Pravilnik o porezu na dobit

(1)Tuzemni isplatitelj naknada obvezan je nerezidentima pri svakoj isplati naknada prema članku 31. Zakona, obračunati, obustaviti i uplatiti porez po odbitku u skladu s odredbama Zakona, ako ti nerezidenti imaju sjedište u državama s kojima Republika Hrvatska ne primjenjuje ugovor o izbjegavanju dvostrukog oporezivanja.

(2)U slučaju iz stavka 1. ovoga članka, ispostava Porezne uprave mjesno nadležna prema sjedištu isplatitelja na zahtjev nerezidenta izdaje potvrdu o porezu plaćenom u Republici Hrvat­skoj.

(3)Tuzemni isplatitelj naknada od kojih se utvrđuje porez po odbitku prema članku 31. Zakona, nerezidentima koji su rezidenti država s kojima Republika Hrvatska primjenjuje ugovore o izbjegavanju dvostrukog oporezivanja, obvezan je prilikom isplate obračunati, obustaviti i uplatiti porez po odbitku na način određen ugovorom i ovim Zakonom.

(4)Ako Republika Hrvatska ima s državom čiji je porezni obveznik rezident, sklopljen ugovor o izbjegavanju dvostrukog oporezivanja, odredbe ugovora primjenjivat će se na način propisan stavkom 5., 6., 7., 8., 9. i 10. ovoga članka.

(5)Prava iz Ugovora ostvaruju se temeljem obrazaca, ovisno o vrsti isplate:

1. »Zahtjev za umanjenje porezne obveze ili povrat više pla­ćenog poreza na dividende prema Ugovoru o izbjegavanju dvo­stru­kog oporezivanja između Republike Hrvatske i —————«,
2. »Zahtjev za umanjenje porezne obveze, izuzimanje od porezne obveze ili povrat više plaćenog poreza na kamate prema Ugovoru o izbjegavanju dvostrukog oporezivanja između Repub­like Hrvatske i —————«,
3. »Zahtjev za umanjenje porezne obveze, izuzimanje od porezne obveze ili povrat više plaćenog poreza na licence prema Ugovoru o izbjegavanju dvostrukog oporezivanja između Republike Hrvatske i —————«,
4. »Zahtjev za umanjenje porezne obveze, izuzimanje od porez­ne obveze ili povrat više plaćenog poreza na naknade za djelatnost obavljenu u Republici Hrvatskoj prema Ugovoru o izbjegavanju dvostrukog oporezivanja između Republike Hrvat­ske i —————«,

(6)Za primjenu odredbi iz Ugovora, obrazac »Zahtjev« treba biti ovjeren od nadležnog inozemnog tijela. Ovjerovljeni zahtjev se podnosi za svaku isplatu. Iznimno, ako se radi o učestalim mjesečnim isplatama, ovjerovljeni se zahtjev podnosi pri prvoj isplati, a potom ga je potrebno podnositi svakih šest

(6)mjeseci.

(7)Obrasci iz stavka 5. ovoga članka sastoje se iz četiri primjerka: primjerka za podnositelja zahtjeva, primjerka za isplatitelja, primjerka za inozemno porezno tijelo i primjerka za Poreznu upravu Republike Hrvatske. Odgovarajući obrazac podnositelj zahtjeva – nerezident obvezan je ovjeriti pri poreznom tijelu države čiji je rezident. Jedan primjerak obrasca namijenjen je inozemnom poreznom tijelu, drugi je namijenjen podnositelju zahtjeva, a preostala dva primjerka ovjerenog obrasca s popunjenim podacima o podnositelju zahtjeva, izjavom podnositelja zahtjeva, vrsti djelatnosti, trajanju djelatnosti, predmetu ugovora, priloženim ispravama i drugo, podnositelj zahtjeva dostavlja tuzemnom isplatitelju naknade. Tuzemni isplatitelj pri isplati naknade jedan primjerak obrasca dostavlja Poreznoj upravi, a drugi primjerak zadržava za svoje potrebe.

(8)Ako tuzemni isplatitelj u trenutku isplate naknade nerezidentu raspolaže s primjercima obrasca zahtjeva iz stavka 5. ovoga članka, primijenit će odgovarajuće odredbe ugovora o izbjegavanju dvostrukog oporezivanja.

(9)Ako tuzemni isplatitelj u trenutku isplate naknade nerezidentu ne raspolaže ovjerenim primjercima obrasca Zahtjeva iz stavka 5. ovoga članka, obvezan je prilikom isplate naknade primijeniti obveze tuzemnog zakona.

(10)U slučaju iz stavka 9. ovoga članka nerezident može u roku od tri godine od isteka godine u kojoj je naknada isplaćena, dostaviti Ministarstvu financija, Poreznoj upravi, Područnom uredu Zagreb, ovjerovljeni obrazac zahtjeva radi povrata više plaćenog poreza u odnosu na porez koji je prema ugovoru o izbjegavanju dvostrukog oporezivanja trebao biti plaćen.

(11)Ministarstvo financija, Porezna uprava, Područni ured Zagreb, nadležan je i za vođenje evidencije o postupanju po zahtjevima u slučajevima iz stavka 8. ovoga članka.

(12)Tuzemni isplatitelj iz stavka 1. ovoga članka dužan je nadležnoj ispostavi Porezne uprave dostaviti pregled svih isplaće­nih naknada s podacima o nazivu inozemnog primatelja, datumu i iznosu isplate i uplaćenom porezu kao i primijenjenoj stopi poreza po odbitku istovremeno s predajom porezne prijave poreza na dobit.

(13)Obrasci zahtjeva iz stavka

1. ovoga članka sastavni su dio ovoga Pravilnika.
2. PREDUJMOVI POREZA Članak 3.

(1)Predujmovi poreza na dobit za siječanj, veljaču i ožujak 2005., plaćaju se u visini predujma za prosinac 2004.

(2)Porezni obveznici koji su počeli obavljati djelatnost u

1. godini, a za koje Porezna uprava nije donijela rješenje o predujmu, mjesečni predujam za
2. godinu utvrđuje Porezna uprava na temelju procjene mogućnosti ostvarenja njihove dobiti. Mogućnost ostvarivanja dobiti utvrđuje se nakon isteka tri mjeseca poslovanja poreznog obveznika.

(3)Fizička osoba koja je izjavila da će plaćati porez na dobit umjesto poreza na dohodak do kraja 2004. godine, plaća predujmove u visini predujmova poreza na dohodak utvrđenog na temelju porezne prijave za godinu u kojoj je podnesen zahtjev. 4. ZAVRŠNE ODREDBE Članak 4. Ovaj Pravilnik objavit će se u »Narodnim novinama« i stupa na snagu 1. siječnja 2005. Klasa: 011-01/04-01/254 Urbroj: 513-07-21-01/04-1 Zagreb, 3. siječnja 2005. Ministar financija Ivan Šuker, dipl. oec., v. r. R E P U B L I K A H R V A T S K A PRIMJERAK 1 MINISTARSTVO FINANCIJA-POREZNA UPRAVA - za podnositelja zahtjeva - THE REPUBLIC OF CROATIA COPY 1 MINISTRY OF FINANCE-TAX ADMINISTRATION - for the claimant – ZAHTJEV ZA UMANJENJE POREZNE OBVEZE ILI POVRAT VIŠE PLAĆENOG POREZA NA DIVIDENDE PREMA UGOVORU O IZBJEGAVANJU DVOSTRUKOG OPOREZIVANJA IZMEĐU REPUBLIKE HRVATSKE I ……………………………………… ('Narodne novine – Međunarodni ugovori', broj: …………………) APPLICATION FOR TAX RELIEF OR TAX REFUND FOR DIVIDENDS UNDER THE AGREEMENT FOR THE AVOIDANCE OF DOUBLE TAXATION BETWEEN THE REPUBLIC OF CROATIA AND …………………………………………… ('Official Gazette – International Agreements', number: …………………………………) Podaci iz ovog Zahtjeva potrebni su zbog primjene članka 68. Zakona o porezu na dohodak ("Narodne novine", broj 177/04) i članka 39. Zakona o porezu na dobit ("Narodne novine", broj 177/04) – The data to be given in this application are requested under Article 68 of Income Tax Act ("Official Gazette", number 177/04 ) and Article 39 of Profit Tax Act ("Official Gazette", number 177/04 ) I. PODACI O ISPLATITELJU DIVIDENDI – INFORMATION ON THE PAYER OF THE DIVIDENDS: Naziv tvrtke – Business name: …………………………………………………………………………………… Pravni oblik – Legal form: ………………………………………………………………………………………... Matični broj – Tax number: ……………………………………………………………………………………….. Sjedište – Address: ………………………………………………………………………………………………… Ulica i broj – Street and number: ……………………………………………………………………… Poštanski broj – Postal code: ………………………………Grad – City: …………………………… Država – State: ……………………………………………………………………………………… II. PODACI O PODNOSITELJU ZAHTJEVA – PRIMATELJU DIVIDENDI – INFORMATION ON THE CLAIMANT – RECIPIENT OF THE DIVIDENDS: Ime i prezime / naziv tvrtke – Full name / business name: ………………………………………………………. Pravni oblik – Legal form: ……………………………………………………………………………………….. Broj – Number: …………………………………………………………………………………………………… Prebivalište / sjedište – Address: …………………………………………………………………………………. Ulica i broj – Street and number: ………………………………………………………. Poštanski broj – Postal code: ………………Grad – City: …………………………….. Država – State: …………………………………………………………………………. Ime i prezime / naziv zastupnika (ako ga ima) – Name of the representative (if any): …………………………. Prebivalište /sjedište – Address: …………………………………………………………………………………. III. PODACI O DOHOTKU – DESCRIPTION OF THE INCOME: Oblik dohotka – Form of income:

