5-
44. M. on ekspertarvamuses selgitanud, et tegemist oli raskes sepsises haigega, kelle seisund oli viimastel päevadel progresseeruvalt halvenenud, olid olulised organpuudulikkuse nähud (teadvushäire). Selline patsient vajab ravi regionaalhaiglas, kuid reaalsuses hospitaliseeriti AK järjekordselt ilma monitooringuta üldpalatisse, kus rakendati vaid infusioonravi ja jätkati antibakteriaalset ravi (kolmandat korda samade antibiootikumidega – antibakteriaalse ravi põhjendatud vahetus oli vajalik). Intensiivravi ei rakendatud. M. on ka rõhutanud, et jääb täielikult arusaamatuks, miks patsienti intensiivselt ei ravitud, kuivõrd kuskil ei ole dokumenteeritud, et patsient oleks tunnistatud prognoosituks. 35.
45. Korduskonsultatsioon Ü.uga. Väljavõttest PERH-i haigusloost (I kd tlk 55) nähtub, et ravialaste soovitustena on märgitud, et vajadusel tuleb teostada korduskonsultatsioon Ü.uga. Haigusloost ei nähtu, et Rakvere Haigla raviarst oleks kolmandal hospitaliseerimisel konsulteerinud regionaalhaigla arstiga. Jääb arusaamatuks, miks ei kaasatud raviprotsessi ja selle nõustamisse regionaalhaigla arsti, kuigi see oli ravialase soovitusena eraldi välja toodud ning oli näha, et patsiendi seisund ei näita paranemise märke. 35.
46. Sissekanded õenduspäevikusse olid puudulikud. Õenduspäevikust (I kd tlk 112) nähtub, et 17.07.2016 puuduvad mistahes sissekanded patsiendi kohta. 18.07.2016 nähtub üks sissekanne- veenikanüül vahetatud g
47. Ka 19.07.2016 on õenduspäevikusse tehtud ainult üks sissekanne- patsiendil valud kõhus, teatatud valvekirurgile. Patsiendi seisund halvenes drastiliselt iga päevaga, kuid sellele vaatamata ei sisalda ravidokumentatsioon mingeid märkeid selle kohta, et patsiendi kriitilise olukorraga oleks ka reaalselt tegeletud. 35.
48. Patsiendi vereanalüüsid võeti esmakordselt alles siis, kui patsient oli neljandat päeva hospitaliseeritud. Vereanalüüsides kajastusid drastilised muutused: šoki kajastus, aneemia, trombotsütopeenia, leukopeenia, hüpokaleemia, neerude kahjustus, kõrged põletikunäitajad. Edasi rakendati septilise šoki intensiivravi, kuid tulutult. Šokk oli tagasipöördumatu ja AK suri 9 tundi pärast intensiivravi alustamist.
49. Eeltoodust tulenevalt oleks nõudeid korrektselt järgiv tervishoiutöötaja pidanud analoogses olukorras teostama täiendavad uuringud ning võtma vastu kiire otsustuse edasise tegevuse osas (sh 12 patsiendi suunamine regionaalhaiglasse). Seda K. paraku ei teinud, millega rikkus oluliselt

§st 762 tulenevat hoolsuskohustust. Ravivead tõid lõppastmes kaasa patsiendi surma.

1. Mõlemas eksperthinnangus kajastatud patsiendi näitajad võimaldavad välja tuua, et need olid selgelt patoloogilised ning halvenesid igal hospitaliseerimisel veelgi. Sellele vaatamata ei suutnud raviarst patsiendi seisundit adekvaatselt hinnata ega tuvastada olulisi nihkeid patsiendi analüüsides. Patsiendi seisund halvenes järk-järgult ja oluliselt, muutudes eluohtlikuks, kuid sellele ei järgnenud adekvaatset ega vajalikku ravi.
2. Kui raviarst oleks järginud patsiendi II ja III hospitaliseerimisel oma hoolsuskohustust, oleks: 1) patsient pidanud olema pideva monitooringu all, mida üldpalatis aga ei rakendatud, 2) tegema kompuuteruuringu oluliselt varem, 3) tegema patsiendile vereanalüüse ning lisaks sellele ka kontrollima ja hindama haigel olulisi analüüse, 4) patsienti pidanud nõuetekohaselt toitma, 5) vajaliku muudatuse antibakteriaalses ravis viima läbi kohe, kui ravi ei andnud tulemust, 6) vajadusel tulnuks tagada ravi regionaalhaiglas. Vastupidine raviarsti hooletu käitumine kahjustas järjepidevalt patsiendi tervist ning tekitas talle suurt valu ja piinu. Raviarsti poolsete arstiteaduse üldisele tasemele vastavate reeglite järgimata jätmise tõttu ei saanud patsient vajalikku ravi, mistõttu tema seisund halvenes pöördumatult ja ta suri. Hagejad on seisukohal, et raviarst K. ei olnud võimeline patsiendi seisundit adekvaatselt hindama, seda tõlgendama ja mõistma või sellest mistahes järeldusi tegema (sh ägedat pankreatiiti vastavalt tõenduspõhise meditsiini printsiipidele ravima). Vaatamata sellele, et K. ei suutnud patsiendi olukorda hinnata ning vajalikku ravi osutada, ei pidanud ta vajalikuks ka patsienti regionaalhaiglasse suunata, et patsient saaks vajalikku ravi.
3. Lisaks eeltoodule peab

§ 769

kohaselt tervishoiuteenuse osutaja patsiendile tervishoiuteenuse osutamise nõuetekohaselt dokumenteerima ning vastavaid dokumente säilitama. Tervishoiuteenuse osutamise dokumenteerimise ning nende dokumentide säilitamise tingimused ja korra § 2 seab reeglid meditsiinidokumentide vormistamisele. Sama paragrahvi lg 2 kohaselt peab kanne olema tehtud korrektselt ning loetavalt. Mistahes numbrite ülekirjutamine või sodimine ei ole lubatud. Vaidlusalusel juhul rikkusid kostja tervishoiutöötajad dokumenteerimiskohustust, kuivõrd ravilehel märgitud numbrid on ülekirjutatud (st raviplaani on muudetud) ning patsiendi eluliselt olulisi andmeid (pikkus, kaal, kehamassiindeks, pulss, vererõhk, diurees) ei ole kordagi dokumenteeritud (kuna neid ka ei teostatud).

