KKO/1997/95

1997 false KKO:1997:95 Umpilisäkkeen poistoleikkauksen jälkitilana potilaalle oli syntynyt haavaneuralgia. Sen korjaamiseksi oli suoritettu kolme leikkausta, joiden seurauksena vamma oli pahentunut. Koska kahta viimeistä korjausleikkausta ei voitu pitää lääketieteellisesti perusteltuina, potilaalle aiheutunut vahinko oli korvattava potilasvahinkona. PotilasvahinkoL 2 § ASIAN KÄSITTELY ALEMMISSA OIKEUKSISSA A:n kanne Helsingin raastuvanoikeudessa A:n alavatsassa, oikealla puolella, oli ollut kipuja, joiden vuoksi hänen umpilisäkkeensä oli epäilty tulehtuneen. Sen johdosta A:n umpilisäke oli 16.7.1988 Kainuun keskussairaalan päivystyspoliklinikalla poistettu. Umpilisäke oli kuitenkin ollut viaton. Leikkauksessa oli todettu, että A:n oikeanpuoleinen munasarja vaikutti tulehtuneelta. Tuon tulehduksen hoitamiseksi A:lle oli määrätty antibioottikuuri. Leikkauksen jälkeen A:n alavatsassa oli alkanut voimakas kiputila, joka oli säteillyt navan seutuun saakka. Tämän vuoksi A oli 28.9.1988 uudelleen hakeutunut Kainuun keskussairaalan päivystyspoliklinikalle. Puudutuksen jälkeen kivut olivat kadonneet hetkeksi. Kivut olivat kuitenkin palanneet. Diagnoosina oli päädytty siihen, että kyseessä oli leikkauksen jälkeinen hermosärky. A:lle oli loppuvuodesta 1988 suoritettu kolme korjausleikkausta umpilisäkeleikkauksen jälkeisen hermosäryn syyn selvittämiseksi ja poistamiseksi. Korjausleikkauksista huolimatta A:n kivut olivat jatkuneet. Neurologiforminen särkyily oli jäänyt A:lle pysyväksi ilmiöksi ja aiheuttanut hänelle työkyvyttömyyden umpilisäkkeen poistoleikkauksen jälkeistä noin puolentoista kuukauden ajanjaksoa lukuunottamatta. A:lle oli myönnetty eläke määräajaksi siten, että viimeisen eläkepäätöksen mukaan hän oli työkyvytön 30.6.1995 saakka. Umpilisäkkeen poistoleikkauksella ja kiputilalla oli keskenään selvä syy-yhteys. Potilasvahinkolain mukaan korvausoikeuden kannalta oli riittävää, että vahingon kärsinyt oli osoittanut vahingon todennäköisesti aiheutuneen vastuun perustuvasta toiminnasta tai laiminlyönnistä. A:n umpilisäke oli ollut viaton. Sen poistamiseksi suoritettu leikkaus oli siten ollut tarpeeton. Mikäli tuota leikkausta ei olisi suoritettu, A:lle ei olisi syntynyt invalidisoivaa hermovauriota. Vaikka umpilisäkkeen poistoleikkausta voitaisiin pitää lääketieteellisesti perusteltuna potilaan kipu huomioon ottaen, ei kuitenkaan ollut ollut todennäköistä, että umpilisäkkeen poistoon liittyisi potilaan vuosiksi eteenpäin täysin invalidisoiva hermovaurio. Kipu olisi saattanut loppua kokonaan, jos A:n kipualue olisi umpilisäkkeen poistoleikkauksen jälkeen puuduttamalla rauhoitettu eikä olisi lähdetty turhiin korjausleikkauksiin. A:lle suoritettuja leikkauksia ei voitu pitää lääketieteellisesti perusteltuina. Katsoen, että kysymyksessä on potilasvahinko, A vaati lausumillaan perusteilla Potilasvakuutusyhdistyksen velvoittamista suorittamaan hänelle korvauksiksi sairaanhoitokuluista 4 255,40 markkaa, työtulojen alentumisesta 67 314,72 markkaa, kivusta ja särystä 50 000 markkaa sekä pysyvästä viasta ja haitasta 98 300 markkaa, kaikki määrät viivästyskorkoineen. Potilasvakuutusyhdistyksen vastine Potilasvakuutusyhdistys kiisti kanteen. Syy-yhteyttä A:lle suoritettujen leikkausten ja hänellä sittemmin todetun kipuoireiston ja työkyvyttömyyden välillä ei ollut pystytty osoittamaan. Siinäkin tapauksessa, että kipuoireistoa voitaisiin pitää leikkausten todennäköisenä seurauksena, kysymyksessä oli potilasvakuutuksen ulkopuolelle jäävä seuraus, jota ei olisi voitu toisin menettelemällä välttää. Potilasvahinkolautakunnan lausunnot Potilasvahinkolautakunta oli antanut asiassa kaksi lausuntoa, ensimmäisen 20.4.1990 ja toisen 12.2.

