Pravilnik o sastavu i načinu rada tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih prava po posebnim propisima

(1)Tijela vještačenja iz članka 1. ovoga pravilnika su prvostupanjska i drugostupanjska tijela.

(2)Rješenjem o osnivanju tijela vještačenja i liste stručnjaka za tijela vještačenja ministar nadležan za poslove socijalne skrbi imenuje predsjednike i članove tijela vještačenja, njihove zamje­nike, listu stručnjaka za određena prvostupanjska i drugostupanjska tijela vještačenja, utvrđuje mjesnu nadležnost i sjedište tijela vještačenja i liste stručnjaka, te razloge za razrješenje članova tijela vještačenja i stručnjaka s liste stručnjaka prije isteka vremena na koje su imenovani.

(3)Predsjednik, članovi prvostupanjskog i drugostupanjskog tijela vještačenja i njihovi zamjenici, te stručnjaci za listu struč­njaka imenuju se na četiri godine, a ista osoba može se ponovno imenovati za predsjednika ili člana tijela vještačenja, te stručnjaka za listu stručnjaka.

(4)Za predsjednika, zamjenika predsjednika, članove i nji­ho­ve zamjenike, te stručnjake za listu stručnjaka imenuju se osobe s najmanje 5 godina radnog iskustva u struci.

(5)Član prvostupanjskog tijela vještačenja i stručnjak s liste stručnjaka ne može biti istodobno i član drugostupanjskog tijela vještačenja i stručnjak na listi stručnjaka.

(6)Predsjednik, zamjenik predsjednika, član i zamjenik prvostupanjskog tijela vještačenja, te stručnjak na listi stručnjaka ne može biti ravnatelj centra za socijalnu skrb, predstojnik podružnice, odnosno voditelj ureda centra za socijalnu skrb. Članak 3. Vještačenje u smislu ovoga pravilnika je postupak utvrđi­vanja vrste i stupnja težine tjelesnog ili mentalnog oštećenja, vrste i težine psihičke bolesti, potpune nesposobnosti za rad, trajne ili privremene promjene u zdravstvenom stanju, postojanja sposobnosti za osposobljavanje za samostalan život, postojanja sposobnosti za osposobljavanje za samostalan rad, prijeke potrebe stalne ili privremene pomoći i njege druge osobe i njezin opseg u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi, te postojanja vrste i stupnja težine oštećenja zdravlja u postupku ostvarivanja prava na doplatak za djecu (u daljnjem tekstu: vještačenje). II. SASTAV TIJELA VJEŠTAČENJA Članak 4.

(1)U sastav prvostupanjskog tijela vještačenja za djecu pred­škol­ske dobi, imenuju se:

1. liječnik specijalist pedijatrije, za predsjednika,
2. diplomirani socijalni radnik, za člana,
3. psiholog, za člana.

(2)U sastav prvostupanjskog tijela vještačenja za djecu i mladež školske dobi, imenuju se:

1. liječnik specijalist školske medicine, za predsjednika,
2. diplomirani socijalni radnik, za člana,
3. psiholog, za člana.

(3)U sastav prvostupanjskog tijela vještačenja za odrasle osobe, imenuju se:

1. liječnik specijalist medicine rada, za predsjednika,
2. diplomirani socijalni radnik, za člana.

(4)Na listu stručnjaka za prvostupanjsko tijelo vještačenja, imenuju se:

1. liječnik specijalist interne medicine,
2. liječnik specijalist oftalmologije,
3. liječnik specijalist otorinolaringologije,
4. liječnik specijalist fizijatrije,
5. liječnik specijalist ortopedije,
6. liječnik specijalist neurologije,
7. liječnik specijalist psihijatrije,
8. liječnik specijalist dermatologije,
9. psiholog,
10. defektolog odgovarajućeg usmjerenja.

(5)Obrasci za članove prvostupanjskog tijela vještačenja i za stručnjake na listi stručnjaka koji obavljaju pregled odnosno ispitivanje osobe upućene na vještačenje su:

1. List socijalnog radnika (obrazac br. 1),
2. Zdravstveni list za djecu predškolske dobi (obrazac br. 2),
3. Zdravstveni list za djecu i mladež školske dobi (obrazac br. 3),
4. Zdravstveni list za odrasle osobe (obrazac br. 4),
5. Internistički list (obrazac br. 5),
6. Oftalmološki list (obrazac br. 6),
7. Otorinolaringološki list (obrazac br. 7),
8. Fizijatrijsko - ortopedski list (obrazac br. 8),
9. Neurološki list (obrazac br. 9),
10. Psihijatrijski list (obrazac br. 10),
11. Dermatološki list (obrazac br. 11),
12. Psihologijski list (obrazac br. 12),
13. List defektologa (obrazac br. 13a - 13f),
14. Nalaz i mišljenje (obrazac br. 14). Članak 5.

(1)U sastav drugostupanjskog tijela vještačenja za djecu predškolske dobi, imenuju se:

1. liječnik specijalist pedijatrije, za predsjednika,
2. diplomirani socijalni radnik, za člana,
3. psiholog, za člana.

(2)U sastav drugostupanjskog tijela vještačenja za djecu i mladež školske dobi, imenuju se:

1. liječnik specijalist školske medicine, za predsjednika,
2. diplomirani socijalni radnik, za člana,
3. psiholog, za člana.

(3)U sastav drugostupanjskog tijela vještačenja za odrasle osobe, imenuju se:

1. liječnik specijalist medicine rada, za predsjednika,
2. diplomirani socijalni radnik, za člana.

(4)Na listu stručnjaka za drugostupanjsko tijelo vještačenja, imenuju se:

1. liječnik specijalist interne medicine,
2. liječnik specijalist oftalmologije,
3. liječnik specijalist otorinolaringologije,
4. liječnik specijalist fizijatrije,
5. liječnik specijalist ortopedije,
6. liječnik specijalist neurologije,
7. liječnik specijalist psihijatrije,
8. liječnik specijalist dermatologije,
9. psiholog,
10. defektolog odgovarajućeg usmjerenja. Članak 6.

(1)Predsjedniku i svakom članu prvostupanjskog i drugostupanjskog tijela vještačenja imenuje se zamjenik iste specijalnosti.

(2)Ako na području za koje se osniva prvostupanjsko tijelo vješ­tačenja nema stručnjaka specijalnosti iz članka

1. stavka
2. točke 1., stavka
3. točke
4. i stavka
5. točke
6. ovoga pravilnika mo­že se imenovati predsjednik, odnosno zamjenik predsjednika prvo­stupanjskog tijela vještačenja, liječnik specijalist opće medicine.

(3)Na listu stručnjaka imenuje se više stručnjaka iste specijalnosti. III. RAD PRVOSTUPANJSKOG TIJELA VJEŠTAČENJA Članak 7. Osoba prije podnošenja zahtjeva ili služba (centar za socijalnu skrb ili služba nadležna za ostvarivanje prava na doplatak za djecu) prije pokretanja postupka po službenoj dužnosti za ostvarivanje prava iz socijalne skrbi ili prava na doplatak za djecu, dužni su pribaviti od izabranog liječnika primarne zdravstvene zaštite Izvješće s nalazom liječnika primarne zdravstvene zaštite i to na propisanom obrascu (obrazac br. 15). Članak 8.

(1)Ako centar za socijalnu skrb, na osnovi Izvješća iz članka 7. ovoga pravilnika i druge raspoložive dokumentacije, ocijeni da je potrebno provesti vještačenje donosi o tome zaključak i dostav­lja ga centru za socijalnu skrb pri kojemu je sjedište prvostupanjskog tijela vještačenja zajedno s navedenim izvješćem i drugom raspoloživom dokumentacijom, te popunjenim obrascem Socijalnoanamnestički podaci o osobi upućenoj na vještačenje (obrazac br. 16).

(2)Ako služba nadležna za ostvarivanje prava na doplatak za djecu na osnovi Izvješća iz članka

1. ovoga pravilnika i druge raspoložive dokumentacije ocijeni da je potrebno utvrditi vrstu i težinu oštećenja zdravlja donosi o tome zaključak i dostavlja ga nadležnom centru za socijalnu skrb prema prebivalištu stranke koji ga sa zaključkom, Izvješćem iz članka
2. ovoga pravilnika i drugom raspoloživom dokumentacijom dostavlja centru za socijalnu skrb pri kojem je sjedište prvostupanjskog tijela vješta­čenja. Članak 9.

(1)Kada predsjednik prvostupanjskog tijela vještačenja za određenu dobnu skupinu, na osnovi zaključka, te dostavljene propisane i druge medicinske dokumentacije, utvrdi da u zaprimljenoj medicinskoj dokumentaciji nedostaju određeni podaci neophodni za početak pregleda i ispitivanja osobe (npr. laboratorijski nalazi, te nalazi drugih potrebnih pretraga), stručni radnik koji obavlja stručne i administrativne poslove za prvostupanjsko tijelo vještačenja pismeno će zatražiti dopunu dokumentacije od centra za socijalnu skrb koji je zatražio vještačenje, odnosno od službe nadležne za ostvarivanje prava na doplatak za djecu.

(2)Kada socijalni radnik, član prvostupanjskog tijela vješta­čenja, prije provođenja postupka vještačenja, uvidom u obrazac Socijalnoanamnestički podaci o osobi upućenoj na vještačenje utvrdi da u obrascu nedostaju određeni podaci, stručni radnik koji obavlja stručne i administrativne poslove za prvostupanjsko tijelo vještačenja, pismeno će zatražiti od centra za socijalnu skrb koji je zatražio vještačenje, dostavu propisno popunjenog obrasca.

(3)Kada predsjednik utvrdi da je za provođenje pregleda i ispitivanja osobe u svrhu vještačenja neophodan smještaj u odgovarajuću zdravstvenu ustanovu, odnosno drugu odgova­rajuću ustanovu, stručni radnik koji obavlja stručne i administrativne poslove za prvostupanjsko tijelo vještačenja, pismeno će zatražiti od centra za socijalnu skrb koji je zatražio vještačenje posredovanje za upućivanje na smještaj u tu ustanovu, a nakon pregleda i ispitivanja, dostavu otpusnog pisma, odnosno nalaza stručnjaka.

(4)Kada tijekom pregleda i ispitivanja kod osobe nastupi pogoršanje zdravstvenog stanja, zbog kojeg se ne mogu provoditi pregledi i ispitivanja u svrhu vještačenja, zastat će se s postupkom pregleda i ispitivanja po prvostupanjskom tijelu vještačenja, a ponovno će se nastaviti po obavijesti centra za socijalnu skrb gdje je sjedište prvostupanjskog tijela vještačenja, koji će o tome sastaviti zabilješku u spisu. Članak 10. Članovi prvostupanjskog tijela vještačenja za određenu dobnu skupinu, donose svoj nalaz i mišljenje na propisanom obrascu na temelju neposrednog pregleda i ispitivanja osobe koja je upućena na vještačenje, te propisane i druge dokumentacije. Članak 11.

(1)Kada članovi prvostupanjskog tijela vještačenja za od­ređenu dobnu skupinu, ocijene da je neophodan nalaz i miš­ljenje stručnjaka s liste stručnjaka, predsjednik prvostupanjskog tijela vješ­tačenja pismeno će, uz obrazloženje, zatražiti od centra za socijalnu skrb koji je pokrenuo postupak vještačenja da se osobu uputi određenom stručnjaku radi davanja nalaza i mišljenja.

(2)Stručnjak s liste stručnjaka može dati svoj nalaz i mišlje­nje na osnovi pregleda i /ili ispitivanja ili postojeće dokumentacije.

(3)Ako stručnjak s liste stručnjaka daje svoj nalaz na osnovi pregleda i/ili ispitivanja popunjava propisani obrazac za pojedinog stručnjaka.

(4)Ako stručnjak s liste stručnjaka daje svoj nalaz i mišlje­nje na osnovi dostavljene dokumentacije popunjava u propisanom obrascu za pojedinog stručnjaka dio obrasca »Nalaz i mišljenje stručnjaka s liste stručnjaka na osnovi dostavljene dokumentacije«. Članak 12.

(1)Na sjednici sinteze, koju saziva predsjednik prvostupanjskog tijela vještačenja, članovi daju obrazloženja svojih nalaza iz popunjenih propisanih obrazaca, te drugih materijala zna­čaj­nih za pregled, odnosno ispitivanje osobe (laboratorijskih nalaza, nalaza pretraga, ispitnih nalaza i dr.).

(2)Na osnovi analize i sinteze podataka utvrđuju se sve či­nje­nice značajne za davanje nalaza i mišljenja o vještačenoj osobi.

(3)Ako se činjenice iz stavka 2. ovoga članka ne mogu utvrditi predsjednik prvostupanjskog tijela vještačenja pozvat će na sjednicu sinteze određenog stručnjaka s liste stručnjaka koji je obavio pregled i/ili ispitivanje, odnosno dao nalaz i mišljenje na osnovi dokumentacije, da obrazloži svoj nalaz.

(4)Tijelo vještačenja uzima u obzir socijalne okolnosti, dob, obrazovanje, zvanje osobe i drugo značajno za davanje nalaza i mišljenja. Članak 13.

(1)Tijelo vještačenja daje nalaz i mišljenje na propisanom obrascu (obrazac br. 14) kojega potpisuju predsjednik i članovi.

(2)Nalaz i mišljenje iz stavka 1. ovoga članka potpisuju i stručnjaci s liste stručnjaka koji su obavili pregled i/ili ispitivanje, ako su prisustvovali sjednici sinteze. Članak 14.

(1)Prvostupanjsko tijelo vještačenja mora dati nalaz i mišljenje najkasnije u roku 20 dana od dana primitka zaključka o provođenju vještačenja, odnosno u roku 40 dana ako su za davanje nalaza i mišljenja potrebni dodatni pregledi i ispitivanja.

(2)Rokovi iz stavka

1. ovoga članka ne odnose se na postupke koji su zastali zbog okolnosti iz članka
2. stavka
3. ovoga pravilnika.