1. Haigla tervishoiutöötajate poolt toime pandud ravivead on põhjuslikus seoses AK haiguse raske kulgemise ja tema surmaga 40.
2. AKl oli tegemist raske ägeda pankreatiidiga, mis kulges alates II hospitaliseerimisest Rakvere Haiglas väga raskelt. Patsiendil kujunes infitseeritud pankreonekroos, mis on haigus, kus positiivse resultaadi saamisel on alati oluline multikomponentne diagnostika (labori diagnostika, piltdiagnostika, kliinilise leiu hindamine), patsiendi monitooring, multikomponentne ravi (infusioon, elektrolüütide ainevahetuse häirete korrigeerimine, enteraalse ja parenteraalse toitmise otsustamine, antibakteriaalne ravi, vajadusel šoki ravi ja invasiivsed ravivõtted: punktsioonid/drenaažid/kirurgiline ravi) ning kogemused. 40.
3. Selliste haigete ravi peaks toimuma regionaalhaiglates – kui kogemus ei ole suur, siis tekivad puudujäägid nii diagnostikas, jälgimises kui ka ravis. Antud juhul toimus ravi üldhaigla üldpalatis ilma monitooringu ja ilma pideva jälgimiseta, kus lisaks esinesid ka puudused nii diagnostikas kui ka ravis. Raskeid ja põhimõttelisi vigu ja puudujääke AK ravis oli hulganisti, mis kokkuvõttes soodustasid haiguse ülirasket kulgu ja letaalset lõpet. 13 40.
4. Kostja oli eksinud mitmete erialakirjanduses kajastatud printsiipide vastu, mistõttu patsiendi käsitlus ei vastanud arstiteaduse üldisele tasemele. Olgugi, et patsient viibis Rakvere Haiglas kolmel erineval korral, kokku ligi 4 nädalat, süvenes tema haigus vaatamata väidetavale ravile veelgi. 40.3.
5. Patsienti pidanuks ravima intensiivravi palatis, mitte üldpalatis. Üldpalatis puudus täielikult patsiendi monitooring, mis on oluline võimalike häirete õigeaegseks diagnoosiks. Elulisi näitajaid, sh vererõhk, pulss, hingamissagedus ja uriini eritus üldpalatis ei mõõdetud üldse. Seega jäid olulised muutused tervishoiutöötajatel märkamata ning nad ei reageerinud negatiivsetele muutustele asjakohase, õigeaegse ja vajaliku raviga. 40.3.
6. I hospitaliseerimisel tehti ultraheli uuring, kuid tõsised muutused pankreases ja teda ümbritsevas koes ning maksa vasema sagara piirkonnas jäid tähelepanuta, samuti ei täpsustatud diagnoosi kompuuteruuringuga. Juhul, kui juba I hospitaliseerimisel oleks rakendatud kompuuteruuringut, on tõenäoline, et tõsised muutused oleks varem avastatud ning haigus poleks kulgenud nii piinarikkalt ega lõppenud surmaga. 40.3.
7. Haiguse kulg oli ka raviarstile tõenäoliselt üllatuslik, kuivõrd vajalikke vereanalüüse ei tehtud või kui tehti, siis olulisi analüüse ei kontrollitud. Vereanalüüsides leitud muutustele ei järgnenud nende muutuste dünaamilist hindamist ega vajalikku ravi, mistõttu patsiendi ravi oli sisuliselt tulemusteta ning patsient suri. 40.3.
8. Patsient oli ligi neli nädalat kestnud haiguse vältel alatoidetud. Vaatamata sellele, et patsient piinles valudes ning oksendas korduvalt, püüti teda siiski suukaudselt toita. Kuigi see ei õnnestunud, ei muudetud ka raviplaani. Patsiendi toitmiseks olid haiglas võimalused olemas, kuid seda ei tagatud talle, mistõttu patsiendi seisund halvenes haiglas olles tunduvalt. 40.3.
9. Vaatamata ebaefektiivsele antibakteriaalsele ravile, jäeti antibakteriaalne ravi kuni patsiendi surmani muutmata, mis on otseses seoses patsiendi tervise halvenemisega. Antibiootikumi vahetati alles patsiendi surmapäeval, kui tema seisund oli juba pöördumatu. M. on eksperthinnangus ( lk 16 p 3) selgitanud (I kd tlk 89), et antibiootikumi valik nekrootilise pankreatiidi aspektist oli ebasobiv ning seda oleks pidanud kombineerima täiendava antibiootikumiga. Surmapäeval võetud verekülvides esines mikroob Enterobacter cloacae, mis on patsiendile manustatud antibiootikumile resistentne – seega võib öelda, et AK jäi surmapäeval täielikult ilma efektiivselt toimiva antibiootikumita. Kuna raske sepsise ja septilise šokiga patsientide puhul on antibakteriaalse ravi valikuga eksimisel rängad tagajärjed, peaks esialgne ravi olema laia toimespektriga, et katta kõige tõenäolisemad haigustekitajad. Antibiootikumkoormuse vähendamine resistentsuse või ravikulude piiramise eesmärgil ei ole siinkohal õigustatud. Esialgne antibiootikumi(de) ebaõige valik (ravi ei kata hiljem identifitseeritud patogeeni) on seotud suurema suremusega. 40.3.
10. Patsiendil oli püsiv ja süvenev hüpokaleemia, mis oli eluohtlik. Selle ravi alustati alles viimasel hospitaliseerimisel ning ka siis alles 3 päeva pärast AK haiglasse naasmist ehk ilmselgelt hilinenult. Ometi oli hüpokaleemia diagnoos ilmselge juba esimesel hospitaliseerimisel. On selge, et kui AK oleks saanud hüpokaleemia ravi viivitamatult ja nõuetekohaselt, ei oleks haigus olnud letaalse lõpuga. 40.3.
11. Surmapäeval oli intensiivravi arsti kirjelduse alusel patsiendil tegemist peritoniidiga (kõhukelmepõletikuga). Raviarsti sissekande alusel oli tegemist kõhuvaluga, mida ravimitega polnud võimalik enam kõrvaldada ja haige oli samal ajal septilises šokis. Võimalik, et patsient oleks vajanud kirurgilist ravi, kuid sellele vaatamata ei pidanud raviarst vajalikuks suunata patsienti 14 täiendavale operatsioonile ega ka regionaalhaiglasse. Haigla tervishoiutöötajate ebapädevus ja eluliselt oluliste otsuste hilinenult vastuvõtmine sai patsiendile saatuslikuks. 40.
12. Riigikohus on selgitanud, et ravijuhendile mittevastavalt hospitaliseerimata jätmisel on ilmne, et see võib välistada hilisema õigeaegse abi võimalikkuse ning selle tagajärjel võib saabuda kannatanu surm, mis ei kujuta endast pelgalt abstraktset ja hüpoteetilist võimalust. Seega on hoolsuskohustuse rikkumisena saabuv tagajärg (surm) objektiivselt ettenähtav. Riigikohus on I. G. kaasuses analüüsinud palju arsti vastutust puudutavaid olulisi nüansse. Lahendis toodud põhimõtted on laiendatavad ka tsiviilkohtumenetluses kohaldatavale arsti vastutusele. Riigikohus on selgitanud, et tegevusetusdelikti korral tuleb silmas pidada põhjusliku seose tuvastamise eripära - põhjuslikkus tuleb konstrueerida hüpoteetilisena. Eelöeldu tähendab, et nõutava teo tegemata jätmise ja tagajärje vahel on põhjuslik seos, kui kindla teadmisega külgneva tõenäosusega saab väita, et see oleks mõjutanud tegelikkuses aset leidnud sündmuste ahelat sedavõrd oluliselt, et tagajärg ei oleks vaatlusalusel kujul saabunud. Eelviidatud kohtulahendis käsitletud asjaolude pinnalt leidnud tõendamist, et kui arst oleks osutanud nõuetekohast raviteenust, oleks patsiendi surma tõenäosus vähenenud. Arst mõistis olukorra tõsidust, kuid ei astunud vajalikke samme tagajärje saabumise vältimiseks, lootes, et see jääb saabumata. Samad asjaolud esinesid ka käesolevas vaidluses. Kui AK raviarstid oleksid teinud neilt nõutava hoolsuspärase teo (teod), s.o pannud sümptomitele vastava diagnoosi, hospitaliseerinud patsiendi nõuetekohaselt (jättes ta kodusele ravile saatmata ja ravides teda nõuetekohaselt intensiivravi palatis, tehes vajalikud vereanalüüsid, kompuutertomograafia ja mõõtes patsiendi elulisi näitajaid), oleks see võimaldanud pidevalt kannatanu tervislikku seisundit jälgida, teha täiendavad vereanalüüsid ja tuvastada tema tervisliku seisundi halvenemise varem. See oleks võimaldanud alustada ka kohese ja vajaliku raviga oluliselt varem. Mõlemad eksperdid on asunud üheselt seisukohale, et patsiendi diureesi ei jälgitud üldse ning infusioonravi pidanuks olema oluliselt mahukam. Osutatud antibakteriaalne ravi oli tulemusteta ja lausa ebasobiv ning patsient jäi täiesti ilma efektiivsest antibiootikumravist. Infitseerunud nekroosi küllaldane drenaaž oleks võinud aidata sepsist kontrolli alla saada ja patsienti päästa. Järelikult on tervishoiuteenuse osutaja tegu (tegevusetus) ja saabunud tagajärg omavahel põhjuslikus seoses. Riigikohus on samas märkinud, et õigusvastasusseos aga puudub, kui saab tõsikindlalt väita, et ka hoolsuspärane käitumine oleks viinud hinnanguliselt samaväärse tagajärje saabumiseni: sellisel juhul on tagajärje saabumine objektiivselt vältimatu, s.o paratamatus, ega ole enam seotud isiku hoolsusvastase käitumisega. Käesoleval juhul seda aga tõsikindlalt väita ei saa. Jääb ebaselgeks, miks patsienti intensiivselt ei ravitud, kuivõrd kuskil ei ole dokumenteeritud, et ta oleks tunnistatud prognoosituks. Hagejate hinnangul on tõendatud, et patsiendi tervenemine pidi olema võimalik juba ainuüksi seetõttu, et PERH-st 15.07.2016 väljasaadetuna oli ta rahuldavas üldseisundis ning lähedastele kinnitati, et algab tervenemisprotsess. Vastus küsimusele, kas hoolsuspärane käitumine oleks vähendanud samaväärse tagajärje saabumise riski ning suurendanud kannatanu pääsemisvõimalust, on jaatav. Ägeda pankreatiidi ravijuhendi kohaselt tekib 20-30% letaalsetest juhtudest haiguse varajases faasis (esimesel haigusnädalal) ning need on seotud hulgiorganipuudulikkusega. M. eksperthinnangu kohaselt on ägeda pankreatiidi korral surevus 3-5% ning nekrootilise pankreatiidi puhul 30-50%. AKl diagnoositi I hospitaliseerimisel üksnes äge pankreatiit, mis puuduliku diagnostika ja ravi (ravimatuse) tõttu süvenes nekrootiliseks pankreatiidiks. Kostja kohane tegutsemine oleks ära hoidnud või vähendanud oluliselt riski, et kõnealune haigus viib lõppastmes surmani. Ka ekspertide 15 hinnangul võinuks raviarstide poolt kohase ravi osutamine anda positiivsema ravitulemuse. Seega tuleb jaatada õigusvastasusseose olemasolu. Ainuüksi asjaolu, et ekspertide hinnangul ei ole võimalik 100%-liselt välistada, et patsient oleks haiguse tõttu lõppastmes (võib-olla 3 või 5 aasta pärast) sellegipoolest surnud, ei kummuta eeltoodud järeldust. On selge, et kui arstid oleksid täitnud oma hoolsuskohustust ning ravivigu oleks välditud, on reaalne, et patsient oleks seni ajani elus. Hagejad viitavad RK lahendile 3-1-1-79-10 p 26, mille kohaselt tervishoiuteenuse ebakvaliteetse osutamisega ettevaatamatusest ja tegevusetusega raske tervisekahjustuse tekitamise (ka surma põhjustamise) asjades piisaks isiku vastutusele võtmiseks ka sellest, kui tuvastada, et õiguspärane alternatiivkäitumine ehk siis nõutav tegu oleks vähendanud ohtu ja kannatanu oleks võinud pääseda kergemalt. 40.
13. Patsiendi ravi oli suures mahus ebasobiv, ebakompetentne, hilinenud ning teatud olulisi ja üldteada ravivõtteid ei rakendatud üldse. Seetõttu kannatas otseselt patsiendi haiguse õigeaegne diagnostika ja ravi. Juhul kui haigla tervishoiutöötajad oleksid täitnud oma hoolsuskohustust nõuetekohaselt, oleks olnud võimalik pidurdada haiguse negatiivset kulgu või see üldse ära hoida. Õigeaegne ja pädev diagnostika ja ravi oleks patsiendi surma äärmiselt suure tõenäosusega ära hoidnud. Olulised ja põhimõttelised ravi- ja diagnoosivead tervishoiuteenuse osutamisel ei võimaldanud tagada AKle õigeaegset ja asjakohast ravi ning tõid kaasa patsiendile raske tervisekahjustuse tekkimise ning seejärel surma. Seega on tervishoiutöötajate tegevus (ja tegevusetus) otseses seoses patsiendi haiguse raske kulgemise ja tema surmaga.
14. Arstide tegevus (tegevusetus) ning ravi- ja diagnoosivead põhjustasid patsiendile ja sellega seoses ka hagejatele olulise kahju.

§ 770

lg 4 näeb ette, et kui tegemist on diagnoosi- või raviveaga ja patsiendil tekib terviserike, mida oleks saanud tavapärase raviga ilmselt vältida, eeldatakse, et kahju tekkis vea tagajärjel.

§ 770

lg 1 kohaselt vastutab tervishoiuteenuse osutaja oma kohustuste süülise rikkumise eest, eelkõige diagnoosi- ja ravivigade ning patsiendi teavitamise ja tema nõusoleku saamise kohustuse rikkumise eest.

§ 104

lg 2 kohaselt on süü vormid: hooletus, raske hooletus ja tahtlus.

§ 104

lg 3 järgi tuleb hooletuse all mõista käibes vajaliku hoolsuse järgimata jätmist. Käibes vajalik hool on objektiviseeritud ning nõuab vastaval majandus- või kutsealal tegutsemisel kehtivate standardite järgimist. Nii peab iga spetsialist (sh raviarst) järgima oma kutseala kitsamaid reegleid ja näitama üles vastaval kutsealal tegutsemisel tavaliselt oodatavat hoolikust. Rakvere Haigla tervishoiutöötajate hoolsuskohustuse järgimata jätmise ning diagnoos- ja ravivigade tõttu oli patsient kuu aja vältel suurtes piinades (ägedad valud, mis ei allunud valuravile, patsient nälgis, ei saanud magada, oksendas korduvalt iga päev) ning lõpuks suri. Seega esineb antud juhul ka põhjuslik seos tervishoiutöötajate käitumise (tervishoiuteenuse osutamise lepingu rikkumise) ning patsiendi olulise terviserikke ja sellega seoses tekkinud varalise ja mittevaralise kahju vahel (

§ 127lg 4).

Rakvere Haigla raviarstid T. ja K. ei järginud tervishoiuteenuse osutamisel ettenähtud nõudeid ega tegutsenud AKle ravi osutamisel kaasajal üldtunnustatud ravijuhiste ja heade meditsiinitavade kohaselt ega järginud

§-s 762 sätestatud tavalist hoolsuskohustust. Hagejad on seisukohal, et tervishoiutöötajad olid oma kohustusi täites vähemalt raskelt hooletud. Hoolsuskohustuse raske rikkumine ning hilinenud arstiabi põhjustas patsiendi tervisekahjustuse ja tema surma. Patsiendi raviarstide asjatundmatu ja kohustusi oluliselt rikkuva käitumise tõttu hilines tema asjatundlik ja õigeaegne ravi, mille tagajärjel patsiendi tervis halvenes progresseeruvalt ning ta suri. 16 42. Kahju tekitaja peab kohustuse rikkumise korral (

§ 100

) hüvitama kogu rikkumise tulemusena tekkinud kahju (

§ 101; § 101 lg 1 p 3).

Õigus mittevaralise kahju hüvitamisele on kaitstud Eesti Vabariigi põhiseaduse (PS) §-ga 25. PS § 25 sätestab, et igaühel on õigus talle ükskõik kelle poolt õigusvastaselt tekitatud moraalse ja materiaalse kahju hüvitamisele. Kahju on ühe isiku õigushüve mittevabatahtlik vähenemine teise isiku teo tulemusena. Säärane hüve võib olla elu, tervis, kehaline puutumatus, au, väärikus, privaatsus, elukeskkond, vara jne. PS § 25 sõnastuse ‘’igaühe’’ all tuleb mõista ka kolmandaid isikuid, s.h lähedasi isikuid, kui surma või isiku kahjustamisega on põhjustatud neile mittevaraline kahju.

§ 128

lg 5 alusel hõlmab mittevaraline kahju eelkõige kahjustatud isiku füüsilist ja hingelist valu ning kannatusi. Füüsilise või vaimse valu ning kannatuste puhul pole nende mõõtmine objektiivselt võimalik. Juhtudel, mil seadus näeb expressis verbis mingi õigushüve rikkumise korral mittevaralise kahju hüvitamise ette, tuleks kannatanul üldreeglina mittevaralise kahju tekkimist eeldada. Kohtupraktikas arvestatakse mittevaralise kahju eest hüvitise määramisel eelkõige kannatanu füüsilisi ja psühholoogilisi kannatusi, nende iseloomu ja ulatust. Lisaks tervisekahjustusele või kehavigastusele võib kannatanu tõendada ka muid mittevaralisi tagajärgi, mis tekkisid kehavigastuse tõttu. Hüvitise suuruse määramisel tuleb arvestada erineva isikukahju tekkimisel selle tagajärgi kannatanule. 43.