1. a)dividende – dividends: ……………………………………………………
2. b)predujam –advance payment: ……………………………………………………. Datum isplate dividendi –Date of payment of the dividends: …………………………………………………. Ukupan iznos dividendi – Total amount of the dividends: ……………………………………………………… Primjenjena stopa poreza – The tax rate applied: ………………………………………………………………. Ukupan iznos poreza – Total amount of tax: …………………………………………………………………… IV. PRILOŽENI DOKUMENTI (broj i naziv) – Documents attached (number and title): …………………………………………………………………………………………………………………………... V. NAČIN POVRATA VIŠE PLAĆENOG POREZA – PROCEDURE OF THE REFUND: U Republici Hrvatskoj ili u - In the Republic of Croatia or in: …………………………………………………… Na broj računa – To the account number: ………………………………………………………………………….. Kod (banka) – With the (bank): ……………………………………………………………………………………. Otvorenog na ime – Opened in the name of: …………………………………………………….………………… VI. IZJAVA PODNOSITELJA ZAHTJEVA – STATEMENT OF THE CLAIMANT: Potpisnik jamči da su gore navedeni podaci istiniti te da podnositelj zahtjeva, naveden pod točkom II., ispunjava sljedeće uvjete – The undersigned certifies that the beneficial owner mentioned under II fulfills the following conditions: 1. Stvarni je korisnik gore navedenog dohotka – He is the beneficial owner of the mentioned income, 2. Dohodak u smislu navedenog Ugovora o izbjegavanju dvostrukog oporezivanja nije ostvaren kroz djelatnost registriranu u Republici Hrvatskoj – He did not derive income, as defined in the mentioned Agreement for the avoidance of double taxation, through the activity registered in the Republic of Croatia, Poznato mi je da Porezna uprava Republike Hrvatske može poreznom tijelu u državi rezidentnosti podnositelja zahtjeva davati podatke o sadržaju ovog zahtjeva – I am aware of the fact that the Croatian Tax Administration can disclose the information given in this Application to the tax Authorities in the country of residence of the claimant. ……………………………………… ………………………………….. Mjesto i datum – Place and date Potpis - Signature VII. POTVRDA POREZNOG TIJELA DRŽAVE REZIDENTNOSTI PODNOSITELJA ZAHTJEVA – CERTIFICATE OF TAX AUTHORITY OF CLAIMANT'S COUNTRY OF RESIDENCE: Podnositelj zahtjeva je rezident ………………… prema članku …………….. Ugovora o izbjegavanju dvostrukog oporezivanja između Republike Hrvatske i …………………… - The claimant is the resident of …………………. Under Article ……………………….. of the Agreement for the avoidance of double taxation between the Republic of Croatia and …………………………. ………………………… ………………………………….. …………………………….. Mjesto i datum – Place and date Pečat – Stamp Potpis - Signature UPUTA ZA POPUNJAVANJE: DIVIDENDE 1. Ovaj obrazac podnosi se radi umanjenja porezne obveze ili povrata više plaćenog poreza na dividende osobi koja ima prebivalište, uobičajeno boravište ili sjedište (rezidentu) u državi s kojom je Republika Hrvatska sklopila Ugovor o izbjegavanju dvostrukog oporezivanja. 2. Obrazac se sastoji od četiri primjerka. Prvi je primjerak za podnositelja zahtjeva, drugi za isplatitelja, treći za Poreznu upravu Ministarstva financija Republike Hrvatske, a četvrti za inozemno porezno tijelo. Točke II, IV, V i VI popunjava podnositelj zahtjeva, točke I i III popunjava isplatitelj, a točku VII popunjava inozemno porezno tijelo. Popunjeni i potpisani primjerci obrasca predaju se inozemnim poreznim tijelima zemlje koje je primatelj rezident. Inozemna porezna tijela će provesti potrebnu kontrolu, ovjeriti predočeni obrazac i zadržati svoj primjerak, a podnositelju zahtjeva vratiti preostala tri primjerka (za podnositelja zahtjeva, isplatitelja i Poreznu upravu Ministarstva financija Republike Hrvatske). 3. Za svakog isplatitelja i za svaku isplatu podnosi se poseban zahtjev. 4. Zahtjev za umanjenje porezne obveze ili povrat više plaćenog poreza podnosi se Ministarstvu financija Republike Hrvatske, Poreznoj upravi, Područnom uredu Zagreb, Avenija Dubrovnik 32, najkasnije u roku od tri godine od isteka kalendarske godine u kojoj je isplata izvršena. INSTRUCTIONS FOR FILLING IN THE FORM: DIVIDENDS 1. This form is submitted for tax relief or tax refund for dividends to a resident of the country with which the Republic of Croatia entered into Agreement for the Avoidance of double Taxation. 2. The form consists of four copies. The first copy is for the claimant, the second for the payer of the income, the third copy for the Tax Administration of the Republic of Croatia, and the forth copy for the foreign tax authority. Items II, IV, V and VI are to be filled in by the claimant, items I and III by the payer of income, and the item VII by the foreign tax authority. The filled in and signed copies of the form are submitted to the tax authorities of the country in which the recipient is resident. Foreign tax authorities shall carry out the required control, certify a submitted form, and retain their own copy, and return the remaining copies to the claimant (for the claimant, payer of the income, and the Tax Administration of the Republic of Croatia). 3. For each payer and for each payment a separate claim is made. 4. Application for tax relief or tax refund is submitted to the Ministry of finance of the Republic of Croatia, Tax administration, Zagreb office, Avenija Dubrovnik 32, at latest within 3 years as of expiry of the calendar year in which the payment is effected. R E P U B L I K A H R V A T S K A PRIMJERAK 2 MINISTARSTVO FINANCIJA-POREZNA UPRAVA - za isplatitelja dohotka - THE REPUBLIC OF CROATIA COPY 2 MINISTRY OF FINANCE-TAX ADMINISTRATION - for the payer of the income – ZAHTJEV ZA UMANJENJE POREZNE OBVEZE ILI POVRAT VIŠE PLAĆENOG POREZA NA DIVIDENDE PREMA UGOVORU O IZBJEGAVANJU DVOSTRUKOG OPOREZIVANJA IZMEĐU REPUBLIKE HRVATSKE I ……………………………………… ('Narodne novine – Međunarodni ugovori', broj: …………………) APPLICATION FOR TAX RELIEF OR TAX REFUND FOR DIVIDENDS UNDER THE AGREEMENT FOR THE AVOIDANCE OF DOUBLE TAXATION BETWEEN THE REPUBLIC OF CROATIA AND …………………………………………… ('Official Gazette – International Agreements', number: …………………………………) Podaci iz ovog Zahtjeva potrebni su zbog primjene članka 68. Zakona o porezu na dohodak ("Narodne novine", broj 177/04) i članka 39. Zakona o porezu na dobit ("Narodne novine", broj 177/04) – The data to be given in this application are requested under Article 68 of Income Tax Act ("Official Gazette", number 177/04) and Article 39 of Profit Tax Act ("Official Gazette", number 177/04) I. PODACI O ISPLATITELJU DIVIDENDI – INFORMATION ON THE PAYER OF THE DIVIDENDS: Naziv tvrtke – Business name: …………………………………………………………………………………… Pravni oblik – Legal form: ………………………………………………………………………………………... Matični broj – Tax number: ……………………………………………………………………………………….. Sjedište – Address: ………………………………………………………………………………………………… Ulica i broj – Street and number: ……………………………………………………………………… Poštanski broj – Postal code: ………………………………Grad – City: …………………………… Država – State: ……………………………………………………………………………………… II. PODACI O PODNOSITELJU ZAHTJEVA – PRIMATELJU DIVIDENDI – INFORMATION ON THE CLAIMANT – RECIPIENT OF THE DIVIDENDS: Ime i prezime / naziv tvrtke – Full name / business name: ………………………………………………………. Pravni oblik – Legal form: ……………………………………………………………………………………….. Broj – Number: …………………………………………………………………………………………………… Prebivalište / sjedište – Address: …………………………………………………………………………………. Ulica i broj – Street and number: ………………………………………………………. Poštanski broj – Postal code: ………………Grad – City: …………………………….. Država – State: …………………………………………………………………………. Ime i prezime / naziv zastupnika (ako ga ima) – Name of the representative (if any): …………………………. Prebivalište /sjedište – Address. …………………………………………………………………………………. III. PODACI O DOHOTKU – DESCRIPTION OF THE INCOME: Oblik dohotka – Form of income:
3. a)dividende – dividends: ……………………………………………………
4. b)predujam – advance payment: ……………………………………………………. Datum isplate dividendi –Date of payment of the dividends: …………………………………………………. Ukupan iznos dividendi – Total amount of the dividends: ……………………………………………………… Primjenjena stopa poreza – The tax rate applied: ………………………………………………………………. Ukupan iznos poreza – Total amount of tax: …………………………………………………………………… IV. PRILOŽENI DOKUMENTI (broj i naziv) – Documents attached (number and title): …………………………………………………………………………………………………………………………... V. NAČIN POVRATA VIŠE PLAĆENOG POREZA – PROCEDURE OF THE REFUND: U Republici Hrvatskoj ili u - In the Republic of Croatia or in: …………………………………………………… Na broj računa – To the account number: ………………………………………………………………………….. Kod (banka) – With the (bank): ……………………………………………………………………………………. Otvorenog na ime – Opened in the name of: …………………………………………………….………………… VI. IZJAVA PODNOSITELJA ZAHTJEVA – STATEMENT OF THE CLAIMANT: Potpisnik jamči da su gore navedeni podaci istiniti te da podnositelj zahtjeva, naveden pod točkom II., ispunjava sljedeće uvjete – The undersigned certifies that the beneficial owner mentioned under II fulfills the following conditions: 1. Stvarni je korisnik gore navedenog dohotka – He is the beneficial owner of the mentioned income, 2. Dohodak u smislu navedenog Ugovora o izbjegavanju dvostrukog oporezivanja nije ostvaren kroz djelatnost registriranu u Republici Hrvatskoj – He did not derive income, as defined in the mentioned Agreement for the avoidance of double taxation, through the activity registered in the Republic of Croatia, Poznato mi je da Porezna uprava Republike Hrvatske može poreznom tijelu u državi rezidentnosti podnositelja zahtjeva davati podatke o sadržaju ovog zahtjeva – I am aware of the fact that the Croatian Tax Administration can disclose the information given in this Application to the tax Authorities in the country of residence of the claimant. ……………………………………… ………………………………….. Mjesto i datum – Place and date Potpis - Signature VII. POTVRDA POREZNOG TIJELA DRŽAVE REZIDENTNOSTI PODNOSITELJA ZAHTJEVA – CERTIFICATE OF TAX AUTHORITY OF CLAIMANT'S COUNTRY OF RESIDENCE: Podnositelj zahtjeva je rezident ………………… prema članku …………….. Ugovora o izbjegavanju dvostrukog oporezivanja između Republike Hrvatske i …………………… - The claimant is the resident of …………………. Under Article ……………………….. of the Agreement for the avoidance of double taxation between the Republic of Croatia and …………………………. ………………………… ………………………………….. …………………………….. Mjesto i datum – Place and date Pečat – Stamp Potpis - Signature UPUTA ZA POPUNJAVANJE: DIVIDENDE 1. Ovaj obrazac podnosi se radi umanjenja porezne obveze ili povrata više plaćenog poreza na dividende osobi koja ima prebivalište, uobičajeno boravište ili sjedište (rezidentu) u državi s kojom je Republika Hrvatska sklopila Ugovor o izbjegavanju dvostrukog oporezivanja. 2. Obrazac se sastoji od četiri primjerka. Prvi je primjerak za podnositelja zahtjeva, drugi za isplatitelja, treći za Poreznu upravu Ministarstva financija Republike Hrvatske, a četvrti za inozemno porezno tijelo. Točke II, IV, V i VI popunjava podnositelj zahtjeva, točke I i III popunjava isplatitelj, a točku VII popunjava inozemno porezno tijelo. Popunjeni i potpisani primjerci obrasca predaju se inozemnim poreznim tijelima zemlje koje je primatelj rezident. Inozemna porezna tijela će provesti potrebnu kontrolu, ovjeriti predočeni obrazac i zadržati svoj primjerak, a podnositelju zahtjeva vratiti preostala tri primjerka (za podnositelja zahtjeva, isplatitelja i Poreznu upravu Ministarstva financija Republike Hrvatske). 3. Za svakog isplatitelja i za svaku isplatu podnosi se poseban zahtjev. 4. Zahtjev za umanjenje porezne obveze ili povrat više plaćenog poreza podnosi se Ministarstvu financija Republike Hrvatske, Poreznoj upravi, Područnom uredu Zagreb, Avenija Dubrovnik 32, najkasnije u roku od tri godine od isteka kalendarske godine u kojoj je isplata izvršena. INSTRUCTIONS FOR FILLING IN THE FORM: DIVIDENDS 1. This form is submitted for tax relief or tax refund for dividends to a resident of the country with which the Republic of Croatia entered into Agreement for the Avoidance of double Taxation. 2. The form consists of four copies. The first copy is for the claimant, the second for the payer of the income, the third copy for the Tax Administration of the Republic of Croatia, and the forth copy for the foreign tax authority. Items II, IV, V and VI are to be filled in by the claimant, items I and III by the payer of income, and the item VII by the foreign tax authority. The filled in and signed copies of the form are submitted to the tax authorities of the country in which the recipient is resident. Foreign tax authorities shall carry out the required control, certify a submitted form, and retain their own copy, and return the remaining copies to the claimant (for the claimant, payer of the income, and the Tax Administration of the Republic of Croatia). 