KKO/1997/94

1997 false KKO:1997:94 Potilaalle tehdyt jalkaterän korjausleikkaukset eivät olleet johtaneet toivottuun tulokseen vaan hänen vaivansa olivat leikkauksista pahentuneet. Korvausvaatimus potilasvahinkolain perusteella hylättiin, kun leikkaushoitoon ryhtyminen ja hoitomenetelmien valinta oli ollut lääketieteellisesti perusteltua ottaen huomioon myös komplikaatiomahdollisuudet. PotilasvahinkoL 2 § 2 mom ASIAN KÄSITTELY ALEMMISSA OIKEUKSISSA A:n kanne Turun käräjäoikeudessa A oli Potilasvakuutusyhdistystä vastaan ajamassaan kanteessa lausunut, että hän oli vuonna 1987 hakeutunut hoitoon Turun kaupungin terveyskeskuksen sairaalaan (Turun kaupunginsairaalaan) jalkojensa kipeytymisen johdosta. Tuolloin A:n jaloissa oli havaittu kulumia ja hänen oikeaan jalkaansa oli 26.10.1987 tehty isovarpaan tyvinivelen muovausleikkaus, jonka yhteydessä tuosta jalasta oli poistettu jänneluu ja leikattu viereisiä varpaita. A:n vasempaan jalkaan keväällä 1988 tehdyn leikkauksen yhteydessä oli myös hänen oikeaan jalkaansa tehty täydentävä leikkaus. Kun oikea jalka ei ollut parantunut vaan se oli jäänyt kävelykipeäksi, oli siihen syyskuussa 1988 jouduttu tekemään luudutusleikkaus tilanteen korjaamiseksi. Tämän jälkeenkään oikea jalka ei ollut tervehtynyt vaan sitä oli jälkeenpäin jouduttu taas leikkaamaan poistamalla siitä yksi varvas. Näiden kaikkien kaupunginsairaalassa suoritettujen leikkausten lopputuloksena A:n oikean jalan varpaitten asento oli muuttunut luonnottomaksi. Niinpä hänen oli mahdotonta löytää itselleen sopivia kenkiä ja hän pystyi kävelemään vain lyhyitä matkoja. Varpaan poistamisesta A:lle oli jäänyt pysyvä invaliditeetti. Kun vaivat olivat seurausta kaupunginsairaalassa tehdyistä virheistä ja niiden aiheuttamista komplikaatioista, kuten valenivelestä ja marssimurtumasta, A vaati Potilasvakuutusyhdistyksen velvoittamista suorittamaan hänelle korvaukseksi kivusta ja särystä 15 000 markkaa, pysyvästä viasta ja haitasta 40 000 markkaa, kosmeettisesta haitasta 15 000 markkaa ja työansion menetyksestä 9 421,40 markkaa korkoineen. Potilasvakuutusyhdistyksen vastine Potilasvakuutusyhdistys vastusti kannetta lausuen muun muassa, että A:n hoitamisessa ei ollut tapahtunut virhettä tai laiminlyöntiä. Hoidon aikana ilmenneet lisäongelmat olivat osaksi johtuneet perussairaudesta ja osaksi niitä oli pidettävä sellaisen lääketieteellisesti perustellun käsittelyn seurauksena, joka ei olisi ollut vältettävissä muulla, potilaan hoidon kannalta yhtä vaikuttavalla menettelyllä. Käräjäoikeuden tuomio 11.1.1994 Käräjäoikeus katsoi selvitetyksi, että A oli 12.3.1987 tullut terveyskeskuslääkärin lähetteellä kaupunginsairaalaan oikean jalkaterän vaivaisenluun takia. Hänen oikean jalkansa