§ 134

lg 2 alusel on võimalik, et mittevaralise kahju nõude pärivad surnud isiku pärijad. Isikul, kellele tekitati õigusvastaselt kehavigastus või tervisekahjustus, kuid kes suri seetõttu alles hiljem, tekib Riigikohtu lahendites viidatud

§ 130lg 2 alusel mittevaralise kahju rahalise hüvitamise nõue.

Et selline nõue on

§ 166

lg 1 tingimustel loovutatav ja ka pärandatav, võivad selle nõude esitada ka surnu pärijad. Riigikohtu poolt viidatud

§ 130

lg 2 on kehtetu, kuid

§ 134lg 2 asendab § 130 lg 2 peaaegu identses sõnastuses.

Seejuures ei oma

§ 134

lg 2 kohaldamise seisukohalt tähendust surmasaanud inimese isik kui selline (haigus, vanadus vms). Kehavigastuse või tervisekahjustuse tekitamist saab pidada isiku kehalise või vaimse heaolu seisundi halvenemiseks. Kuna nii tervisekahjustuse tekitamine kui ka raske kehavigastuse põhjustamine mõjutavad kahju tekitaja poolt kannatanu kehalist puutumatust, peab igasugune keha vääralt mõjutamine teise isiku poolt olema kaitstud ka mittevaralise kahju hüvitamise nõudeõigusega. Tervishoiutöötajate hoolsuskohustuse rikkumise tagajärjel piinles AK ligi 4 nädalat ilma vajalikku ravi saamata ning lõpuks ka suri. Ägeda pankreatiidi põdemine oli AKle nii füüsiliselt kui ka emotsionaalselt äärmiselt raske ning põhjustas lisaks rasketele füüsilistele kannatustele talle suure hingelise trauma. Seda enam, et paljulapselise perekonna isana pidid teda äärmiselt raskes seisundis nägema nii tema lapsed, lapselapsed kui ka abikaasa. Seejuures ei olnud võimalik pereliikmetel A. K.t kuidagi aidata või tema valusid leevendada. AK pidi taluma valu ja ebamugavust ning elurütmi olulisi ja märkimisväärseid muutusi ning olulisi piiranguid oma igapäevases elukorralduses haiguse käes vaeveldes. Kuigi nii AKle kui ka tema pereliikmetele kinnitati K.e poolt korduvalt, et AK seisund ei ole kriitiline ning ka PERH-st saabudes pidi algama tervenemisprotsess, ei suudetud vajalikku ravi talle pakkuda, mis süvendas valusid ja sellest tingitud piinu veelgi. Eeltoodust tulenevalt tõid kostja tervishoiutöötajate rikkumised kaasa AK elu piinarikka lõpu. AK tervis halvenes haiglas progresseeruvalt, mis tõi kaasa tema tervisekahjustuse, sh hulgiorganipuudulikkuse ja surma. T.i ja K.e poolt toime pandud rikkumised olid äärmiselt rasked ning esinesid kõigis AK hospitaliseerimiste faasides. Vaatamata asjaolule, et AKl olid juba esimesel hospitaliseerimisel väga selged pankreatiidi raskele vormile iseloomulikud tunnused, jäid tervishoiutöötajad passiivseks ega rakendanud vajalikku ravi. Juba I hospitaliseerimisel võetud vereanalüüsid näitasid selget vajadust 17 täiendavate uuringute läbiviimise ja mahukama ravi rakendamise kohta. Tervishoiutöötajad jätsid patsiendi tegeliku seisundi tähelepanuta ning oma kohustused alusetult täitamata ning olid tegevusetud olukorras, kus ka (aegunud) ravijuhend nägi ette selged ja ühemõttelised juhised aktiivseks tegutsemiseks. Selgeid ja tõsiseid rikkumisi ja nende raskust kinnitab üheselt ka eriala ekspert M. eksperthinnang ning TKE komisjoni protokoll koos T. eksperthinnanguga. Viidatud tõenditest nähtub, et kuna patsiendi monitooring ja ravi oli selgelt ebapiisav ja analüüside võtmine ning nende kontroll puudulik, ei suudetud AKle adekvaatset ravi õigeaegselt tagada. Nii AK kui tema perekond on arstide rikkumiste tõttu pidanud läbi elama tugevaid füüsilisi ja emotsionaalseid kannatusi.

1. Kannatanul endal või tema lähedastel puudub mistahes seos talle kahju tekitanud sündmuse põhjustamisega haigla tervishoiutöötajate poolt.
2. Hagejad paluvad rahuldada hagi mittevaralise kahju hüvitamise nõudes ja mõista kostjalt AK pärijate kasuks välja mittevaralise kahju hüvitise summas 30 000 eurot ühekordse maksena.
3. Eesti kohtupraktikas ei ole tunnustatud seisukohta, mille kohaselt sõltuks hüvitise määr kahjustatud isiku varanduslikust seisundist. Riigikohus on leidnud, et tähendust omab kahju tekitanu varanduslik olukord: nimelt peab kohus veenduma, et väljamõistetava hüvitise suurus ei too kaasa kahju tekitanu heaolu langust. Kostja on MTÜ-le Rakvere Haigla kuuluv äriühing, kelle põhiliseks lepingupartneriks on Eesti Haigekassa, kelle leping moodustab valdava osa haigla käibest (
4. a 78,4 %).
5. majandusaasta lõppes haiglale 38 423 euro suuruse kasumiga. Kokku on haigla kasum 2 645 984 eurot. Haigla põhitegevuse tulud olid
6. aastal 11 024 669 eurot, mis oli enam kui
7. aastal (10 552 618 eurot). Kokku moodustab haigla vara 12 238 011 eurot (I kd tlk 115). Eeltoodud andmete alusel on hagejad seisukohal, et kostja varanduslik olukord võimaldab haiglal tasuda hagejate poolt nõutud kahjuhüvitist ning selle tasumine ei too kahju tekitanule kaasa majanduslikke raskusi.
8. Kostja tervishoiutöötajad on suhtunud patsienti ja hagejatesse patsiendi ravi ajal üleolevalt ning hiljem soovimata hagejatele kohtuväliselt kompenseerida varalist kui ka mittevaralist kahju.
9. TKE-le esitatud kaebuses on hagejad tuginenud erinevatele negatiivsetele nüanssidele tervishoiutöötajate suhtumisel patsiendi ravimisel. Esiteks traumeeris AK lähedasi see, et tema raviarst K. andis lähedastele vastuolulist ja ebaõiget informatsiooni patsiendi tervise osas. K. kinnitas lähedastele korduvalt nii telefoni teel kui ka haiglas kohapeal, et patsiendi seisund ei ole kriitiline. K. on ka ise vastavat viga tunnistanud (I kd tlk 144) ning vastava käitumise eest vabandanud haigla vastuses kaebusele. Väidetavalt oli arst selgitanud, et hetkel, kui patsiendi lähedased talle helistasid, oli ta hõivatud teise tööga ning ei saanud patsiendi haiguslugu dokumentaalselt helistamise ajal üle vaadata ning ei suutnud kiiresti ümber orienteeruda õige patsiendi seisundi kommenteerimisele. K. ei pidanud vajalikuks lähedastele õige informatsiooni andmiseks sobival hetkel tagasi helistada, vaid olles hõivatud muu tööga, andis telefoni teel lähedastele ebamäärast infot vale patsiendi kohta. Sellist käitumist saab lugeda ebaprofessionaalseks ning vastuolus arstiteaduse üldise tasemega.
10. 19.07.2016 hommikul oli patsient viidud nakkushaiguste palatisse, kus ta oli ilmselgelt suurtes piinades. Patsient püüdis vajutada häirenuppu, kuid see oli pandud kõrgele üles seinale selliselt, et patsiendil ei olnud vajadusel võimalik häirenuppu kasutada. Vastuseks arupärimisele teavitas haigla personal, et patsiendil ei ole seda häirenuppu vaja. Sama viga on otseselt ka haigla ise tunnistanud (I kd tlk 144) ning haigla on kinnitanud, et kellanuppude paigutamist patsiendi suhtes on töötajatega arutatud ning jätkuvalt keelatud nende patsiendist liialt eemale panek. Seega on selline tervishoiutöötajate käitumine olnud pidev ning mitte esmakordne. 18
11. 19.07.2016 pärastlõunal saabusid haiglasse ka patsiendi abikaasa ja tütar. Raviarstile anti teada soovist saada teise haigla arsti arvamust patsiendi haiguse kohta ning soovist viia ta Tartu või Tallinna haiglasse. Kuivõrd patsiendi seisukord oli selleks hetkeks juba pöördumatult halb, teatas raviarst, et tema transportimine ei ole võimalik. Lähedased palusid luba patsienti vaatama minna, kuid seda ei lubatud. Samal õhtul AK suri.
12. Olenemata selgetest rikkumistest ei ole haigla püüdnud käesolevat vaidlust konstruktiivselt, mõistlikult ja operatiivselt lahendada (sh pole soovinud hüvitada ka otseseid varalisi kulusid seoses patsiendi surmaga, ega patsiendi lähedaste ees kahetsust välja näidanud). Seejuures ei olnud haigla isegi valmis esitama omapoolset nägemust asjas sõlmitava mõistliku kokkuleppe, selle suuruse ja tingimuste osas ning seda olukorras, kus hagejad on võimaliku kompromissi saavutamisesse algusest peale täie tõsidusega suhtunud.
13. Hagejad rõhutavad, et tegelikkuses ei kompenseeri mistahes summa ligilähedaseltki haigla tervishoiutöötajate selgelt ebakompetentse ja ignorantliku käitumisega patsiendile tekitatud valu ja kannatusi ning ka seeläbi perele tekkinud tegelikku valu ja kannatusi. Haigla ei nõustunud hagejate kompromisspakkumisega ega teinud omapoolset ettepanekut kahju hüvitamiseks. Hagejad paluvad arvestada haigla käitumist kahjuhüvitise suuruse kindlaksmääramisel.
14. Hagejad möönavad, et nende poolt nõutava hüvitise summa võib olla mõneti suurem kui kohtute poolt on hagejatele teadaolevalt varasemalt mittevaralise kahju nõuete puhul tervisekahju või surma tekitamise korral kahju tekitajatelt välja mõistetud. Vaatamata eeltoodule on hagejad seisukohal, et nende poolt nõutud summa tuleb kostjalt täies ulatuses välja mõista. 53.
15. Mittevaralise kahju nõue (suurus) on põhjendatud arvestades haigla töötajate poolt toime pandud rikkumisi – rikkumised olid pidevad, korduvad ja ulatuslikud ning neid esines mitmel hospitaliseerimisel hulganisti. Asjaolu, et tervishoiuteenuse töötajate töös esines olulisi puudujääke nii patsiendi monitooringu kui ka diagnostika ja ravi osas ning korduvalt on jäetud haigla töötajate tegevused ka dokumenteerimata, ei saa olla vastuvõetav ja tavapärane praktika haiglates. Vähetähtis pole ka asjaolu, et sisuliselt on haigla asunud eitama tervishoiutöötajate poolt tehtud vigu, olgugi, et nii TKE kui ka hinnatud ekspert on leidnud vastupidist. Haigla on korduvalt väitnud, et patsiendi seisund vaatamata ravile halvenes ning haigus oli eluohtlik, mis vaatamata ravile lõppes surmaga. Mõlemad eksperdid on aga haigla tervishoiutöötajatele ette heitnud, et patsient ei saanud vajalikku ravi. Seega on väär haigla väide, et patsient vaatamata ravile suri, kui tegelikkuses vajalikku ravi talle ei osutatudki. Kui patsient oleks saanud adekvaatset, õigeaegset ja vajalikku ravi, ei oleks tõenäoliselt haigus olnud letaalse lõpuga. Haigla suhtumine nii patsiendi eluajal kui ka suhetes hagejatega pärast patsiendi surma on olnud üleolev ja eksimusi eitav. Puudujäägid haigla poolt tervishoiuteenuse osutamises on süstemaatilised ja ilmselged ning sellisel puhul ei saa rääkida kvaliteetset tervishoiuteenuse osutamisest. Seejuures on tehtud ilmselgeid vigu, mille tuvastamiseks ei pea olema isegi meditsiinilise eriharidusega – on üldteada, et raske haigusega isik vajab haiglas nõuetekohast monitooringut, ta peab olema paigutatud intensiivraviosakonda, talle peavad olema tagatud vajalikud analüüsid õigeaegselt ning juhul, kui „ravi“ ei anna üldse mingeid tulemusi ning patsiendi seisund halveneb progresseeruvalt, tuleb raviplaani muuta. Kõikide nende tingimuste vastu eksiti korduvalt. 53.
16. Valdav osa mittevaralise kahju nõudeid puudutavatest varasematest lahenditest ei ole delikaatsete isikuandmete tõttu avalikult kättesaadavad või on vastavad vaidlused lõppenud konfidentsiaalse kompromissi sõlmimisega, mistõttu puudub tegelikult objektiivne ülevaade varasemast (analoogsest) praktikast. 19 53.
17. Teiste asjade lahendid on seaduse kohaselt tõendina aluseks üksnes faktide tuvastamisele ja seda kohtuotsuses kindlaks tehtud faktiliste asjaolude osas. TsMS § 693 lg-st 2 tuleneb, et Riigikohtu otsuses esitatud seisukohad õigusnormi tõlgendamisel ja kohaldamisel on sama asja uuesti läbivaatavale kohtule kohustuslikud. Seega erinevalt Anglo-Ameerika õigussüsteemile ei näe Eesti seadused ette, et varasemad kohtute poolt tehtud otsused oleksid hilisemaste sarnaste või analoogsete kohtuvaidluste lahendamisel kohtutele siduvad. Juhindudes PS §-st 146 on kohus otsuse tegemisel (sh kahjuhüvitise suuruse kindlaksmääramisel ja väljamõistmisel) seotud seadusega, mitte varasema kohtupraktikaga. Kohus rakendab seadust juhindudes konkreetse kohtuvaidluse asjaoludest vastavalt oma kaalutlusõigusele ja siseveendumusele, arvestades seadusandja tahet. Seadusandja tahe ehk õigusakti tegelik sisu selgitatakse välja õigusnormide tõlgendamise kaudu. Kui seadusandja tahteks oleks olnud mittevaralise kahju konkreetsete alam- ja ülempiiride kehtestamine, siis oleks seadusandja need ka õigusaktides kindlaks määranud. Seadusandja seda aga teinud ei ole. 53.
18. Kannatanul peab olema õigus ja võimalus saada talle tekitatud mittevaralise kahju eest õiglane kompensatsioon, mis määratakse kindlaks konkreetse vaidluse asjaoludest tulenevalt. Erialases kirjanduses on rõhutatud, et varasemad kohtumenetlused ei pruugi lahendada küsimust absoluutsest tõest ja seda ka tulenevalt asjaolust, et kohtud võivad eksida. Tsiviilkohtumenetluses oleks põhjendamatu olukord, kus kohus oleks seotud iga järgneva lahendi tegemisel varasemate puudustega menetluses ning teiste kohtunike põhjendamatute arvamuste ja järeldustega. Viidatud põhimõtted kohalduvad ka mittevaralise kahjuhüvitise suuruse kindlaksmääramisele. Kohtul peab olema õigus ja võimalus kõiki asjas kogutud tõendeid ja asjaolusid hinnata vahetult ja eelarvamusteta. Samade reeglite alusel on kohus kohustatud määrama kindlaks ka kahjuhüvitise konkreetse suuruse, mõistes kannatanu kasuks välja hüvitise, mis vastab antud vaidluse asjaoludele. Vastupidine tekitaks olukorra, kus seadusandja tahe ning sätete mõte kaotaks oma tegeliku sisu. Kohtul on kohustus kohaldada ja rakendada iga vaidluse lahendamisel õigusakte, mitte varasemat kohtupraktikat. Sama põhimõte on leidnud kinnitamist ka kohtupraktikas. Tallinna Ringkonnakohus on kohtuasjas nr 2-14-58990 (E.-N. K. hagi AS Ä vastu ebaõigete andmete ümberlükkamiseks ja mittevaralise kahju hüvitamiseks) asunud seisukohale, et hinnates viidatud konkreetse vaidluse asjaolusid (hageja õigus au ja hea nime kaitsele ning privaatsusele) ja arvestades senist kohtupraktikat, kus isikuõiguse rikkumisega ja ebaõigete andmete avaldamisega põhjustatud mittevaralise kahju hüvitise suuruseks on tavapäraselt olnud 1000 kuni 5000 eurot, on antud juhul õiglane määrata hagejale tekitatud ülekohtu ja preventiivse kahjuhüvitise suuruseks 10 000 eurot. On selge, et olukorras, kus kohus on pidanud väljamõistetava kahjuhüvitise mõistlikuks summaks 10 000 eurot ajutise meeleolulanguse eest, on hagejate poolt nõutav mittevaralise kahju hüvitis (1/3 eelviidatud summast) hagejatele solidaarselt 30 000 eurot ja igale ühele 3750 eurot, mõistlik, kuigi ei kompenseeri ligilähedaseltki lähedase isiku kaotust. Kohtute praktikas enam ei lähtuta täie tõsikindlusega Riigikohtu seisukohaga erandlikest asjaoludest mittevaralise kahju hüvitamisel lahendis nr 3-2-1-19-08, kuna nii kitsas piiritlemine teeb mittevaralise kahju hüvitamise lähedastele isikutele

