KOHTUOTSUS EESTI VABARIIGI NIMEL Kohus Tallinna Ringkonnakohus Kohtukoosseis Eesistuja Ivo Pilving, liikmed Ruth Virkus ja Silvia Truman Otsuse tegemise aeg ja koht 22. veebruar 2007, Tallinn Haldusas
§-s 60 ning haigekassa ei saa kehtestada täiendavaid aluseid hüvitise maksmisest keeldumiseks. Ekslik on kohtu viide Eesti Haigekassa põhikirja § 37 lg 1 p-le 11. Põhikirjaga ei ole võimalik laiendada avalik-õiguslikule juriidilisele isikule seadusega antud pädevust. Kohtuotsuses võlaõigusseadusele ja tsiviilseadustiku üldosa seadusele osundamine ei ole asjakohane, kuna tegemist on kahe erineva õigussuhtega.
- b)Kohus on järelduse, et kaebaja ei olnud töövõimetu, rajanud oletustele. Asjaolust, et kaebaja keeldus antidepressantidest, ei saa järeldada, et ta ei olnud haige. Paljud inimesed hoiduvad antidepressantide tarvitamisest. Tõendatud ei ole kohtu järeldus, et perearst kutsus kaebaja vastuvõtule 1. juunil 2005, sest vastav märge haigusloos puudub. Samuti ei ole tõendatud asjaolu, et kaebaja helistas arstile 1. juunil 2005. Kohus on üksnes oletanud, et kaebaja võis helistada arstile teiselt telefonilt.
- c)Arst vormistas töövõimetuslehe kehtivusega kuni 10. juunini 2005, andes paranemiseks veel kolm päeva pärast reisilt saabumist. Haigusloos märkis arst, et 7. juunil 2005 oli patsiendi enesetunne parem. See tähendab, et kaebaja tervis paranes reisil. Pealegi soovitas arst kaebajal puhata. Liikumist piiravat ravirežiimi ei olnud kaebajale määratud. Alusetu on kohtu seisukoht, et kaebaja varjas arsti eest reisi. Kaebaja ei pidanud vajalikuks sellest rääkida. Haigekassa ei ole põhjendanud, miks ta keeldub hüvitise maksmisest ajavahemikul 4. juunist – 10. juunini 2005, kuna arst omal algatusel pikendas töövõimetuslehte 3 päeva võrra.
- d)Kui inimene ei saa reisile minna, siis on ka teisi võimalusi kulutuste vältimiseks, näiteks reisi pakkumine teisele isikule. Samuti ei ole tuvastatud, kui suured oleks olnud kulutused reisist loobumisel. Kohus on otsuses viidanud K. L kirjalikele ütlustele, kuid jätnud kaebaja ilma võimalusest tunnistajat küsitleda, rikkudes sellega kohtumenetluse norme. 3
(6)3-05-942 6. Eesti Haigekassa vastuses palutakse jätta apellatsioonkaebus rahuldamata järgmistel põhjustel:
- a)Eesti Haigekassa põhikirja sätteid on kohus analüüsinud üksnes eesmärgiga välja selgitada haigekassa piirkondliku osakonna pädevus ravikindlustushüvitiste õigsuse ja põhjendatuse kontrollimisel ja analüüsimisel. RakS § 62 reguleerib juhtumeid, mil ajutise töövõimetuse hüvitis on juba välja makstud. EHKS § 4 lg-t 1 kohaldatakse ka juhtudel, mil hüvitist ei ole veel välja makstud. Nimetatud sätte kohaselt kontrollib haigekassa töövõimetuslehtede õigsust ja põhjendatust. Ebaõigsuse või põhjendamatuse korral on haigekassal õigus summa väljamaksmine vaidlustada või summa väljamaksmisest keelduda.
- b)Kindlustusjuhtumi puudumine on igakülgselt tuvastatud tööandja avalduse, märkega töövõimetuslehel ja seletustega; arsti esitatud dokumentaalsete tõendite ja ütluste, kaebaja enda tegevuse ja reisimüügitingimustega. Telefonikõne 1. juunil 2005 arsti ja kaebaja vahel on tõendatud kandega tervisekaardil ja perearsti 29. juuni 2005. a kirjaliku vastusega haigekassale. Arstil puudub igasugune motiiv ja huvi asjakohatu kande tegemiseks tervisekaarti.