(3)Prvostupanjsko tijelo vještačenja dostavlja svoj nalaz i mišljenje u četiri primjerka, a uz njih prilaže i sve obrasce, te druge nalaze i podatke korištene tijekom vještačenja osobe, centru za socijalnu skrb koji je zatražio vještačenje.

(4)Centar za socijalnu skrb, koji je zatražio vještačenje, uložit će u dosije vještačene osobe, koja je ostvarila pravo iz socijalne skrbi, dokumente iz stavka 3. ovoga članka i koristit će ih u praćenju njezinog zdravstvenog stanja i potreba.

(5)Dokumentacija u vezi s nalazom i mišljenjem tijela vještačenja poslovna je tajna.

(6)Centar za socijalnu skrb koji je zatražio vještačenje dužan je primjerak obrasca »Nalaz i mišljenje«, sukladno članku

1. stavku
2. točki
3. Zakona o Hrvatskom registru o osobama s invaliditetom (»Narodne novine«, broj 64/01), pismenim ili elektroničkim putem dostaviti Hrvatskom zavodu za javno zdravstvo za Hrvatski registar o osobama s invaliditetom. Članak
4. Nalaz i mišljenje prvostupanjskog tijela vještačenja (obrazac br. 14), ovisno o zatraženom vještačenju, sadrži:
5. osobne podatke osobe,
6. socijalno anamnestičke podatke,
7. zdravstveno anamnestičke podatke,
8. dijagnoze navedene u Izvješću nadležnog liječnika primarne zdravstvene zaštite,
9. sažete rezultate pregleda i ispitivanja članova prvostupanjskog tijela vještačenja i stručnjaka s liste stručnjaka,
10. dijagnozu-e prvostupanjskog tijela vještačenja sa šifrom prema važećoj međunarodnoj klasifikaciji bolesti i srodnih zdrav­stvenih problema (Deseta revizija),
11. vrstu tjelesnog oštećenja,
12. vrstu mentalnog oštećenja,
13. vrstu psihičke bolesti,
14. više vrsta oštećenja zdravlja,
15. postojanje trajne ili privremene promjene u zdravstvenom stanju,
16. postojanje vrste i stupnja težine oštećenja zdravlja u smislu članka
17. ovoga pravilnika,
18. postojanje sposobnosti za osposobljavanje za samostalan život,
19. postojanje sposobnosti za osposobljavanje za samostalan rad,
20. postojanje potpune nesposobnosti za rad,
21. postojanje prijeke potrebe stalne ili privremene pomoći i njege i njezin opseg,
22. potrebu ponovnog vještačenja s obrazloženjem i rokom,
23. popis priloženih obrazaca,
24. napomenu. Članak
25. Ako se žalbom pobija rješenje centra za socijalnu skrb u vezi s nalazom i mišljenjem prvostupanjskog tijela vještačenja, ministarstvo nadležno za poslove socijalne skrbi, uz zaključak o potrebi vještačenja, dostavlja cijeli spis predmeta drugostupanjskom tijelu vještačenja. IV. RAD DRUGOSTUPANJSKOG TIJELA VJEŠTAČENJA Članak 17.

(1)Drugostupanjsko tijelo vještačenja za određenu dobnu skupinu daje nalaz i mišljenje na propisanom obrascu (obrazac br.17) na temelju medicinske i druge dokumentacije prikupljene u prvostupanjskom postupku, te drugih podataka.

(2)Kada predsjednik drugostupanjskog tijela vještačenja za određenu dobnu skupinu na pripremnoj sjednici utvrdi da je za davanje Nalaza i mišljenja neophodno mišljenje stručnjaka s liste stručnjaka zatražit će, putem ministarstva nadležnog za poslove socijalne skrbi, da se na sjednicu sinteze pozove određeni struč­njak s liste stručnjaka.

(3)Na rad drugostupanjskog tijela vještačenja na odgo­varajući način primjenjuju se odredbe članaka

1. stavka
2. i 4., članka
3. stavka
4. i članka
5. stavka
6. i
7. ovoga pravilnika. Članak 18.

(1)Ako drugostupanjsko tijelo vještačenja utvrdi da uz nalaz i mišljenje prvostupanjskog tijela vještačenja nedostaju propisani obrasci i druga dokumentacija na osnovi koje je donesen, odnosno popunjen obrazac »Nalaz i mišljenje« zatražit će, putem ministarstva nadležnog za poslove socijalne skrbi, od centra za socijalnu skrb, koji je zatražio vještačenje, da dostavi obrasce.

(2)Ako drugostupanjsko tijelo vještačenja utvrdi da u Nalazu i mišljenju prvostupanjskog tijela vještačenja ne postoje odgovori na svako pitanje kao i u obrascu člana ili stručnjaka s liste stručnjaka pa se ne može ustanoviti zdravstveno stanje, sposobnosti i potrebe osobe upućene na vještačenje, drugostupanjsko tijelo vještačenja predložit će ministarstvu nadležnom za poslove socijalne skrbi da se predmet vrati na ponovni postupak, odnosno vještačenje po prvostupanjskom tijelu vještačenja.

(3)Ako centar za socijalnu skrb, koji je zatražio vještačenje, obavijesti drugostupanjsko tijelo vještačenja da traženi obrasci ne postoje drugostupanjsko tijelo vještačenja će predložit ministarstvu nadležnom za poslove socijalne skrbi da se predmet vrati na ponovni postupak, odnosno vještačenje po prvostupanjskom tijelu vještačenja.

(4)Ako članovi drugostupanjskog tijela vještačenja za odre­đenu dobnu skupinu uvidom u propisane obrasce i drugu dokumentaciju utvrde da su za donošenje nalaza i mišljenja neophodni dodatni medicinski i drugi nalazi predsjednik drugostupanjskog tijela vještačenja zatražit će, uz obrazloženje, putem ministarstva nadležnog za poslove socijalne skrbi, dostavu tih nalaza.

(5)Drugostupanjsko tijelo vještačenja dostavlja svoj nalaz i mišljenje u četiri primjerka sa svim spisima predmeta ministarstvu nadležnom za poslove socijalne skrbi koje će dva primjerka dostaviti centru za socijalnu skrb, koji je zatražio vještačenje, a jedan pismenim ili elektroničkim putem, sukladno članku

1. stav­ku
2. točki
3. Zakona o Hrvatskom registru o osobama s invaliditetom (»Narodne novine«, broj 64/01) Hrvatskom zavodu za javno zdravstvo za Hrvatski registar o osobama s invaliditetom. Članak
4. Nalaz i mišljenje drugostupanjskog tijela vještačenja (obrazac br. 17), ovisno o zatraženom vještačenju, sadrži:
5. osobne podatke osobe,
6. medicinsku i drugu dokumentaciju, koja je priložena uz žalbu ili naknadno pribavljena,
7. dijagnozu-e drugostupanjskog tijela vještačenja sa šifrom prema važećoj međunarodnoj klasifikaciji bolesti i srodnih zdravstvenih problema (Deseta revizija),
8. mišljenje o dijagnozi prvostupanjskog tijela vještačenja,
9. vrstu tjelesnog oštećenja,
10. vrstu mentalnog oštećenja,
11. vrstu psihičke bolesti,
12. više vrsta oštećenja zdravlja,
13. postojanje trajne ili privremene promjene u zdravstvenom stanju,
14. postojanje vrste i stupnja težine oštećenja zdravlja u smislu članka
15. ovoga pravilnika,
16. postojanje sposobnosti za osposobljavanje za samostalan život,
17. postojanje sposobnosti za osposobljavanje za samostalan rad,
18. postojanje potpune nesposobnosti za rad,
19. postojanje prijeke potrebe stalne ili privremene pomoći i njege i njezin opseg,
20. preporuku za daljnji tretman osobe,
21. mišljenje o potrebi ponovnog vještačenja po prvostupanjskom tijelu vještačenja s naznakom vremena ponovnog vještačenja,
22. napomenu. Članak 20.

(1)Drugostupanjsko tijelo vještačenja djeluje i kao stručno tijelo za ujednačavanje rada i mjerila, te pružanje pomoći prvostupanjskim tijelima vještačenja.

(2)Za ostvarivanje zadaća iz stavka 1. ovoga članka drugostupanjsko tijelo vještačenja: – najmanje jedanput godišnje obilazi prvostupanjska tijela vještačenja radi praćenja njihovog rada i pružanja potrebne pomoći, – održava povremene stručne i edukativne sastanke sa članovima prvostupanjskih tijela vještačenja i drugim stručnim djelatnicima radi uvođenja i usavršavanja metoda rada, – inicira i predlaže stručno usavršavanje djelatnika koji obavljaju poslove vještačenja (predavanja, seminari i sl.), – dostavlja ministarstvu nadležnom za poslove socijalne skrbi prijedloge za donošenje naputaka, priručnika i drugih stručnih materijala u svrhu unapređivanja postupka vještačenja, te – prati, organizira i ujednačava rad prvostupanjskih tijela vještačenja. V. POSLOVANJE TIJELA VJEŠTAČENJA I TROŠKOVI POSTUPKA VJEŠTAČENJA Članak 21.

(1)Stručni i administrativni poslovi tijela vještačenja su: – obavljanje stručnih poslova iz članka 9.,

1. i
2. ovoga pravilnika, – vođenje evidencije o dostavljenom zaključku centra za socijalnu skrb i o priloženoj dokumentaciji, – pozivanje predsjednika i članova tijela vještačenja, te struč­njaka s liste stručnjaka na sjednice, – vođenje evidencije o dokumentaciji dobivenoj tijekom pregleda i ispitivanja od predsjednika i članova tijela vještačenja, te stručnjaka s liste stručnjaka i drugih stručnjaka, – vođenje zapisnika na trijažama, pripremnim sjednicama i sjednicama sinteze, – popunjavanje obrasca Nalaz i mišljenje i obrasca Ocjene o zdravstvenom stanju djeteta iz zapisnika, – pisanje prijedloga iz zapisnika, – vođenje knjige evidencije vještačenih osoba, – izrada Popisa članova tijela vještačenja i stručnjaka s liste stručnjaka koji su vještačili osobu i trajanja dijelova postupka vještačenja iz članka
3. stavka
4. i članka
5. stavka
6. ovoga pravilnika sukladno zapisniku sa sjednice tijela vještačenja, – obavještavanje centra za socijalnu skrb, koji je zatražio vještačenje, o zaključcima donesenim na sjednici sinteze ili o zahtjevu predsjednika tijela vještačenja, radi poduzimanja potrebnih mjera.

(2)Poslove iz stavka 1. ovoga članka za prvostupanjsko tijelo vještačenja obavlja stručni radnik centra za socijalnu skrb na čijem području tijelo vještačenja ima sjedište, a za drugostupanjsko tijelo vještačenja stručni radnik ministarstva nadležnog za poslove socijalne skrbi.

(3)Stručni radnik koji obavlja stručne i administrativne poslove za tijelo vještačenja, ne može se imenovati za člana toga tijela. Članak 22.

(1)Tijelo vještačenja vodi dokumentaciju o svojem radu koja se sastoji od:

1. zapisnika sa trijaže, pripremne sjednice, te sjednice sinteze,
2. knjige evidencije vještačenih osoba.

(2)Poslove iz stavka

1. ovoga članka obavlja stručni radnik iz stavka
2. i
3. članka
4. ovoga pravilnika. Članak
5. Predsjednik, članovi tijela vještačenja i njihovi zamjenici, te stručnjaci s liste stručnjaka u postupku vještačenja imaju pravo na naknadu za svoj rad.

(2)Rad predsjednika i članova prvostupanjskog tijela vješta­čenja, te njihovih zamjenika, sadrži:

1. trijažu (razmatranje dokumentacije i utvrđivanje programa rada, odnosno potrebnih pregleda i ispitivanja);
2. preglede i/ili ispitivanja: – neposredne preglede i ispitivanja liječnika, – intervju socijalnog radnika – psiho-dijagnostički postupak (intervju, verbalni i neverbalni testovi, te po potrebi i upitnici/inventari ličnosti),
3. popunjavanje propisanih obrazaca predsjednika i članova;
4. sintezu (obrazloženje pojedinačnih nalaza iz popunjenih propisanih obrazaca, te drugih materijala radi utvrđivanja svih činjenica bitnih za davanje nalaza i mišljenja, te ocjene o zdravstvenom stanju vještačene osobe);

(3)Rad stručnjaka s liste stručnjaka za prvostupanjsko tijelo vještačenja prema potrebi sadrži:

1. preglede i/ili ispitivanja: – neposredne preglede i ispitivanja liječnika, – ispitivanje defektologa, – psiho-dijagnostički postupak za odrasle osobe (intervju, verbalni i neverbalni testovi, te po potrebi i upitnici/inventari ličnosti),
2. popunjavanje propisanih obrazaca pojedinih stručnjaka na osnovi pregleda ili ispitivanja ili dostavljene dokumentacije;
3. sintezu (ako prisustvuje sjednici sinteze daje obrazloženje pojedinačnih nalaza iz propisanih obrazaca, te drugih materijala radi utvrđivanja svih činjenica bitnih za davanje nalaza i mišljenja, te ocjene o zdravstvenom stanju vještačene osobe).

(4)Naknada za rad predsjednika, članova tijela vještačenja i njihovih zamjenika, te stručnjaka s liste stručnjaka utvrđuje se prema utvrđenom broju bodova čija vrijednost iznosi 1% osnovice iz članka 16. stavka l. Zakona o socijalnoj skrbi (»Narodne novine«, br. 79/73., 27/01., 59/01. i 82/01).

(5)Broj bodova iz stavka

1. ovoga članka iznosi:
2. za predsjednika i zamjenika predsjednika tijela vješta­čenja, te liječnike specijaliste s liste stručnjaka 1,5 bod za 5 minuta rada,
3. za ostale članove tijela vještačenja i njihove zamjenike, te stručnjake s liste stručnjaka (socijalne radnike, psihologe i defektologe) 1 bod za 5 minuta rada.