§ 134lg 3 alusel praktiliselt võimatuks.

54. Hagejatele tekitatud otsene varaline kahju õigusliku alusena sätestab

§ 129

lg 1, et isiku surma põhjustamisest tuleneva kahju hüvitamise kohustuse olemasolu korral tuleb hüvitada surma põhjustamisest tekkinud kulud, eelkõige mõistlikud matusekulud, samuti surma põhjustanud tervisekahjustuse või kehavigastuse mõistlikud ravikulud ning kahjustatud isiku vahepealsest töövõimetusest tekkinud kahju, arvestades ka

§ 127

lg 1 ja § 136 lg 2 regulatsiooni.

§ 20

129 lg 2 kohaselt tuleb matusekulud hüvitada isikule, kellel lasub nende kandmise kohustus. Kui matusekulud kandis muu isik, tuleb matusekulud hüvitada temale. 54.1 Hagejatele kostja poolt tekitatud varaline kahju seisneb alljärgnevas: Matusekulud summas 1195,5 eurot (I kd tlk 147); transpordikulud summas 1083,71 eurot (I kd tlk 151); õigusabikulud summas 4706,01 eurot (I kd tlk 159); ekspertiisi koostamisega seonduvad kulud 6000 eurot (I kd tlk167). 54.

1. Matusega ja transpordiga seonduvad kulud Matus toimus 12.08.
2. Sellega seoses on hagejad kandnud kulusid seonduvalt matuse talitusega ning ka transpordiga, eelkõige AK laste erakorralised transpordikulud seoses matuse toimumise aja ja kohaga. 54.
3. Kulud õigusabile Otsene varaline kahju hõlmab kahju tekitamisega seoses kantud või tulevikus kantavaid mõistlikke kulusid, muu hulgas kahju kindlaks tegemiseks ja kahju hüvitamisega seotud nõuete esitamiseks (

§ 128lg 3).

Eeltoodust tulenevalt on kohtupraktikas asutud seisukohale, et kohtumenetluse eelsete õigusabikulude hüvitamist saab nõuda eeldusel, et need on võlausaldaja jaoks nõude maksmapanekuks sisuliselt vajalikud ja põhjendatud. Sama põhimõtet on kinnitanud Riigikohus rõhutades, et professionaalset õigusabi tuleb pidada kohtueelses vaidluses mõistlikuks ja tehtud kulusid hiljem hüvitatavateks (nt RKTKo 3-2-1-79-08, p 18; 3-2-1-19-13, p 11 ja 3-2-1-138-10, p 29). Hagejate kohtueelsed õigusabikulud kahju hüvitamise nõude esitamisel ning haiglaga kompromissläbirääkimiste pidamisel on olnud 4706,01 eurot. 54.4. Kulud ekspertiisile Kahju suuruseks on eksperthinnangu hankimisega seotud kulu summas 6000 eurot, milline kulu on hageja poolt kantud.

§ 128

lg 3 kohaselt on otseseks varaliseks kahjuks ka mõistlikud kulud kahju kindlakstegemiseks ja kahju hüvitamisega seotud nõuete esitamiseks. Riigikohtu praktika kohaselt kuuluvad kahju kindlaks tegemise kulude alla ka kulutused, mis olid vajalikud lepingu rikkumise kindlaks tegemiseks (vt RKTKo 3-2-1-56-02, p 19). Küsimus sellest, kas ja milliseid nõudeid on kostja ja tema tervishoiutöötajad rikkunud ning kuidas hinnata tervishoiutöötaja kohustuste rikkumist, nõuab valdkonnaspetsiifilisi eriteadmisi. Hagejatel selliseid teadmisi polnud, mistõttu oli eriala eksperdi, st just pankreatiidi eksperdi kaasamine ainumõeldav ja äärmiselt vajalik. 55. Alternatiivselt nõuavad hagejad haiglalt kahju hüvitamist kahju õigusvastase tekitamise sätetena

§ 1043, § 1044 lg 3, § 1045 lg 1 p 1-2 järgi.

Patsiendile tekkinud tervisekahju ja selle ulatust ning kahjuhüvitise muid eeldusi on analüüsitud hagiavalduses eespool lepingulise kahju juures. Hagejad kinnitavad, et jäävad kõigi vastavate seisukohtade juurde ega pea neid seisukohti vajalikuks põhjalikult üle korrata. Tervishoiutöötajate poolt tehtud olulised ja põhimõttelised ravi- ja diagnoosivead tervishoiuteenuse osutamisel ei võimaldanud tagada patsiendile õigeaegset ja adekvaatset abi ning tõid kaasa olulise tervisekahjustuse ning patsiendi surma. Patsiendile tekkinud tervisekahjustused ning asjaolu, et selle tagajärjel saabus patsiendi surm, on tõendatud hagiavaldusele lisatud dokumentaalsete tõenditega (sh TKE protokolli ning T. ja M. eksperthinnangutega). Hagejad on seisukohal, et kahju tekkimine patsiendile on põhjuslikus seoses kostja tegevuse (tegevusetusega), kostja on kahju tekkimises süüdi ja vastutab tekitatud kahju eest täies ulatuses. 21 Patsiendil tekkis kostja tegevuse tulemusena mittevaraline kahju, mis seisnes füüsilises ja hingelises valus ning kannatustes. Mittevaralise kahju olemasolu tuleb

§ 134

lg 2 sõnastust ja eesmärki arvestades kehavigastuse või tervisekahjustuse tekitamise korral eeldada. Seega ei pea täiendavalt valu ja kannatuste esinemist tõendama. AKle mittevaralise kahju tekkimisega seonduvaid asjaolusid on hagejad analüüsinud hagis eelnevalt. Patsiendi surmaga seoses tekkinud varaline kahju ja selle arvestus on tõendatud hagile lisatud dokumentaalsete tõenditega. Eeltoodust tulenevalt paluvad hagejad rahuldada hagi alternatiivselt kahju õigusvastase tekitamise sätete alusel ning mõista kostjalt hagejate kasuks välja mittevaralise kahju hüvitise ühekordse maksena 30 000 eurot. Samuti paluvad hagejad rahuldada nende varalise kahju hüvitamise nõude ja mõista haiglalt välja varalise kahju hüvitis summas 12 985,22 eurot.