3. For each payer and for each payment a separate claim is made. 4. Application for tax relief or tax refund is submitted to the Ministry of finance of the Republic of Croatia, Tax administration, Zagreb office, Avenija Dubrovnik 32, at latest within 3 years as of expiry of the calendar year in which the payment is effected. R E P U B L I K A H R V A T S K A PRIMJERAK 3 MINISTARSTVO FINANCIJA-POREZNA UPRAVA - za poreznu upravu Republike Hrvatske - THE REPUBLIC OF CROATIA COPY 3 MINISTRY OF FINANCE-TAX ADMINISTRATION - for the Tax Administration of the Republic of Croatia – ZAHTJEV ZA UMANJENJE POREZNE OBVEZE ILI POVRAT VIŠE PLAĆENOG POREZA NA DIVIDENDE PREMA UGOVORU O IZBJEGAVANJU DVOSTRUKOG OPOREZIVANJA IZMEĐU REPUBLIKE HRVATSKE I ……………………………………… ('Narodne novine – Međunarodni ugovori', broj: …………………) APPLICATION FOR TAX RELIEF OR TAX REFUND FOR DIVIDENDS UNDER THE AGREEMENT FOR THE AVOIDANCE OF DOUBLE TAXATION BETWEEN THE REPUBLIC OF CROATIA AND …………………………………………… ('Official Gazette – International Agreements', number: …………………………………) Podaci iz ovog Zahtjeva potrebni su zbog primjene članka 68. Zakona o porezu na dohodak ("Narodne novine", broj 177/04) i članka 39. Zakona o porezu na dobit ("Narodne novine", broj 177/04) – The data to be given in this application are requested under Article 68 of Income Tax Act ("Official Gazette", number 177/04) and Article 39 of Profit Tax Act ("Official Gazette", number 177/04) I. PODACI O ISPLATITELJU DIVIDENDI – INFORMATION ON THE PAYER OF THE DIVIDENDS: Naziv tvrtke – Business name: …………………………………………………………………………………… Pravni oblik – Legal form: ………………………………………………………………………………………... Matični broj – Tax number: ……………………………………………………………………………………….. Sjedište – Address: ………………………………………………………………………………………………… Ulica i broj – Street and number: ……………………………………………………………………… Poštanski broj – Postal code: ………………………………Grad – City: …………………………… Država – State: ……………………………………………………………………………………… II. PODACI O PODNOSITELJU ZAHTJEVA – PRIMATELJU DIVIDENDI – INFORMATION ON THE CLAIMANT – RECIPIENT OF THE DIVIDENDS: Ime i prezime / naziv tvrtke – Full name / business name: ………………………………………………………. Pravni oblik – Legal form: ……………………………………………………………………………………….. Broj – Number: …………………………………………………………………………………………………… Prebivalište / sjedište – Address: …………………………………………………………………………………. Ulica i broj – Street and number: ………………………………………………………. Poštanski broj – Postal code: ………………Grad – City: …………………………….. Država – State: …………………………………………………………………………. Ime i prezime / naziv zastupnika (ako ga ima) – Name of the representative (if any): …………………………. Prebivalište /sjedište – Address. …………………………………………………………………………………. III. PODACI O DOHOTKU – DESCRIPTION OF THE INCOME: Oblik dohotka – Form of income:
5. a)dividende – dividends: ……………………………………………………
6. b)predujam – advance payment: ……………………………………………………. Datum isplate dividendi –Date of payment of the dividends: …………………………………………………. Ukupan iznos dividendi – Total amount of the dividends: ……………………………………………………… Primjenjena stopa poreza – The tax rate applied: ………………………………………………………………. Ukupan iznos poreza – Total amount of tax: …………………………………………………………………… IV. PRILOŽENI DOKUMENTI (broj i naziv) – Documents attached (number and title): …………………………………………………………………………………………………………………………... V. NAČIN POVRATA VIŠE PLAĆENOG POREZA – PROCEDURE OF THE REFUND: U Republici Hrvatskoj ili u - In the Republic of Croatia or in: …………………………………………………… Na broj računa – To the account number: ………………………………………………………………………….. Kod (banka) – With the (bank): ……………………………………………………………………………………. Otvorenog na ime – Opened in the name of: …………………………………………………….………………… VI. IZJAVA PODNOSITELJA ZAHTJEVA – STATEMENT OF THE CLAIMANT: Potpisnik jamči da su gore navedeni podaci istiniti te da podnositelj zahtjeva, naveden pod točkom II., ispunjava sljedeće uvjete – The undersigned certifies that the beneficial owner mentioned under II fulfills the following conditions: 1. Stvarni je korisnik gore navedenog dohotka – He is the beneficial owner of the mentioned income, 2. Dohodak u smislu navedenog Ugovora o izbjegavanju dvostrukog oporezivanja nije ostvaren kroz djelatnost registriranu u Republici Hrvatskoj – He did not derive income, as defined in the mentioned Agreement for the avoidance of double taxation, through the activity registered in the Republic of Croatia, Poznato mi je da Porezna uprava Republike Hrvatske može poreznom tijelu u državi rezidentnosti podnositelja zahtjeva davati podatke o sadržaju ovog zahtjeva – I am aware of the fact that the Croatian Tax Administration can disclose the information given in this Application to the tax Authorities in the country of residence of the claimant. ……………………………………… ………………………………….. Mjesto i datum – Place and date Potpis - Signature VII. POTVRDA POREZNOG TIJELA DRŽAVE REZIDENTNOSTI PODNOSITELJA ZAHTJEVA – CERTIFICATE OF TAX AUTHORITY OF CLAIMANT'S COUNTRY OF RESIDENCE: Podnositelj zahtjeva je rezident ………………… prema članku …………….. Ugovora o izbjegavanju dvostrukog oporezivanja između Republike Hrvatske i …………………… - The claimant is the resident of …………………. Under Article ……………………….. of the Agreement for the avoidance of double taxation between the Republic of Croatia and …………………………. ………………………… ………………………………….. …………………………….. Mjesto i datum – Place and date Pečat – Stamp Potpis - Signature VIII. NAPOMENE POREZNE UPRAVE REPUBLIKE HRVATSKE (ako ih ima) – CROATIAN TAX AUTHORITIES REMARKS (if any) UPUTA ZA POPUNJAVANJE: DIVIDENDE 1. Ovaj obrazac podnosi se radi umanjenja porezne obveze ili povrata više plaćenog poreza na dividende osobi koja ima prebivalište, uobičajeno boravište ili sjedište (rezidentu) u državi s kojom je Republika Hrvatska sklopila Ugovor o izbjegavanju dvostrukog oporezivanja. 2. Obrazac se sastoji od četiri primjerka. Prvi je primjerak za podnositelja zahtjeva, drugi za isplatitelja, treći za Poreznu upravu Ministarstva financija Republike Hrvatske, a četvrti za inozemno porezno tijelo. Točke II, IV, V i VI popunjava podnositelj zahtjeva, točke I i III popunjava isplatitelj, a točku VII popunjava inozemno porezno tijelo. Popunjeni i potpisani primjerci obrasca predaju se inozemnim poreznim tijelima zemlje koje je primatelj rezident. Inozemna porezna tijela će provesti potrebnu kontrolu, ovjeriti predočeni obrazac i zadržati svoj primjerak, a podnositelju zahtjeva vratiti preostala tri primjerka (za podnositelja zahtjeva, isplatitelja i Poreznu upravu Ministarstva financija Republike Hrvatske). 3. Za svakog isplatitelja i za svaku isplatu podnosi se poseban zahtjev. 4. Zahtjev za umanjenje porezne obveze ili povrat više plaćenog poreza podnosi se Ministarstvu financija Republike Hrvatske, Poreznoj upravi, Područnom uredu Zagreb, Avenija Dubrovnik 32, najkasnije u roku od tri godine od isteka kalendarske godine u kojoj je isplata izvršena. INSTRUCTIONS FOR FILLING IN THE FORM: DIVIDENDS 1. This form is submitted for tax relief or tax refund for dividends to a resident of the country with which the Republic of Croatia entered into Agreement for the Avoidance of double Taxation. 2. The form consists of four copies. The first copy is for the claimant, the second for the payer of the income, the third copy for the Tax Administration of the Republic of Croatia, and the forth copy for the foreign tax authority. Items II, IV, V and VI are to be filled in by the claimant, items I and III by the payer of income, and the item VII by the foreign tax authority. The filled in and signed copies of the form are submitted to the tax authorities of the country in which the recipient is resident. Foreign tax authorities shall carry out the required control, certify a submitted form, and retain their own copy, and return the remaining copies to the claimant (for the claimant, payer of the income, and the Tax Administration of the Republic of Croatia). 3. For each payer and for each payment a separate claim is made. 4. Application for tax relief or tax refund is submitted to the Ministry of finance of the Republic of Croatia, Tax administration, Zagreb office, Avenija Dubrovnik 32, at latest within 3 years as of expiry of the calendar year in which the payment is effected. R E P U B L I K A H R V A T S K A PRIMJERAK 4 MINISTARSTVO FINANCIJA-POREZNA UPRAVA - za inozemno porezno tijelo - THE REPUBLIC OF CROATIA COPY 4 MINISTRY OF FINANCE-TAX ADMINISTRATION - for the foreign tax authority – ZAHTJEV ZA UMANJENJE POREZNE OBVEZE ILI POVRAT VIŠE PLAĆENOG POREZA NA DIVIDENDE PREMA UGOVORU O IZBJEGAVANJU DVOSTRUKOG OPOREZIVANJA IZMEĐU REPUBLIKE HRVATSKE I ……………………………………… ('Narodne novine – Međunarodni ugovori', broj: …………………) APPLICATION FOR TAX RELIEF OR TAX REFUND FOR DIVIDENDS UNDER THE AGREEMENT FOR THE AVOIDANCE OF DOUBLE TAXATION BETWEEN THE REPUBLIC OF CROATIA AND …………………………………………… ('Official Gazette – International Agreements', number: …………………………………) Podaci iz ovog Zahtjeva potrebni su zbog primjene članka 68. Zakona o porezu na dohodak ("Narodne novine", broj 177/04) i članka 39. Zakona o porezu na dobit ("Narodne novine", broj 177/04) – The data to be given in this application are requested under Article 68 of Income Tax Act ("Official Gazette", number 177/04) and Article 39 of Profit Tax Act ("Official Gazette", number 177/04) I. PODACI O ISPLATITELJU DIVIDENDI – INFORMATION ON THE PAYER OF THE DIVIDENDS: Naziv tvrtke – Business name: …………………………………………………………………………………… Pravni oblik – Legal form: ………………………………………………………………………………………... Matični broj – Tax number: ……………………………………………………………………………………….. Sjedište – Address: ………………………………………………………………………………………………… Ulica i broj – Street and number: ……………………………………………………………………… Poštanski broj – Postal code: ………………………………Grad – City: …………………………… Država – State: ……………………………………………………………………………………… II. PODACI O PODNOSITELJU ZAHTJEVA – PRIMATELJU DIVIDENDI – INFORMATION ON THE CLAIMANT – RECIPIENT OF THE DIVIDENDS: Ime i prezime / naziv tvrtke – Full name / business name: ………………………………………………………. Pravni oblik – Legal form: ……………………………………………………………………………………….. Broj – Number: …………………………………………………………………………………………………… Prebivalište / sjedište – Address: …………………………………………………………………………………. Ulica i broj – Street and number: ………………………………………………………. Poštanski broj – Postal code: ………………Grad – City: …………………………….. Država – State: …………………………………………………………………………. Ime i prezime / naziv zastupnika (ako ga ima) – Name of the representative (if any): …………………………. Prebivalište /sjedište – Address. …………………………………………………………………………………. III. PODACI O DOHOTKU – DESCRIPTION OF THE INCOME: Oblik dohotka – Form of income:
7. a)dividende – dividends: ……………………………………………………
8. b)predujam –advance payment: ……………………………………………………. Datum isplate dividendi –Date of payment of the dividends: …………………………………………………. Ukupan iznos dividendi – Total amount of the dividends: ……………………………………………………… Primjenjena stopa poreza – The tax rate applied: ………………………………………………………………. Ukupan iznos poreza – Total amount of tax: …………………………………………………………………… IV. PRILOŽENI DOKUMENTI (broj i naziv) – Documents attached (number and title): …………………………………………………………………………………………………………………………... V. NAČIN POVRATA VIŠE PLAĆENOG POREZA – PROCEDURE OF THE REFUND: U Republici Hrvatskoj ili u - In the Republic of Croatia or in: …………………………………………………… Na broj računa – To the account number: ………………………………………………………………………….. Kod (banka) – With the (bank): ……………………………………………………………………………………. Otvorenog na ime – Opened in the name of: …………………………………………………….………………… VI. IZJAVA PODNOSITELJA ZAHTJEVA – STATEMENT OF THE CLAIMANT: Potpisnik jamči da su gore navedeni podaci istiniti te da podnositelj zahtjeva, naveden pod točkom II., ispunjava sljedeće uvjete – The undersigned certifies that the beneficial owner mentioned under II fulfills the following conditions: 1. Stvarni je korisnik gore navedenog dohotka – He is the beneficial owner of the mentioned income, 2. Dohodak u smislu navedenog Ugovora o izbjegavanju dvostrukog oporezivanja nije ostvaren kroz djelatnost registriranu u Republici Hrvatskoj – He did not derive income, as defined in the mentioned Agreement for the avoidance of double taxation, through the activity registered in the Republic of Croatia, Poznato mi je da Porezna uprava Republike Hrvatske može poreznom tijelu u državi rezidentnosti podnositelja zahtjeva davati podatke o sadržaju ovog zahtjeva – I am aware of the fact that the Croatian Tax Administration can disclose the information given in this Application to the tax Authorities in the country of residence of the claimant. ……………………………………… ………………………………….. Mjesto i datum – Place and date Potpis - Signature VII. POTVRDA POREZNOG TIJELA DRŽAVE REZIDENTNOSTI PODNOSITELJA ZAHTJEVA – CERTIFICATE OF TAX AUTHORITY OF CLAIMANT'S COUNTRY OF RESIDENCE: Podnositelj zahtjeva je rezident ………………… prema članku …………….. Ugovora o izbjegavanju dvostrukog oporezivanja između Republike Hrvatske i …………………… - The claimant is the resident of …………………. Under Article ……………………….. of the Agreement for the avoidance of double taxation between the Republic of Croatia and …………………………. ………………………… ………………………………….. …………………………….. Mjesto i datum – Place and date Pečat – Stamp Potpis - Signature UPUTA ZA POPUNJAVANJE: DIVIDENDE 1. Ovaj obrazac podnosi se radi umanjenja porezne obveze ili povrata više plaćenog poreza na dividende osobi koja ima prebivalište, uobičajeno boravište ili sjedište (rezidentu) u državi s kojom je Republika Hrvatska sklopila Ugovor o izbjegavanju dvostrukog oporezivanja. 