isovarvas oli kääntynyt muiden varpaiden suuntaan. Se oli todettu jäykäksi ja siinä olivat selvät kuluman aiheuttamat reunakerrostumat. Oikean jalan päkiä oli huomattavasti laskeutunut ja varpaat 2 ja 3 olivat vasaravirheasennossa. Lisäksi A:lla oli vasemmassa jalassaan samantapaiset muutokset, joskin lievempinä. Oikean jalan vaivojen takia oli kaupunginsairaalassa 26.10.1987 tehty vaivaisenluun korjausleikkaus Brandesin menetelmällä. Leikkauksen yhteydessä A:n oikeasta jalasta oli poistettu kuluman huomattavasti suurentamat jänneluut ja tehty vasaravirheen takia korjausleikkaus varpaisiin 2 ja

1. Sairauskertomuksen yhteenvedossa oli lausuttu, että 27.10.1987 A oli jalkautunut täysin kivuttomasti ja mennyt kotiin heti ensimmäisenä leikkauksen jälkeisenä päivänä. A:n vasempaan jalkaan 25.3.1988 tehdyn vaivaisenluun korjausleikkauksen yhteydessä oli hänen oikeassa jalassaan havaittu kärkilaskeutuma korjattu toisen jalkapöydänluun kohotusleikkauksella ja tekemällä lisäleikkaus varpaan 2 tyviniveleen. Yhteenvedossa oli lausuttu A:n jalkautuneen hyvin. Ortopedin lausunnon mukaan viimeksi mainitussa leikkauksessa oli toista varvasta vastaava jalkapöydänluu katkaistu, millä oli pyritty korjaamaan jalkaterän etuosan madaltuminen. Tämä luu ei ollut leikkauksen jälkeen kunnollisesti luutunut. A oli 3.5.1988 ottanut yhteyden sairaalaan oikeassa jalkaterässä ilmenneen kivun ja turvotuksen johdosta. Kaupunginsairaalassa 5.5.1988 toimitetussa röntgentutkimuksessa oli todettu oikean jalan toisen jalkapöydänluun kulkureitillä arkuutta sekä luuleikkauksen kohdalla huomattavaa paksuuntumista. Lisäksi oli havaittu, ettei luuleikkaus ollut luutunut. Sairaalassa 7.6.1988 toimitetussa tutkimuksessa oli A:n oikeassa jalkaterässä todettu särkyä. Tuolloin suoritetussa röntgentutkimuksessa ei ollut havaittu muutoksia aikaisempaan tilaan nähden. Luutulehdusta oli epäilty. Kaupunginsairaalassa 16.8.1988 toimitetussa tarkastuksessa A:lla oli edelleen todettu kipuja oikean jalan päkiässä. Luutumiskudoksen liiallisuudesta johtuva paksunnos luuleikkauskohdassa oli estänyt toisen varpaan ulottumisen lattiaan ja aiheuttanut päkiäkipuja jalkapöydän luuväleissä 2/3 ja 3/
2. Röntgenkuvan mukaan päkiässä oli kuormittunut eniten kolmannen jalkapöydänluun ulommainen pää, eikä röntgenkuvassa ollut ollut luuleikkauksen luutumisen merkkejä. Tämän vuoksi kaupunginsairaalassa oli tehty 26.9.1988 oikeaan jalkaan jäykistysleikkaus. Sen yhteydessä oli todettu, että luuleikkauskohta oli luutumaton eli että siinä oli valenivel. Toisen varpaan tyvinivel ja vastaava jalkapöydänluu oli piikillä yhdistetty ja saatu aikaan jäykkä liitos. Samalla oli poistettu jalkapöydän suuntaan kasvaneet luuharjanteet. Piikki oli poistettu 4.11.