1. Hagi täpsustamine. 18.04.2019 (III kd tlk 109) esitatud menetlusdokumendis täpsustab hageja nii hagis kui kostja vastusele 28.09.2018 esitatud seisukohas kajastatud asjaolusid alljärgnevalt: 56.
2. Hagi seisukohtade täpsustamine 56.1.
3. Hagiavalduse p 1.
4. AK esimesel hospidaliseerimisel 17.06.2018 diagnoositi patsiendil äge pankreatiit ehk kõhunäärmepõletik ning kõhukelmeliited. Üks päev enne haige haiglast väljakirjutamist on uuringu sissekandes viidatud nn küsimärgiga diagnoosile pankrease tsüsti osas (s.o. 29.06.2016). Siiski on jäetud tsüst diagnoosimata ning haige on saadetud järgmisel päeval ilma kompuutertomograafia uuringut (edaspidi KT või CT) läbi viimata koju. Pankrease pseudotsüst diagnoositi patsiendi teisel hospidaliseerimisel 11.07.2016, peale CT uuringu läbiviimist. CT uuringu näidustuseks olid püsivalt normist kõrgemad pankrease ensüümide väärtused. Kõige sagedamini on selle põhjuseks pankrease sekreedi äravooluhäire, mida saab diagnoosida CT uuringuga. 56.1.
5. Hagiavalduse p 1.
6. Alarmeerivateks näitajateks, mis oleksid pidanud välistama patsiendi enneaegse haiglast väljakirjutamise olid 29.06.2016 ultraheliuuringu vastusega tuvastatud näitajad, sh suur vedelikukogum pankrease sabaosas ning pankrease analüüside positiivse dünaamika puudumine, sh oli pankrease ensüümi amülaasi hulk veres rohkem kui 4 korda üle normi (01.07.2016 435 U/l, normväärtus 10-100). 56.1.
7. Hagiavalduse p 1.
8. Patsiendi kehakaalu oluline langus on mh tõendatud 17.06.2016 anamneesi tehtud märkusegapatsient asteeniline (langenud kehakaaluga ja kõhn, lihased vähe arenenud, pikk ja kitsas rindkere, roidekaare nurk alla 90 kraadi). Kuna pankreatiidi korral toodab pankreas minimaalset seedetrakti ensüüme, esinevad pankreatiiti põdevatel patsientidel seedimishäired, mis toovad kaasa iivelduse ja oksendamise, mis toob omakorda kaasa kaasuva kehakaalu languse. Patsientide puhul, kellel esineb iiveldus ja oksendamine (T.i sissekanne patsiendi ravikaardis 17.06.2016; 21.06.2016 õendusplaani tehtud sissekanne ning dr G. sissekanne 22.06.2016 patsiendi oksendamise kohta) näeb arstiteaduse hea tava ette patsiendi kaalumise ja eelkõige kaalu jälgimise vajaduse, kuna patsientide alatoitumus mõjutab oluliselt ägeda pankreatiidi kulgu. Kostja ei ole patsiendilt kaalu küsinud, patsienti kaalunud ega kaalu ja selle langust jälginud. Kaalulangusele on otseselt viidatud ka 05.07.2016 perearsti dokumentatsioonis, millest tuleneb: „Patsiendi kaal märgatavalt langenud. Kahvatu jumega.“. 15.07.2016 õendusanamneesi sissekandes on jäetud lahtrid patsiendi kehakaalu ja pikkuse kohta lihtsalt täitmata. 22 Kui haigla oleks järginud dokumenteerimisnõudeid, nähtuks dokumentatsioonist, milline oli patsiendi vererõhk, neerude funktsioon, kaal ja muud olulised näitajad (vt Sotsiaalministri 18.09.2008 määrus nr 56 „Tervishoiuteenuse osutamise dokumenteerimise tingimused ja kord“ (edaspidi Määrus) § 50 lg 1 p 3 ja § 66). Kõigis suuremates haiglates (nt TÜ Kliinikum ja PERH) rakendatakse põhimõtet, mille kohaselt fikseeritakse kõigi haiglasse saabuvate patsientide puhul nii pikkus kui kaal. Juhul kui patsient ei tea kaalu, siis tuleb patsienti kaaluda. Intensiivravi osakonnas tuleb patsiente kaaluda igal hommikul. See on vajalik toitumise ja vedeliku bilansi hindamise eesmärgil. Kaalumine on patsiendi käsitluse elementaarne osa. Seejuures ei ole oluline mitte üksnes kaal (konkreetse numbrina), vaid see, kui palju on patsient kaalu kaotanud, eriti sellise haiguse nagu pankreatiit puhul. Kaalumine oluline ka patsiendi üldseisundi hindamisel ja tuvastamisel ning intensiivravi aspektist võetuna kogu infusioonravi ehk vedelikravi määramisel (näiteks juhul kui infusioonravi rakendamisel võtab patsient kaalus kolm kilo päevaga juurde, on selge, et patsiendile on orienteeritud liiga palju tilkinfusiooni, mille tulemusena on tekkinud turse). 56.1.
9. Hagiavalduse p 1.
10. Kuna AKl olid tõsised valud, toimetas AK abikaasa patsiendi viis päeva peale haiglast koju saatmist perearsti juurde (s.o. 05.07.2016). 05.07.2016 perearsti visiidil kurtis patsient kõhuvalu, isutust ja iiveldust. Kostjapoolsel suunamisel pidi AK minema perearsti juurde alles kaks nädalat peale haiglast väljakirjutamist. Kuna AKl olid suured valud, lootis patsient, et perearst määrab talle täiendava valuravi (RH määratud valuravi ei toiminud). Patsiendile määrati deksketoprofeeni ravikuur ning väljastati saatekiri Tartu Ülikooli Kliinikumi (kuna patsient ei soovinud minna tagasi Rakvere Haiglasse). 56.1.
11. Hagiavalduse p 1.
12. AK lähedased kutsusid patsiendile peale esimest hospidaliseerimist (17.06.2016-01.07.2016) kiirabi kahel korral: 1) 07.07.2016 (hagejate 28.07.2018 menetlusdokumendi lisa 3) ja 2) 10.07.2016 (kostja vastuse lisa 1-2, 10.07.2016 kiirabikaart). 56.1.
13. Hagiavalduse p 2.2.
14. Haigekassa on oma 26.09.2018 kirjas rõhutanud, et ravijuhendid kehtivad 5 aastat ning kehtivad juhendid on leitavad veebilehelt: ravijuhend.ee. Ägeda pankreatiidi ravijuhend sellelt veebilehelt leitav ei ole, samuti ei ole seda nõuetekohaselt uuendatud. Eesti Haigekassa ravikvaliteedi talituse juht on selgitanud, et juhul kui kehtivat ravijuhendit ei ole, tuleb raviotsuste tegemisel kasutada ravimeetoode, mis on teadusuuringutega tõestatud (28.09.2019 seisukoha lisa 2). Arstiteaduse üldise taseme hulka kuuluvad need ravimeetodid, mis on sedavõrd levinud, et neid käsitletakse arstide väljaõppes või täienduskoolitusel või võib neid muudel põhjustel (erialakirjanduses avaldamine) pidada tõenduspõhise meditsiini hulka kuuluvaks. Ravimijuhendi puudumine ei tähenda, et arstiteaduse üldist taset ei ole võimalik mingis konkreetses küsimuses kindlaks teha. Lisaks on erialases kirjanduses rõhutatud, et arstiteaduse üldine tase tuleb kindlaks teha tervishoiuteenuse osutamise aja seisuga tuginedes spetsialistide hinnangutele (tegemist ei ole õigusalase küsimusega), kuivõrd arstiteaduse üldine tase on ajas pidevalt arenev. Hagejad rõhutavad siinjuures ka seda, et ravijuhendeid on hakatud aktiivsemalt kirjutama alles viimase viie aasta jooksul ning arstide igapäevane praktiline töö põhineb ja on põhinenud kaasaegsel erialasel teaduskirjandusel. Eeltoodust tuleneb, et juhul kui ravijuhend on kaotanud kehtivuse, tuleb lähtuda arstiteaduse üldisest tasemest ning kasutada ravimeetoode, mis on teadusuuringutega tõestatud ning millele on tuginetud rahvusvahelises erialases kirjanduses. Arvestades arstiteaduse spetsialiteeti ja arstide vaba liikumist, on arstide teadmised ja oskused kõigis arenenud meditsiiniga riikides ühesugused. 2004 aasta ravijuhendis ei ole nähtud ette endoskoopilise ravi võimalusi (st endoskoopilise ravi võimalused 2004 aastal kehtinud ravijuhendis puudusid). Seega nt need situatsioonid, kus 23 ravijuhendi kehtivuse perioodil oleks tol ajal pidanud patsiendile osutama kirurgilist ravi, on nüüdseks ravimeetodid täiustunud ning kirurgilise ravi asemel on võimalik teostada väheminvasiivset endoskoopilist ravi. 56.1.
15. Hagiavalduse p 2.2.
16. Interventsionaalse radioloogilise protseduuri puhul teostatakse patsiendile radioloogilise kontrolli (nt ultraheli või CT uuring) all teatud invasiivne protseduur (nt punktsioon või drenaaž). 56.1.
17. Hagiavalduse p 2.2.
18. Interstitsiaalne turse tähendab koe turset. Tegemist on pankrease enda ja pankrease rakkude vahelise turse või pankreast ümbritseva koe tursega (nimetatakse ka kui turseline pankreatiit või turseline kõhunäärme põletik). 56.1.
19. Hagiavalduse p 2.2.
20. Permeaabluse tõus viitab pankrease (koe) verevarustuse häirele ja koe läbilaskvuse tõusule. Vedelik väljub veresoonest kudedesse ja tekitab kudede turse. Kuna vedelikukaotus põletikulisse koesse on pankreatiidi puhul iseloomulik, on varajane infusioonravi ehk vedeliku ülekandmine äärmiselt vajalik. Infusioonravi puudulikkus võib viia organismi teiste elundite kahjustustele ja tuua kaasa septilise šoki. 56.1.
21. Hagiavalduse p 2.2.
22. Rakvere Haigla arstide poolt toime pandud erinevate vigade roll ja sisu patsiendi prognoosi määramisel on olnud erinev: esines nii ilmseid eksimusi, mis eraldivõetuna ei oleks toonud kaasa patsiendi letaalset lõpet (nt ebapiisav valuravi, mis toob kaasa tüsistusi ning mille tõttu olid patsiendi kannatused ebamõistlikult rängad) ning puudujääke, mis omasid olulist rolli haiguse raskes kulus ning letaalse lõppe saabumisel (adekvaatse ravi osutamata jätmine). 56.1.
23. Hagiavalduse p 2.2.1.
24. Patsiendi suukaudset toitmist alustati 24.06.2016 (patsiendi jälgimisleht kostja vastuse lisa 1-1), kuigi analüüsides oli pankrease ensüümide tase tugevalt patoloogiline. T. on leidnud, et enteraalse toitmisega võib alustada peale seda, kui valud on möödunud ning analüüsides on positiivne nihe. Vaidlusalusel juhul neid eeldusi patsiendi suukaudseks toitmiseks ei esinenud. 56.1.
25. Hagiavalduse p 2.2.1.
26. 17.06.2016 T.i sissekandest tuleneb: „Kroonilised haigused: hüpertoonia, veresoonte ateroskleroos, maohaavandid. Registreeritud ravimid: Metozok 100 mgx1; Lozap 100 mg x 1; Pentilin (Pentoksüfüliin) 400 mg, Trimetazidine Teva 35 mg x 2.“ Määruse § 10 p 4 kohaselt tuleb patsiendi tervisekaardi teisele lehele kanda patsiendi terviseseisundi järgmised andmed: pidevalt kasutatava ravimpreparaadi nimetus, toimeaine nimetus, ravimi vorm, ühekordne annus, päevane annus. Sama määruse § 106 10 lg 5 p 11 kohaselt kantakse õendusepikriisi patsiendiga seotud järgmised andmed: ülevaade patsiendi terviseseisundi muutusest, ravist (sh viimasel teenuse osutamise päeval manustatud ravimid) ja konsultatsioonidest. Määruse § 40 kohaselt tuleb märkida anamneesi patsiendi poolt pidevalt kasutatava ravimpreparaadi nimetus, toimeaine nimetus, ravimi vorm, ühekordne annus, päevane annus. Määruse § 50 lg 4 ja 5 kohaselt tuleb märkida intensiivravi jälgimislehele ajaliselt ja koguseliselt infusioon- ja transfusioonravi andmed: manustatava infusioonlahuse ja verepreparaadi nimetus, ravimi vorm, manustatud ühekordne annus, manustamisviis ja manustamise aeg ning manustatud ravimpreparaadi nimetus ja/või toimeaine nimetus, manustatud ühekordne annus, manustamisviis ning manustamise aeg. Vaidlusalusel juhul puuduvad patsienti puudutavas dokumentatsioonis mistahes viited patsiendi tavapärase ravi jälgimisele. 24 56.1.
27. Hagiavalduse p 2.2.
28. Pankreatiit on kompuuteruuringuga püstitatav diagnoos. Pankreatiidi korral on CT uuringu absoluutne näidustus see, kui patsiendil on oht tüsistusele (haiguse nn loid kulg, kus analüüsid ei normaliseeru). Vaidlust ei saa olla selles, et AK analüüsid ei normaliseerunud (normist kordades kõrgem amülaas) ning patsiendil esines tõsine kahtlus tüsistuste tekkimiseks. Seega esines vaidlusalusel juhul selge näidustus CT uuringu läbiviimiseks. Olukorras, kus ultraheliuuring näitas märke pankreatiidi tüsistustest (suur vedelikukogum) ning kuna patsiendi näitajad ei normaliseerunud (kõrge amülaasi tase), tulnuks teostada CT uuring. Nekroosi saab diagnoosida ainult kompuuteruuringuga. Ultraheli uuring nekroosi tuvastamist ei võimalda. Pankreatiidi tekkel esineb nn fulminantne ehk äge faas (põletik) haiguse esimestel päevadel. Peale seda peaks amülaasi näitajad normaliseeruma. Esmase nn fulminantse perioodi võimalikud jääknähud võivad aga anda tüsistusi. Vaidlusalusel juhul püsis patsiendil amülaas nädalaid normnäitajatest kordades kõrgem (ka sel hetkel mil patsient koju saadeti). Põhjust, miks amülaas normist kõrgem püsis, Rakvere Haiglas paraku ei tuvastanud ega tehtud ka mistahes katseid, täiendavaid uuringuid selle väljaselgitamiseks. See on ilmne raviviga. On oluline rõhutada, et amülaasi väärtuste mittenormaliseerumiseks ja normnäitajatest kõrgema väärtuse püsimiseks peab olema konkreetne põhjus. Vaidlusaluseks ajaks on selgunud, et antud juhul oli patsiendi amülaasi normaliseerumist välistavaks põhjuseks asjaolu, et vedelik ei pääsenud soolde, kogunes pankrease ümber ning selle tulemusena tekkis patsiendil pankrease pseodotsüst. Hagejad on seisukohal, et juhul kui Rakvere Haigla arstid oleksid teostanud peale ultraheli läbiviimist koheselt kompuuteruuringu, oleks amülaasi negatiivsete väärtuste põhjus ka ilmseks saanud. Juhul kui arstid oleksid teinud analüüsid varem, oleks ka patsiendi ravi ja patsiendi käsitlus olnud korrektsem ja kiirem. 56.1.