1. Molemmat lausunnot oli toimitettu raastuvanoikeudelle. Ensimmäisen, A:n pyytämän lausunnon mukaan hänelle alavatsakipujen johdosta tehty umpilisäkkeen poistotoimenpide oli ollut lääketieteellisesti perusteltu. A:lla tuon leikkauksen jälkeen esiintyneiden kipujen syytä ei ollut saatu selville eikä kipuja ollut voitu todeta umpilisäkkeen poistoleikkauksesta johtuviksi. Sen vuoksi lautakunta oli katsonut, ettei kyseessä ollut korvattava potilasvahinko. Jälkimmäisessä, raastuvanoikeuden pyynnöstä antamassaan lausunnossa lautakunta oli katsonut todennäköiseksi, että A:lle oli umpilisäkkeen poistoleikkauksen jälkeen kehittynyt haavaneuralgia. Sellainen hermosärky ei ollut ennakoitavissa eikä vältettävissä asianmukaisestikaan menettelemällä. Kehityttyään ja kiinnityttyään kiputila ei aina ollut poistettavissa eikä edes lievitettävissä parhaankaan hoidon avulla. Yleensä vaurio aiheutti vain ohimenevää epämiellyttävää tuntemusta. Lautakunta katsoi, että A:lle 20.10.1988 tehty ensimmäinen korjausleikkaus oli ollut perusteltu. Se ei kuitenkaan ollut tuonut parannusta vaan kipu oli jatkunut ja särky levinnyt uusille alueille. Sen vuoksi lautakunta katsoi, että jälkikäteen arvioituna olisi ollut syytä pidättyä myöhemmistä korjausleikkauksista. Lautakunnan käsityksen mukaan A:lle tehdyt kaikkiaan kolme korjausleikkausta, joissa oli pyritty laukaisemaan mahdollisia hermopinteitä, olivat kuitenkin olleet A:n oirekuva huomioon ottaen yleisesti noudatetun hoitokäytännön mukaisia. Viimeaikaisen lääketieteellisen erityistietämyksen valossa tähän hoitokäytäntöön voitiin tosin kohdistaa kritiikkiä. Tällaisissa tapauksissa näytti olevan perusteltua pidättäytyä useista peräkkäisistä korjausleikkausyrityksistä. A:lle annettua hoitoa ei silti voitu pitää sillä tavoin lääketieteellisesti perustelemattomana kuin potilasvahinkolaissa tarkoitetaan. Raastuvanoikeuden päätös 22.6.1993 Raastuvanoikeus kuuli todistajana anestesiologian erikoislääkäriä Voitto Artturi Järvimäkeä, joka vastasi Oulun yliopistollisen keskussairaalan kipupoliklinikan toiminnasta ja oli 22.3.1989 lähtien hoitanut A:ta. Järvimäki oli kertonut, että kun vaurioaluetta oli yritetty kirurgisesti parantaa suorittamalla uusintaleikkauksia, varsinainen alkuvamma oli laajentunut käsittämään myös viereisen hermovyöhykkeen alueen. Näiden toimenpiteiden tuloksena A:lle oli kehittynyt hyvin hankala haavaneuralgia, joka oli käsittänyt myös nivusalueen. Vaikka korjausleikkaukset olivat aiheuttaneet kivun laajenemisen, varsinaista hoitovirhettä ei ollut tapahtunut. Toimenpiteet olivat olleet hoitokäytännön mukaisia. Akuutin kivun hoidosta oli vain vähän tietoa. Toisaalta olisi kipualue tässä tilanteessa voitu mahdollisesti rauhoittaa puuduttamalla eikä lähtemällä uudelleen kirurgisesti parantamaan. Myös lihassähkökäyrätutkimus osoitti, että hermovaurio oli seuranneiden leikkausten seurauksena laajentunut. Järvimäen mukaan kipu oli tuhonnut A:n työkyvyn sekä vaikeutti hänen päivittäistä toimentuloaan ja