3. A:n oikea jalka ei ollut tämän jälkeenkään tervehtynyt vaan kolmanteen varpaaseen oli kehittynyt vasaravirhe ja siihen känsätulehdus ja toinen varvas oli ollut kohoasennossa. Lopputuloksena siinä vaiheessa oli Turun yliopistollisen keskussairaalan 12.10.1989 antaman todistuksen mukaan ollut, että toisen varpaan luuleikkauslinja ei ollut luutunut kiinni vaan siinä oli valenivel ja että toisen jalkapöydänluun pettämisen takia oli kolmas jalkapöydänluu ylikuormittunut niin, että siihen oli tullut marssimurtuma. A:n oikean jalkaterän toinen varvas oli ollut pystyssä, ensimmäinen ja kolmas varvas olivat olleet kiinni toisissaan ja toinen varvas oli ollut niiden päällä. A:lle oli vielä 30.3.1992 tehty vasemman jalan varpaiden 3 ja 4 ojennus- tai typistysleikkaus vasaravarpaiden takia ja hänen oikeasta jalastaan oli poistettu ylöspäin törröttänyt varvas
4. Lopputuloksena oli 22.2.1993 päivätyn lääkärinlausunnon mukaan, että A käveli kivuliaasti lyhyin askelin ja väänsi oikeaa jalkateräänsä sisään päin. Oikean jalan toinen varvas oli poistettu ja koko tämä alue aristi paineltaessa. Arkuutta oli myös koko päkiän ja jalkaholvin alueella. Oikeassa isossavarpaassa oli lyhentymä. Tuo varvas oli kääntynyt vaivaisenluuasentoon ja sen ponnistusvoima oli lähes olematon. Seistessä oikean jalan jalkaholvi madaltui pahoin. Vaikka katsottaisiinkin, että A:n oikean isovarpaan 26.10.1987 tehtyyn leikkaukseen oli ollut perusteltua aihetta, erikoislääkäri N. Gösta Hagmanin 15.7.1993 antaman lausunnon mukaan olisi A:n oikean jalan toisen varpaan poistaminen ollut korvattavissa toisella, potilaan hoidon kannalta vähintään yhtä vaikuttavalla menetelmällä. Varpaan menetys ja marssimurtuman syntyminen naapurina olevan jalkapöydänluun alueelle oli Hagmanin mukaan niin harvinaista, että se oli mahdollista vain viidessä prosentissa leikatuista tapauksista. Tulos ei siten ollut ollut väistämätön seuraus A:n jalkaan kohdistuneista toimenpiteistä. Kysymyksessä oli potilasvahinkolain 2 §:n 1 momentin mukaan korvattava vahinko. Potilasvakuutusyhdistys oli vastuussa korvausten suorittamisesta. Sen vuoksi käräjäoikeus, hyläten kanteen enemmälti aiheettomana, velvoitti Potilasvakuutusyhdistyksen suorittamaan A:lle korvaukseksi työansion menetyksestä 9 421,40 markkaa, kivusta ja särystä 8 000 markkaa, pysyvästä viasta ja haitasta 9 144 markkaa sekä vähäisestä kosmeettisesta haitasta 5 000 markkaa eli yhteensä 31 565,40 markkaa korkoineen. Turun hovioikeuden tuomio 16.5.1995 A ja Potilasvakuutusyhdistys hakivat muutosta käräjäoikeuden tuomioon. Hovioikeus lausui, että ortopedi Seppo Anttilan 22.2.1993 antaman lausunnon mukaan A:n liikuntakyky oli selvästi huonontunut siitä, millainen se oli ollut ennen leikkauksia, ja A:n kipuoireet olivat leikkausten jälkeen pahemmat kuin ennen niitä. A:n jaloissa oli nyt pahoja toiminnallisia vajavuuksia sekä varsin hankalat lepo- ja rasituskivut. A:lle kivusta ja särystä sekä pysyvästä viasta ja haitasta tuomittuja korvauksia oli korotettava. A:n kosmeettisesta haitasta vaatima korvaus oli kohtuullinen. Näillä ja muutoin käräjäoikeuden päätöksestä ilmenevillä perusteilla hovioikeus muutti käräjäoikeuden tuomiota. Potilasvakuutusyhdistyksen A:lle maksettavaksi tuomittu korvaus kivusta ja särystä korotettiin 15 000 markaksi, korvaus pysyvästä viasta ja haitasta 25 000 markaksi sekä korvaus kosmeettisesta haitasta 15 000 markaksi, kaikki määrät korkoineen. Muilta osin käräjäoikeuden tuomio jäi pysyväksi. MUUTOKSENHAKU KORKEIMMASSA OIKEUDESSA Valituslupa on myönnetty 22.8.