29. Hagiavalduse p 2.2.
30. Patsiendi teise hospidaliseerimise jälgimislehe sissekandest nähtub, et teisel päeval on määratud patsiendile suukaudne toitmine, mis jätkus kuni 13.07.2016 (dieet 1). 56.1.
31. Hagiavalduse p 2.2.21 Teisel hospidaliseerimisel nähtub õendusanamneesist ja statsionaarsest epikriisist, et patsient oksendab. 10.07.2016 kiirabikaardil on märgitud: „Kaebused: 9 päeva ca paar korda päevas oksendanud. Iiveldus, patsient ei ole söönud. Patsient oksendanud 9 päeva, kuni 2 korda päevas. Iiveldus. Nõrkustunne.“ Patsiendi seisund PERHst Rakvere Haiglasse tagasi saatmisel oli raviarsti hinnangul „keskmise raskusega“ (tuleneb RH viimasest haigusloost). 56.
32. Hageja 28.09.2018 seisukohas (II kd tlk 114) esitatud faktiliste asjaolude täpsustamine 56.2.
33. Menetlusdokumendi p 2.3.
34. Valu klassifitseeritakse valu kestuse ja tekkemehhanismi alusel. Valu tugevuse hindamiseks on nähtud ette valu nn skaalad: visuaalne, verbaalne (hinnatakse 1st 10ni). 2004 aasta ägeda pankreatiidi ravijuhendist tulenevalt (p 6.2.1.) algab pankreatiidi valu äkki ega kuulu oma iseloomult nõrga valuga haiguste hulka. Patsiendil pole kordagi Rakvere Haiglas mõõdetud valu tugevust ei visuaalse ega verbaalse skaala abil. 56.2.
35. Menetlusdokumendi p 2.3.
36. Kuu aega ühe ja sama antibiootikumi manustamisel muutuvad bakterid resistentseks. Kui algselt määratud antibakteriaalne ravi ei toimi ning patsiendi põletiku jm näitajad sellele ei reageeri, tuleb ravi muuta. Vaidlusalusel juhul seda ei tehtud. Hiljemalt teisel hospidaliseerimisel pidid arstid aru saama, et antibakteriaalne ravi ei toiminud, kuid arusaamatul põhjusel seda siiski jätkati. Selle foonil 25 dreneeriti patsiendil pseudotsüst makku ilma adekvaatse toimiva antibakteriaalse katteta, mis tõi kaasa sepsise tekke. Zinacef ei ole adekvaatne ravi pikaajalise raske kõhuõõne infektsiooni korral. Eelkõige on viidatud ravim mõeldud olmetekkeliste infektsioonide raviks ning seda ravimit ei kasutata tavapäraselt tüsistunud kõhuõõne infektsioonide raviks. 56.2.
37. Menetlusdokumendi p 2.3.
38. ja 2.3.10: Kostja on viidanud V. Sinisalu „Vältimatu abi käsiraamatule“, millele tuginemine ei ole adekvaatne, kuivõrd teos on suunatud vältimatut abi vajavate seisundite diagnoosimisele, diferentsiaaldiagnostikale ja ravile. Teoses käsitletakse vältimatud probleeme, mis esinevad esmaabi andmisel (nt kiirabiteenuse osutamisel). AK ei olnud esmaabi vajav haige, vaid pikka aega haiglaravil viibinud komplitseeritud kirurgilise patoloogiaga patsient. Seega on väär kostja seisukoht, et AK diagnostikas ja ravis saab juhinduda esmaabi andmisele ettenähtud üldpõhimõtetest. 56.2.
39. Menetlusdokumendi p 2.3.
40. Kontrastainega uuring oli näidustatud tulenevalt asjaolust, et selle meetodiga on võimalik diagnoosida nekroosi (nekroosikolle kontrastainele ei reageeri, mistõttu on võimalik diagnoosida kõhunäärme nekroosi ehk teisiti öeldes surnud alasid kõhunäärmes). Eranditult saab sellist diagnoosi panna üksnes kontrastainega läbiviidava kompuutertomograafilise uuringu tulemusel. 56.2.
41. Menetlusdokumendi p 2.3.
42. Määruse § 33 p 5 näeb ette, et haiguslugu on statsionaarse tervishoiuteenuse osutamist tõendav dokument, milles tuleb ära märkida ka konsultatsioonid. Määruse § 45 lg 3 kohaselt peab konsultatsiooni lehe vormistama konsulteerinud arst (vaidlusalusel juhul Rakvere Haigla tervishoiutöötaja) ning lg 4 näeb ette, et konsultatsiooni lehele tuleb teha kanne konsultatsiooni toimumine päeval. Määruse § 45 kohaselt tuleb konsultatsioonilehele kanda alljärgnevad andmed: konsultatsiooni otsus; konsulteerimise kuupäev ning konsulteerinud arsti ees- ja perekonnanimi, registreerimistõendi number ning allkiri. Seega peab Määruse kohaselt olema konsulteerimine dokumenteeritud. Haiglates kasutusel olev süsteem võimaldab arstidel valida dokumenteerimisel ka erinevaid konsultatsiooni liike (nt konsultatsioon e-posti teel; konsultatsioon telefoni teel vmt). Viidatud kirjetele tuleb lisada selge konsultatsiooniotsus. Kõik need nõuded jäeti Rakvere Haigla tervishoiutöötajate poolt täitmata. 56.2.
43. Menetlusdokumendi p 2.3.2.1 Kostja ei ole tõendanud, millisel tõenduspõhisele uurimusele tuginedes on esitatud väide, mille kohaselt tuleb kaaliumisisaldust mõõta venoossest verest. Praktikas mõõdetakse patsiendi vastavaid näitajaid nii arteriaalsest kui ka venoossest verest ning erinevatel aegadel võib olla kaaliumisisaldus kõrgem kord venoossest verest mõõdetuna, kord aga arteriaalsest verest mõõdetuna. 56.2.
44. Menetlusdokumendi p 2.3.
45. Kaaliumi sisalduse languse ignoreerimine on ohtlik. See võib viia halvemal juhul südame rütmihäirete tekkele (isegi südame seiskuseni), kergemal juhul nõrkuse, halva enesetunde ja sooletegevuse häirete tekkele. Kohus on palunud täpsustada, kas kaalium võib langeda ka mõnel muul põhjusel. Lisaks oksendamisele suurendavad kaaliumivajadust ka diureetikumid. Ägeda pankreatiidi korral on iseloomulik vedeliku kaotus põletikulisse koesse ja hüpovoleemia (vereringe mahu vähenemine), mis on diureetikumi (nt Lasix, mida Rakvere Haiglas patsiendile manustati) kasutamise vastunäidustus. Lisaks viib Lasix organismist välja kaaliumi, mis süvendab hüpokaleemia teket. Vaatamata eeltoodule manustati patsiendile Lasixit esimesel hospidaliseerimisel, mis süvendas patsiendi hüpokaleemiat veelgi. 26 56.2.
46. Menetlusdokumendi p 2.3.
47. Kohus on palunud selgitada, millest tulenevalt on võimalik väita, et patsiendil oli peritoniit. Peritoniit on kõhukelmepõletik. Tavaliselt tekib peritoniit mingi teise haiguse tagajärjel (sekundaarne peritoniit) või põletikku tekitavate bakterite jõudmisel vere kaudu kõhukelmele (primaarne peritoniit). Patsiendi lahkamisaruandes on viidatud, et nekroos ulatub maksast põrnani ning kogu patsiendi ülakõht oli põletikust haaratud. Seega ei olnud vaidlusalusel juhul enam tegemist mitte ainult ühe organi põletiku, vaid kõhuõõne ulatusliku põletikuga, mida nimetatakse kõhuõõne sepsiseks ehk peritoniidiks. See sai ka patsiendi surma põhjuseks. 56.
48. Patsiendi kolmas hospitaliseerimine. Dokumentatsioonist nähtub, et patsient kannatas intensiivset kõhuvalu, oksendas iga päev, oli nälginud, kõht paistetunud. 18.07.2016 raviarsti sissekandest nähtub, et patsiendil on ravimatu valu (mida opiaadid ei aita leevendada). Seega nähtub patsiendi raviarsti sissekandest, et tegemist oli äärmiselt drastilise patsiendi seisundiga. Sellisele seisundile ja avaldunud sümptomitele jäeti reageerimata. Vaatamata sellele, et patsiendi kaebused püsisid, ei korrigeerinud kostja tervishoiutöötajad valuravi skeemi ning ravis midagi ei muutnud. Patsiendi raviandmetest nähtub, et patsient on toodud PERH-st invasiivselt protseduurilt, kuid Rakvere Haiglas ei ole patsiendil isegi vererõhku kordagi mõõdetud. Kõhuõõne sepsisega (peritoniidiga) patsient saadeti tagasi üldpalatisse ning patsiendil väljakujunenud kõhuõõne sepsisele reageeriti esmakordselt alles 6 tundi enne patsiendi surma. Alles siis viidi patsient intensiivravi palatisse ja seda olukorras, kus mitmeid päevi on tervishoiutöötajad jäänud passiivseks ega ole patsiendi haigusloo järgi ka mitte kellegagi konsulteerinud (patsiendi viimases haigusloos ei ole ühtegi konsultatsiooni välja toodud ega ole ka dokumenteeritud, mis oli konsultatsiooni väidetava otsus). Patsient viidi PERHi eesmärgiga viia läbi üks konkreetne kindlaksmääratud raviprotseduur s.o. endoskoopia ehk endoskoopilise drenaaži protseduur. PERH kui kolmanda etapi ravi haigla omab kolmanda astme intensiivravi osakonda ning endoskoopilise protseduuri teostamiseks saadeti haige PERH-i seetõttu, et PERH omas eksperti, kes oskas seda protseduuri läbi viia (paljudel arstidel see pädevus puudub). Seega lähtus PERH protseduuri läbiviimisel sellest, et patsient saadetakse tagasi aktiivravi haiglasse, kus teda jälgitakse ning ravitakse vastavalt patsiendi seisundile Rakvere Haigla intensiivravi palatis. Paraku jäeti patsient Rakvere haiglas aga intensiivravi palatisse saatmata. Patsiendi seisundit ei monitooritud ega tagatud patsiendile (adekvaatset) ravi. Patsiendi seisund halvenes kiiresti ning patsient läks septilisse šokki. Endoskoopilise drenaaži protseduur teostamise järgselt esineb akuutne sepsise oht. Erialases kirjanduses on viidatud, et 10-15 % patsientidest võivad seejuures septilise seisundi süvenemise korral vajada ka adekvaatset kirurgilist ravi. Seetõttu peab selliste haigete järgimine toimuma intensiivravis, mitte tavapalatis. Rakvere Haigla on vaidlusalusel juhul rikkunud oluliselt protseduurijärgse jälgimise ning patsiendi monitooringu nõudeid (mh oleks tervishoiutöötajad pidanud tagama selle, et patsiendi organsüsteemid oleks igakülgselt toetatud: süda, vererõhk, hingamine, urineerimine jmt). Nekrootilise pankreatiidi ravi ei saa toimuda üldpalatis, vaid üksnes ja ainult intensiivravi palatis. Ka kostja nõustaja dr K. on oma ütlustes viidanud, et pankrease nekroos oli diagnoositud juba 10.07.16, kuid arsti „uinutas“ asjaolu, et patsient tuli järelravile ning mitte keegi tervishoiutöötajatest ei tulnud selle peale, et patsient oleks võinud minna septilisse šokki. Patsient saadeti tagasi Rakvere Haigla (s.o. maakonnahaigla) kirurgiaosakonda, mistõttu on väär kostja viide järelravile. Vaidlusalusel juhul ei olnud tegemist mitte järelraviga, vaid aktiivraviga, kus patsient tulnuks saata koheselt edasi Rakvere Haigla intensiivravi osakonda. Patsienti on hoitud oksendamisega, üldseisundi häirega ning akuurse valusündroomiga pikka aega üldpalatis, kus temaga ei ole mitte midagi muud tehtud peale palaviku mõõtmise. Patsiendil on jäetud kontrollimata elementaarsed elulised näitajad (sh uriinieritus, vererõhk) ega ole normnäitajaid kordades ületavatele näitajatele mitte kuidagi reageeritud. Tegemist on äärmiselt raskete ravivigadega, mis tõid kaasa patsiendi letaalse lõppe. 27 56.
49. Hagejad on 14.03.2019 esitanud kohtule vastused kohtu poolt 04.03.2019 istungil esitatud küsimustele, mis puudutab hagejate ja A. K. lähedaste suhtlust Rakvere Haiglaga perioodil alates 17.06.2016 kuni A. K. surmani. Käesolevaks hetkeks ei ole kõigil lähedastel (teinud on seda E.K.) olnud võimalik dokumenti allkirjastada, kuid nad kindlasti teevad seda.
50. 07.06.2019 (IV kd tlk 81) menetlusdokumendis on hageja, kohtu poolt 24.05.2019 istungil antud korralduse täitmisena esitanud nõude lõpliku verisooni: -- rahuldada E. K., H. K., T. K., T. K., H. K. ja T. K. hagi mittevaralise kahju hüvitamise nõudes, mõistes -- Primaarse nõudena AS-lt Rakvere Haigla solidaarselt E. K., H. K., T. K., T. K., H. K. ja T. K. kasuks välja mittevaralise kahju hüvitis summas 30 000 eurot; --- Alternatiivselt (st sekundaarse nõudena) mõista AS-lt Rakvere Haigla hagejate kasuks välja alljärgnevates summades mittevaralise kahju hüvitised: --- H. K. kasuks 10 000 eurot; --- E. K. kasuks 4000 eurot; --- T. K. kasuks 4000 eurot; --- T. K. kasuks 4000 eurot; --- H. K. 4000 eurot; --- T. K. kasuks 4000 eurot; -- mõista AS-lt Rakvere Haigla solidaarselt E. K., H. K., T. K., T. K., H. K. ja T. K. kasuks välja varalise kahju hüvitis summas 11 957,51 eurot; -- mõista AS-lt Rakvere Haigla E. K. kasuks välja varalise kahju hüvitis summas 1027,31 eurot; -- mõista AS-lt Rakvere Haigla E. K., H. K., T. K., T. K., H. K. ja T. K. kasuks välja seadusjärgne viivis nõuetelt alates hagi esitamisest kuni AS Rakvere Haigla poolt põhinõude täitmiseni