(6)Pojedini dijelovi prvostupanjskog postupka vještačenja po korisniku, ovisno o složenosti slučaja, utvrđuju se u trajanju:

1. trijaža —–––—— 10 minuta;
2. intervju socijalnog radnika —–––—— 15 minuta;
3. pregled i ispitivanje liječnika —–––—— 20 minuta;
4. psiho-dijagnostički postupak (intervju, te verbalni i neverbalni testovi) —–––—— 30 minuta;
5. popunjavanje pojedinačnih obrazaca: – liječnik specijalist —–––—— 20 minuta, – socijalni radnik i psiholog —–––—— 15 minuta.
6. davanje nalaza i mišljenja stručnjaka s liste stručnjaka: – na osnovi dostavljene dokumentacije uz popunjavanje rubrike Nalaz i mišljenje stručnjaka s liste stručnjaka na osnovi dostavljene dokumentacije u propisanom obrascu pojedinog stručnjaka —–––—— 20 minuta, – na osnovi neposrednog pregleda i ispitivanja i popunjavanje propisanog obrasca iz članka
7. stavka
8. ovoga pravilnika —–––—— 40 minuta;
9. sinteza —–––—— 20 minuta.

(7)Član prvostupanjskog tijela vještačenja koji je zaposlen u centru za socijalnu skrb ima pravo na naknadu za rad, sukladno stavku 4., 5. i 6. ovoga članka, ako rad obavlja izvan radnog vremena.

(8)Stručni radnik koji obavlja stručno administrativne poslove za tijelo vještačenja ima pravo na naknadu za rad sukladno stavku 4., 5. i 6. ovoga članka ako rad obavlja izvan radnog vremena. Članak 24.

(1)Rad predsjednika i članova drugostupanjskog tijela vještačenja, te njihovih zamjenika sadrži:

1. pripremu sjednice;
2. održavanje sjednice sinteze (razmatranje zaprimljenih dokumenata, davanje prijedloga ili nalaza i mišljenja, te ocjene o zdravstvenom stanju djeteta).

(2)Rad stručnjaka s liste stručnjaka za drugostupanjsko ti­je­lo vještačenja sadrži: 1. razmatranje zaprimljenih dokumenata na sjednici sinteze i davanje nalaza i mišljenja ili prijedloga, te ocjene o zdravstvenom stanju djeteta.

(3)Pojedini dijelovi drugostupanjskog postupka vještačenja po korisniku, ovisno o složenosti slučaja, utvrđuju se u trajanju:

1. priprema sjednice —–––—— 15 minuta,
2. održavanje sjednice sinteze —–––—— 30 minuta,

(4)Odredbe stavka

1. i
2. članka
3. ovoga pravilnika odgovarajuće se primjenjuju za utvrđivanje naknade za rad predsjednika i članova drugostupanjskog tijela vještačenja i stručnjaka s liste stručnjaka.

(5)Član drugostupanjskog tijela vještačenja koji je zaposlen u ministarstvu nadležnom za poslove socijalne skrbi ima pravo na naknadu za rad, sukladno stavku 4. i 5. članka 23. ovoga pravilnika, ako rad obavlja izvan radnog vremena.

(6)Stručni radnik koji obavlja stručno administrativne poslove za tijelo vještačenja ima pravo na naknadu za rad sukladno stavku

1. i
2. članka
3. ovoga pravilnika, ako rad obavlja izvan radnog vremena. Članak 25.

(1)Centar za socijalnu skrb pri kojem je sjedište prvostupanjskog tijela vještačenja osigurat će prostor i potrebne uvjete rada prvostupanjskog tijela vještačenja.

(2)Pregledi liječnika s liste stručnjaka koji se ne mogu obaviti u prostoru centra za socijalnu skrb pri kojem je sjedište prvostupanjskog tijela vještačenja obavit će se u zdravstvenoj ustanovi u kojoj je u radnom odnosu ili u privatnoj ordinaciji koje je vlasnik ili zaposlenik ili u drugoj ustanovi s kojom se zaključuje ugovor.

(3)Pregled i ispitivanje osobe, koja je nesposobna samostalno se kretati ni uz ortopedska pomagala, obavit će se u stanu/kući u kojoj stanuje, a predsjednik i članovi prvostupanjskog tijela vještačenja i stručnjaci s liste stručnjaka za obavljeni pregled i ispitivanje imaju pravo na naknadu utvrđenu na način propisan stavkom 5. i 6. članka 23. ovoga pravilnika uvećanu za 100%.

(4)Predsjedniku, članovima tijela vještačenja i njihovim zamjenicima, te stručnjacima s liste stručnjaka, koji žive izvan mjesta u kojem je sjedište prvostupanjskog tijela vještačenja pripada naknada troškova prijevoza u odlasku i pri povratku u visini cijene prijevoza sredstvima javnog prijevoza, a iznimno, naknada troškova za uporabu osobnog vozila u visini i prema mjerilima propisanim za djelatnika tijela državne uprave. Članak 26.

(1)Sredstva za naknadu za rad prvostupanjskog tijela vještačenja, sukladno članku

1. i
2. ovoga pravilnika, osigurat će Ministarstvo rada i socijalne skrbi, putem centra za socijalnu skrb pri kojem je sjedište, a za drugostupanjsko tijelo vještačenja Ministarstvo rada i socijalne skrbi, sukladno članku
3. ovoga pravilnika

(2)Centar za socijalnu skrb pri kojem je sjedište prvostupanjskog tijela vještačenja odlukom će utvrditi visinu i način isplate naknade predsjedniku i članovima, te stručnjacima s liste stručnjaka, sukladno odredbama ovoga pravilnika.

(3)Odluka iz stavka

1. ovoga članka donosit će se prema mjesečnom Popisu članova prvostupanjskog tijela vještačenja i stručnjaka s liste stručnjaka koji su vještačili osobu i trajanje dijelova postupka vještačenja iz članka
2. stavka
3. ovoga pravilnika, a koji potpisuje predsjednik prvostupanjskog tijela vješta­čenja (obrazac br. 18).

(4)Podaci u Popisu iz stavka 3. ovoga članka moraju odgovarati podacima iz zapisnika sa pripremne sjednice, te sjednica trijaže i sinteze.

(5)Odredbe stavka 2.,

1. i
2. ovoga članka odgovarajuće se primjenjuju na utvrđivanje visine i načina isplate naknade predsjedniku, članovima tijela vještačenja i njihovim zamjenicima, te stručnjacima s liste stručnjaka za drugostupanjsko tijelo vješta­čenja, prema Popisu članova drugostupanjskog tijela vještačenja i stručnjaka s liste stručnjaka koji su vještačili osobu i trajanje dijelova postupka vještačenja (obrazac br. 19). VI. VRSTE I STUPNJEVI TEŽINE TJELESNIH I MENTALNIH OŠTEĆENJA, TE VRSTE I TEŽINE PSIHIČKIH BOLESTI Članak
3. U smislu odredbi ovoga pravilnika, vrste i stupnjevi težine tjelesnih i mentalnih oštećenja, te vrste i težine psihičkih bolesti propisani su odredbama članaka od
4. do
5. ovoga pravilnika. Članak
6. OŠteĆenje vida

(1)Oštećenja vida su sljepoća i slabovidnost.

(2)Sljepoćom se smatra kada je na boljem oku uz najbolju moguću korekciju oštrina vida 0,05 i manje ili ostatak centralnog vida na boljem oku uz najbolju moguću korekciju 0,25 uz suženje vidnog polja na 20 stupnjeva ili manje.

(3)Prema stupnju težine oštećenja sljepoća se dijeli na: – potpuni gubitak osjeta svjetla (amauroza) ili na osjet svje­tla bez ili s projekcijom svjetla; – ostatak vida na boljem oku uz najbolju moguću korekciju do 0,02 (brojenje prstiju na udaljenosti od 1 metra) ili manje; – ostatak oštrine vida na boljem oku uz najbolju moguću korekciju od 0,02 do 0,05 ili ostatak centralnog vida na boljem oku uz najbolju moguću korekciju do 0,25 uz suženje vidnog polja na 20 stupnjeva ili ispod 20 stupnjeva; – koncentrično suženje vidnog polja oba oka s vidnim po­ljem širine 5 stupnjeva do 10 stupnjeva oko centralne fiksacijske točke.

(4)Prema stupnju težine oštećenja slabovidnost se dijeli na: – oštrinu vida na boljem oku uz najbolju moguću korekciju od 0,1 do 0,3 i manje; – oštrinu vida na boljem oku uz najbolju moguću korekciju od 0,3 do 0,4.

(5)Sljepoćom u smislu potrebe edukacije na Braillovom pismu smatra se nesposobnost čitanja slova ili znakova veličine Jaeger 8 na blizinu. Članak 29. OŠteĆenja sluha

(1)Oštećenja sluha su gluhoća i nagluhost.

(2)Gluhoćom se smatra gubitak sluha u govornim frekvencijama (500 do 4000 Hz) veći od 81 decibela.

(3)Nagluhošću se smatra oštećenje sluha od 25 do 80 decibela.

(4)Prema stupnju težine oštećenja sluha nagluhost se dijeli na: – lakše oštećenje sluha od 25 do 35 decibela na uhu s boljim ostacima sluha u govornim frekvencijama (500 do 4000 Hz); – umjereno oštećenje sluha od 36 do 60 decibela na uhu s boljim ostacima sluha u govornim frekvencijama (500 do 4000 Hz); – teže oštećenje sluha od 61 do 80 decibela na uhu s boljim ostacima sluha u govornim frekvencijama (500 do 4000 Hz). Članak 30. OŠteĆenje govorno-glasovne komunikacije

(1)Oštećenja govorno-glasovne komunikacije (govor, glas, jezik, čitanje, pisanje) su ona kod kojih je zbog funkcionalnih oštećenja komunikacija govorom otežana ili ne postoji.

(2)Oštećenja govorno-glasovne komunikacije ocjenjuju se u okviru osnovnog oboljenja. Članak

1. OŠteĆenje lokomotornog sustava Oštećenje lokomotornog sustava je prirođeni ili stečeni nedostatak ili deformacija, smanjenje ili gubitak motoričkih ili funkcionalnih sposobnosti u izvođenju pojedinih aktivnosti. Članak
2. OŠteĆenje srediŠnjeg ŽivČanog sustava Oštećenje središnjeg živčanog sustava je posljedica priro­đene ili stečene bolesti ili povrede koje uzrokuje smanjenje ili gubitak funkcionalnih sposobnosti u izvršenju pojedinih aktivnosti ili promjena svijesti. Članak
3. OŠteĆenje perifernog ŽivČanog i miŠiĆnog sustava Oštećenje perifernog živčanog i mišićnog sustava je posljedica prirođene ili stečene bolesti ili povrede koja uzrokuje smanjenje ili gubitak mišićne funkcije u izvršenju pojedinih aktivnosti. Članak
4. OŠteĆenje drugih organa i organskih sustava Oštećenje drugih organa i organskih sustava (dišni, cirkulacijski, probavni, endokrini, kože i potkožnog tkiva i urogenitalni sustav) je posljedica prirođene ili stečene bolesti ili povrede organa ili organskog sustava koje dovodi do smanjenja ili gubitka sposobnosti u izvršavanju pojedinih aktivnosti. Članak
5. Mentalna oŠteĆenja

(1)Mentalnim oštećenjem smatra se mentalna retardacija.

(2)Mentalna retardacija je stanje u kojem je značajno otežano uključivanje u društveni život, a povezano je sa zaustavljenim ili nedovršenim razvojem intelektualnog funkcioniranja što je utvrđeno na osnovi medicinske, psihologijske, defektologijske i socijalne ekspertize. Intelektualna razina izražava se kvocijentom inteligencije od 0 do 69, kako je utvrđeno u međunarodnoj klasifikaciji bolesti i srodnih zdravstvenih problema (Deseta revizija).

(3)Stupnjevi težine mentalne retardacije su: – laka približni IQ 50 do 69 – umjerena približni IQ 35 do 49 – teža približni IQ 20 do 34 – teška približni IQ ispod 20.

(4)Za utvrđivanje postojanja i određivanja stupnja težine mentalne retardacije, nastale prije 18-e godine života, potrebna je kompletna medicinska dokumentacija (opći klinički pregled, pregled vida i sluha, psihijatrijski pregled, a eventualno i drugi), psihologijska i defektologijska dokumentacija (o trajanju ispitivanja i promatranja s dobivenim rezultatima), te dokumentacija o socijalnim okolnostima u kojima osoba živi. Članak 36. PsihiČke bolesti

(1)Psihičke bolesti izražavaju se promjenama u ponašanju i u reakcijama, za koje je, na osnovi medicinske, psihologijske, defektologijske i socijalne ekspertize utvrđeno da su uzrokovani organskim čimbenikom ili psihozom raznih etiologija.

(2)Promjenama u ponašanju i reakcijama u smislu stavka

1. ovoga članka smatraju se:
2. poremećaji razvoja koji se izražavaju u emocionalnom poremećaju, nenormalnosti uzajamnih socijalnih odnosa i modela komunikacije, postepenim propadanjem ličnosti i smanjenim intelektualnim funkcioniranjem;
3. dugotrajni poremećaji osobnosti i poremećaji ponašanja s regresijom osobnosti ili sa teškim zakazivanjem u socijalnom kontaktu;
4. organski uvjetovani duševni poremećaji s progresivnim tijekom koji se očituju teškim oštećenjima u intelektualnom, emocionalnom i socijalnom funkcioniranju;
5. psihoze prema učestalosti psihotičnih epizoda i oštećenja osobnosti: – s jednom ili dvije akutne psihotične epizode u određenim vremenskim razmacima (dulje remisije) uz blaže oštećenje osobnosti; – s učestalim recidivima psihotičnih epizoda uz izraženo oštećenje osobnosti; – s dugotrajnim progresivnim tijekom uz izraženu dezorganizaciju osobnosti. Članak
6. ViŠe vrsta oŠteĆenja

(1)Postojanje više vrsta oštećenja (tjelesnog, mentalnog i psihičke bolesti) uključuje dvije ili više njih predviđenih ovim Pravilnikom.