2. Obrazac se sastoji od četiri primjerka. Prvi je primjerak za podnositelja zahtjeva, drugi za isplatitelja, treći za Poreznu upravu Ministarstva financija Republike Hrvatske, a četvrti za inozemno porezno tijelo. Točke II, IV, V i VI popunjava podnositelj zahtjeva, točke I i III popunjava isplatitelj, a točku VII popunjava inozemno porezno tijelo. Popunjeni i potpisani primjerci obrasca predaju se inozemnim poreznim tijelima zemlje koje je primatelj rezident. Inozemna porezna tijela će provesti potrebnu kontrolu, ovjeriti predočeni obrazac i zadržati svoj primjerak, a podnositelju zahtjeva vratiti preostala tri primjerka (za podnositelja zahtjeva, isplatitelja i Poreznu upravu Ministarstva financija Republike Hrvatske). 3. Za svakog isplatitelja i za svaku isplatu podnosi se poseban zahtjev. 4. Zahtjev za umanjenje porezne obveze ili povrat više plaćenog poreza podnosi se Ministarstvu financija Republike Hrvatske, Poreznoj upravi, Područnom uredu Zagreb, Avenija Dubrovnik 32, najkasnije u roku od tri godine od isteka kalendarske godine u kojoj je isplata izvršena. INSTRUCTIONS FOR FILLING IN THE FORM: DIVIDENDS 1. This form is submitted for tax relief or tax refund for dividends to a resident of the country with which the Republic of Croatia entered into Agreement for the Avoidance of double Taxation. 2. The form consists of four copies. The first copy is for the claimant, the second for the payer of the income, the third copy for the Tax Administration of the Republic of Croatia, and the forth copy for the foreign tax authority. Items II, IV, V and VI are to be filled in by the claimant, items I and III by the payer of income, and the item VII by the foreign tax authority. The filled in and signed copies of the form are submitted to the tax authorities of the country in which the recipient is resident. Foreign tax authorities shall carry out the required control, certify a submitted form, and retain their own copy, and return the remaining copies to the claimant (for the claimant, payer of the income, and the Tax Administration of the Republic of Croatia). 3. For each payer and for each payment a separate claim is made. 4. Application for tax relief or tax refund is submitted to the Ministry of finance of the Republic of Croatia, Tax administration, Zagreb office, Avenija Dubrovnik 32, at latest within 3 years as of expiry of the calendar year in which the payment is effected. R E P U B L I K A H R V A T S K A PRIMJERAK 1 MINISTARSTVO FINANCIJA-POREZNA UPRAVA - za podnositelja zahtjeva - THE REPUBLIC OF CROATIA COPY 1 MINISTRY OF FINANCE-TAX ADMINISTRATION - for the claimant – ZAHTJEV ZA UMANJENJE POREZNE OBVEZE, IZUZIMANJE OD POREZA ILI POVRAT VIŠE PLAĆENOG POREZA NA KAMATE I SLIČNA DAVANJA PREMA UGOVORU O IZBJEGAVANJU DVOSTRUKOG OPOREZIVANJA IZMEĐU REPUBLIKE HRVATSKE I ……………………………………… ('Narodne novine – Međunarodni ugovori', broj: …………………) APPLICATION FOR TAX RELIEF, TAX EXEMPTION OR TAX REFUND FOR INTEREST UNDER THE AGREEMENT FOR THE AVOIDANCE OF DOUBLE TAXATION BETWEEN THE REPUBLIC OF CROATIA AND …………………………………………… ('Official Gazette – International Agreements', number: …………………………………) Podaci iz ovog Zahtjeva potrebni su zbog primjene članka 30. Zakona o porezu na dohodak ("Narodne novine", broj 177/04) i članka 31. Zakona o porezu na dobit ("Narodne novine", broj 177/04) – The data to be given in this application are requested under Article 30 of Income Tax Act ("Official Gazette", number 177/04) and Article 31 of Profit Tax Act ("Official Gazette", number 177/04) I. PODACI O ISPLATITELJU KAMATE – INFORMATION ON THE PAYER OF THE INTEREST: Ime i prezime / naziv tvrtke – Full name / business name: ……………………………..………………………… Pravni oblik – Legal form: ………………………………………………………………………………………... Broj (MBG ili matični broj) – Number (identification number / tax number):… ……………………………… Prebivalište / sjedište – Address: …………………………………………… Ulica i broj – Street and number: ……………………………………………………………………… Poštanski broj – Postal code: ………………………………Grad – City: …………………………… Država – State: ……………………………………………………………………………………… II. PODACI O PODNOSITELJU ZAHTJEVA – PRIMATELJU KAMATE – INFORMATION ON THE CLAIMANT – RECEPIENT OF THE INTEREST: Ime i prezime / naziv tvrtke – Full name / business name: ………………………………………………………. Pravni oblik – Legal form: ……………………………………………………………………………………….. Broj – Number: …………………………………………………………………………………………………… Prebivalište / sjedište – Address: …………………………………………………………………………………. Ulica i broj – Street and number: ………………………………………………………. Poštanski broj – Postal code: ………………Grad – City: …………………………….. Država – State: …………………………………………………………………………. Ime i prezime / naziv zastupnika (ako ga ima) – Name of the representative (if any): …………………………. Prebivalište /sjedište – Address. …………………………………………………………………………………. III. PODACI O DOHOTKU – DESCRIPTION OF THE INCOME: Temelj isplate – Payment basis: ……………………………………………………………………. Datum izdavanja ili sklapanja ugovora – Date of issue or conclusion of the contract: ……………. Ukupan uznos kamate – Total amount of interest: ………………………..…………………………………… Datum isplate – Date of payment : ……………………………………………………………………………. Ukupan iznos poreza – Total amount of tax: ………………………………………………………………….. IV. PRILOŽENI DOKUMENTI (broj i naziv) – Documents attached (number and title): ………………………………………………………………………………………………………………… V. NAČIN POVRATA VIŠE PLAĆENOG POREZA – PROCEDURE OF THE REFUND: U Republici Hrvatskoj ili u - In the Republic of Croatia or in: ………………………………… Na broj računa – To the account number: ……………………………………………………….. Kod (banka) – With the (Bank): ………………………………………………………………… Otvorenog na ime – Opened in the name of: ……………………………………………………. VI. IZJAVA PODNOSITELJA ZAHTJEVA – STATEMENT OF THE CLAIMANT: Potpisnik jamči da su gore navedeni podaci istiniti te da podnositelj zahtjeva, naveden pod točkom II., ispunjava sljedeće uvjete – The undersigned certifies that the beneficial owner mentioned under II fulfills the following conditions: 1. Stvarni je korisnik gore navedenog dohotka – He is the beneficial owner of the mentioned income, 2. Dohodak u smislu navedenog Ugovora o izbjegavanju dvostrukog oporezivanja nije ostvaren kroz djelatnost registriranu u Republici Hrvatskoj – He did not derive income, as defined in the mentioned Agreement for the avoidance of double taxation, through the activity registered in the Republic of Croatia, Poznato mi je da Porezna uprava Republike Hrvatske može poreznom tijelu u državi rezidentnosti podnositelja zahtjeva davati podatke o sadržaju ovog zahtjeva – I am aware of the fact that the Croatian Tax Administration can disclose the information given in this Application to the tax Authorities in the country of residence of the claimant. ……………………………………… ………………………………….. Mjesto i datum – Place and date Potpis - Signature VII. POTVRDA POREZNOG TIJELA DRŽAVE REZIDENTNOSTI PODNOSITELJA ZAHTJEVA – CERTIFICATE OF TAX AUTHORITY OF CLAIMANT'S COUNTRY OF RESIDENCE: Podnositelj zahtjeva je rezident ………………… prema članku …………….. Ugovora o izbjegavanju dvostrukog oporezivanja između Republike Hrvatske i …………………… - The claimant is the resident of …………………. Under Article ……………………….. of the Agreement for the avoidance of double taxation between the Republic of Croatia and …………………………. ………………………… ………………………………….. …………………………….. Mjesto i datum – Place and date Pečat – Stamp Potpis - Signature UPUTA ZA POPUNJAVANJE: KAMATE 1. Ovaj obrazac podnosi se radi umanjenja porezne obveze, izuzimanja od poreza ili povrata više plaćenog poreza na kamate osobi koja ima prebivalište, uobičajeno boravište ili sjedište (rezidentu) u državi s kojom je Republika Hrvatska sklopila Ugovor o izbjegavanju dvostrukog oporezivanja. 2. Obrazac se sastoji od četiri primjerka. Prvi je primjerak za podnositelja zahtjeva, drugi za isplatitelja, treći za Poreznu upravu Ministarstva financija Republike Hrvatske, a četvrti za inozemno porezno tijelo. Točke II, IV, V i VI popunjava podnositelj zahtjeva, točke I i III popunjava isplatitelj, a točku VII popunjava inozemno porezno tijelo. Popunjeni i potpisani primjerci obrasca predaju se inozemnim poreznim tijelima zemlje koje je primatelj rezident. Inozemna porezna tijela će provesti potrebnu kontrolu, ovjeriti predočeni obrazac i zadržati svoj primjerak, a podnositelju zahtjeva vratiti preostala tri primjerka (za podnositelja zahtjeva, isplatitelja i Poreznu upravu Ministarstva financija Republike Hrvatske). 3. Za svakog isplatitelja i za svaku isplatu podnosi se poseban zahtjev. 4. Zahtjev za umanjenje porezne obveze, izuzimanje od poreza ili povrat više plaćenog poreza podnosi se Ministarstvu financija Republike Hrvatske, Poreznoj upravi, Područnom uredu Zagreb, Avenija Dubrovnik 32, najkasnije u roku od tri godine od isteka kalendarske godine u kojoj je isplata izvršena. INSTRUCTIONS FOR FILLING IN THE FORM: INTERESTS 1. This form is submitted for tax relief, tax exemption or tax refund for interest to a resident of the country with which the Republic of Croatia entered into Agreement for the Avoidance of double Taxation. 2. The form consists of four copies. The first copy is for the claimant, the second for the payer of the income, the third copy for the Tax Administration of the Republic of Croatia, and the forth copy for the foreign tax authority. Items II, IV, V and VI are to be filled in by the claimant, items I and III by the payer of income, and the item VII by the foreign tax authority. The filled in and signed copies of the form are submitted to the tax authorities of the country in which the recipient is resident. Foreign tax authorities shall carry out the required control, certify a submitted form, and retain their own copy, and return the remaining copies to the claimant (for the claimant, payer of the income, and the Tax Administration of the Republic of Croatia). 3. For each payer and for each payment a separate claim is made. 4. Application for tax relief, tax exemption or tax refund is submitted to the Ministry of finance of the Republic of Croatia, Tax administration, Zagreb office, Avenija Dubrovnik 32, at latest within 3 years as of expiry of the calendar year in which the payment is effected. R E P U B L I K A H R V A T S K A PRIMJERAK 2 MINISTARSTVO FINANCIJA-POREZNA UPRAVA - za isplatitelja dohotka - THE REPUBLIC OF CROATIA COPY 2 MINISTRY OF FINANCE-TAX ADMINISTRATION - for the payer of the income – ZAHTJEV ZA UMANJENJE POREZNE OBVEZE, IZUZIMANJE OD POREZA ILI POVRAT VIŠE PLAĆENOG POREZA NA KAMATE I SLIČNA DAVANJA PREMA UGOVORU O IZBJEGAVANJU DVOSTRUKOG OPOREZIVANJA IZMEĐU REPUBLIKE HRVATSKE I ……………………………………… ('Narodne novine – Međunarodni ugovori', broj: …………………) APPLICATION FOR TAX RELIEF, TAX EXEMPTION OR TAX REFUND FOR INTEREST UNDER THE AGREEMENT FOR THE AVOIDANCE OF DOUBLE TAXATION BETWEEN THE REPUBLIC OF CROATIA AND …………………………………………… ('Official Gazette – International Agreements', number: …………………………………) Podaci iz ovog Zahtjeva potrebni su zbog primjene članka 30. Zakona o porezu na dohodak ("Narodne novine", broj 177/04) i članka 31. Zakona o porezu na dobit ("Narodne novine", broj 177/04) – The data to be given in this application are requested under Article 30 of Income Tax Act ("Official Gazette", number 177/04) and Article 31 of Profit Tax Act ("Official Gazette", number 177/04) I. PODACI O ISPLATITELJU KAMATE – INFORMATION ON THE PAYER OF THE INTEREST: Ime i prezime / naziv tvrtke – Full name / business name: ……………………………..………………………… Pravni oblik – Legal form: ………………………………………………………………………………………... Broj (MBG ili matični broj) – Number (identification number / tax number):… ……………………………… Prebivalište / sjedište – Address: …………………………………………… Ulica i broj – Street and number: ……………………………………………………………………… Poštanski broj – Postal code: ………………………………Grad – City: …………………………… Država – State: ……………………………………………………………………………………… II. PODACI O PODNOSITELJU ZAHTJEVA – PRIMATELJU KAMATE – INFORMATION ON THE CLAIMANT – RECEPIENT OF THE INTEREST: Ime i prezime / naziv tvrtke – Full name / business name: ………………………………………………………. Pravni oblik – Legal form: ……………………………………………………………………………………….. Broj – Number: …………………………………………………………………………………………………… Prebivalište / sjedište – Address: …………………………………………………………………………………. Ulica i broj – Street and number: ………………………………………………………. Poštanski broj – Postal code: ………………Grad – City: …………………………….. Država – State: …………………………………………………………………………. Ime i prezime / naziv zastupnika (ako ga ima) – Name of the representative (if any): …………………………. Prebivalište /sjedište – Address. …………………………………………………………………………………. III. PODACI O DOHOTKU – DESCRIPTION OF THE INCOME: Temelj isplate – Payment basis: ……………………………………………………………………. Datum izdavanja ili sklapanja ugovora – Date of issue or conclusion of the contract: ……………. Ukupan uznos kamate – Total amount of interest: ………………………..