liikkumistaan. Kiputila muistutti aavesärkyä, joka oli läpitunkevaa ja koko persoonallisuutta hallitsevaa. Edelleen Järvimäki oli kertonut, että haavaneuralgiaa esiintyi eri leikkausten jälkitiloina leikkauksen lajista riippuen alle yhdestä kolmeen prosentissa leikkauksista. Umpilisäkkeen poistoleikkauksen yhteydessä haavaneuralgia oli harvinaisempi kuin monissa muissa leikkauksissa. Haavaneuralgia ei ollut ennustettavissa tai vältettävissä. Raastuvanoikeus katsoi, että umpilisäkkeen poistoleikkaus oli A:n tuntemien oireiden perusteella ollut lääketieteellisesti perusteltu toimenpide, mutta tuo leikkaus oli ainakin todennäköisesti aiheuttanut haavaneuralgian. Se ei kuitenkaan ollut ollut ennustettavissa eikä poistettavissa. Potilasvahinkolain 2 §:n 2 momentin mukaan potilasvahingoksi ei katsota sellaista lääketieteellisesti perustellun käsittelyn seurausta, joka ei olisi ollut vältettävissä muulla, potilaan hoidon kannalta yhtä vaikuttavalla menettelyllä. Vielä raastuvanoikeus katsoi Järvimäen kertoman perusteella selvitetyksi, että haavaneuralgiaa olivat pahentaneet useat korjausleikkaukset. Jos hoitomuodoksi olisi valittu puuduttaminen, tilanne olisi saattanut rauhoittua. Näin ollen A:lle aiheutettu haavaneuralgia, ainakaan niin laajana kuin se esiintyi, ei ollut umpilisäkkeen poistoleikkauksen vaan suoritettujen korjausleikkausten aiheuttama. Se olisi ollut vältettävissä muuta menettelyä käyttämällä eli leikkausta välttämällä ja umpilisäkeleikkaushaavaa puuduttaen rauhoittamalla. Raastuvanoikeus katsoi, että A:n haavaneuralgia oli korvattava potilasvahinkona. Todistajan Järvimäen kertomuksen mukaan työkyvyttömyyttä ja oireilua voitaisiin lievittää stimulaattorilla. Kun sellaisia hoitotoimenpiteitä ei ollut vielä toteutettu, raastuvanoikeus katsoi, että pysyvää vikaa ja haittaa koskeva korvausvaatimus oli ennenaikainen. Näillä perusteilla raastuvanoikeus katsoi, että kyseessä oli potilasvahinko, ja velvoitti Potilasvakuutusyhdistyksen suorittamaan A:lle korvauksiksi suoranaisista sairaanhoitokuluista 4 255,40 markkaa, työtulojen alentumisesta 67 314,72 markkaa sekä kivusta ja särystä 50 000 markkaa, kaikki määrät korkoineen. Pysyvästä viasta ja haitasta esitetyn korvausvaatimuksen raastuvanoikeus jätti tutkimatta. Helsingin hovioikeuden tuomio 7.6.1995 A ja Potilasvakuutusyhdistys valittivat hovioikeuteen. Hovioikeus totesi, että A oli kolmen eri eläkelaitoksen päätöksellä todettu työkyvyttömäksi ainakin 30.6.1995 saakka. Raastuvanoikeudessa todistajana kuullun Järvimäen mukaan sellaista hoitomenetelmää, jolla A:n haavaneuralgia saataisiin parannetuksi, ei tunnettu. Kuten raastuvanoikeuden päätöksessä oli todettu, oli kipuoireilua mahdollista lievittää stimulaattorilla. Järvimäen mukaan sellaisen hoidon hinta olisi vuonna 1992 ollut yli 40 000 markkaa ja hoidon tulos olisi ollut vaikeasti ennustettavissa. Todistajan mukaan oli mahdollista, että tuon hoitokeinon mahdollisuudet oli menetetty, koska aikaa oli haavaneuralgian syntymisestä kulunut melko