(2)Postojanje više vrsta oštećenja (tjelesnog, mentalnog i psihičke bolesti) uključuje jednu od njih izraženu u stupnju težine predviđene ovim Pravilnikom i jednu ili više njih koje nisu izražene u stupnju težine predviđene ovim Pravilnikom, ali njihovo istodobno postojanje daje novu kvalitetu oštećenja ili bolesti.

(3)Postojanje više vrsta oštećenja (tjelesnog, mentalnog i psihičke bolesti) koje uključuje dvije ili više njih od kojih niti jedna nije izražena u stupnju težine određene ovim Pravilnikom, a njihovo istodobno postojanje daje novu kvalitetu oštećenja ili bolesti. Članak 38. TeŽina oŠteĆenja zdravlja

(1)Težinom oštećenja zdravlja u smislu odredbi ovoga Pravilnika smatraju se tjelesna ili mentalna oštećenja ili psihičke bolesti zbog kojih osoba ne može samostalno izvoditi aktivnosti primjerene životnoj dobi.

(2)Za utvrđivanje tjelesnog ili mentalnog oštećenja ili psi­hič­ke bolesti u smislu stavka 1. ovoga članka primjenjuju se mjerila, kao što su: – nesposobnost samostalnog kretanja ni uz ortopedska pomagala (štake, hodalice, kolica, vozilo i dr.); – hranjenje putem sonde ili gastrostome; – nemogućnost samostalnog održavanja osobne higijene i obavljanja fizioloških potreba, te samostalnog svlačenja i obla­če­nja – Barthelov indeks od 0 do 22; – nemogućnost primanja i pamćenja raznih informacija i nesposobnost uspostavljanja socijalnih odnosa s drugim osobama, što ju čini potpuno ovisnim o brizi druge osobe; – promjene osobnosti u ponašanju i u reakcijama s progresivnim oštećenjem u intelektualnom, emocionalnom i socijalnom funkcioniranju uz potpunu ovisnost o brizi druge osobe.

(3)Ako centar za socijalnu skrb na osnovi postojeće medicinske i druge dokumentacije prethodno vještačene osobe po tijelima vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih prava po posebnim propisima nije u mogućnosti na nedvojben način utvrditi postojanje težeg tjelesnog ili mentalnog oštećenja ili teže psihičke bolesti, zaključkom će zatražiti mišlje­nje mjerodavnog prvostupanjskog tijela vještačenja, uz dostavu obrasca »Nalaz i mišljenje« i dokumentacije na osnovi koje je donijet. VII. TRAJNA ILI PRIVREMENA PROMJENA U ZDRAVSTVENOM STANJU, POSTOJANJE SPOSOBNOSTI ZA OSPOSOBLJAVANJE ZA SAMOSTALAN ŽIVOT I RAD, POTPUNA NESPOSOBNOST ZA SAMOSTALAN ŽIVOT I RAD, PRIJEKA POTREBA STALNE ILI PRIVREMENE POMOĆI I NJEGE I NJEZIN OPSEG Članak 39. Trajna promjena u zdravstvenom stanju

(1)Trajna promjena u zdravstvenom stanju postoji kada se zbog vrste i stupnja težine tjelesnog ili mentalnog oštećenja ili vrste i težine psihičke bolesti, suvremenim liječenjem i suvremenim rehabilitacijskim postupcima ne može postići poboljšanje u zdravstvenom stanju osobe.

(2)Pri utvrđivanju teže trajne promjene u zdravstvenom stanju iz čl.

1. Zakona o socijalnoj skrbi, primjenjuju se mjerila iz članka
2. stavka
3. ovoga pravilnika. Članak
4. Privremena promjena u zdravstvenom stanju Privremena promjena u zdravstvenom stanju postoji kada se, zbog vrste i stupnja težine tjelesnog ili mentalnog oštećenja ili vrste i težine psihičke bolesti, suvremenim liječenjem i suvremenim rehabilitacijskim postupcima može postići potpuno ozdravljenje ili znatno poboljšanje u zdravstvenom stanju osobe. Članak
5. Postojanje sposobnosti za osposobljavanje za samostalan Život i za samostalan rad

(1)Postojanjem sposobnosti za osposobljavanje za samostalan život smatra se kada za osobu, s obzirom na vrstu i stupanj težine tjelesnog ili mentalnog oštećenja ili vrste i težine psihičke bolesti, postoji vjerojatnost da se na osnovi posebnih rehabilitacijskih programa može osposobiti za samostalan život.

(2)Postojanjem sposobnosti za osposobljavanje za samostalan rad smatra se kada za osobu, s obzirom na vrstu i stupanj težine tjelesnog ili mentalnog oštećenja ili vrste i težine psihičke bolesti, postoji vjerojatnost da se na osnovi posebnih rehabilitacijskih programa može osposobiti za samostalan rad. Članak

1. Potpuna nesposobnost za samostalan Život Potpuna nesposobnost za samostalan život postoji kada se osobu zbog vrste i stupnja težine tjelesnog ili mentalnog oštećenja ili vrste i težine psihičke bolesti ne može putem posebnih rehabilitacijskih programa osposobiti za samostalan život. Članak
2. Potpuna nesposobnost za rad Potpuna nesposobnost za rad postoji kada, zbog vrste i stupnja težine tjelesnog ili mentalnog oštećenja ili vrste i težine psihičke bolesti, osoba nije sposobna za rad kojim bi mogla osigurati sredstva za osnovne životne potrebe. Članak
3. Prijeka potreba pomoĆi i njege

(1)Prijeka potreba stalne pomoći i njege druge osobe u punom opsegu postoji kada osoba zbog trajnih promjena u zdravstvenom stanju ne može sama udovoljiti osnovnim životnim zah­tje­vima jer se ne može, ni uz pomoć ortopedskih pomagala, samostalno kretati u stanu i izvan stana, uzimati hranu, oblačiti se i svlačiti, održavati osobnu higijenu, kao ni obavljati druge osnovne fiziološke potrebe – Barthelov indeks od 0 do 60.

(2)Prijeka potreba stalne pomoći i njege druge osobe u smanjenom opsegu postoji kada osoba zbog trajnih promjena u zdravstvenom stanju ne može potpuno udovoljiti osnovnim životnim zahtjevima, jer se ne može samostalno kretati izvan stana radi nabave osnovnih životnih potrepština i korištenja zdravstvene zaštite - Barthelov indeks od 61 do 90.

(3)Prijeka potreba privremene pomoći i njege u punom ili smanjenom opsegu postoji kada osoba zbog privremenih pro­mje­na u zdravstvenom stanju, odnosno privremenog oštećenja zdravlja, ne može udovoljiti osnovnim životnim zahtjevima iz stavka 1. ili 2. ovoga članka. Članak 45.

(1)Obrasci propisani ovim pravilnikom čine njegov sastavni dio.

(2)Obrasci iz stavka 1. ovoga članka mogu se oblikovati, popunjavati i ispisivati putem podrške na računalu, koju će izraditi ministarstvo nadležno za poslove socijalne skrbi. VIII. PRIJELAZNE I ZAKLJUČNE ODREDBE Članak. 46.

(1)Tijela vještačenja osnovana po propisima koji su važili do dana stupanja na snagu ovoga pravilnika nastavljaju s radom do donošenja rješenja o osnivanju tijela vještačenja iz članaka 2, 4. i 5. ovoga pravilnika.

(2)Ministar nadležan za poslove socijalne skrbi donijet će naputak o postupku provođenja vještačenja, najkasnije u roku 90 dana od dana stupanja na snagu ovoga pravilnika. Članak 47. Stupanjem na snagu ovoga pravilnika prestaje važiti Pravilnik o sastavu i načinu rada tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi (»Narodne novine«, broj 39/98). Članak 48. Ovaj pravilnik stupa na snagu osmoga dana od dana objave u »Narodnim novinama«. Ministar rada i socijalne skrbi Davorko Vidović, v. r. Ministar zdravstva dr. Andro Vlahušić, v. r. Obrazac br. 1 Centar za socijalnu skrb __________________________ ____________________________________________ Sjedište Prvostupanjskog tijela vještačenja ______________________________________________ Broj evidencije pri Prvostupanjskom tijelu vještačenja ______________________________________________ Mjesto i datum popunjavanja LIST SOCIJALNOG RADNIKA 1. ______________________________________ 2. __________________________ Prezime i ime Spol 3. ______________________ 4. __________________________________________ Dan, mjesec, godina rođenja Mjesto, općina/grad, država rođenja 5. PODACI O RODITELJIMA (prezime, ime, datum rođenja, zanimanje, godina smrti) majka: ____________________________________________________________ otac: ______________________________________________________________ 6. ___________________________________________________________________ Adresa prebivališta: ulica i broj, mjesto 7. PRAVO KOJE SE TRAŽI: ____________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 8. NAČIN PRIKUPLJANJA PODATAKA: 8.1. datum i mjesto izravnog kontakta s ispitanikom i/ili osobom u pratnji te njezin odnos s ispitanikom (roditelj, dijete, skrbnik i slično) ___________________________________________________________________ 8.2. priložena i pregledana socijalna dokumentacija (vrsta dokumenta, tijelo koje ga je izdalo, mjesto, datum i broj): 9. OPIS ZDRAVSTVENOG STANJA, FUNKCIONIRANJA I POTREBA 10. SOCIJALNOANAMNESTIČKI PODACI (mjesto, trajanje i razlog privremenog boravka, dosada izvršena vještačenja, dosada ostvarena prava, podaci o članovima kućanstva, uvjeti stanovanja, materijalno stanje, okolnosti i tijek odgoja i obrazovanja, profesionalna orijentacija i rehabilitacija, radni staž i radni status, bračni status, odnosi u braku ispitanika ili njegovih roditelja, opis ponašanja, mišljenje ispitanika ili zakonskog zastupnika o sposobnostima i potrebama ispitanika) 11. MIŠLJENJE O POSTOJANJU SOCIJALNIH OKOLNOSTI KOJE BITNO UTJEČU NA ZDRAVSTVENO STANJE I OPĆE FUNKCIONIRANJE ISPITANIKA 12. Sažetak socijalnoanamnestičkih podataka iz točke 10. (tekst za Nalaz i mišljenje točke 1.9) koji obvezno uključuje: podatke o kućanstvu, uvjete stanovanja, materijalno stanje, obiteljski i bračni status, dosada izvršena vještačenja i ostvarena prava 13. SAŽETAK PODATAKA IZ TOČKE 9., 10. i 11. (tekst za Nalaz i mišljenje točke 2.) koji obvezno uključuje: privremeni boravak, odgojno-obrazovni status, radni status, zdravstveni status, funkcioniranje i potrebe, opis ponašanja, osobne i obiteljske utjecajne okolnosti 14. NAPOMENA Datum: ______________ ____________________________________________ (Ime i prezime i zvanje tiskanim slovima i vlastoručno potpisati) Obrazac br. 2 __________________________________ (naziv/sjedište prvostupanjskog tijela vještačenja) ___________________________________ (broj evidencije prvostupanjskog tijela vještačenja) ZDRAVSTVENI LIST ZA DJECU PREDŠKOLSKE DOBI 1. Ime i prezime: _________________________________ 2. Spol: ______________ 3. Dan, mjesec i godina rođenja: __________________________________________ 4. Mjesto i općina/grad rođenja: ___________________________________________ 5. Adresa stanovanja: ___________________________________________________ 6. Zašto se traži vještačenje: ______________________________________________ _____________________________________________________________________ 7. Tko daje podatke: ____________________________________________________ _____________________________________________________________________ 8. S kim dijete živi: ____________________________________________________ 9. Obiteljska anamneza: 9.1. Otac: 9.2. Majka: 9.3. Braća: 9.4. Ostali članovi obitelji: 10. Prenatalno doba ispitanika