…………………………………… Datum isplate – Date of payment : ……………………………………………………………………………. Ukupan iznos poreza – Total amount of tax: ………………………………………………………………….. IV. PRILOŽENI DOKUMENTI (broj i naziv) – Documents attached (number and title): ………………………………………………………………………………………………………………… V. NAČIN POVRATA VIŠE PLAĆENOG POREZA – PROCEDURE OF THE REFUND: U Republici Hrvatskoj ili u - In the Republic of Croatia or in: ………………………………… Na broj računa – To the account number: ……………………………………………………….. Kod (banka) – With the (Bank): ………………………………………………………………… Otvorenog na ime – Opened in the name of: ……………………………………………………. VI. IZJAVA PODNOSITELJA ZAHTJEVA – STATEMENT OF THE CLAIMANT: Potpisnik jamči da su gore navedeni podaci istiniti te da podnositelj zahtjeva, naveden pod točkom II., ispunjava sljedeće uvjete – The undersigned certifies that the beneficial owner mentioned under II fulfills the following conditions: 1. Stvarni je korisnik gore navedenog dohotka – He is the beneficial owner of the mentioned income, 2. Dohodak u smislu navedenog Ugovora o izbjegavanju dvostrukog oporezivanja nije ostvaren kroz djelatnost registriranu u Republici Hrvatskoj – He did not derive income, as defined in the mentioned Agreement for the avoidance of double taxation, through the activity registered in the Republic of Croatia, Poznato mi je da Porezna uprava Republike Hrvatske može poreznom tijelu u državi rezidentnosti podnositelja zahtjeva davati podatke o sadržaju ovog zahtjeva – I am aware of the fact that the Croatian Tax Administration can disclose the information given in this Application to the tax Authorities in the country of residence of the claimant. ……………………………………… ………………………………….. Mjesto i datum – Place and date Potpis – Signature VII. POTVRDA POREZNOG TIJELA DRŽAVE REZIDENTNOSTI PODNOSITELJA ZAHTJEVA – CERTIFICATE OF TAX AUTHORITY OF CLAIMANT'S COUNTRY OF RESIDENCE: Podnositelj zahtjeva je rezident ………………… prema članku …………….. Ugovora o izbjegavanju dvostrukog oporezivanja između Republike Hrvatske i …………………… - The claimant is the resident of …………………. Under Article ……………………….. of the Agreement for the avoidance of double taxation between the Republic of Croatia and …………………………. ………………………… ………………………………….. …………………………….. Mjesto i datum – Place and date Pečat – Stamp Potpis – Signature UPUTA ZA POPUNJAVANJE: KAMATE 1. Ovaj obrazac podnosi se radi umanjenja porezne obveze, izuzimanja od poreza ili povrata više plaćenog poreza na kamate osobi koja ima prebivalište, uobičajeno boravište ili sjedište (rezidentu) u državi s kojom je Republika Hrvatska sklopila Ugovor o izbjegavanju dvostrukog oporezivanja. 2. Obrazac se sastoji od četiri primjerka. Prvi je primjerak za podnositelja zahtjeva, drugi za isplatitelja, treći za Poreznu upravu Ministarstva financija Republike Hrvatske, a četvrti za inozemno porezno tijelo. Točke II, IV, V i VI popunjava podnositelj zahtjeva, točke I i III popunjava isplatitelj, a točku VII popunjava inozemno porezno tijelo. Popunjeni i potpisani primjerci obrasca predaju se inozemnim poreznim tijelima zemlje koje je primatelj rezident. Inozemna porezna tijela će provesti potrebnu kontrolu, ovjeriti predočeni obrazac i zadržati svoj primjerak, a podnositelju zahtjeva vratiti preostala tri primjerka (za podnositelja zahtjeva, isplatitelja i Poreznu upravu Ministarstva financija Republike Hrvatske). 3. Za svakog isplatitelja i za svaku isplatu podnosi se poseban zahtjev. 4. Zahtjev za umanjenje porezne obveze, izuzimanje od poreza ili povrat više plaćenog poreza podnosi se Ministarstvu financija Republike Hrvatske, Poreznoj upravi, Područnom uredu Zagreb, Avenija Dubrovnik 32, najkasnije u roku od tri godine od isteka kalendarske godine u kojoj je isplata izvršena. INSTRUCTIONS FOR FILLING IN THE FORM: INTERESTS 1. This form is submitted for tax relief, tax exemption or tax refund for interest to a resident of the country with which the Republic of Croatia entered into Agreement for the Avoidance of double Taxation. 2. The form consists of four copies. The first copy is for the claimant, the second for the payer of the income, the third copy for the Tax Administration of the Republic of Croatia, and the forth copy for the foreign tax authority. Items II, IV, V and VI are to be filled in by the claimant, items I and III by the payer of income, and the item VII by the foreign tax authority. The filled in and signed copies of the form are submitted to the tax authorities of the country in which the recipient is resident. Foreign tax authorities shall carry out the required control, certify a submitted form, and retain their own copy, and return the remaining copies to the claimant (for the claimant, payer of the income, and the Tax Administration of the Republic of Croatia). 3. For each payer and for each payment a separate claim is made. 4. Application for tax relief, tax exemption or tax refund is submitted to the Ministry of finance of the Republic of Croatia, Tax administration, Zagreb office, Avenija Dubrovnik 32, at latest within 3 years as of expiry of the calendar year in which the payment is effected. R E P U B L I K A H R V A T S K A PRIMJERAK 3 MINISTARSTVO FINANCIJA-POREZNA UPRAVA - za Poreznu upravu Republike Hrvatske - THE REPUBLIC OF CROATIA COPY 3 MINISTRY OF FINANCE-TAX ADMINISTRATION - for the Tax Administration of the Republic of Croatia – ZAHTJEV ZA UMANJENJE POREZNE OBVEZE, IZUZIMANJE OD POREZA ILI POVRAT VIŠE PLAĆENOG POREZA NA KAMATE I SLIČNA DAVANJA PREMA UGOVORU O IZBJEGAVANJU DVOSTRUKOG OPOREZIVANJA IZMEĐU REPUBLIKE HRVATSKE I ……………………………………… ('Narodne novine – Međunarodni ugovori', broj: …………………) APPLICATION FOR TAX RELIEF, TAX EXEMPTION OR TAX REFUND FOR INTEREST UNDER THE AGREEMENT FOR THE AVOIDANCE OF DOUBLE TAXATION BETWEEN THE REPUBLIC OF CROATIA AND …………………………………………… ('Official Gazette – International Agreements', number: …………………………………) Podaci iz ovog Zahtjeva potrebni su zbog primjene članka 30. Zakona o porezu na dohodak ("Narodne novine", broj 177/04) i članka 31. Zakona o porezu na dobit ("Narodne novine", broj 177/04) – The data to be given in this application are requested under Article 30 of Income Tax Act ("Official Gazette", number 177/04) and Article 31 of Profit Tax Act ("Official Gazette", number 177/04) I. PODACI O ISPLATITELJU KAMATE – INFORMATION ON THE PAYER OF THE INTEREST: Ime i prezime / naziv tvrtke – Full name / business name: ……………………………..………………………… Pravni oblik – Legal form: ………………………………………………………………………………………... Broj (MBG ili matični broj) – Number (identification number / tax number):… ……………………………… Prebivalište / sjedište – Address: …………………………………………… Ulica i broj – Street and number: ……………………………………………………………………… Poštanski broj – Postal code: ………………………………Grad – City: …………………………… Država – State: ……………………………………………………………………………………… II. PODACI O PODNOSITELJU ZAHTJEVA – PRIMATELJU KAMATE – INFORMATION ON THE CLAIMANT – RECEPIENT OF THE INTEREST: Ime i prezime / naziv tvrtke – Full name / business name: ………………………………………………………. Pravni oblik – Legal form: ……………………………………………………………………………………….. Broj – Number: …………………………………………………………………………………………………… Prebivalište / sjedište – Address: …………………………………………………………………………………. Ulica i broj – Street and number: ………………………………………………………. Poštanski broj – Postal code: ………………Grad – City: …………………………….. Država – State: …………………………………………………………………………. Ime i prezime / naziv zastupnika (ako ga ima) – Name of the representative (if any): …………………………. Prebivalište /sjedište – Address. …………………………………………………………………………………. III. PODACI O DOHOTKU – DESCRIPTION OF THE INCOME: Temelj isplate – Payment basis: ……………………………………………………………………. Datum izdavanja ili sklapanja ugovora – Date of issue or conclusion of the contract: ……………. Ukupan uznos kamate – Total amount of interest: ………………………..…………………………………… Datum isplate – Date of payment : ……………………………………………………………………………. Ukupan iznos poreza – Total amount of tax: ………………………………………………………………….. IV. PRILOŽENI DOKUMENTI (broj i naziv) – Documents attached (number and title): ………………………………………………………………………………………………………………… V. NAČIN POVRATA VIŠE PLAĆENOG POREZA – PROCEDURE OF THE REFUND: U Republici Hrvatskoj ili u - In the Republic of Croatia or in: ………………………………… Na broj računa – To the account number: ……………………………………………………….. Kod (banka) – With the (Bank): ………………………………………………………………… Otvorenog na ime – Opened in the name of: ……………………………………………………. VI. IZJAVA PODNOSITELJA ZAHTJEVA – STATEMENT OF THE CLAIMANT: Potpisnik jamči da su gore navedeni podaci istiniti te da podnositelj zahtjeva, naveden pod točkom II., ispunjava sljedeće uvjete – The undersigned certifies that the beneficial owner mentioned under II fulfills the following conditions: 1. Stvarni je korisnik gore navedenog dohotka – He is the beneficial owner of the mentioned income, 2. Dohodak u smislu navedenog Ugovora o izbjegavanju dvostrukog oporezivanja nije ostvaren kroz djelatnost registriranu u Republici Hrvatskoj – He did not derive income, as defined in the mentioned Agreement for the avoidance of double taxation, through the activity registered in the Republic of Croatia, Poznato mi je da Porezna uprava Republike Hrvatske može poreznom tijelu u državi rezidentnosti podnositelja zahtjeva davati podatke o sadržaju ovog zahtjeva – I am aware of the fact that the Croatian Tax Administration can disclose the information given in this Application to the tax Authorities in the country of residence of the claimant. ……………………………………… ………………………………….. Mjesto i datum – Place and date Potpis - Signature VII. POTVRDA POREZNOG TIJELA DRŽAVE REZIDENTNOSTI PODNOSITELJA ZAHTJEVA – CERTIFICATE OF TAX AUTHORITY OF CLAIMANT'S COUNTRY OF RESIDENCE: Podnositelj zahtjeva je rezident ………………… prema članku …………….. Ugovora o izbjegavanju dvostrukog oporezivanja između Republike Hrvatske i …………………… - The claimant is the resident of …………………. Under Article ……………………….. of the Agreement for the avoidance of double taxation between the Republic of Croatia and …………………………. ………………………… ………………………………….. …………………………….. Mjesto i datum – Place and date Pečat – Stamp Potpis - Signature VIII. NAPOMENE POREZNE UPRAVE REPUBLIKE HRVATSKE (ako ih ima) – CROATIAN TAX AUTHORITIES REMARKS (if any) UPUTA ZA POPUNJAVANJE: KAMATE 1. Ovaj obrazac podnosi se radi umanjenja porezne obveze, izuzimanja od poreza ili povrata više plaćenog poreza na kamate osobi koja ima prebivalište, uobičajeno boravište ili sjedište (rezidentu) u državi s kojom je Republika Hrvatska sklopila Ugovor o izbjegavanju dvostrukog oporezivanja. 2. Obrazac se sastoji od četiri primjerka. Prvi je primjerak za podnositelja zahtjeva, drugi za isplatitelja, treći za Poreznu upravu Ministarstva financija Republike Hrvatske, a četvrti za inozemno porezno tijelo. Točke II, IV, V i VI popunjava podnositelj zahtjeva, točke I i III popunjava isplatitelj, a točku VII popunjava inozemno porezno tijelo. Popunjeni i potpisani primjerci obrasca predaju se inozemnim poreznim tijelima zemlje koje je primatelj rezident. Inozemna porezna tijela će provesti potrebnu kontrolu, ovjeriti predočeni obrazac i zadržati svoj primjerak, a podnositelju zahtjeva vratiti preostala tri primjerka (za podnositelja zahtjeva, isplatitelja i Poreznu upravu Ministarstva financija Republike Hrvatske). 3. Za svakog isplatitelja i za svaku isplatu podnosi se poseban zahtjev. 4. Zahtjev za umanjenje porezne obveze, izuzimanje od poreza ili povrat više plaćenog poreza podnosi se Ministarstvu financija Republike Hrvatske, Poreznoj upravi, Područnom uredu Zagreb, Avenija Dubrovnik 32, najkasnije u roku od tri godine od isteka kalendarske godine u kojoj je isplata izvršena. INSTRUCTIONS FOR FILLING IN THE FORM: INTERESTS 1. This form is submitted for tax relief, tax exemption or tax refund for interest to a resident of the country with which the Republic of Croatia entered into Agreement for the Avoidance of double Taxation. 2. The form consists of four copies. The first copy is for the claimant, the second for the payer of the income, the third copy for the Tax Administration of the Republic of Croatia, and the forth copy for the foreign tax authority. Items II, IV, V and VI are to be filled in by the claimant, items I and III by the payer of income, and the item VII by the foreign tax authority. The filled in and signed copies of the form are submitted to the tax authorities of the country in which the recipient is resident. Foreign tax authorities shall carry out the required control, certify a submitted form, and retain their own copy, and return the remaining copies to the claimant (for the claimant, payer of the income, and the Tax Administration of the Republic of Croatia). 