5. A on valituksessaan vaatinut, että hänelle pysyvästä viasta ja haitasta maksettavaksi tuomittu korvaus korotetaan 40 000 markaksi. Potilasvakuutusyhdistys on vaatinut, että A:n kanne kokonaan hylätään. A ja Potilasvakuutusyhdistys ovat antaneet pyydetyt vastaukset. KORKEIMMAN OIKEUDEN RATKAISU 18.6.1997 Perustelut A on 12.3.1987 terveyskeskuslääkärin lähettämänä hakeutunut Turun kaupungin terveyskeskuksen sairaalan poliklinikalle oikean jalkaterän vaivaisenluuvirheasennon ja siitä aiheutuneiden vaivojen takia. A:lla on todettu jäykkä ukkovarvas, huomattava jalkaholvin laskeuma sekä varpaiden 2 ja 3 virheasennot. Suoritettujen tutkimusten jälkeen A:n oikeaa jalkaa ja sittemmin myös vasenta jalkaa, jossa samankaltaiset vaivat ovat ilmenneet lievemmässä muodossa, on ryhdytty hoitamaan korjausleikkauksin. Leikkauksilla, joihin ei ole ollut välitöntä pakottavaa tarvetta, on pyritty poistamaan vaivoja ja parantamaan A:n liikuntakykyä. Ne on toteutettu yhteisymmärryksessä A:n kanssa. A:lle on tehty 26.10.1987 oikean isovarpaan tyvijäsenen lyhennysleikkaus eli ns. Brandesin leikkaus ja samalla suurentuneiden jänneluiden poisto sekä varpaiden 2 ja 3 vasaravarpaisuuden takia ojentamisleikkaukset. Vasempaan jalkaterään on tehty 25.3.1988 niinikään Brandesin leikkaus ja varpaan 2 ojentamisleikkaus. Samalla on oikeaan jalkaterään tehty vielä jalkapöydänluun katkaisuleikkaus, jolla on pyritty vähentämään korostunutta poikittaisholvin madaltumaa. Huonon luutumisen vuoksi oikeaan jalkaterään on tehty 26.9.1988 luudutusleikkaus, jossa käytetty luudutuspiikki on poistettu 4.11.
6. Oikean jalan varpaaseen 3 on kehittynyt murtuma ja jatkossa varvas 2 on jäykistynyt virheasentoon, minkä vuoksi varvas on amputoitu 30.3.
7. Samalla on tehty vasemman jalkaterän varpaiden 3 ja 4 ojentamisleikkaukset vasaravarpaisuuden vuoksi. Ortopedi Seppo Anttila on A:n tutkittuaan todennut 22.2.1993 päivätyssä lääkärinlausunnossa potilaan kärsivän molempien jalkojen pahoista toiminnan vajavuuksista sekä lepo- ja rasituskivuista, jotka ratkaisevasti heikentävät liikuntakykyä. Anttilan mukaan A:n liikuntakyky oli selvästi huonontunut verrattuna siihen, mitä se oli ollut ennen leikkauksia. Myös kipuoireet olivat pahentuneet. Hoitotulosta on pidetty huonona myös potilasvahinkolautakunnan 27.8.1993 antamassa lausunnossa. Potilasvahinkolain 2 §:n 1 momentin 1 kohdan mukaan potilasvahinkona korvataan henkilövahinko, jonka potilaan tutkimus, hoito tai muu vastaava käsittely taikka sellaisen laiminlyönti on todennäköisesti aiheuttanut. Korvattavuutta on rajoitettu säännöksen 2 momentissa, jonka mukaan "1 momentin 1 ja 2 kohdassa tarkoitetuiksi potilasvahingoiksi ei katsota sellaisen lääketieteellisesti perustellun käsittelyn seurausta, joka ei olisi ollut vältettävissä muulla, potilaan hoidon kannalta yhtä vaikuttavalla menettelyllä". Korvattavien varsinaisten hoitovahinkojen piiriä ei ole mainituilla säännöksillä yksiselitteisesti rajattu eikä selkeää rajausta ole tehty myöskään lain esitöissä, vaan