- c)Töövõimetuslehe pikendamine 7. juunil 2005 kolme päeva võrra ei oma tähtsust. Ka nimetatud kuupäeval toimunud visiidil ei informeerinud kaebaja arsti reisist. Arvestades asjaolu, et kaebaja pöördus arsti poole väljasõidule eelneval päeval, siis on õige kohtu järeldus, et tal ei olnudki plaani reisile minemata jätta. Reisi pakkumine teisele isikule ei oleks olnud sel hetkel reaalne. Reisibüroo AB M kodulehel on märgitud, et mida lähemal väljasõidupäevale toimub tühistamine, seda suurem on trahv, mis võib ulatuda kuni 100%-ni reisi maksumusest. Reisi ärajäämisega seonduv võimalik varaline kahju motiveeris kaebajat pöörduma arsti poole töövabastuse saamiseks reisi ajaks. RINGKONNAKOHTU PÕHJENDUSED 7. Asja lahendamiseks tuleb ringkonnakohtul esmalt lahendada vaidlus haigekassa poolt hüvitise maksmisest keeldumise õiguslike aluste üle ning teiseks selgitada, kas kindlustusjuhtumi puudumine on tõendatud. 8. EHKS § 4 lg 1 teisest lausest tuleneb, et haigekassal on töövõimetuslehe ebaõigsuse või põhjendamatuse korral õigus keelduda ravikindlustushüvitise summa väljamaksmisest. Ringkonnakohus ei nõustu kaebaja seisukohaga, et ravikindlustushüvitise maksmisest keeldumise alused on ammendavalt loetletud RakS §
§-s 60. Säärase käsitlusega nõustumine muudaks EHKS § 4 lg 1 teise lause sisutuks. Lisaks RakS §
§-s 60 sätestatud juhtudele on ilmselge, et hüvitise maksmisest tuleb keelduda ka siis, kui puudub haigus, vigastus või muu seaduses sätestatud kindlustusjuhtum. Sellise olukorraga on tegemist ka juhul, kui töövõimetusleht on väljastatud ekslikult.
- Järgnevalt tuleb selgitada, kas käesoleval juhtumil väljastati töövõimetusleht ebaõigesti või põhjendamatult, teisisõnu, kas kaebaja oli töövõimetuslehe väljaandmise ajal haige ja töövõimetu.
- Ringkonnakohus nõustub halduskohtu ja vastustaja seisukohaga, et kaebaja pöördus perearsti poole eesmärgiga saada vabastus töökohustusest turismireisile minekuks. Samuti leiab ringkonnakohus, et kaebaja ei käitunud heas usus, varjates arsti eest oma reisiplaani. Reisile minek on oluline elusündmus ja see võib avaldada mõju patsiendi tervisele. Seetõttu ei ole usutav, et kaebaja ei maininud reisiplaani arstile, arvates, et see ei ole tähtis. Arvestades kaebaja püüdlusi minna iga hinna eest reisile, nagu ta oli avaldanud tööandjale (tl 52), on usutav, et kaebaja varjas reisiplaani kartuses, et arst ei pruugi kavast teada saades anda töövõimetuslehte. 4
(6)3-05-942 Reisiplaani varjamisega rikkus kaebaja VÕS §-s 764 sätestatud kohustust avaldada perearstile oma parima arusaama järgi kõik tervishoiuteenuse osutamiseks vajalikud asjaolud. Ravi ajaks välismaale sõitmine on säärane asjaolu, sest see välistab näiteks vajadusel patsiendi ilmumise arsti vastuvõtule ning võib teatud asjaoludel halvendada terviseseisundit. Halduskohtu viide VÕS §-le 764 on asjakohane, vaatamata sellele, et käesolevas asjas käib avalik-õiguslik vaidlus kaebaja ja haigekassa vahel ning VÕS § 764 reguleerib hoopis kaebaja ja perearsti vahelist tsiviilõiguslikku suhet tervishoiuteenuse osutamisel. Haigusjuhtumi asjaoludest arstile õige ülevaate andmise kohustus on tihedas seoses haigekassa pädevusega kontrollida töövõimetuslehtede väljaandmise põhjendatust ja õigsust, sest oluliste asjaolude varjamine patsiendi poolt võib tuua kaasa põhjendamatu või ebaõige töövõimetuslehe väljaandmise.