3. For each payer and for each payment a separate claim is made. 4. Application for tax relief, tax exemption or tax refund is submitted to the Ministry of finance of the Republic of Croatia, Tax administration, Zagreb office, Avenija Dubrovnik 32, at latest within 3 years as of expiry of the calendar year in which the payment is effected. R E P U B L I K A H R V A T S K A PRIMJERAK 4 MINISTARSTVO FINANCIJA-POREZNA UPRAVA - za inozemno porezno tijelo - THE REPUBLIC OF CROATIA COPY 4 MINISTRY OF FINANCE-TAX ADMINISTRATION - for the foreign tax authority – ZAHTJEV ZA UMANJENJE POREZNE OBVEZE, IZUZIMANJE OD POREZA ILI POVRAT VIŠE PLAĆENOG POREZA NA KAMATE I SLIČNA DAVANJA PREMA UGOVORU O IZBJEGAVANJU DVOSTRUKOG OPOREZIVANJA IZMEĐU REPUBLIKE HRVATSKE I ……………………………………… ('Narodne novine – Međunarodni ugovori', broj: …………………) APPLICATION FOR TAX RELIEF, TAX EXEMPTION OR TAX REFUND FOR INTEREST UNDER THE AGREEMENT FOR THE AVOIDANCE OF DOUBLE TAXATION BETWEEN THE REPUBLIC OF CROATIA AND …………………………………………… ('Official Gazette – International Agreements', number: …………………………………) Podaci iz ovog Zahtjeva potrebni su zbog primjene članka 30. Zakona o porezu na dohodak ("Narodne novine", broj 177/04) i članka 31. Zakona o porezu na dobit ("Narodne novine", broj 177/04) – The data to be given in this application are requested under Article 30 of Income Tax Act ("Official Gazette", number 177/04) and Article 31 of Profit Tax Act ("Official Gazette", number 177/04) I. PODACI O ISPLATITELJU KAMATE – INFORMATION ON THE PAYER OF THE INTEREST: Ime i prezime / naziv tvrtke – Full name / business name: ……………………………..………………………… Pravni oblik – Legal form: ………………………………………………………………………………………... Broj (MBG ili matični broj) – Number (identification number / tax number):… ……………………………… Prebivalište / sjedište – Address: …………………………………………… Ulica i broj – Street and number: ……………………………………………………………………… Poštanski broj – Postal code: ………………………………Grad – City: …………………………… Država – State: ……………………………………………………………………………………… II. PODACI O PODNOSITELJU ZAHTJEVA – PRIMATELJU KAMATE – INFORMATION ON THE CLAIMANT – RECEPIENT OF THE INTEREST: Ime i prezime / naziv tvrtke – Full name / business name: ………………………………………………………. Pravni oblik – Legal form: ……………………………………………………………………………………….. Broj – Number: …………………………………………………………………………………………………… Prebivalište / sjedište – Address: …………………………………………………………………………………. Ulica i broj – Street and number: ………………………………………………………. Poštanski broj – Postal code: ………………Grad – City: …………………………….. Država – State: …………………………………………………………………………. Ime i prezime / naziv zastupnika (ako ga ima) – Name of the representative (if any): …………………………. Prebivalište /sjedište – Address. …………………………………………………………………………………. III. PODACI O DOHOTKU – DESCRIPTION OF THE INCOME: Temelj isplate – Payment basis: ……………………………………………………………………. Datum izdavanja ili sklapanja ugovora – Date of issue or conclusion of the contract: ……………. Ukupan uznos kamate – Total amount of interest: ………………………..…………………………………… Datum isplate – Date of payment : ……………………………………………………………………………. Ukupan iznos poreza – Total amount of tax: ………………………………………………………………….. IV. PRILOŽENI DOKUMENTI (broj i naziv) – Documents attached (number and title): ………………………………………………………………………………………………………………… V. NAČIN POVRATA VIŠE PLAĆENOG POREZA – PROCEDURE OF THE REFUND: U Republici Hrvatskoj ili u - In the Republic of Croatia or in: ………………………………… Na broj računa – To the account number: ……………………………………………………….. Kod (banka) – With the (Bank): ………………………………………………………………… Otvorenog na ime – Opened in the name of: ……………………………………………………. VI. IZJAVA PODNOSITELJA ZAHTJEVA – STATEMENT OF THE CLAIMANT: Potpisnik jamči da su gore navedeni podaci istiniti te da podnositelj zahtjeva, naveden pod točkom II., ispunjava sljedeće uvjete – The undersigned certifies that the beneficial owner mentioned under II fulfills the following conditions: 1. Stvarni je korisnik gore navedenog dohotka – He is the beneficial owner of the mentioned income, 2. Dohodak u smislu navedenog Ugovora o izbjegavanju dvostrukog oporezivanja nije ostvaren kroz djelatnost registriranu u Republici Hrvatskoj – He did not derive income, as defined in the mentioned Agreement for the avoidance of double taxation, through the activity registered in the Republic of Croatia, Poznato mi je da Porezna uprava Republike Hrvatske može poreznom tijelu u državi rezidentnosti podnositelja zahtjeva davati podatke o sadržaju ovog zahtjeva – I am aware of the fact that the Croatian Tax Administration can disclose the information given in this Application to the tax Authorities in the country of residence of the claimant. ……………………………………… ………………………………….. Mjesto i datum – Place and date Potpis - Signature VII. POTVRDA POREZNOG TIJELA DRŽAVE REZIDENTNOSTI PODNOSITELJA ZAHTJEVA – CERTIFICATE OF TAX AUTHORITY OF CLAIMANT'S COUNTRY OF RESIDENCE: Podnositelj zahtjeva je rezident ………………… prema članku …………….. Ugovora o izbjegavanju dvostrukog oporezivanja između Republike Hrvatske i …………………… - The claimant is the resident of …………………. Under Article ……………………….. of the Agreement for the avoidance of double taxation between the Republic of Croatia and …………………………. ………………………… ………………………………….. …………………………….. Mjesto i datum – Place and date Pečat – Stamp Potpis - Signature UPUTA ZA POPUNJAVANJE: KAMATE 1. Ovaj obrazac podnosi se radi umanjenja porezne obveze, izuzimanja od poreza ili povrata više plaćenog poreza na kamate osobi koja ima prebivalište, uobičajeno boravište ili sjedište (rezidentu) u državi s kojom je Republika Hrvatska sklopila Ugovor o izbjegavanju dvostrukog oporezivanja. 2. Obrazac se sastoji od četiri primjerka. Prvi je primjerak za podnositelja zahtjeva, drugi za isplatitelja, treći za Poreznu upravu Ministarstva financija Republike Hrvatske, a četvrti za inozemno porezno tijelo. Točke II, IV, V i VI popunjava podnositelj zahtjeva, točke I i III popunjava isplatitelj, a točku VII popunjava inozemno porezno tijelo. Popunjeni i potpisani primjerci obrasca predaju se inozemnim poreznim tijelima zemlje koje je primatelj rezident. Inozemna porezna tijela će provesti potrebnu kontrolu, ovjeriti predočeni obrazac i zadržati svoj primjerak, a podnositelju zahtjeva vratiti preostala tri primjerka (za podnositelja zahtjeva, isplatitelja i Poreznu upravu Ministarstva financija Republike Hrvatske). 3. Za svakog isplatitelja i za svaku isplatu podnosi se poseban zahtjev. 4. Zahtjev za umanjenje porezne obveze, izuzimanje od poreza ili povrat više plaćenog poreza podnosi se Ministarstvu financija Republike Hrvatske, Poreznoj upravi, Područnom uredu Zagreb, Avenija Dubrovnik 32, najkasnije u roku od tri godine od isteka kalendarske godine u kojoj je isplata izvršena. INSTRUCTIONS FOR FILLING IN THE FORM: INTERESTS 1. This form is submitted for tax relief, tax exemption or tax refund for interest to a resident of the country with which the Republic of Croatia entered into Agreement for the Avoidance of double Taxation. 2. The form consists of four copies. The first copy is for the claimant, the second for the payer of the income, the third copy for the Tax Administration of the Republic of Croatia, and the forth copy for the foreign tax authority. Items II, IV, V and VI are to be filled in by the claimant, items I and III by the payer of income, and the item VII by the foreign tax authority. The filled in and signed copies of the form are submitted to the tax authorities of the country in which the recipient is resident. Foreign tax authorities shall carry out the required control, certify a submitted form, and retain their own copy, and return the remaining copies to the claimant (for the claimant, payer of the income, and the Tax Administration of the Republic of Croatia). 3. For each payer and for each payment a separate claim is made. 4. Application for tax relief, tax exemption or tax refund is submitted to the Ministry of finance of the Republic of Croatia, Tax administration, Zagreb office, Avenija Dubrovnik 32, at latest within 3 years as of expiry of the calendar year in which the payment is effected. R E P U B L I K A H R V A T S K A PRIMJERAK 1 MINISTARSTVO FINANCIJA-POREZNA UPRAVA - za podnositelja zahtjeva - THE REPUBLIC OF CROATIA COPY 1 MINISTRY OF FINANCE-TAX ADMINISTRATION - for the claimant– ZAHTJEV ZA UMANJENJE POREZNE OBVEZE, IZUZIMANJE OD POREZA ILI POVRAT VIŠE PLAĆENOG POREZA NA LICENCE I SLIČNA DAVANJA PREMA UGOVORU O IZBJEGAVANJU DVOSTRUKOG OPOREZIVANJA IZMEĐU REPUBLIKE HRVATSKE I ……………………………………… ('Narodne novine – Međunarodni ugovori', broj: …………………) APPLICATION FOR TAX RELIEF, TAX EXEMPTION OR TAX REFUND FOR ROYALTIES UNDER THE AGREEMENT FOR THE AVOIDANCE OF DOUBLE TAXATION BETWEEN THE REPUBLIC OF CROATIA AND …………………………………………… ('Official Gazette – International Agreements', number: …………………………………) Podaci iz ovog Zahtjeva potrebni su zbog primjene članka 27. Zakona o porezu na dohodak ("Narodne novine", broj 177/04) i članka 31. Zakona o porezu na dobit ("Narodne novine", broj 177/04) – The data to be given in this application are requested under Article 27 of Income Tax Act ("Official Gazette", number 177/04 ) and Article 31 of Profit Tax Act ("Official Gazette", number 177/04) I. PODACI O STJECATELJU LICENCE – INFORMATION ON THE LICENSEE: Ime i prezime / naziv tvrtke – Full name / business name: ……………………………..………………………… Pravni oblik – Legal form: ………………………………………………………………………………………... Broj (MBG ili matični broj) – Number (identification number / tax number):… ……………………………… Zanimanje / djelatnost – Occupation: ……………………………………………………………………………. Prebivalište / sjedište – Address: …………………………………………… Ulica i broj – Street and number: ……………………………………………………………………… Poštanski broj – Postal code: ………………………………Grad – City: …………………………… Država – State: ……………………………………………………………………………………… II. PODACI O PODNOSITELJU ZAHTJEVA – DAVATELJU LICENCE – INFORMATION ON THE CLAIMANT – LICENSOR: Ime i prezime / naziv tvrtke – Full name / business name: ………………………………………………………. Pravni oblik – Legal form: ……………………………………………………………………………………….. Broj – Number: …………………………………………………………………………………………………… Zanimanje / djelatnost – Occupation: ……………………………………………………………………………. Prebivalište / sjedište – Address: …………………………………………………………………………………. Ulica i broj – Street and number: ………………………………………………………. Poštanski broj – Postal code: ………………Grad – City: …………………………….. Država – State: …………………………………………………………………………. Ime i prezime / naziv zastupnika (ako ga ima) – Name of the representative (if any): …………………………. Prebivalište /sjedište – Address. …………………………………………………………………………………. III. PREDMET UGOVORA O LICENCI – SUBJECT MATTER OF LICENCE: 3.1. Prava intelektualnog vlasništva – Intelectual property rights 3.1.1. Vrste prava intelektualnog vlasništva – Form of intellectual property right: ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… 3.1.2. Registracija prava intelektualnog vlasništva – Registration of intellectual property right: Država registracije – Country of registration: ……………………………………………………….. Broj registracije – Registration number: …………………………………………………………….. Datum registracije – Date of registration: …………………………………………………………… 3.1.3. Nositelj prava intelektualnog vlasništva prema registru – Registered owner of intellectual property right: Ime i prezime / naziv tvrtke – Full name / business name: ………………………………………… Pravni oblik – Legal form: …………………………………………………………………… Zanimanje / djelatnost – Occupation: ……………………………………………………….. Prebivalište / sjedište – Address: ……………………………………………………………. Ulica i broj – Street and number: ……………………………………………………………. Poštanski broj – Postal code: …………………. Grad – City: ……………………….… Država – State: ……………………………………………………………………………… 3.2. Prava na korištenje pokretnina ( između ostalog leasing – ugovori) - Right to use movable property (under a leasing or another agreement) 3.2.1. Vrste pokretnina – Type of movable property: ……………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………. 3.3. Autorska prava (prava koja ne spadaju pod točku 3.1.) – Copyrights (other than those under paragraph 3.1.) 3..3.1. Vrste autorskog prava – Form of copyright: …………………………………………………………….. 3..3.2. Naziv zaštićenog dijela – Title of protected work: ……………………………………………………… 3..3.3. Autor – Author Ime – Name: …………………………………………………………………………………………….. Prezime – Surname: …………………………………………………………………………………….. Prebivalište / sjedište – Address: Ulica i broj – Street and number: ………………………………………………………………… Poštanski broj – Postal code: ………………………..Grad – City: …………………………….. Država – State: ………………………………………………………………………………….. Davatelj licence ovlašten je za davanje licence na temelju – The licensor is authorized to grant licence by virtue of: ……………………………………………………………………………………………. IV. PODACI O DOHOTKU – DESCRIPTION OF THE INCOME: Ukupan iznos dohotka – Total amount of income: ………………………..