1. a)u redu,
2. b)s poteškoćama i kojima _____________ _____________________________________________________________________ 11. Porođaj: 11.1 Koji po redu _____________________ 11.2.
3. a)u rodilištu
4. b)u kući: sa stručnom pomoći liječnika, primalje, bez stručne pomoći (odgovarajuće podcrtati) 11.3.
5. a)na vrijeme
6. b)prijevremeno _______ poslije urednog termina i koliko _______ 11.4. Bez komplikacija, s komplikacijama i kojima ________________________ __________________________________________________________________ 12. Rano neonatalno razdoblje: 12.1. Uredno: da, ne 12.2. Asfikcija: ne, da, APGAR u ______ minuti 12.3. Reanimacija: ne, da _______________________________________________ 12.4. Trauma intra partum: ne, da i koje ___________________________________ 12.5. Porođajna:
7. a)težina ______ gr.
8. b)dužina ______ cm 12.6. Hiperbilirubinemija: ne, da _________________________________________ 12.7. Apnoe: ne, da i koji dan nakon porođaja _______________________________ 12.8. Malformacije: ne, da i koje _________________________________________ 12.9. Konvulzije: ne, da i koji dan nakon porođaja _____ i jesu li se ponavljale __________________ 13. Razvoj: 13.1. Nicanje prvih zubi __________; samostalno sjedenje bez naslona ___________; samostalno hodanje ________; prve rečenice ____________________________ 13.2. Kontrola sfinktera:
9. a)mjehura-kada ___________________
10. b)crijeva-kada ___ __________________ 13.3. Dešnjak, ljevak, ambidekster: _______________________________________ 14. Cijepljenje, odnosno docjepljivanje: 14.1. Provedeno – protiv kojih bolesti ______________________________________ ________________________________________________________________ 14.2. Nije provedeno i zašto: _____________________________________________ 14.3. Je li bilo komplikacija: ne, da i koje __________________________________ ________________________________________________________________ 15. Utvrđena oštećenja zdravlja (uz naznaku kalendarske godine ili dobi života ispitanika) anomalije, preboljele bolesti, traume, trovanja, operacije: __________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 16. Specifičnost u prehrani (odbijanje neke hrane, potreba posebne prehrane u svezi neke bolesti i da li se provodi i dr.) _____________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ STATUS PRAESENS 17. Dob: _____ Težina: _________ kg; Visina: _______ cm; Temperatura: _______ 18. Pokretljivost: ______________________________________________________ 19. Orijentacija u prostoru: ODGOVARA DOBI: DA NE 20. Orijentacija u vremenu: ODGOVARA DOBI: DA NE 21. Promjene na koži i kosi: nema, ima i koje ________________________________ ___________________________________________________________________________________ 22. Vanjski nalaz očiju: _________________________________________________ 23. Smanjenje vida: nema, ima i koje ______________________________________ 24. Vanjski nalaz uha: __________________________________________________ 25. Smetnje sluha: nema, ima i koje ________________________________________ 26. Nos: _____________________________________________________________ 27. Usta, ždrijelo i jezik: ________________________________________________ 28. Zubi: _____________________________________________________________ 29. Glas i govor: u redu; nije u redu i koje su smetnje __________________________ _____________________________________________________________________ 30.
11. a)Vrat: _________________________
12. b)Štitna žljezda: ___________________ 31. Pluća: ____________________________________________________________ 32. Srce: _____________________________________________________________ 33.
13. a)Krvni tlak ______________________
14. b)Puls ______________________/min 34.
15. a)Trbuh: ______________
16. b)Jetra: ______________
17. c)Slezena: ___________ 35. Spolni organi (vanjski): ______________________________________________ 36. Sekundarne spolne oznake: ___________________________________________ 37. Kostur i muskulatura 37.1. Konfiguracija glave: _______________________________________________ 37.2. Kralježnica: ______________________________________________________ 37.3. Prsni koš: ________________________________________________________ 37.4. Zdjelica: _________________________________________________________ 37.5. Ekstremiteti gornji: ________________________________________________ 37.6. Ekstremiteti donji: _________________________________________________ - 4 - 38. Drugi patološki nalazi i stigmata: _______________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 39. Dojam o psihičkom stanju ____________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 40. SE: _____________; KKS: ___________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Urin: _____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 41. Drugi nalazi: 42. Kontakti s ispitanikom: 43. Gdje je pregled, odnosno ispitivanje provedeno: 44. Je li tko bio nazočan pregledu i ispitivanju – ako je, tko: 45. DIJAGNOZE UZ NAZNAKU ŠIFRE (prema vrijedećoj međunarodnoj klasifikaciji bolesti i srodnih zdravstvenih problema) I MIŠLJENJE O ZDRAVSTVENOM STANJU, O POTREBI LIJEČENJA, REHABILITACIJI, RADNOJ SPOSOBNOSTI, TUĐOJ POMOĆI I NJEZI I DALJNJEM MEDICINSKOM TRETMANU: 46. Sposobnost ispitanika za: 46.1. Osposobljavanje za samostalan život: da, djelomično, ne 46.2. Osposobljavanje za samostalan rad: da, djelomično, ne (odgovor zaokružiti) 47. Vrsta i stupanj oštećenja zdravlja prema "Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih prava po posebnim propisima ("Narodne novine", broj_______). 47.1. Ne postoji 47.2. Postoji-prema čl. _________, st. _________, toč. ________, alineji ________ 48. Sažetak zdravstveno anamnestičkih podataka koji se obvezno upisuju pod točkom 1.9. obrasca "Nalaz i mišljenje": 49. Sažetak rezultata pregleda i ispitivanja za točku 2. obrasca "Nalaz i mišljenje" 50. Prilog: Potpis Datum: __________________ __________________ Ime, prezime i zvanje (tiskanim slovima i vlastoručno) Obrazac br. 3 ____________________________________ (naziv/sjedište prvostupanjskog tijela vještačenja) ____________________________________ (broj evidencije prvostupanjskog tijela vještačenja) ZDRAVSTVENI LIST ZA DJECU I MLADEŽ ŠKOLSKE DOBI 1. Ime i prezime: _________________________________ 2. Spol: ______________ 3. Dan, mjesec i godina rođenja: __________________________________________ 4. Mjesto i općina/grad rođenja: ___________________________________________ 5. Adresa stanovanja: ___________________________________________________ 6. Zašto se traži vještačenje: ______________________________________________ _____________________________________________________________________ 7. Tko daje podatke: ____________________________________________________ _____________________________________________________________________ 8. S kim živi: _________________________________________________________ 9. Obiteljska anamneza: 10. Prenatalno doba ispitanika
18. a)u redu,
19. b)s poteškoćama i kojima _____________ _____________________________________________________________________ 11. Porođaj: 11.1.
20. a)na vrijeme
21. b)prijevremeno _______ poslije urednog termina i koliko _______ 11.2. Bez komplikacija, s komplikacijama i kojima ________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 12. Razvoj: 12.1. Nicanje prvih zubi __________; samostalno sjedenje bez naslona ___________; samostalno hodanje ________; prve rečenice ____________________________ 12.2. Kontrola sfinktera:
22. a)mjehura-kada ___________________
23. b)crijeva-kada ___ __________________ 12.3. Dešnjak, ljevak, ambidekster: _______________________________________ 13. Cijepljenje, odnosno docjepljivanje: 13.1. Provedeno – protiv kojih bolesti ______________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ 13.2. Nije provedeno i zašto: _____________________________________________ 13.3. Je li bilo komplikacija: ne, da i koje __________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ 14. Utvrđena oštećenja zdravlja (uz naznaku kalendarske godine ili dobi života ispitanika) anomalije, preboljele bolesti, traume, trovanja, operacije: __________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ STATUS PRAESENS 15. Dob: _____ Težina: _________ kg; Visina: _______ cm; Temperatura: _______ 16. Pokretljivost: ______________________________________________________ 17. Orijentacija u prostoru: ODGOVARA DOBI: DA NE 18. Orijentacija u vremenu: ODGOVARA DOBI: DA NE 19. Promjene na koži i kosi: nema, ima i koje ________________________________ ___________________________________________________________________________________ 20. Vanjski nalaz očiju: _________________________________________________ 21. Smanjenje vida: nema, ima i koje ______________________________________ 22. Vanjski nalaz uha: __________________________________________________ 23. Smetnje sluha: nema, ima i koje ________________________________________ 24. Nos: _____________________________________________________________ 25. Usta, ždrijelo i jezik: ________________________________________________ 26. Zubi: _____________________________________________________________ 27. Glas i govor: u redu; nije u redu i koje su smetnje __________________________ _____________________________________________________________________ 28.
24. a)Vrat: _________________________
25. b)Štitna žljezda: ___________________ 29. Pluća: ____________________________________________________________ 30. Srce: _____________________________________________________________ 31.
26. a)Krvni tlak ______________________
27. b)Puls ______________________/min 32.
28. a)Trbuh: ______________
29. b)Jetra: ______________
30. c)Slezena: ___________ 33. Spolni organi (vanjski): ______________________________________________ 34. Sekundarne spolne oznake: ___________________________________________ 35. Kostur i muskulatura 35.1. Konfiguracija glave: _______________________________________________ 35.2. Kralježnica: ______________________________________________________ 35.3. Prsni koš: ________________________________________________________ 35.4. Zdjelica: _________________________________________________________ 35.5. Ekstremiteti gornji: ________________________________________________ 35.6. Ekstremiteti donji: _________________________________________________ 36. Drugi patološki nalazi i stigmata: _______________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 37. Dojam o psihičkom stanju ____________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 38. SE: _____________; KKS: ___________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Urin: _____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 39. Drugi nalazi: 40. Kontakti s ispitanikom: 41. Gdje je pregled, odnosno ispitivanje provedeno: 42. Je li tko bio nazočan pregledu i ispitivanju – ako je, tko: 43. DIJAGNOZE UZ NAZNAKU ŠIFRE (prema vrijedećoj međunarodnoj klasifikaciji bolesti i srodnih zdravstvenih problema ) I MIŠLJENJE O ZDRAVSTVENOM STANJU, O POTREBI LIJEČENJA, REHABILITACIJI, RADNOJ SPOSOBNOSTI, TUĐOJ POMOĆI I NJEZI I DALJNJEM MEDICINSKOM TRETMANU: 44. Sposobnost ispitanika za: 44.1. Osposobljavanje za samostalan život: da, djelomično, ne 44.2. Osposobljavanje za samostalan rad: da, djelomično, ne (odgovor zaokružiti) 45. Vrsta i stupanj oštećenja zdravlja prema "Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijlane skrbi i drugih prava po posebnim propisima ("Narodne novine", broj_______). 45.1. Ne postoji 45.2. Postoji-prema čl. _________, st. _________, toč. ________, alineji ________ 46. Sažetak zdravstveno anamnestičkih podataka koji se obvezno upisuju pod točkom 1.9. obrasca "Nalaz i mišljenje": 47. Sažetak rezultata pregleda i ispitivanja za točku 2. obrasca "Nalaz i mišljenje" 48. Prilog: Potpis Datum: __________________ __________________ Ime, prezime i zvanje (tiskanim slovima i vlastoručno) Obrazac br. 4 __________________________________ (naziv/sjedište prvostupanjskog tijela vještačenja) ___________________________________ (broj evidencije prvostupanjskog tijela vještačenja) ZDRAVSTVENI LIST ZA ODRASLE OSOBE 1. Ime i prezime: _________________________________ 2. Spol: ______________ 3. Dan, mjesec i godina rođenja: __________________________________________ 4. Mjesto i općina/grad rođenja: ___________________________________________ 5. Adresa stanovanja: ___________________________________________________ 6. Zašto se traži vještačenje: ______________________________________________ _____________________________________________________________________ 7. Tko daje podatke: ____________________________________________________ _____________________________________________________________________ 8. Anamneza: 9. Sadašnje tegobe: STATUS PRAESENS 10. Dob: _____ Težina: _________ kg; Visina: _______ cm; Temperatura: _______ 11. Pokretljivost: ______________________________________________________ 12. Orijentacija u prostoru: _______________________________________________ _____________________________________________________________________ 13. Orijentacija u vremenu: ______________________________________________ _____________________________________________________________________ 14. Promjene na koži i kosi: nema, ima i koje: _______________________________ ___________________________________________________________________________________ 15. Znaci nepravilne prehrane: ne postoje, postoje i koje: ______________________ _____________________________________________________________________ 16. Vanjski nalaz očiju: _________________________________________________ 17. Smanjenje vida: nema, ima i koje:______________________________________ _____________________________________________________________________ 18. Vanjski nalaz uha: __________________________________________________ _____________________________________________________________________ 19. Smetnje sluha: nema, ima i koje:______________________________________ ___________________________________________________________________________________ 20. Nos: _____________________________________________________________ 21. Usta, ždrijelo i jezik: ________________________________________________ _____________________________________________________________________ 22. Zubi: _____________________________________________________________ 23. Glas i govor: u redu; nije u redu i koje su smetnje:_________________________ _____________________________________________________________________ 24.Vrat: ______________________________________________________________ 25. Štitna žlijezda: _____________________________________________________ 26. Pluća: ____________________________________________________________ 26. Srce: _____________________________________________________________ 28.