paljon. Järvimäki oli edelleen lausunut, että kyseessä oli hyvin vaikea vamma, koska se oli tuhonnut A:n työkyvyn ja vaikeutti hänen päivittäistä toimeentuloaan ja liikkumistaan. Edellä kerrotun ja A:ta koskevien lääkärintodistusten perusteella hovioikeus katsoi selvitetyksi, että A:lle oli aiheutunut vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:ssä tarkoitettu vika ja pysyvä haitta, jota oli pidettävä potilasvahinkona. Siltä osin esitettyä korvausvaatimusta ei ollut pidettävä ennenaikaisena eikä vaadittua korvausta määrältään liiallisena. Hovioikeus velvoitti Potilasvakuutusyhdistyksen suorittamaan A:lle raastuvanoikeuden tuomitsemien korvausten lisäksi korvausta pysyvästä viasta ja haitasta 98 000 markkaa korkoineen. Muilta osilta raastuvanoikeuden päätöstä ei muutettu. MUUTOKSENHAKU KORKEIMMASSA OIKEUDESSA Valituslupa on myönnetty 7.9.
2. Valituksessaan Potilasvakuutusyhdistys on vaatinut, että kanne hylätään. A on antanut häneltä pyydetyn vastauksen. VÄLITOIMI Terveydenhuollon oikeusturvakeskus on antanut siltä pyydetyn lausunnon. Yhdistys ja A ovat antaneet selityksensä lausunnon johdosta. KORKEIMMAN OIKEUDEN RATKAISU 18.6.1997 Perustelut Potilasvahinkolain 2 §:n 1 momentin 1 kohdan mukaan potilasvahinkona korvataan henkilövahinko, jonka potilaan tutkimus, hoito tai muu vastaava käsittely taikka sellaisen laiminlyönti on todennäköisesti aiheuttanut. Potilasvahingon käsitettä on rajoitettu pykälän 2 momentin ensimmäisessä virkkeessä, jonka mukaan "1 momentin 1 ja 2 kohdassa tarkoitetuiksi potilasvahingoiksi ei katsota sellaisen lääketieteellisesti perustellun käsittelyn seurausta, joka ei olisi ollut vältettävissä muulla, potilaan hoidon kannalta yhtä vaikuttavalla menettelyllä". Korvattavien hoitovahinkojen piiriä ei ole mainituilla säännöksillä yksiselitteisesti rajattu eikä selkeää rajausta ole tehty myöskään lain esitöissä, vaan korvattavuuden arviointi on jätetty viime kädessä oikeuskäytännössä tapahtuvaksi. Potilasvahinkolaki on nyt kysymyksessä olevilta osiltaan lain säätämiseen johtaneen hallituksen esityksen (HE 54/1986) mukainen. Esityksen (s. 1 - 3) mukaan potilasvahinkolain mukainen korvausvastuu ei edellytä terveydenhuoltohenkilöstöön kuuluvan virhettä tai laiminlyöntiä eikä siis rakennu tuottamusperiaatteelle. Epäonnistumisen taustalla saattaa olla - mutta ei suinkaan välttämättä ole - hoitovirhe. Hallituksen esitykseen sisältyvässä lakiehdotuksessa perustellaan 2 §:ää lausumalla, että tuon pykälän mukaan "ei korvausoikeutta yleensä enää rajattaisi tuottamusarvostelulla. Eräiltä osin tämäntapaiselta arvioinnilta ei kuitenkaan olisi mahdollista välttyä". Perusteluista ei ilmene, millaisissa tilanteissa tuollainen tuottamusarvostelun tapainen arviointi voisi tulla kysymykseen. Eduskunnan talousvaliokunta on mainitusta hallituksen esityksestä antamassaan mietinnössä (nro 5/1986) lausunut, että korvausvastuu olisi esityksen mukaan tuottamuksesta riippumaton eikä edellyttäisi terveydenhuoltohenkilöstön virhettä tai