…………………. Datum isplate – Date of payment: …………………………………………………………… Ukupan iznos poreza – Total amount of tax: …………………………………………………. V. PRILOŽENI DOKUMENTI (broj i naziv) – Documents attached (number and title): ……………………………………………………………………………………………………… VI. NAČIN POVRATA VIŠE PLAĆENOG POREZA – PROCEDURE OF THE REFUND: U Republici Hrvatskoj ili u - In the Republic of Croatia or in: ………………………………… Na broj računa – To the account number: ……………………………………………………….. Kod (banka) – With the (Bank): ………………………………………………………………… Otvorenog na ime – Opened in the name of: ……………………………………………………. VII. IZJAVA PODNOSITELJA ZAHTJEVA – STATEMENT OF THE CLAIMANT: Potpisnik jamči da su gore navedeni podaci istiniti te da podnositelj zahtjeva, naveden pod točkom II., ispunjava sljedeće uvjete – The undersigned certifies that the beneficial owner mentioned under II fulfills the following conditions: 1. Stvarni je korisnik gore navedenog dohotka – He is the beneficial owner of the mentioned income, 2. Dohodak u smislu navedenog Ugovora o izbjegavanju dvostrukog oporezivanja nije ostvaren kroz djelatnost registriranu u Republici Hrvatskoj – He did not derive income, as defined in the mentioned Agreement for the avoidance of double taxation, through the activity registered in the Republic of Croatia, Poznato mi je da Porezna uprava Republike Hrvatske može poreznom tijelu u državi rezidentnosti podnositelja zahtjeva davati podatke o sadržaju ovog zahtjeva – I am aware of the fact that the Croatian Tax Administration can disclose the information given in this Application to the tax Authorities in the country of residence of the claimant. ……………………………………… ………………………………….. Mjesto i datum – Place and date Potpis - Signature VIII. POTVRDA POREZNOG TIJELA DRŽAVE REZIDENTNOSTI PODNOSITELJA ZAHTJEVA – CERTIFICATE OF TAX AUTHORITY OF CLAIMANT'S COUNTRY OF RESIDENCE: Podnositelj zahtjeva je rezident ………………… prema članku …………….. Ugovora o izbjegavanju dvostrukog oporezivanja između Republike Hrvatske i …………………… - The claimant is the resident of …………………. Under Article ……………………….. of the Agreement for the avoidance of double taxation between the Republic of Croatia and …………………………. ………………………… ………………………………….. …………………………….. Mjesto i datum – Place and date Pečat – Stamp Potpis - Signature UPUTA ZA POPUNJAVANJE: LICENCE 1. Ovaj obrazac podnosi se radi umanjenja porezne obveze, izuzimanja od poreza ili povrata više plaćenog poreza na licence i slična davanja osobi koja ima prebivalište, uobičajeno boravište ili sjedište (rezidentu) u državi s kojom je Republika Hrvatska sklopila Ugovor o izbjegavanju dvostrukog oporezivanja. 2. Obrazac se sastoji od četiri primjerka. Prvi je primjerak za podnositelja zahtjeva, drugi za isplatitelja, treći za Poreznu upravu Ministarstva financija Republike Hrvatske, a četvrti za inozemno porezno tijelo. Točke II, IV, V, VI i VII popunjava podnositelj zahtjeva, točke I i III popunjava isplatitelj, a točku VIII popunjava inozemno porezno tijelo. Popunjeni i potpisani primjerci obrasca predaju se inozemnim poreznim tijelima zemlje koje je primatelj rezident. Inozemna porezna tijela će provesti potrebnu kontrolu, ovjeriti predočeni obrazac i zadržati svoj primjerak, a podnositelju zahtjeva vratiti preostala tri primjerka (za podnositelja zahtjeva, isplatitelja i Poreznu upravu Ministarstva financija Republike Hrvatske). 3. Za svakog isplatitelja i za svaku isplatu podnosi se poseban zahtjev. 4. Zahtjev za umanjenje porezne obveze, izuzimanje od poreza ili povrat više plaćenog poreza podnosi se Ministarstvu financija Republike Hrvatske, Poreznoj upravi, Područnom uredu Zagreb, Avenija Dubrovnik 32, najkasnije u roku od tri godine od isteka kalendarske godine u kojoj je isplata izvršena. INSTRUCTIONS FOR FILLING IN THE FORM: ROYALTIES 1. This form is submitted for tax relief, tax exemption or tax refund for royalties to a resident of the country with which the Republic of Croatia entered into Agreement for the Avoidance of double Taxation. 2. The form consists of four copies. The first copy is for the claimant, the second for the payer of the income, the third copy for the Tax Administration of the Republic of Croatia, and the forth copy for the foreign tax authority. Items II, IV, V, VI and VII are to be filled in by the claimant, items I and III by the payer of income, and the item VIII by the foreign tax authority. The filled in and signed copies of the form are submitted to the tax authorities of the country in which the recipient is resident. Foreign tax authorities shall carry out the required control, certify a submitted form, and retain their own copy, and return the remaining copies to the claimant (for the claimant, payer of the income, and the Tax Administration of the Republic of Croatia). 3. For each payer and for each payment a separate claim is made. 4. Application for tax relief, tax exemption or tax refund is submitted to the Ministry of finance of the Republic of Croatia, Tax administration, Zagreb office, Avenija Dubrovnik 32, at latest within 3 years as of expiry of the calendar year in which the payment is effected. R E P U B L I K A H R V A T S K A PRIMJERAK 2 MINISTARSTVO FINANCIJA-POREZNA UPRAVA - za isplatitelja dohotka - THE REPUBLIC OF CROATIA COPY 2 MINISTRY OF FINANCE-TAX ADMINISTRATION - for the payer of the income – ZAHTJEV ZA UMANJENJE POREZNE OBVEZE, IZUZIMANJE OD POREZA ILI POVRAT VIŠE PLAĆENOG POREZA NA LICENCE I SLIČNA DAVANJA PREMA UGOVORU O IZBJEGAVANJU DVOSTRUKOG OPOREZIVANJA IZMEĐU REPUBLIKE HRVATSKE I ……………………………………… ('Narodne novine – Međunarodni ugovori', broj: …………………) APPLICATION FOR TAX RELIEF, TAX EXEMPTION OR TAX REFUND FOR ROYALTIES UNDER THE AGREEMENT FOR THE AVOIDANCE OF DOUBLE TAXATION BETWEEN THE REPUBLIC OF CROATIA AND …………………………………………… ('Official Gazette – International Agreements', number: …………………………………) Podaci iz ovog Zahtjeva potrebni su zbog primjene članka 27. Zakona o porezu na dohodak ("Narodne novine", broj 177/04) i članka 31. Zakona o porezu na dobit ("Narodne novine", broj 177/04) – The data to be given in this application are requested under Article 27 of Income Tax Act ("Official Gazette", number 177/04 ) and Article 31 of Profit Tax Act ("Official Gazette", number 177/04) I. PODACI O STJECATELJU LICENCE – INFORMATION ON THE LICENSEE: Ime i prezime / naziv tvrtke – Full name / business name: ……………………………..………………………… Pravni oblik – Legal form: ………………………………………………………………………………………... Broj (MBG ili matični broj) – Number (identification number / tax number):… ……………………………… Zanimanje / djelatnost – Occupation: ……………………………………………………………………………. Prebivalište / sjedište – Address: …………………………………………… Ulica i broj – Street and number: ……………………………………………………………………… Poštanski broj – Postal code: ………………………………Grad – City: …………………………… Država – State: ……………………………………………………………………………………… II. PODACI O PODNOSITELJU ZAHTJEVA – DAVATELJU LICENCE – INFORMATION ON THE CLAIMANT – LICENSOR: Ime i prezime / naziv tvrtke – Full name / business name: ………………………………………………………. Pravni oblik – Legal form: ……………………………………………………………………………………….. Broj – Number: …………………………………………………………………………………………………… Zanimanje / djelatnost – Occupation: ……………………………………………………………………………. Prebivalište / sjedište – Address: …………………………………………………………………………………. Ulica i broj – Street and number: ………………………………………………………. Poštanski broj – Postal code: ………………Grad – City: …………………………….. Država – State: …………………………………………………………………………. Ime i prezime / naziv zastupnika (ako ga ima) – Name of the representative (if any): …………………………. Prebivalište /sjedište – Address. …………………………………………………………………………………. PREDMET UGOVORA O LICENCI – SUBJECT MATTER OF LICENCE: 3.1. Prava intelektualnog vlasništva – Intelectual property rights 3.1.1. Vrste prava intelektualnog vlasništva – Form of intellectual property right: ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… 3.1.2. Registracija prava intelektualnog vlasništva – Registration of intellectual property right: Država registracije – Country of registration: ……………………………………………………….. Broj registracije – Registration number: …………………………………………………………….. Datum registracije – Date of registration: …………………………………………………………… 3.1.3. Nositelj prava intelektualnog vlasništva prema registru – Registered owner of intellectual property right: Ime i prezime / naziv tvrtke – Full name / business name: ………………………………………… Pravni oblik – Legal form: …………………………………………………………………… Zanimanje / djelatnost – Occupation: ……………………………………………………….. Prebivalište / sjedište – Address: ……………………………………………………………. Ulica i broj – Street and number: ……………………………………………………………. Poštanski broj – Postal code: …………………. Grad – City: ……………………….… Država – State: ……………………………………………………………………………… 3.2. Prava na korištenje pokretnina ( između ostalog leasing – ugovori) - Right to use movable property (under a leasing or another agreement) 3.2.1. Vrste pokretnina – Type of movable property: ……………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………. 3.3. Autorska prava (prava koja ne spadaju pod točku 3.1.) – Copyrights (other than those under paragraph 3.1.) 3.3.1. Vrste autorskog prava – Form of copyright: …………………………………………………………….. 3.3.2. Naziv zaštićenog dijela – Title of protected work: ……………………………………………………… 3.3.3. Autor – Author Ime – Name: …………………………………………………………………………………………….. Prezime – Surname: …………………………………………………………………………………….. Prebivalište / sjedište – Address: Ulica i broj – Street and number: ………………………………………………………………… Poštanski broj – Postal code: ………………………..Grad – City: …………………………….. Država – State: ………………………………………………………………………………….. Davatelj licence ovlašten je za davanje licence na temelju – The licensor is authorized to grant licence by virtue of: ……………………………………………………………………………………………. IV. PODACI O DOHOTKU – DESCRIPTION OF THE INCOME: Ukupan iznos dohotka – Total amount of income: ………………………..…………………. Datum isplate – Date of payment : …………………………………………………………… Ukupan iznos poreza – Total amount of tax: …………………………………………………. V. PRILOŽENI DOKUMENTI (broj i naziv) – Documents attached (number and title): ……………………………………………………………………………………………………… VI. NAČIN POVRATA VIŠE PLAĆENOG POREZA – PROCEDURE OF THE REFUND: U Republici Hrvatskoj ili u - In the Republic of Croatia or in: ………………………………… Na broj računa – To the account number: ……………………………………………………….. Kod (banka) – With the (Bank): ………………………………………………………………… Otvorenog na ime – Opened in the name of: ……………………………………………………. VII. IZJAVA PODNOSITELJA ZAHTJEVA – STATEMENT OF THE CLAIMANT: Potpisnik jamči da su gore navedeni podaci istiniti te da podnositelj zahtjeva, naveden pod točkom II., ispunjava sljedeće uvjete – The undersigned certifies that the beneficial owner mentioned under II fulfills the following conditions: 1. Stvarni je korisnik gore navedenog dohotka – He is the beneficial owner of the mentioned income, 2. Dohodak u smislu navedenog Ugovora o izbjegavanju dvostrukog oporezivanja nije ostvaren kroz djelatnost registriranu u Republici Hrvatskoj – He did not derive income, as defined in the mentioned Agreement for the avoidance of double taxation, through the activity registered in the Republic of Croatia, Poznato mi je da Porezna uprava Republike Hrvatske može poreznom tijelu u državi rezidentnosti podnositelja zahtjeva davati podatke o sadržaju ovog zahtjeva – I am aware of the fact that the Croatian Tax Administration can disclose the information given in this Application to the tax Authorities in the country of residence of the claimant. ……………………………………… ………………………………….. Mjesto i datum – Place and date Potpis – Signature VIII. POTVRDA POREZNOG TIJELA DRŽAVE REZIDENTNOSTI PODNOSITELJA ZAHTJEVA – CERTIFICATE OF TAX AUTHORITY OF CLAIMANT'S COUNTRY OF RESIDENCE: Podnositelj zahtjeva je rezident ………………… prema članku …………….. Ugovora o izbjegavanju dvostrukog oporezivanja između Republike Hrvatske i …………………… - The claimant is the resident of …………………. Under Article ……………………….. of the Agreement for the avoidance of double taxation between the Republic of Croatia and …………………………. ………………………… ………………………………….. …………………………….. Mjesto i datum – Place and date Pečat – Stamp Potpis – Signature UPUTA ZA POPUNJAVANJE: LICENCE 1. Ovaj obrazac podnosi se radi umanjenja porezne obveze, izuzimanja od poreza ili povrata više plaćenog poreza na licence i slična davanja osobi koja ima prebivalište, uobičajeno boravište ili sjedište (rezidentu) u državi s kojom je Republika Hrvatska sklopila Ugovor o izbjegavanju dvostrukog oporezivanja. 2. Obrazac se sastoji od četiri primjerka. Prvi je primjerak za podnositelja zahtjeva, drugi za isplatitelja, treći za Poreznu upravu Ministarstva financija Republike Hrvatske, a četvrti za inozemno porezno tijelo. Točke II, IV, V, VI i VII popunjava podnositelj zahtjeva, točke I i III popunjava isplatitelj, a točku VIII popunjava inozemno porezno tijelo. Popunjeni i potpisani primjerci obrasca predaju se inozemnim poreznim tijelima zemlje koje je primatelj rezident. Inozemna porezna tijela će provesti potrebnu kontrolu, ovjeriti predočeni obrazac i zadržati svoj primjerak, a podnositelju zahtjeva vratiti preostala tri primjerka (za podnositelja zahtjeva, isplatitelja i Poreznu upravu Ministarstva financija Republike Hrvatske). 3. Za svakog isplatitelja i za svaku isplatu podnosi se poseban zahtjev. 