- Ehkki ringkonnakohus ei kiida kaebaja teguviisi heaks, ei ole VÕS § 764 rikkumine siiski summa väljamaksmisest keeldumiseks piisav. Summa maksmisest keeldumine ei tohi muutuda karistuseks. Ei tungiv soov minna reisile ega reisikava varjamine ei välista, et arstile
- mail 2005 esitatud kaebused olid tõesed, st kaebajal esinesid keskendumisraskused, ärevus ja unehäired. Sümptomite võimendamine kaebaja poolt ei ole välistatud, kuid see ei ole ka veendvalt tõendatud. Arsti ütluste kohaselt oleks ta kaebaja plaanist teades kontrollinud haigusnähte põhjalikumalt. Ka põhjalikuma kontrolli võimalus ei tõenda haiguse puudumist. Ümber lükkamata on võimalus, et ka põhjaliku uuringu korral oleks ilmnenud kaebajal stressinähud. Kaebaja plaan minna reisile ei oleks sellisel juhul saanud välistada töövõimetuslehe väljaandmist. Välistada ei saa ka seda, et reisiplaanist täpsema ülevaate omandamisel oleks arstile selgunud, et selle elluviimine ei takista ravi. Seadus ei keela töövõimetuslehe kehtivusajal käia turismireisil, v.a kui arst teeb sellise ettekirjutuse.
- Ringkonnakohus nõustub halduskohtuga, et reisimine on teatud tingimustel stressi tekitav ja võib mõjuda selle all niigi kannatava patsiendi seisundile halvasti. Samas ei vaja pikka põhjendamist, et reeglina aitab puhkusereis lõõgastuda ja vabaneda argimuredest. Asjas puuduvad andmed selle kohta, et reisil viibides oleks kaebaja pidanud tundma ärevust ja et keskkond oleks olnud tema jaoks ebameeldiv. Asjas ei ole tõendatud, et kaebaja pidi puhkusereisil suhtlema inimestega sama intensiivselt kui müügiesindajana töötades. Samuti tuleb arvestada, et suhtlus puhkuse ajal teiste turistide, kohalike elanike jt inimestega ei ole reeglina nii pingerikas kui tööalane suhtlemine. Liiatigi soovitas just arst kaebajale mitte jääda üksinda koju, vaid suhelda inimestega. Seetõttu ei ole piisavat kindlust asuda seisukohale, et arsti ettekirjutus loobuda turismireisist oleks olnud põhjendatud. Ringkonnakohus ei näe võimalust koguda juhtumi asjaolude kohta täiendavaid andmeid.
- Ringkonnakohus ei nõustu halduskohtuga, et pahauskse käitumise tõttu tuleb kaebaja tegeliku terviseseisundi suhtes valitsev määramatus võrdsustada tal haiguse puudumisega. Seadus sellist sanktsiooni ette ei näe. Halduskohus tugines oma seisukoha põhjendamisel arsti ja patsiendi usaldussuhtele, kuid jättis seejuures arvestamata, et töövõimetusleht ei puuduta vaid arsti ja patsienti, vaid ka tööandjat ja haigekassat. Seega on pelgalt patsiendi väidetele tuginemine arsti poolt töövõimetuslehe väljaandmisel riskante ning selle riski võtmise eest ei saa vastutust asetada patsiendile.
- Kuna töövõimetushüvitise maksmisest keeldumise alus ei leidnud ei senises haldusmenetluses ega kohtumenetluses tõendamist, tuleb kaebus rahuldada. Kuna kaebus on suunatud hüvitise väljamaksmisele, hõlmab see ka kohustamistaotluse haigekassale asja uueks otsustamiseks ettekirjutuse tegemiseks. 5
(6)3-05-942 Kaebaja kasuks tuleb vastustajalt HKMS § 92 lg 1 alusel välja mõista menetluskulu, milleks on kaebaja poolt halduskohtus tasutud riigilõiv 10 kr, tunnistajatasu 404 kr ja advokaaditasu 4000 kr ning apellatsiooniastmes tasutud riigilõiv 10 kr ja advokaaditasu 2360 kr, kokku 6784 kr. Õigusabikulu on advokaadibüroo kinnitusel tasutud sularahas ning selle kandmine ringkonnakohtu arvates põhjendatud. Ivo Pilving Silvia Truman Ruth Virkus 6
(6)