laiminlyöntiä. Omana kantanaan talousvaliokunta on katsonut esityksen mukaisen, tahallisuudesta ja tuottamuksesta riippumattoman vastuun toteuttamisen merkitsevän potilaan oikeusturvan paranemista. Mainituin perustein Korkein oikeus katsoo, että henkilövahinko voi olla potilasvahinkona korvattava hoitohenkilökuntaan kuuluvan tuottamuksesta riippumatta. Toisaalta Korkein oikeus pitää selvänä, ettei potilas ole oikeutettu korvaukseen pelkästään sen johdosta, että hoito ei ole tuottanut odotettua tulosta. Potilasvahingosta voi olla kysymys vain silloin, kun hoitotavan valinnassa tai hoidossa on poikettu siitä, mitä voidaan pitää lääketieteellisesti perusteltuna. Hoitotavan valinnan on perustuttava potilaan asianmukaiseen tutkimiseen, jonka pohjalta lääkärin tulee asiantuntijana arvioida hoidon menestymisen mahdollisuudet ja ottaa huomioon myös mahdollisten komplikaatioiden riski. Terveydenhuollon oikeusturvakeskuksen lausunnon mukaan umpilisäkeleikkauksen jälkeisen hermosäryn syyn selvittämiseksi ja säryn poistamiseksi suoritettua ensimmäistä leikkausta on pidettävä perusteltuna. Sitä vastoin jälkimmäisiä kahta leikkausta ei lausunnon mukaan voida pitää lääketieteellisesti perusteltuina, vaikka sillä tavoin usein menetelläänkin. Lausunnossa todetaan lisäksi, että jälkikäteen ei ole mahdollista arvioida, olisiko A:n hermosärky ollut poistettavissa muulla menettelyllä. Toistuvat leikkaukset tämäntyyppisessä kiputilassa eivät kuitenkaan yleensä johda suotuisaan lopputulokseen, joten konservatiivinen hoitolinja olisi ollut hyvin perusteltavissa A:n tapauksessa. Korkein oikeus katsoo, kuten alemmat oikeudetkin, selvitetyksi, että umpilisäkkeen poistoleikkaus sinänsä on ollut lääketieteellisesti perusteltu toimenpide. Potilasvahinkolautakunnan lausunnon mukaan korjausleikkaukset olivat yleisesti noudatetun hoitokäytännön mukaisia, vaikka viimeaikaisen lääketieteellisen erityistietämyksen valossa tähän hoitokäytäntöön voidaankin kohdistaa kritiikkiä. Terveydenhuollon oikeusturvakeskuksen lausunnon perusteella, jota lausuntoa potilasvahinkolautakunnan 12.2.1993 antama lausunto sen vastakkaisesta loppupäätelmästä huolimatta osaltaan tukee, Korkein oikeus katsoo selvitetyksi, että kahta jälkimmäistä korjausleikkausta ei voida pitää lääketieteellisesti perusteltuina. Raastuvanoikeudessa todistajana kuullun anestesiologian erikoislääkärin Voitto Artturi Järvimäen mukaan A:lle on uusintaleikkausten seurauksena kehittynyt hyvin hankala haavaneuralgia. Vahinko on siis johtunut hoitotoimenpiteistä, jotka eivät ole olleet lääketieteellisesti perusteltuja. Vahinko on siten korvattava potilasvahinkona. Vahingonkorvausten määrien osalta Korkein oikeus hyväksyy alempien oikeuksien perustelut. Tuomiolauselma Hovioikeuden tuomion lopputulosta ei muuteta. Asian ovat ratkaisseet hovioikeuden jäsenet Iirola, Mansikkamäki ja Tuukkanen. Esittelijä Minna-Kaisa Huttunen. Asian ovat ratkaisseet oikeusneuvokset Portin, Taipale, Krook, Tulokas ja Kivinen. Esittelijä Mats Wiklund.