31. a)Krvni tlak ______________________
32. b)Puls ______________________/min 29. Trbuh: ____________________________________________________________ 30. Spolni organi (vanjski): ______________________________________________ _____________________________________________________________________ 31. Sekundarne spolne oznake: ___________________________________________ _____________________________________________________________________ 32. Kostur i muskulatura 32.1. Konfiguracija glave: _______________________________________________ 32.2. Kralježnica: ______________________________________________________ 32.3. Prsni koš: ________________________________________________________ 32.4. Zdjelica: _________________________________________________________ 32.5. Ekstremiteti gornji: ________________________________________________ 32.6. Ekstremiteti donji: _________________________________________________ 33. Drugi patološki nalazi i stigmata: _______________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 34. Dojam o psihičkom stanju ____________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 35. SE: _____________; KKS: ___________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Urin: _____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 36. GUK: ____________________________________________________________ 37. EKG: _____________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 38. Mala spirometrija: __________________________________________________ _____________________________________________________________________ 39. Drugi nalazi: 40. Kontakti s ispitanikom: 41. Gdje je pregled, odnosno ispitivanje provedeno: 42. Je li tko bio nazočan pregledu i ispitivanju – ako je, tko: 43. DIJAGNOZE UZ NAZNAKU ŠIFRE (prema vrijedećoj međunarodnoj klasifikaciji bolesti i srodnih zdravstvenih problema) I MIŠLJENJE O ZDRAVSTVENOM STANJU, O POTREBI LIJEČENJA, REHABILITACIJI, RADNOJ SPOSOBNOSTI, TUĐOJ POMOĆI I NJEZI I DALJNJEM MEDICINSKOM TRETMANU: 44. Sposobnost ispitanika za: 44.1. Osposobljavanje za samostalan život: da, djelomično, ne 44.2. Osposobljavanje za samostalan rad: da, djelomično, ne (odgovor zaokružiti) 45. Vrsta i stupanj oštećenja zdravlja prema "Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijlane skrbi i drugih prava po posebnim propisima ("Narodne novine", broj_______). 45.1. Ne postoji 45.2. Postoji-prema čl. _________, st. _________, toč. ________, alineji ________ 46. Sažetak zdravstveno anamnestičkih podataka koji se obvezno upisuju pod točkom 1.9. obrasca "Nalaz i mišljenje": 47. Sažetak rezultata pregleda i ispitivanja za točku 2. obrasca "Nalaz i mišljenje" 48. Prilog: Potpis Datum: __________________ __________________ Ime, prezime i zvanje (tiskanim slovima i vlastoručno) Obrazac br. 5 __________________________________ (naziv/sjedište prvostupanjskog tijela vještačenja) ___________________________________ (broj evidencije prvostupanjskog tijela vještačenja) INTERNISTIČKI LIST 1. Ime i prezime: _________________________________ 2. Spol: ______________ 3. Dan, mjesec i godina rođenja: __________________________________________ 4. Mjesto i općina/grad rođenja: ___________________________________________ 5. Adresa stanovanja: ___________________________________________________ 6. Zašto se traži vještačenje: ______________________________________________ _____________________________________________________________________ 7. Tko daje podatke: ____________________________________________________ _____________________________________________________________________ 8. Anamneza: 9. Sadašnje tegobe: 10. Nalaz: 11. Dijagnoza-e prema vrijedećoj međunarodnoj klasifikaciji bolesti i srodnih zdravstvenih problema: 12. Kontakti s ispitanikom: 13. Gdje je pregled, odnosno ispitivanje provedeno: 14. Je li tko bio nazočan pregledu i ispitivanju-ako je, tko: 15. Sposobnost ispitanika za: 15.1. Osposobljavanje za samostalan život: da, djelomično, ne 15.2. Osposobljavanje za samostalan rad: da, djelomično, ne (odgovor zaokružiti) 16. Vrsta i stupanj oštećenja zdravlja prema "Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijlane skrbi i drugih prava po posebnim propisima ("Narodne novine", broj_______). 16.1. Ne postoji 16.2. Postoji-prema čl. _________, st. _________, toč. ________, alineji ________ 17. Sažetak rezultata pregleda i ispitivanja za točku 2. obrasca "Nalaz i mišljenje" 18. Prilog: Potpis Datum: __________________ __________________ Ime, prezime i zvanje (tiskanim slovima i vlastoručno) NALAZ I MIŠLJENJE STRUČNJAKA S LISTE STRUČNJAKA NA OSNOVI DOSTAVLJENE DOKUMENTACIJE (Popunjava stručnjak kada može dati nalaz i mišljenje na osnovi dostavljene dokumentacije bez neposrednog pregleda ili ispitivanja). Podaci o dostavljenoj dokumentaciji na osnovu koje je utvrđena vrsta i težina oštećenja: 2. Dijagnoze uz naznaku šifre (prema vrijedećoj međunarodnoj klasifikaciji bolesti i srodnih zdravstvenih problema – Deseta revizija) i mišljenje o zdravstvenom stanju, potrebi liječenja, rehabilitaciji, radnoj sposobnosti, pomoći i njezi druge osobe i daljnjem medicinskom tretmanu: 3. Sposobnost ispitanika za: 3.1. osposobljavanje za samostalan život: da, djelomično, ne 3.2. osposobljavanje za samostalan rad: da, djelomično, ne (odgovor zaokružiti) 4. Vrsta i stupanj oštećenja zdravlja prema Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih prava po posebnim propisima (“Narodne novine”, broj___), 4.1. Ne postoji 4.2. Postoji - prema čl.____, st. ______, toč. _____, alineji ____ 5. Prilog: Datum: _______________ Potpis __________________________ Ime, prezime i zvanje (tiskanim slovima i vlastoručno) Napomena: Podatke iz točke 1. do 6. ovoga obrasca popunjava stručnjak s liste stručnjaka. Obrazac br. 6 ___________________________________ (naziv/sjedište prvostupanjskog tijela vještačenja) ___________________________________ (broj evidencije prvostupanjskog tijela vještačenja) OFTALMOLOŠKI LIST 1. Ime i prezime: _________________________________ 2. Spol: ______________ 3. Dan, mjesec i godina rođenja: __________________________________________ 4. Mjesto i općina/grad rođenja: ___________________________________________ 5. Adresa stanovanja: ___________________________________________________ 6. Zašto se traži vještačenje: ______________________________________________ 7. Tko daje podatke: ____________________________________________________ 8. Anamneza: 9. DESNO OKO 9.1. Vid: - na daljinu bez korekcije_______________________________________________ - na daljninu s korekcijom _____________________________________________ - na blizinu s korekcijom ______________________________________________ 10. Skijaskopija _______________________________________________________ 11. Tlak ______________________________________________________________ 12. Adneksa __________________________________________________________ 13. Očna jabučica ______________________________________________________ 14. Bulbomotorika _____________________________________________________ 15. Rožnica ___________________________________________________________ 16.Prednja komorica ___________________________________________________ 17. Šarenica __________________________________________________________ 18. Leća _____________________________________________________________ 19. Staklasto tijelo _____________________________________________________ 20. Očna pozadina _____________________________________________________ 21. LIJEVO OKO 21.1. Vid - na daljinu bez korekcije_______________________________________________ - na daljninu s korekcijom _____________________________________________ - na blizinu s korekcijom ______________________________________________ 22. Skijaskopija _______________________________________________________ 23. Tlak ______________________________________________________________ 24. Adneksa __________________________________________________________ 25. Očna jabučica ______________________________________________________ 26. Bulbomotorika _____________________________________________________ 27. Rožnica ___________________________________________________________ 28.Prednja komorica ___________________________________________________ 29. Šarenica __________________________________________________________ Leća _____________________________________________________________ 31.Staklasto tijelo _____________________________________________________ 32.Očna pozadina _____________________________________________________ Nalaz dopunskih pretraga – vidno polje, osjet boja, ERG, EOG, VEP, adaptometrija i dr.: Gdje je pregled, odnosno ispitivanje provedeno: DIJAGNOZE UZ NAZNAKU ŠIFRE (prema vrijedećoj međunarodnoj klasifikaciji bolesti i srodnih zdravstvenih problema) I MIŠLJENJE O ZDRAVSTVENOM STANJU, O POTREBI LIJEČENJA, REHABILITACIJI, RADNOJ SPOSOBNOSTI, TUĐOJ POMOĆI I NJEZI I DALJNJEM MEDICINSKOM TRETMANU: 3.6 .Sposobnost ispitanika za: 36.1. osposobljavanje za samostalan život: da, djelomično, ne 36.2. osposobljavanje za samostalan rad: da, djelomično, ne (odgovor zaokružiti) 37. Vrsta i stupanj oštećenja zdravlja prema “Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih prava po posebnim propisima (“Narodne novine” broj ________), 37.1. Ne postoji 37.2. Postoji – prema čl. ________, st. _________, toč. ________, alineji ________ 38. Sažetak rezultata pregleda i ispitivanja za točku 2. obrasca “Nalaz i mišljenje” 39. Prilog: Potpis Datum: __________________ __________________ Ime, prezime i zvanje (tiskanim slovima i vlastoručno) NALAZ I MIŠLJENJE STRUČNJAKA S LISTE STRUČNJAKA NA OSNOVI DOSTAVLJENE DOKUMENTACIJE (Popunjava stručnjak kada može dati nalaz i mišljenje na osnovi dostavljene dokumentacije bez neposrednog pregleda ili ispitivanja). 1. Podaci o dostavljenoj dokumentaciji na osnovu koje je utvrđena vrsta i težina oštećenja: 2. Dijagnoze uz naznaku šifre (prema vrijedećoj međunarodnoj klasifikaciji bolesti i srodnih zdravstvenih problema – Deseta revizija) i mišljenje o zdravstvenom stanju, potrebi liječenja, rehabilitaciji, radnoj sposobnosti, pomoći i njezi druge osobe i daljnjem medicinskom tretmanu: 3. Sposobnost ispitanika za: 3.1. osposobljavanje za samostalan život: da, djelomično, ne 3.2. osposobljavanje za samostalan rad: da, djelomično, ne (odgovor zaokružiti) 4. Vrsta i stupanj oštećenja zdravlja prema Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih prava po posebnim propisima (“Narodne novine”, broj___), 4.1. Ne postoji 4.2. Postoji - prema čl.____, st. ______, toč. _____, alineji ____ 5. Prilog: Datum: _______________ Potpis __________________________ Ime, prezime i zvanje (tiskanim slovima i vlastoručno) Napomena: Podatke iz točke 1. do 6. ovoga obrasca popunjava stručnjak s liste stručnjaka. Obrazac br. 7 __________________________________ (naziv/sjedište prvostupanjskog tijela vještačenja) ___________________________________ (broj evidencije prvostupanjskog tijela vještačenja) OTORINOLARINGOLOŠKI LIST 1. Ime i prezime: _________________________________ 2. Spol: ______________ 3. Dan, mjesec i godina rođenja: __________________________________________ 4. Mjesto i općina/grad rođenja: ___________________________________________ 5. Adresa stanovanja: ___________________________________________________ 6. Zašto se traži vještačenje: ______________________________________________ _____________________________________________________________________ 7. Tko daje podatke: ____________________________________________________ _____________________________________________________________________ 8. Anamneza: 9. Otorinolaringološki nalaz s osobitim osvrtom na organe sluha, ravnoteže, glasa i govora: 10. Audiometrijski nalaz: 11. Nalaz pretraga sluha: 12. Nalaz pretraga ravnoteže: 13. Razvoj govora i govorni status: 14. Glasovni status: 15.Mogućnost slušne, glasovne i govorne komunikacije: 16.Kontakti s ispitanikom: 17. Gdje je pregled, odnosno ispitivanje provedeno: Je li tko bio nazočan pregledu – ako je, tko: 19. DIJAGNOZE UZ NAZNAKU ŠIFRE (prema vrijedećoj međunarodnoj klasifikaciji bolesti i srodnih zdravstvenih problema) I MIŠLJENJE O ZDRAVSTVENOM STANJU, O POTREBI LIJEČENJA, REHABILITACIJI, RADNOJ SPOSOBNOSTI, TUĐOJ POMOĆI I NJEZI I DALJNJEM MEDICINSKOM TRETMANU: 20. Spsobnost ispitanika za: 20.1. osposobljavanje za samostalan život: da, djelomično, ne 20.2. osposobljavanje za samostalan rad: da, djelomično, ne (odgovor zaokružiti) 21. Vrsta i stupanj oštećenja zdravlja prema "Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih prava po posebnim propisima ("Narodne novine" broj ________), 21.1. Ne postoji 21.2. Postoji – prema čl. ________, st. _________, toč. ________, alineji ________ 22. Sažetak rezultata pregleda i ispitivanja za točku 2. obrasca "Nalaz i mišljenje" 23. Prilog: Potpis Datum: __________________ __________________ Ime, prezime i zvanje (tiskanim slovima i vlastoručno) NALAZ I MIŠLJENJE STRUČNJAKA S LISTE STRUČNJAKA NA OSNOVI DOSTAVLJENE DOKUMENTACIJE (Popunjava stručnjak kada može dati nalaz i mišljenje na osnovi dostavljene dokumentacije bez neposrednog pregleda ili ispitivanja). 1. Podaci o dostavljenoj dokumentaciji na osnovu koje je utvrđena vrsta i težina oštećenja: 2. Dijagnoze uz naznaku šifre (prema vrijedećoj međunarodnoj klasifikaciji bolesti i srodnih zdravstvenih problema – Deseta revizija) i mišljenje o zdravstvenom stanju, potrebi liječenja, rehabilitaciji, radnoj sposobnosti, pomoći i njezi druge osobe i daljnjem medicinskom tretmanu: 3. Sposobnost ispitanika za: 3.1. osposobljavanje za samostalan život: da, djelomično, ne 3.2. osposobljavanje za samostalan rad: da, djelomično, ne (odgovor zaokružiti) 4. Vrsta i stupanj oštećenja zdravlja prema Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih prava po posebnim propisima (“Narodne novine”, broj___), 4.1. Ne postoji 4.2. Postoji - prema čl.