§ 113

lg 1 sätestatud suuruses; -- määrata kindlaks menetluskulude jaotus ja suurus ning jätta kõik menetluskulud AS Rakvere Haigla kanda. 57.1. Hageja on esitanud uuesti ka nõude õigusliku põhistuse: Hagejad tuginevad primaarse nõudena AK pärijatena 30 000 eurose hüvitusnõude esitamisel

§ 134lg-le 2.

Sekundaarse nõudena tuginevad hagejad

§ 134lg-le 3.

Kohtupraktikas on leitud, et

§ 134

lg 3 sätestatud erandlikud asjaolud tuleb kohtul igal konkreetsel juhul tuvastada ja nendeks ei ole mitte alati ja ainult Riigikohtu otsuses nr 3-2-1-19-08 kirjeldatud asjaolud. Riigikohtu otsuses nr 3-1-1-57-10 VI on rõhutatud, et seaduse eesmärgiks ei saa olla olukord, kus kahju tekitanu jaoks on olukord materiaalses mõttes tunduvalt soodsam juhul kui kannatanu hukkub. 07.12.2017 tegi Harju Maakohus kohtuasjas, kus meditsiinitöötajalt nõuti mh mittevaralise kahju hüvitamist lähedase surma põhjustamise eest. Viidatud lahendis asus maakohus seisukohale, et kui inimene tuleb haiglasse, et abi saada, aga selle asemel põhjustatakse tema surm, siis on see kindlasti erakorraline asjaolu. 57.

1. Hagejad nõuavad oma sekundaarse nõude alusel tekkinud kahju hüvitamist alljärgnevalt: H. K nõue summas 10 000 eurot, teiste hagejate nõuded summas 4000 eurot. Oma abikaasa kannatuste nägemise (mis oli ka kostja enda kinnitusel äärmiselt traumeeriv vaatepilt) ja meditsiinitöötajate ebaväärika käitumise tõttu pidi H. K taluma suuri hingelisi üleelamisi. Ebaprofessionaalse meditsiiniteenuse tõttu kaotas ta ootamatult oma abikaasa. Pärast abikaasa surma on H. K elu kvaliteet olulisel määral halvenenud. H. K elab täna üksinda majas, kus ta elas koos A. K.ga 38 aastat. H. K toimetulek on oluliselt pärsitud. Võttes arvesse seda, et H. K on xxxx (igakuine sissetulek ca xxxx eurot), ei tule ta pärast abikaasa surma ka majanduslikult toime. H. K on kohustatud pärast abikaasa surma täitma ainuisikuliselt kõiki kohustusi, mida täitis enne surma 28 abikaasa- sh puude lõhkumine ja tuppa tassimine, ahju kütmine, vee välja viimine (majas puudub kanalisatsioon), poes käimine mis asub ca 10 km kaugusel kodust jmt. A. K. abikaasa on seejuures südamehaige, mistõttu on füüsiline töö talle vastunäidustatud. Eeltoodust tulenevalt on selge, et H. K pidi taluma suuri hingelisi üleelamisi, sest ebaprofessionaalse meditsiiniteenuse tõttu kaotas ta ootamatult oma abikaasa. 57.
2. Kostja tervishoiutöötajate ebaprofessionaalne ravi on põhjustatud mittevaralise kahju ka AK lastele. Lisaks sellele, et lapsed pidid nägema valudes kannatavat isa, lisas neile kannatusi ka kostja personali ebaviisakas ning ebaprofessionaalne käitumine AK pereliikmetega. Erandlikuks asjaoluks tuleb pidada ka meditsiinitöötajate rikkumiste tõttu patsiendil tekkinud nekrootilise pankreatiidi äärmiselt traumeerivat iseloomu ja haiguse kulgemist. AK lapsed peavad terve tulevase elu elama suure hingelise traumaga, mille isa ootamatu surm neile põhjustas. Samuti peavad pereliikmed leppima teadmisega, et AK suri haiglas suurtes valudes ilma, et pere oleks saanud temaga hüvasti jätta. Ülalkirjeldatud asjaoludel mittevaralise kahju tekitamine on piisav, et lugeda kahju tekkinuks erandlikel asjaoludel. Hagejate poolt nõutavad summad ei ole juhtunu asjaolusid arvestades ebamõistlikult suured ega vaadeldavad kannatanute poolse alusetu rikastumissoovi väljendusena. 57.
3. Hagejad täpsustavad, et transpordikulud (lennupiletid ja rendiauto, kokku summas 1027,31 eurot) on kantud E. K. poolt seoses isa AK matustele sõitmisega xxxx. Matus algas 12.08.2016 kella 12 ajal. Hageja lendas Eestisse päev varem, et lähedasi aidata ning perega koos olla enne matuse päeva. Hagejal ei oleks olnud võimalik lennata Eestisse ka matuse päeva varahommikul ja tagasi hilja õhtul, kuna selliseid lende ei olnud. KOSTJA VASTUS
4. Kostja hagi ei tunnista. Hagiavalduses on märgitud, et „Haigla poolt osutatud tervishoiuteenus ei vastanud arstiteaduse üldisele tasemele ning seda ei osutatud tavapäraselt oodatava hoolega. Jättes AK seisundi nõuetekohaselt jälgimata ja hindamata ning vajalikud toimingud teostamata rikkusid haigla tervishoiutöötajad oluliselt ja raskelt oma tervishoiuteenuse lepingust tulenevat hoolsuskohustust. Kohustuste rikkumine tõi lõppastmes kaasa AK surma.“ Hagejad leiavad, et eelviidatud väited on tõendamist leidnud nii Tervishoiuteenuse kvaliteedi ekspertkomisjoni (TKE) ekspert T. kui ka hagejate poolt tellitud M. arvamusega.
5. Nimetatud hagejate väide ei vasta aga tegelikkusele. Nimelt on TKE 17.11.2016 koosoleku protokollis nr 50 antud hinnangus rõhutatud, et patsiendile osutatud tervishoiuteenus vastas pankreatiidi kaasaegse ravi üldistele seisukohtadele ning nekrootilise pankreatiidi letaalsus on erialase kirjanduse andmetel 40-85%. Seega osutati patsiendile tervishoiuteenust vastavalt tänapäeva arstiteaduse tasemele ja tervishoiuteenuse osutajalt tavaliselt oodatava hoolsusega.
6. Hagejad on hagiavalduses tsiteerinud Riigikohtu lahendit nr 1-15-6223, millises on märgitud, et arstiteaduse üldine tase tähendab ravimeetodeid, mida käsitletakse arstide väljaõppes ja täiendkoolituses ja millest madalamal tasemel ravimine on raviviga. Milline on nimetatud üldine tase, s.t arstiteaduse sisuline teadmine ja nõue konkreetse tervishoiuteenuse jaoks, nähakse ette eelkõige ravijuhendites, milles peab sisalduma konkreetse valdkonna üldtunnustatud ravimeetod.
7. Kuivõrd tervishoiuteenuse osutamisel reguleerib spetsiifilise kliinilise olukorra lahendamiseks asjakohase ravi ja /või tegevuse valimist kliiniline ravijuhend, mis oma olemuselt on süstemaatiliselt välja töötatud seisukoht tervishoiutöötaja ja patsiendi abistamiseks kliinilise otsuse tegemisel, siis peavad hagejad nimetama need konkreetsed ravijuhendist tulenevad nõuded, mida nende hinnangul 29 kostja on rikkunud, seejärel vastavat rikkumist ka tõendama, mida hagejad käesoleval juhul teinud ei ole.
8. M. arvamuse punktis 1.2- Eksperthinnangu lähtekohad- on märgitud, et „ägeda pankreatiidi käsitluse kohta on Eesti Haigekassa tellimusel koostatud „Ägeda pankreatiidi ravijuhend“
9. a., mida hiljem uuendatud ei ole. Ehkki ägeda pankreatiidi diagnostika ja ravi peamistes seisukohtades viimase kümnekonna aasta vältel suuri muutusi ei ole toimunud (eelkõige on täpsustunud vedelikuja nekroosi kogumite drenaaži näidustused ja printsiibid), oli Eesti ravijuhend käesoleva juhu ajaks aegunud* ning hinnangute andmise aluseks ei olnud. (* juhendi soovituslik uuendamine peaks toimuma 5-10 a jooksul).“
10. Eeltoodust nähtub, et M. arvamuse pinnalt ei ole võimalik tuvastada