korvattavuuden arviointi on jätetty viime kädessä oikeuskäytännössä tapahtuvaksi. Selvää on, ettei hoitovahinkona voida pitää sellaista potilaan terveydentilassa tapahtunutta epäedullista kehitystä, joka olisi asianmukaisista hoitotoimenpiteistä huolimatta toteutunut tai joka on lääketieteellisesti perustellun toimenpiteen väistämätön seuraus. Hoitovahingosta voi olla kysymys, jos huono lopputulos on ollut seurausta virheellisestä taudinmäärityksestä tai hoitokeinojen väärästä valinnasta. Lopputulos voi kuitenkin myös muista syistä muodostua odotettua huonommaksi verrattuna niihin lääketieteellisiin lähtökohtiin ja ennusteisiin, joiden pohjalta hoitoon on ryhdytty ja hoitotoimenpiteet valittu. Hoitohenkilöstön moitteettomasta toiminnasta huolimatta potilasta ei aina voida auttaa eikä toivottua hoitotulosta saavuttaa. Korkeimman oikeuden käsityksen mukaan pelkästään hoidon huono lopputulos ei oikeuta korvaukseen potilasvahinkolain perusteella. Korvattavuus edellyttää, että potilaan tutkimuksessa tai hoidossa on poikettu siitä, mitä lääketieteellisesti ja olosuhteet huomioon ottaen voidaan pitää perusteltuna. Tämän ohella korvattavia ovat potilasvahinkolain 2 §:n 1 momentin 2 ja 3 kohdassa tarkoitettujen potilaasta riippumattomien seikkojen eli tartuntojen ja tulehdusten sekä tapaturmien aiheuttamat henkilövahingot. Asiantuntijaelimenä potilasvakuutusasioissa toimiva potilasvahinkolautakunta on 27.8.1993 antanut A:n korvausvaatimuksesta lausunnon, jota varten lautakunta oli pyytänyt asiantuntijalausunnot ortopedian ja traumatologian dosentilta Olli Korkalalta sekä kirurgian, ortopedian ja käsikirurgian erikoislääkäriltä Gösta Hagmanilta. Potilasvahinkolautakunnan lausunnon mukaan korjausleikkauksiin ryhtyminen on ollut vallinneissa olosuhteissa lääketieteellisesti perusteltua. Käytettyjä leikkausmenetelmiä on pidetty asianmukaisina. Erikoislääkäri Hagmanin lausunnossaan esittämää ojentajajänteen katkaisua lautakunta ei ole pitänyt kiistattomana hoitomuotona. Hoidon komplikaatioita eli hidasta luutumista ja varpaan jäykistymistä virheasentoon ja siitä johtunutta varpaan poistamista lautakunta on pitänyt lääketieteellisesti perusteltujen toimenpiteiden aina mahdollisina seurauksina. Asiassa ei ole esitetty perusteita poiketa potilasvahinkolautakunnan lääketieteellisestä arviosta hoitotavan valinnan ja hoitotoimenpiteiden osalta. Päätettäessä hoitoon ryhtymisestä ja hoitotavasta on tullut ottaa huomioon toisaalta hoitoennuste ja komplikaatioiden mahdollisuus ja todennäköisyys sekä toisaalta arvioida seuraukset siitä, ettei hoitoa aloiteta. Selvitystä puuttuu siitä, että tilannetta olisi arvioitu virheellisesti. Tuomiolauselma Hovioikeuden ja käräjäoikeuden tuomiot kumotaan. A:n kanne hylätään ja Potilasvakuutusyhdistys vapautetaan kaikesta korvausvelvollisuudesta. Asian ovat ratkaisseet hovioikeuden jäsenet Selander, Salonen ja Laapas. Esittelijä Kari Lahdenperä. Asian ovat ratkaisseet oikeusneuvokset Portin, Taipale, Krook, Tulokas ja Kivinen. Esittelijä Mats Wiklund.