____, st. ______, toč. _____, alineji ____ 5. Prilog: Datum: _______________ Potpis __________________________ Ime, prezime i zvanje (tiskanim slovima i vlastoručno) Napomena: Podatke iz točke 1. do 6. ovoga obrasca popunjava stručnjak s liste stručnjaka. Obrazac br. 8 __________________________________ (naziv/sjedište prvostupanjskog tijela vještačenja) ___________________________________ (broj evidencije prvostupanjskog tijela vještačenja) FIZIJATRIJSKO-ORTOPEDSKI LIST 1. Ime i prezime: _________________________________ 2. Spol: ______________ 3. Dan, mjesec i godina rođenja: __________________________________________ 4. Mjesto i općina/grad rođenja: ___________________________________________ 5. Adresa stanovanja: ___________________________________________________ 6. Zašto se traži vještačenje: ______________________________________________ _____________________________________________________________________ 7. Tko daje podatke: ____________________________________________________ _____________________________________________________________________ 8. Osnovni podaci o nastanku oštećenja i dosadašnjem liječenju i rehabilitaciji: 9. Opis funkcionalnih ispada glave, sustava za kretanje (nogu i kralježnice) i ruku s neophodnim mjerama: 10. Ovisno o ispadima iz točke 9., prilažu se nalazi (priloženo zaokružiti): 10.1. ispitivanja snage mišića, 10.2. opsega pokreta zglobova, 10.3. mjerenja opsega ekstremiteta, 10.4. mjerenja duljine donjih ekstremiteta, 10.5. visine, mase, RR – spirometrije (prema potrebi), 10.6. drugi nalazi potrebni s obzirom na stanje i dob. 11. Laboratorijski i drugi nalazi: 12. Medicinska rehabilitacija 12.1. potpuno završena 12.2. nije završena, potrebna je još: 13. Korištenje pomagala 13.1. koja pomagala koristi: 13.2. koristi li pomagalo cijeli dan ili dio dana: 13.3. utječe li pomgalao na profesionalnu orijentaciju i poboljšava li radne i životne aktivnosti: 14. Ocjena 14.1. mogućnost stajanja, kretanja, sjedenja, ravnoteže (stojeći i sjedeći): 14.2. uvjeta pohađanja škole – radnog mjesta: 14.3. stava tijela na radnom mjestu: 14.4. položaj tijela u ležećem položaju kod osoba iznad 65 godina: 14.5. mogućnost rada ruku - dominantne: - nedominantne: 14.6. kontraindikacije za profesionalno usmjeravanje s obzirom na radne uvjete i radnu okolinu: 14.7. indikacije za osposobljavanje starijih osoba za kretanje, stajanje, sjedenje (invalidska kolica), sa ili bez ortopedskih pomagala: 15. Kontakti s ispitanikom: 16. Gdje je pregled, odnosno ispitivanje provedeno: 17. Je li tko bio nazočan pregledu i ispitivanju – ako je, tko: 18. DIJAGNOZE UZ NAZNAKU ŠIFRE (prema vrijedećoj međunarodnoj klasifikaciji bolesti i srodnih zdravstvenih problema) I MIŠLJENJE O ZDRAVSTVENOM STANJU, O POTREBI LIJEČENJA, REHABILITACIJI, RADNOJ SPOSOBNOSTI, TUĐOJ POMOĆI I NJEZI I DALJNJEM MEDICINSKOM TRETMANU; 19.Sposobnost ispitanika za: 19.1. osposobljavanje za samostalan život: da, djelomično, ne 19.2. osposobljavanje za samostalan rad: da, djelomično, ne (odgovor zaokružiti) 20.Vrsta i stupanj oštećenja zdravlja prema "Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih prava po posebnim propisima ("Narodne novine" broj ________), 20.1.Ne postoji 20.2. Postoji – prema čl. ________, st. _________, toč. ________, alineji ________ 21. Sažetak rezultata pregleda i ispitivanja za točku 2. obrasca "Nalaz i mišljenje" 22. Prilog: Potpis Datum: __________________ __________________ Ime, prezime i zvanje (tiskanim slovima i vlastoručno) NALAZ I MIŠLJENJE STRUČNJAKA S LISTE STRUČNJAKA NA OSNOVI DOSTAVLJENE DOKUMENTACIJE (Popunjava stručnjak kada može dati nalaz i mišljenje na osnovi dostavljene dokumentacije bez neposrednog pregleda ili ispitivanja). 1. Podaci o dostavljenoj dokumentaciji na osnovu koje je utvrđena vrsta i težina oštećenja: 2. Dijagnoze uz naznaku šifre (prema vrijedećoj međunarodnoj klasifikaciji bolesti i srodnih zdravstvenih problema – Deseta revizija) i mišljenje o zdravstvenom stanju, potrebi liječenja, rehabilitaciji, radnoj sposobnosti, pomoći i njezi druge osobe i daljnjem medicinskom tretmanu: 3. Sposobnost ispitanika za: 3.1. osposobljavanje za samostalan život: da, djelomično, ne 3.2. osposobljavanje za samostalan rad: da, djelomično, ne (odgovor zaokružiti) 4. Vrsta i stupanj oštećenja zdravlja prema Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih prava po posebnim propisima (“Narodne novine”, broj___), 4.1. Ne postoji 4.2. Postoji - prema čl.____, st. ______, toč. _____, alineji ____ 5. Prilog: Datum: _______________ Potpis __________________________ Ime, prezime i zvanje (tiskanim slovima i vlastoručno) Napomena: Podatke iz točke 1. do 6. ovoga obrasca popunjava stručnjak s liste stručnjaka. Obrazac br. 9 __________________________________ (naziv/sjedište prvostupanjskog tijela vještačenja) ___________________________________ (broj evidencije prvostupanjskog tijela vještačenja) NEUROLOŠKI LIST 1. Ime i prezime: _________________________________ 2. Spol: ______________ 3. Dan, mjesec i godina rođenja: __________________________________________ 4. Mjesto i općina/grad rođenja: ___________________________________________ 5. Adresa stanovanja: ___________________________________________________ 6. Zašto se traži vještačenje: ______________________________________________ _____________________________________________________________________ 7. Tko daje podatke: ____________________________________________________ _____________________________________________________________________ 8. Neurološka anamneza: 9. Neurološki nalaz (glave i kralježnice, kranijalnih živaca, mišićne snage i tonusa, aktivne i pasivne pokretljvosti, refleksa, osjeta, ravnoteže, koordinacije kretnji, brzine i konzistentnosti kretnji, dominacija desno-lijevo, sheme tijela, senzo-motorne integracije, snalaženja u prostoru, hod, govor, agnozija i apraksija, hiperkineza, vegetativna inervacija, specifični neurološki testovi): 10. Učinjene pretrage (EEG, kraniogram i drugi specijalistički pregledi relevantni za neorološka oštećenja): 11. Gdje je pregled, odnosno ispitivanje provedeno: 12. Je li tko bio nazočan pregledu i ispitivanju – ako je, tko: 13. DIJAGNOZE UZ NAZNAKU ŠIFRE (prema vrijedećoj međunarodnoj klasifikaciji bolesti i srodnih zdravstvenih problema) I MIŠLJENJE O ZDRAVSTVENOM STANJU, O POTREBI LIJEČENJA, REHABILITACIJI, RADNOJ SPOSOBNOSTI, TUĐOJ POMOĆI I NJEZI I DALJNJEM MEDICINSKOM TRETMANU: 14. Sposobnost ispitanika za: 14.1. osposobljavanje za samostalan život: da, djelomično, ne 14.2. osposobljavanje za samostalan rad: da, djelomično, ne (odgovor zaokružiti) 15.Vrsta i stupanj oštećenja zdravlja prema "Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih prava po posebnim propisima ("Narodne novine" broj ________), 15.1.Ne postoji 15.2. Postoji – prema čl. ________, st. _________, toč. ________, alineji ________ 16. Sažetak rezultata pregleda i ispitivanja za točku 2. obrasca "Nalaz i mišljenje" 17. Prilog: Potpis Datum: __________________ __________________ Ime, prezime i zvanje (tiskanim slovima i vlastoručno) NALAZ I MIŠLJENJE STRUČNJAKA S LISTE STRUČNJAKA NA OSNOVI DOSTAVLJENE DOKUMENTACIJE (Popunjava stručnjak kada može dati nalaz i mišljenje na osnovi dostavljene dokumentacije bez neposrednog pregleda ili ispitivanja). 1. Podaci o dostavljenoj dokumentaciji na osnovu koje je utvrđena vrsta i težina oštećenja: 2. Dijagnoze uz naznaku šifre (prema vrijedećoj međunarodnoj klasifikaciji bolesti i srodnih zdravstvenih problema – Deseta revizija) i mišljenje o zdravstvenom stanju, potrebi liječenja, rehabilitaciji, radnoj sposobnosti, pomoći i njezi druge osobe i daljnjem medicinskom tretmanu: 3. Sposobnost ispitanika za: 3.1. osposobljavanje za samostalan život: da, djelomično, ne 3.2. osposobljavanje za samostalan rad: da, djelomično, ne (odgovor zaokružiti) 4. Vrsta i stupanj oštećenja zdravlja prema Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih prava po posebnim propisima (“Narodne novine”, broj___), 4.1. Ne postoji 4.2. Postoji - prema čl.____, st. ______, toč. _____, alineji ____ 5. Prilog: Datum: _______________ Potpis __________________________ Ime, prezime i zvanje (tiskanim slovima i vlastoručno) Napomena: Podatke iz točke 1. do 6. ovoga obrasca popunjava stručnjak s liste stručnjaka. Obrazac br. 10 _________________________________ ( naziv i sjedište prvostupanjskog tijela vještačenja) _________________________________________ (broj evidencije prvostupanjskog tijela vještačenja) PSIHIJATRIJSKI LIST 1. Ime i prezime:______________________________________2. Spol:_______ 3. Dan mjesec i godina rođenja:________________________________________ 4. Mjesto i općina / grad rođenja:_______________________________________ 5. Adresa stanovanja:________________________________________________ 6. Zašto se traži vještačenje:___________________________________________ _________________________________________________________________ 7. Tko daje podatke:_________________________________________________ 8. Psihijatrijska anamneza: 9. Psihijatrijski nalaz (komunikacija i suradnja, svijest i pažnja, tijek misli, pamćenje, opća informiranost, intelektualno funkcioniranje, raspoloženje i tip afektivnog reagiranja, tolerancija na frustracije, psihomotorika – (nemir, uvećanje i smanjenje inicijative, upornost, prkos i negativizam, manire, bizarnost), emocionalna zrelost u odnosu na dob, emocionalna oštećenja, opći dojam o ponašanju – (izraz, mimika, geste, uklapanje u grupu, sredinu, interes za stjecanje znanja, poučljivost), patološki sadržaji – (neurotski, psihotički, ostalo): 10. Učinjene pretrage (EEG, kraniogram i drugi specijalistički pregledi relevantni za psihijatrijska oštećenja): 11. Gdje je pregled, odnosno ispitivanje provedeno: 12. Je li tko bio nazočan pregledu i ispitivanju – ako je, tko: 13. DIJAGNOZE UZ NAZNAKU ŠIFRE (prema vrijedećoj međunarodnoj klasifikaciji bolesti i srodnih zdravstvenih problema) MIŠLJENJE O ZDRAVSTVENOM STANJU, O POTREBI LIJEČENJA, REHABILITACIJI, RADNOJ SPOSOBNOSTI, TUĐOJ POMOĆI I NJEZI I DALJNJEM MEDICINSKOM TRETMANU: 14. Sposobnost ispitanika za: 14.1. osposobljavanje za samostalan život: da, djelomično, ne 14.2. osposobljavanje za samostalan rad: da, djelomično, ne (odgovor zaokružiti) 15. Vrsta i stupanj oštećenja zdravlja prema "Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih prava po posebnim propisima ("Narodne novine" broj ________), 15.1.Ne postoji 15.2. Postoji – prema čl. ________, st. _________, toč. ________, alineji ________ 16. Sažetak rezultata pregleda i ispitivanja za točku 2. obrasca "Nalaz i mišljenje" 17. Prilog: Potpis Datum: __________________ __________________ Ime, prezime i zvanje (tiskanim slovima i vlastoručno) NALAZ I MIŠLJENJE STRUČNJAKA S LISTE STRUČNJAKA NA OSNOVI DOSTAVLJENE DOKUMENTACIJE (Popunjava stručnjak kada može dati nalaz i mišljenje na osnovi dostavljene dokumentacije bez neposrednog pregleda ili ispitivanja). 1. Podaci o dostavljenoj dokumentaciji na osnovu koje je utvrđena vrsta i težina oštećenja: 2. Dijagnoze uz naznaku šifre (prema vrijedećoj međunarodnoj klasifikaciji bolesti i srodnih zdravstvenih problema – Deseta revizija) i mišljenje o zdravstvenom stanju, potrebi liječenja, rehabilitaciji, radnoj sposobnosti, pomoći i njezi druge osobe i daljnjem medicinskom tretmanu: 3. Sposobnost ispitanika za: 3.1. osposobljavanje za samostalan život: da, djelomično, ne 3.2. osposobljavanje za samostalan rad: da, djelomično, ne (odgovor zaokružiti) 4. Vrsta i stupanj oštećenja zdravlja prema Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih prava po posebnim propisima (“Narodne novine”, broj___), 4.1. Ne postoji 4.2. Postoji - prema čl.____, st. ______, toč. _____, alineji ____ 5. Prilog: Datum: _______________ Potpis __________________________ Ime, prezime i zvanje (tiskanim slovima i vlastoručno) Napomena: Podatke iz točke 1. do 6. ovoga obrasca popunjava stručnjak s liste stručnjaka. Obrazac br. 11 __________________________________ (naziv/sjedište prvostupanjskog tijela vještačenja) ___________________________________ (broj evidencije prvostupanjskog tijela vještačenja) DERMATOLOŠKI LIST 1. Ime i prezime: _________________________________ 2. Spol: ______________ 3. Dan, mjesec i godina rođenja: __________________________________________ 4. Mjesto i općina/grad rođenja: ___________________________________________ 5. Adresa stanovanja: ___________________________________________________ 6. Zašto se traži vještačenje: ______________________________________________ _____________________________________________________________________ 7. Tko daje podatke: ____________________________________________________ _____________________________________________________________________ 8. Anamneza: 9. Sadašnje tegobe: 10. Nalaz 11. Dijagnoza-e prema vrijedećoj međunarodnoj klasifikaciji bolesti i srodnih zdravstvenih problema: 12. Gdje je ispitivanje provedeno: 13. Nalaz i mišljenje: 14. Preporuka: 15. Sposobnost ispitanika za: 15.1. osposobljavanje za samostalan život: da, djelomično, ne 15.2. osposobljavanje za samostalan rad: da, djelomično, ne (odgovor zaokružiti) 16. Vrsta i stupanj oštećenja zdravlja prema "Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih prava po posebnim propisima ("Narodne novine" broj ________), 16.1. Ne postoji 16.2. Postoji – prema čl. ________, st. _________, toč. ________, alineji ________ 17. Sažetak rezultata ispitivanja za točku 2. obrasca "Nalaz i mišljenje" 18. Prilog: Potpis Datum: __________________ __________________ Ime, prezime i zvanje (tiskanim slovima i vlastoručno) NALAZ I MIŠLJENJE STRUČNJAKA S LISTE STRUČNJAKA NA OSNOVI DOSTAVLJENE DOKUMENTACIJE (Popunjava stručnjak kada može dati nalaz i mišljenje na osnovi dostavljene dokumentacije bez neposrednog pregleda ili ispitivanja). 1. Podaci o dostavljenoj dokumentaciji na osnovu koje je utvrđena vrsta i težina oštećenja: 2. Dijagnoze uz naznaku šifre (prema vrijedećoj međunarodnoj klasifikaciji bolesti i srodnih zdravstvenih problema – Deseta revizija) i mišljenje o zdravstvenom stanju, potrebi liječenja, rehabilitaciji, radnoj sposobnosti, pomoći i njezi druge osobe i daljnjem medicinskom tretmanu: 3. Sposobnost ispitanika za: 3.1. osposobljavanje za samostalan život: da, djelomično, ne 3.2. osposobljavanje za samostalan rad: da, djelomično, ne (odgovor zaokružiti) 4. Vrsta i stupanj oštećenja zdravlja prema Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih prava po posebnim propisima (“Narodne novine”, broj___), 4.1. Ne postoji 4.2. Postoji - prema čl.