§ 762

sätestatud asjaolusid, kuivõrd selles on sõnaselgelt sedastatud, et selle koostamisel ei ole kehtivast ravijuhendist lähtutud, kuigi arstiteaduse üldine tase on tuvastatav justnimelt ravijuhendi abil. Asjaolu, et kehtiv ravijuhend on koostatud 2004.a., ei anna käesoleval juhul mingisugustki alust sellest mitte lähtuda, kuivõrd ravijuhendi perioodiline uuendamine on sõnaselgelt soovituslik ega too endaga kaasa ravijuhendi kehtetuks muutumist vms. Asjaolu, et Eesti Haigekassa ei ole uut ravijuhendit tellinud, tähendab seda, et Eesti Haigekassa ka ei hüvita kehtivast ravijuhendist kõrvalekalduvat ravi, kuivõrd Eesti Haigekassaga kooskõlastatud ravijuhised on sellised, mida Eesti Haigekassa ka arvestab tervishoiuteenuste loetelus seisundi raviks ette nähtud piirhindade välja töötamisel. M. on täiendavalt pidanud vajalikuks rõhutada, et ägeda pankreatiidi diagnostika ja ravi peamistes seisukohtades viimase kümnekonna aasta vältel suuri muutusi ei ole toimunud. Seega puudus igasugune põhjendus kehtivast ravijuhendist mittelähtumiseks M. arvamuse koostamisel. Arvestades eeltoodut, ei saa M. arvamust käesolevas kaasuses osutatud tervishoiuteenuse nõuetekohasuse tuvastamisel aluseks võta.

1. M. arvamus ei ole käesoleval juhul asjakohane tõend ka sel põhjusel, et selles on jäetud analüüsimata patsiendi ravi PERH-is 14.-15.07.2016, kust patsient saadeti Rakvere Haiglasse tagasi märkega „paranenud“ ning soovitusega „jätkata senist Rakvere Haiglas alustatud ravi“. Arvamuse punktis 8 on märgitud, et „vastavalt tellija soovile ei ole käsitlust PERH-is analüüsitud“, samas on arvamuse üldkokkuvõttes (p 11) sedastatud, et „AK oli tegemist raske ägeda pankreatiidiga, millel oli kroonilise pankreatiidi foon. Kujunes infitseeritud pankreonekroos. See on haigus, kus on positiivse resultaadi saamisel alati oluline:
2. Multikomponentne diagnostika (labori diagnostika, piltdiagnostika, kliinilise leiu hindamine),
3. Patsiendi monitooring,
4. Multikomponentne ravi (infusioon, elektrolüütide ainevahetuse häirete korrigeerimine, enteraalse ja parenteraalse toitmise otsustamine, antibakteriaalne ravi, vajadusel šoki ravi ja invasiivsed ravivõtted: punktsioonid/drenaažid/kirurgiline ravi),
5. Kogemused. Neil põhjustel peaks selliste haigete ravi toimuma regionaalhaiglates – nüansse, mida samaaegselt jälgida ja probleeme, millele mõelda on palju, kui kogemus ei ole suur, siis tekivad puudujäägid nii diagnostikas, jälgimises kui ka ravis. Regionaalhaiglates (PERH või TÜK) tehakse need otsused tavaliselt erinevate spetsialistide kollektiivse otsusega.“ Arvestades asjaolu, et M. arvamus ei sisalda hagejate soovil hinnangut PERH-is teostatud ravi osas, ei ole võimalik M. arvamusele tugineda selle puudulikkuse tõttu, kuivõrd ühe patsiendi ravijuhtu ei saa käsitleda valikuliselt, elimineerides sellest osa ravietappidest. Puudulikud lähteandmed muudavad ebaõigeks ka lõppjäreldused.
6. Kuivõrd hagejad on hagiavaldusele lisanud üksnes ühe haigusloo – haiguslugu nr 16-3825 perioodist 15.-19.07.2016, sama haigusloo statsionaarse epikriisi ja õendusanamneesi, siis on kostja oma vastusele lisanud AK terviklikud haiguslood. Patsiendi haiguslugudest on nähtav, et kostja arstid konsulteerisid pidevalt PERH-i arst Ü.uga. Diagnoosi ja seisundi raskust arvestades leidis K., et haige vajab käsitlust kõrgemas ravietapis ja suunas patsiendi PERH-i edasisteks uuringuteks ja raviks. PERH-is rajati ühendus pankrease pseudotsüsti ja mao valendiku vahel, tegemist oli endoskoopilise protseduuriga ultraheli kontrolli 30 all. Kõrgema etapi otsusega suunati patsient tagasi üldhaiglasse. Tallinnast kaasa pandud väljavõtte kohaselt soovitati jätkata senist Rakvere Haiglas alustatud ravi. Diagnoosiks jäi äge pankreatiit ja pankrease pseudotsüst. Septilist seisundit PERH-is ei diagnoositud. Oluline on märkida, et transpordiks tellis PERH Rakvere Haigla transpordiauto, kus puudub meditsiiniline järelevalve (olemas vaid autojuht) ning anti teada, et patsienti saab transportida istuvas asendis.
7. Rakvere Haigla jätkas senist ravi kooskõlas kõrgema etapi poolt antud soovitustega. Eeltoodust nähtub, et kostja oli korduvalt kontaktis kõrgema etapi haigla arst Ü.uga, kellega konsulteeriti patsiendi ravi küsimustes, seejärel saadeti patsient PERH-i täiendavateks uuringuteks ja raviks, kust patsient omakorda Rakvere Haiglasse tagasi saadeti soovitusega jätkata senist Rakvere Haiglas alustatud ravi. Seega on tõendamist leidnud, et AK raviarstid K. ja T. tegutsesid kõrgema etapi haiglast saadud suunistega kooskõlas, patsiendile määratud ravi on PERH-i poolt ka heaks kiidetud ja antud soovitus seda jätkata, mistõttu vastas nende poolt osutatud tervishoiuteenuse kvaliteet sama eriala haritud ja kogenud arsti tasemele. Võlaõigusseaduse kommenteeritud väljaandes on täiendavalt rõhutatud, et mõiste „haritud ja kogenud arst“ ei tähenda, et arstiteaduse üldine tase võrdub ülikooli professori või oma valdkonna tippspetsialisti tasemele.
8. M. arvamuse punktis 10 on tõstatatud kahtlus, et „võimalik, et PERH-is mao kaudne nekroosi drenaaž ei olnud küllaldane ja patsient oleks vajanud kirurgilist ravi? Infitseerunud nekroosi küllaldane drenaaž oleks võinud aidata sepsist kontrolli alla saada ja patsienti päästa.“ Seega on M. leidnud, et kui patsiendile oleks PERH-is teostatud kirurgilist ravi, oleks see võinud aidata sepsist kontrolli all hoida ja patsienti päästa. Eeltoodust nähtub, et hagejate endi poolt esitatud tõendi kohaselt on hagi esitatud vale kostja vastu, kuivõrd Rakvere Haiglas osutatud tervishoiuteenuse osutamise osas on M. sedastanud, et „ühtki konkreetset viga, mida saaks kindlalt (otseselt) seostada letaalse lõppe põhjustamisega, ei esinenud“ (p 11).
9. Täiendavalt peab kostja vajalikuks viidata, et M. ei ole oma arvamuses viidanud ühelegi konkreetsele ravijuhisele, millise eiramist ta kostjale ette heidaks, v.a üks viide Raske sepsise ja septilise šoki ravijuhendile (Eesti Haigekassa 2009): „Kuna raske sepsise ja septilise šokiga patsientide puhul on antibakteriaalse ravi valikuga eksimisel rängad tagajärjed, peaks esialgne ravi olema laia toimespektriga, et katta kõige tõenäolisemad haigustekitajad. Antibiootikumkoormuse vähendamine resistentsuse või ravikulude piiramise eesmärgil ei ole siinkohal õigustatud. Esialgne antibiootikumi(de) ebaõige valik (ravi ei kata hiljem identifitseeritud patogeeni) on seotud suurema suremusega“ (arvamuse p 10).
10. Vastavale ravijuhendi suunisele on M. viidanud seoses oma väitega, millise kohaselt „Antibakteriaalset ravi ei muudetud ei teisel ega ka kolmandal hospitaliseerimisel. See on vajalik, kuna mikroobidel võib tekkida resistentsus (vastupanuvõime) pikaaegselt kestnud antibakteriaalse ravi tingimustes ja antibiootikum enam „ei toimi“.“ Samas ei ole M. väitnud, et patsiendile määratud antibiootikumi valik olek olnud kitsa toimespektriga vms (M. kinnitas arvamuse punktis 4.2, et antibiootikumide kasutamine oli põhjendatud ja nende valik (Zinacef+Metronidazol ) oli sobiv), samuti nähtub patsiendi haigusloost, et CRV langes enne haiglast väljakirjutamist kuni 38 mg/l, patsiendi teistkordsel haiglasse pöördumisel oli CRV 189 mg/l (10.07.2016), mis haiglas rakendatud antibiootikumiravi tagajärjel hakkas koheselt langema – 11.07.2016 oli see 173 mg/l ning 12.07.2016 juba 138 mg/l, seega puudub alus väita, et valitud antibiootikum enam „ei toiminud“. Samuti tuleb viidata, et PERH-ist saadeti patsient 15.07.2016 tagasi Rakvere Haiglasse soovitusega „jätkub senine Rakvere haiglas alustatud ravi“. Seega ei ole kostja poolt AKle osutatud tervishoiuteenus vastuolus Raske sepsise ja septilise šoki ravijuhendis tooduga ning PERH, mis on kõrgema etapi haigla, on Rakvere haiglas osutatud ravi sõnaselgelt heaks kiitnud ja soovitab jätkata senist ravi. 31
11. Ühtki täiendavat viidet mõne ravijuhendi eiramise kohta M. arvamus ei sisalda. Kahel juhul (arvamuse lk 9 – väidetavalt ennatlik patsiendi kojusaatmine, ja lk 13 – väidetavalt puudulik monitooring) on M. oma seisukohti põhjendanud viitega kirjanduse allikatele 1-4 (s.o
12. American College of Gastroenterology Guideline: Management of Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology 2013; 108: 1400-1415;
13. International Association of Pancreatology, American Pancreatic Association: Evidence-based Guidelines for the Management of Acute Pancreatitis. Pancreatology 2013; e1-e15;
14. Consensus Guidelines on Severe Acute Pancreatitis. Digestive and Liver Disease 2015; 47: 532-543;
15. Interventions for Necrotizing Pancreatitis: Summary of multidisciplinary Consensus Conference. Pancreas 2012; 41