____, st. ______, toč. _____, alineji ____ 5. Prilog: Datum: _______________ Potpis __________________________ Ime, prezime i zvanje (tiskanim slovima i vlastoručno) Napomena: Podatke iz točke 1. do 6. ovoga obrasca popunjava stručnjak s liste stručnjaka. Obrazac br. 12 _________________________________ ( naziv i sjedište prvostupanjskog tijela vještačenja) _________________________________________ (broj evidencije prvostupanjskog tijela vještačenja) PSIHOLOGIJSKI LIST 1. Ime i prezime:______________________________________2. Spol:_______ 3. Dan mjesec i godina rođenja:________________________________________ 4. Mjesto i općina / grad rođenja:_______________________________________ 5. Adresa stanovanja:________________________________________________ 6. Zašto se traži vještačenje:___________________________________________ _________________________________________________________________ 7. Tko daje podatke:_________________________________________________ 8. Primijenjeni testovi: Datum Naziv testa Rezultat ispitivanja ......................... .................................................... ............................... ......................... .................................................... ............................... ......................... .................................................... ............................... ......................... ..................................................... ............................... ......................... .................................................... ............................... ......................... .................................................... ................................ ......................... ..................................................... ............................... ......................... .................................................... ................................ 9. Kvalitativna analiza rezultata: 10. Intervju s ispitanikom: 11. Ponašanje ispitanika tijekom ispitivanja: Gdje je ispitivanje provedeno: 13. Nalaz i mišljenje: 14. Preporuka: 15. Sposobnost ispitanika za: 15.1. osposobljavanje za samostalan život: da, djelomično, ne 15.2. osposobljavanje za samostalan rad: da, djelomično, ne (odgovor zaokružiti) 16. Vrsta i stupanj oštećenja zdravlja prema "Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih prava po posebnim propisima ("Narodne novine" broj ________), 16.1. Ne postoji 16.2. Postoji – prema čl. ________, st. _________, toč. ________, alineji ________ 17. Sažetak rezultata ispitivanja za točku 2. obrasca "Nalaz i mišljenje" 18. Prilog: Potpis Datum: __________________ __________________ Ime, prezime i zvanje (tiskanim slovima i vlastoručno) NALAZ I MIŠLJENJE STRUČNJAKA S LISTE STRUČNJAKA NA OSNOVI DOSTAVLJENE DOKUMENTACIJE (Popunjava stručnjak kada može dati nalaz i mišljenje na osnovi dostavljene dokumentacije bez neposrednog pregleda ili ispitivanja). 1. Podaci o dostavljenoj dokumentaciji na osnovu koje je utvrđena vrsta i težina oštećenja: 2. Dijagnoze uz naznaku šifre (prema vrijedećoj međunarodnoj klasifikaciji bolesti i srodnih zdravstvenih problema – Deseta revizija) i mišljenje o zdravstvenom stanju, potrebi liječenja, rehabilitaciji, radnoj sposobnosti, pomoći i njezi druge osobe i daljnjem medicinskom tretmanu: 3. Sposobnost ispitanika za: 3.1. osposobljavanje za samostalan život: da, djelomično, ne 3.2. osposobljavanje za samostalan rad: da, djelomično, ne (odgovor zaokružiti) 4. Vrsta i stupanj oštećenja zdravlja prema Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih prava po posebnim propisima (“Narodne novine”, broj___), 4.1. Ne postoji 4.2. Postoji - prema čl.____, st. ______, toč. _____, alineji ____ 5. Prilog: Datum: _______________ Potpis __________________________ Ime, prezime i zvanje (tiskanim slovima i vlastoručno) Napomena: Podatke iz točke 1. do 6. ovoga obrasca popunjava stručnjak s liste stručnjaka. Obrazac br. 13a __________________________________ (naziv/sjedište prvostupanjskog tijela vještačenja) ___________________________________ (broj evidencije prvostupanjskog tijela vještačenja) LIST DEFEKTOLOGA ZA OSOBE S OŠTEĆENJEM VIDA 1. Ime i prezime: _______________________________ 2. Spol: _____________ 3. Dan, mjesec i godina rođenja: _________________________________________ 4. Mjesto i općina/grad rođenja: _________________________________________ 5. Adresa stanovanja: _________________________________________________ 6. Zašto se traži vještačenje___________________________________________ 7. Uvjeti i instrumenti procjene 7.1. Tko daje podatke: __________________________________________________ 7.2. Tko je prisutan prilikom procjene: _____________________________________ 7.3. Mjesto provođenja ispitivanja: ________________________________________ 7.4. Ukupno vrijeme procjene: ____________________________________________ 7.5. Mjerni instrumenti:_________________________________________________ Razlog podnošenja zahtjeva Navesti: 9. Odnos prema oštećenju 9.1. Obitelji Navesti osobitosti stavova roditelja i utjecajnih članova obitelji prema oštećenju vida (na kraju procjene). 9.2.Osoba oštećena vida Navesti osobitosti stavova ispitanika (na kraju procjene). 10. Vid prema oftalmološkim nalazima (dijagnoze, rezidualni vid) Navesti dijagnoze, izraziti ostatak vida 11. Vrijeme nastanka oštećenja Navesti vrijeme i okolnosti nastanka oštećenja 12. Vizualna precepcija (funkcionalni vid) Opisati funkcionalnost korištenja vida prema rezultatima ispitivanja vizualne percepcije po Barragi. U kojim područjima (situacijama) postoje osobitosti u korištenju vida. 13. Funkcioniranje intaktnih osjetila Opisati funkcioniranje intaktnih osjetila (procjena prema dobi) ako postoje osobitosti u funkcioniranju navesti, te upisati kao dodatnu poteškoću (u cjelini br.) 13.1. auditivna percepcija Procjeniti prepoznavanje zvukova (kakvo je usmjereno slušanje, uočavanje specifičnih zvukova) 13.2. olfaktorna percepcija Procjeniti prepoznavanje mirisa (ugodnih, neugodnih, onih koji upućuju na opasnost) 13.3. taktilno konestetička percepcija Procjeniti uočavanje dijelova i cjeline, veličine, oblika, manipulacije i diskriminacije predmeta 13.4. gustativna percepcija Procjeniti razlikovanje okusa 14. Dodatne poteškoće Navesti ukoliko postoje dodatne poteškoće npr. motorika, intelektualno funkcioniranje, blindizmi, posebnosti u funkcioniranju intaktnih osjetila 15. Osposobljenost i samostalnost u rehabilitacijskim područjima 15.1. Bio/la uključen/a u rehabilitacijski proces da ne (nastaviti procjenu kod 10,3) 15.2. Vrste i mjesto provođenja programa Osim vrste programa moguće je navesti i vrijeme (trajanje) provođeno u programu. Važan je podatak je li trenutno uključen u rehabilitacijske programe, te ako je bio uključen u program je li završen 15.3. Brajica /uvećani crni tisak Navesti brzinu čitanja brajice te osobitosti prilikom čitanja ako ih ima (za slijepe) Navesti optimalnu veličinu slova (Jager) te brzinu čitanja. Jednako tako osobitosti uvjeta koji su potrebni za uspješno čitanje. 15.4. Orijentacija i kretanje Prilikom procjene obuhvatiti sljedeća područja (sukladno ispitanikovoj dobi). Obratiti pozornost na samostalnost u korištenju metoda orijentacije i kretanja. 15.4.1. Usvojenost osnovnih znanja, vještina i pojmova Orjentacija (u vremenu i prostoru) Pojmovi (vlastito tijelo, prostor, okolina) Držanje tijela (način hodanja) Odnosni (dijelovi tijela, tijela prema predmetima, među predmetima) 15.4.2. Korištenje intaktnih osjetila 15.4.3. Kretanje (koje tehnike zna i koje koristi samostalno) Tehnike u zatvorenom prostoru Tehnike u otvorenom prostoru 15.4.4. Mobilitet (kreće li se samostalno i koje rute koristi) 15.5. Svakodnevne vještine - Procjeniti samostalnost u sljedećim područjima svakodnevnih vještina (navesti treba li pomoć i u kojoj mjeri) - briga o sebi (osobna higijena, odijevanje) - briga o okolini (kućni poslovi) - kuhanje (termička obrada, serviranje, hranjenje) 15.6. Socijalni trening Procjeniti samostalost u sljedećim područjima: - rukovanje, upoznavanje - ponašanje kod stola (upotreba pribora, posluživanje) - novac (raspoznavanje, plaćanje računa) - telefoniranje - upućenost i uključenost u socijalizacijske sadržaje - upućen je i prati pravila u školi, razredu, domu 15.7. Vježbe vida 16. Tiflotehnika 16.1. Što koristi od tiflotehničkih pomagala Navesti koja pomagala posjeduje i koja koristi Npr. štap, četverokanalni kazetofon, sat (brajični ili govorni), brajev stroj, softverska rješenja za slijepe, lupe, posebna rasvjetna tijela, geometrijski pribor.......... 16.2. Samostalnost u korištenju tiflotehničkih pomagala Navesti koliko je ispitanik samostalan u korištenju pomagala, treba li pomoć prilikom korištenja i u kojoj mjeri. 17. Obrazovna razina Navesti koju školu, razred pohađa. Škola (specijalna, redovna) program (redovan, prilagođen, poseban) Ako je ispitanik odrasla osoba koju je školu završio 18. Posebnosti u funkcioniranju u procesu odgoja, obrazovanja i rehabilitacije Navesti posebne potrebe koje ispitanik ima da bi što uspješnije funkcionirao u školskoj sredini. Koje prilagodbe zahtjeva oštećenje vida. Npr. osvjetljenje, položaj u razredu, veličina slova, koje metode i koliko sadržaji moraju biti prilagođeni i u kojoj mjeri. 19. Mišljenje i prijedlog 20. Sposobnost ispitanika za: 20.1. osposobljavanje za samostalan život: da, djelomično, ne 20.2. osposobljavanje za samostalan rad: da, djelomično, ne (odgovor zaokružiti) 21.Vrsta i stupanj oštećenja zdravlja prema "Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i prava na doplatak za djecu ("Narodne novine" broj ________), 21.1. Ne postoji 21.2. Postoji – prema čl. ________, st. _________, toč. ________, alineji ________ 22. Sažetak rezultata ispitivanja za točku 2. obrasca "Nalaz i mišljenje" 23. Prilog: Potpis Datum: __________________ __________________ Ime, prezime i zvanje (tiskanim slovima i vlastoručno) NALAZ I MIŠLJENJE STRUČNJAKA S LISTE STRUČNJAKA NA OSNOVI DOSTAVLJENE DOKUMENTACIJE (Popunjava stručnjak kada može dati nalaz i mišljenje na osnovi dostavljene dokumentacije bez neposrednog pregleda ili ispitivanja). 1. Podaci o dostavljenoj dokumentaciji na osnovu koje je utvrđena vrsta i težina oštećenja: 2. Dijagnoze uz naznaku šifre (prema vrijedećoj međunarodnoj klasifikaciji bolesti i srodnih zdravstvenih problema – Deseta revizija) i mišljenje o zdravstvenom stanju, potrebi liječenja, rehabilitaciji, radnoj sposobnosti, pomoći i njezi druge osobe i daljnjem medicinskom tretmanu: 3. Sposobnost ispitanika za: 3.1. osposobljavanje za samostalan život: da, djelomično, ne 3.2. osposobljavanje za samostalan rad: da, djelomično, ne (odgovor zaokružiti) 4. Vrsta i stupanj oštećenja zdravlja prema Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih prava po posebnim propisima (“Narodne novine”, broj___), 4.1. Ne postoji 4.2. Postoji - prema čl.____, st. ______, toč. _____, alineji ____ 5. Prilog: Datum: _______________ Potpis __________________________ Ime, prezime i zvanje (tiskanim slovima i vlastoručno) Napomena: Podatke iz točke 1. do 6. ovoga obrasca popunjava stručnjak s liste stručnjaka. Obrazac br. 13b __________________________________ (naziv/sjedište prvostupanjskog tijela vještačenja) ___________________________________ (broj evidencije prvostupanjskog tijela vještačenja) LIST DEFEKTOLOGA ZA OSOBE S OŠTEĆENJEM SLUHA 1. Ime i prezime: _________________________________ 2. Spol: ______________ 3. Dan, mjesec i godina rođenja: __________________________________________ 4. Mjesto i općina/grad rođenja: ___________________________________________ 5. Adresa stanovanja: ___________________________________________________ 6. Zašto se traži vještačenje: ______________________________________________ _____________________________________________________________________ 7. Tko daje podatke: ____________________________________________________ _____________________________________________________________________ 8. U kojoj je dobi primijećeno oštećenje sluha: _______________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 9. Koristi li slušni aparat: 9.1. Ne – zašto: ________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 9.2. Da – na oba uha, na jedno uho i koje: ___________________________________ 9.3. Slušni aparat koristi stalno ili povremeno (u kojim prilikama):________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 9.4. Razlozi zbog kojih se slušni aparat ne koristi stalno: _______________________ _________________________________________________________________ 9.5. Tip slušnog aparata: ________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 10. Razumije glasovni govor: 10.1. Potpuno 10.2. Djelomično (što razumije) ___________________________________________ ________________________________________________________________ 10.3. Ništa ne razumije: _________________________________________________ ________________________________________________________________ 11. Razumije geste: 11.2. Potpuno 11.2. Djelomično (i što razumije): _________________________________________ ________________________________________________________________ 12. Služi se gestama 12.1. Potpuno 12.2. Djelomično 13. Govorno izražavanje: 13.1. Glasovnim govorom (razvijen, djelomično razvijen, nerazvijen): ___________ ________________________________________________________________ 13.2. Istodobno glasovnim govorom i gestom (koji oblik prevladava): ____________ ________________________________________________________________ 13.3. Samo gestom (koliko uspješno): ______________________________________ ________________________________________________________________ 14.Tijek razvoja glasovnog govora: _______________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 15.Stupanj govornog razvoja: 15.1. Fonacija: neartikulirana, plač, krik, gukanje:___________________________ ________________________________________________________________ 15.2. Govorni glasovi (upisuju se svi glasovi) - korektni: ____________________________________________________