4. Zahtjev za umanjenje porezne obveze, izuzimanje od poreza ili povrat više plaćenog poreza podnosi se Ministarstvu financija Republike Hrvatske, Poreznoj upravi, Područnom uredu Zagreb, Avenija Dubrovnik 32, najkasnije u roku od tri godine od isteka kalendarske godine u kojoj je isplata izvršena. INSTRUCTIONS FOR FILLING IN THE FORM: ROYALTIES 1. This form is submitted for tax relief, tax exemption or tax refund for royalties to a resident of the country with which the Republic of Croatia entered into Agreement for the Avoidance of double Taxation. 2. The form consist of four copies. The first copy is for the claimant, the second for the payer of the income, the third copy for the Tax Administration of the Republic of Croatia, and the forth copy for the foreign tax authority. Items II, IV, V, VI and VII are to be filled in by the claimant, items I and III by the payer of income, and the item VIII by the foreign tax authority. The filled in and signed copies of the form are submitted to the tax authorities of the country in which the recipient is resident. Foreign tax authorities shall carry out the required control, certify a submitted form, and retain their own copy, and return the remaining copies to the claimant (for the claimant, payer of the income, and the Tax Administration of the Republic of Croatia). 3. For each payer and for each payment a separate claim is made. 4. Application for tax relief, tax exemption or tax refund is submitted to the Ministry of finance of the Republic of Croatia, Tax administration, Zagreb office, Avenija Dubrovnik 32, at latest within 3 years as of expiry of the calendar year in which the payment is effected. R E P U B L I K A H R V A T S K A PRIMJERAK 3 MINISTARSTVO FINANCIJA-POREZNA UPRAVA - za Poreznu upravu Republike Hrvatske - THE REPUBLIC OF CROATIA COPY 3 MINISTRY OF FINANCE-TAX ADMINISTRATION - for the Tax Administration of the Republic of Croatia – ZAHTJEV ZA UMANJENJE POREZNE OBVEZE, IZUZIMANJE OD POREZA ILI POVRAT VIŠE PLAĆENOG POREZA NA LICENCE I SLIČNA DAVANJA PREMA UGOVORU O IZBJEGAVANJU DVOSTRUKOG OPOREZIVANJA IZMEĐU REPUBLIKE HRVATSKE I ……………………………………… ('Narodne novine – Međunarodni ugovori', broj: …………………) APPLICATION FOR TAX RELIEF, TAX EXEMPTION OR TAX REFUND FOR ROYALTIES UNDER THE AGREEMENT FOR THE AVOIDANCE OF DOUBLE TAXATION BETWEEN THE REPUBLIC OF CROATIA AND …………………………………………… ('Official Gazette – International Agreements', number: …………………………………) Podaci iz ovog Zahtjeva potrebni su zbog primjene članka 27. Zakona o porezu na dohodak ("Narodne novine", broj 177/04) i članka 31. Zakona o porezu na dobit ("Narodne novine", broj 177/04) – The data to be given in this application are requested under Article 27 of Income Tax Act ("Official Gazette", number177/04 ) and Article 31 of Profit Tax Act ("Official Gazette", number 177/04) I. PODACI O STJECATELJU LICENCE – INFORMATION ON THE LICENSEE: Ime i prezime / naziv tvrtke – Full name / business name: ……………………………..………………………… Pravni oblik – Legal form: ………………………………………………………………………………………... Broj (MBG ili matični broj) – Number (identification number / tax number):… ……………………………… Zanimanje / djelatnost – Occupation: ……………………………………………………………………………. Prebivalište / sjedište – Address: …………………………………………… Ulica i broj – Street and number: ……………………………………………………………………… Poštanski broj – Postal code: ………………………………Grad – City: …………………………… Država – State: ……………………………………………………………………………………… II. PODACI O PODNOSITELJU ZAHTJEVA – DAVATELJU LICENCE – INFORMATION ON THE CLAIMANT – LICENSOR: Ime i prezime / naziv tvrtke – Full name / business name: ………………………………………………………. Pravni oblik – Legal form: ……………………………………………………………………………………….. Broj – Number: …………………………………………………………………………………………………… Zanimanje / djelatnost – Occupation: ……………………………………………………………………………. Prebivalište / sjedište – Address: …………………………………………………………………………………. Ulica i broj – Street and number: ………………………………………………………. Poštanski broj – Postal code: ………………Grad – City: …………………………….. Država – State: …………………………………………………………………………. Ime i prezime / naziv zastupnika (ako ga ima) – Name of the representative (if any): …………………………. Prebivalište /sjedište – Address. …………………………………………………………………………………. III. PREDMET UGOVORA O LICENCI – SUBJECT MATTER OF LICENCE: 3.1. Prava intelektualnog vlasništva – Intelectual property rights 3.1.1. Vrste prava intelektualnog vlasništva – Form of intellectual property right: ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… 3.1.2. Registracija prava intelektualnog vlasništva – Registration of intellectual property right: Država registracije – Country of registration: ……………………………………………………….. Broj registracije – Registration number: …………………………………………………………….. Datum registracije – Date of registration: …………………………………………………………… 3.1.3. Nositelj prava intelektualnog vlasništva prema registru – Registered owner of intellectual property right: Ime i prezime / naziv tvrtke – Full name / business name: ………………………………………… Pravni oblik – Legal form: …………………………………………………………………… Zanimanje / djelatnost – Occupation: ……………………………………………………….. Prebivalište / sjedište – Address: ……………………………………………………………. Ulica i broj – Street and number: ……………………………………………………………. Poštanski broj – Postal code: …………………. Grad – City: ……………………….… Država – State: ……………………………………………………………………………… 3.2. Prava na korištenje pokretnina ( između ostalog leasing – ugovori) - Right to use movable property (under a leasing or another agreement) 3.2.1. Vrste pokretnina – Type of movable property: ……………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………. 3.3. Autorska prava (prava koja ne spadaju pod točku 3.1.) – Copyrights (other than those under paragraph 3.1.) 3.3.1. Vrste autorskog prava – Form of copyright: …………………………………………………………….. 3.3.2. Naziv zaštićenog dijela – Title of protected work: ……………………………………………………… 3.3.3. Autor – Author Ime – Name: …………………………………………………………………………………………….. Prezime – Surname: …………………………………………………………………………………….. Prebivalište / sjedište – Address: Ulica i broj – Street and number: ………………………………………………………………… Poštanski broj – Postal code: ………………………..Grad – City: …………………………….. Država – State: ………………………………………………………………………………….. Davatelj licence ovlašten je za davanje licence na temelju – The licensor is authorized to grant licence by virtue of: ……………………………………………………………………………………………. IV. PODACI O DOHOTKU – DESCRIPTION OF THE INCOME: Ukupan uznos dohotka – Total amount of income: ………………………..…………………. Datum isplate – Date of payment : …………………………………………………………… Ukupan iznos poreza – Total amount of tax: …………………………………………………. V. PRILOŽENI DOKUMENTI (broj i naziv) – Documents attached (number and title): ……………………………………………………………………………………………………… VI. NAČIN POVRATA VIŠE PLAĆENOG POREZA – PROCEDURE OF THE REFUND: U Republici Hrvatskoj ili u - In the Republic of Croatia or in: ………………………………… Na broj računa – To the account number: ……………………………………………………….. Kod (banka) – With the (Bank): ………………………………………………………………… Otvorenog na ime – Opened in the name of: ……………………………………………………. VII. IZJAVA PODNOSITELJA ZAHTJEVA – STATEMENT OF THE CLAIMANT: Potpisnik jamči da su gore navedeni podaci istiniti te da podnositelj zahtjeva, naveden pod točkom II., ispunjava sljedeće uvjete – The undersigned certifies that the beneficial owner mentioned under II fulfills the following conditions: 1. Stvarni je korisnik gore navedenog dohotka – He is the beneficial owner of the mentioned income, 2. Dohodak u smislu navedenog Ugovora o izbjegavanju dvostrukog oporezivanja nije ostvaren kroz djelatnost registriranu u Republici Hrvatskoj – He did not derive income, as defined in the mentioned Agreement for the avoidance of double taxation, through the activity registered in the Republic of Croatia, Poznato mi je da Porezna uprava Republike Hrvatske može poreznom tijelu u državi rezidentnosti podnositelja zahtjeva davati podatke o sadržaju ovog zahtjeva – I am aware of the fact that the Croatian Tax Administration can disclose the information given in this Application to the tax Authorities in the country of residence of the claimant. ……………………………………… ………………………………….. Mjesto i datum – Place and date Potpis - Signature VIII. POTVRDA POREZNOG TIJELA DRŽAVE REZIDENTNOSTI PODNOSITELJA ZAHTJEVA – CERTIFICATE OF TAX AUTHORITY OF CLAIMANT'S COUNTRY OF RESIDENCE: Podnositelj zahtjeva je rezident ………………… prema članku …………….. Ugovora o izbjegavanju dvostrukog oporezivanja između Republike Hrvatske i …………………… - The claimant is the resident of …………………. Under Article ……………………….. of the Agreement for the avoidance of double taxation between the Republic of Croatia and …………………………. ………………………… ………………………………….. …………………………….. Mjesto i datum – Place and date Pečat – Stamp Potpis - Signature IX. NAPOMENE POREZNE UPRAVE REPUBLIKE HRVATSKE (ako ih ima) – CROATIAN TAX AUTHORITIES REMARKS (if any) UPUTA ZA POPUNJAVANJE: LICENCE 1. Ovaj obrazac podnosi se radi umanjenja porezne obveze, izuzimanja od poreza ili povrata više plaćenog poreza na licence i slična davanja osobi koja ima prebivalište, uobičajeno boravište ili sjedište (rezidentu) u državi s kojom je Republika Hrvatska sklopila Ugovor o izbjegavanju dvostrukog oporezivanja. 2. Obrazac se sastoji od četiri primjerka. Prvi je primjerak za podnositelja zahtjeva, drugi za isplatitelja, treći za Poreznu upravu Ministarstva financija Republike Hrvatske, a četvrti za inozemno porezno tijelo. Točke II, IV, V, VI i VII popunjava podnositelj zahtjeva, točke I i III popunjava isplatitelj, a točku VIII popunjava inozemno porezno tijelo. Popunjeni i potpisani primjerci obrasca predaju se inozemnim poreznim tijelima zemlje koje je primatelj rezident. Inozemna porezna tijela će provesti potrebnu kontrolu, ovjeriti predočeni obrazac i zadržati svoj primjerak, a podnositelju zahtjeva vratiti preostala tri primjerka (za podnositelja zahtjeva, isplatitelja i Poreznu upravu Ministarstva financija Republike Hrvatske). 3. Za svakog isplatitelja i za svaku isplatu podnosi se poseban zahtjev. 4. Zahtjev za umanjenje porezne obveze, izuzimanje od poreza ili povrat više plaćenog poreza podnosi se Ministarstvu financija Republike Hrvatske, Poreznoj upravi, Područnom uredu Zagreb, Avenija Dubrovnik 32, najkasnije u roku od tri godine od isteka kalendarske godine u kojoj je isplata izvršena. INSTRUCTIONS FOR FILLING IN THE FORM: ROYALTIES 1. This form is submitted for tax relief, tax exemption or tax refund for royalties to a resident of the country with which the Republic of Croatia entered into Agreement for the Avoidance of double Taxation. 2. The form consists of four copies. The first copy is for the claimant, the second for the payer of the income, the third copy for the Tax Administration of the Republic of Croatia, and the forth copy for the foreign tax authority. Items II, IV, V, VI and VII are to be filled in by the claimant, items I and III by the payer of income, and the item VIII by the foreign tax authority. The filled in and signed copies of the form are submitted to the tax authorities of the country in which the recipient is resident. Foreign tax authorities shall carry out the required control, certify a submitted form, and retain their own copy, and return the remaining copies to the claimant (for the claimant, payer of the income, and the Tax Administration of the Republic of Croatia). 3. For each payer and for each payment a separate claim is made. 4. Application for tax relief, tax exemption or tax refund is submitted to the Ministry of finance of the Republic of Croatia, Tax administration, Zagreb office, Avenija Dubrovnik 32, at latest within 3 years as of expiry of the calendar year in which the payment is effected. R E P U B L I K A H R V A T S K A PRIMJERAK 4 MINISTARSTVO FINANCIJA-POREZNA UPRAVA - za inozemno porezno tijelo - THE REPUBLIC OF CROATIA COPY 4 MINISTRY OF FINANCE-TAX ADMINISTRATION - for the foreign tax authority – ZAHTJEV ZA UMANJENJE POREZNE OBVEZE, IZUZIMANJE OD POREZA ILI POVRAT VIŠE PLAĆENOG POREZA NA LICENCE I SLIČNA DAVANJA PREMA UGOVORU O IZBJEGAVANJU DVOSTRUKOG OPOREZIVANJA IZMEĐU REPUBLIKE HRVATSKE I ……………………………………… ('Narodne novine – Međunarodni ugovori', broj: …………………) APPLICATION FOR TAX RELIEF, TAX EXEMPTION OR TAX REFUND FOR ROYALTIES UNDER THE AGREEMENT FOR THE AVOIDANCE OF DOUBLE TAXATION BETWEEN THE REPUBLIC OF CROATIA AND …………………………………………… ('Official Gazette – International Agreements', number: …………………………………) Podaci iz ovog Zahtjeva potrebni su zbog primjene članka 27. Zakona o porezu na dohodak ("Narodne novine", broj 177/04) i članka 31. Zakona o porezu na dobit ("Narodne novine", broj 177/04) – The data to be given in this application are requested under Article 27 of Income Tax Act ("Official Gazette", number 177/04 ) and Article 31 of Profit Tax Act ("Official Gazette", number 177/04) I. PODACI O STJECATELJU LICENCE – INFORMATION ON THE LICENSEE: Ime i prezime / naziv tvrtke – Full name / business name: ……………………………..………………………… Pravni oblik – Legal form: ………………………………………………………………………………………... Broj (MBG ili matični broj) – Number ( identification number / tax number):… ……………………………… Zanimanje / djelatnost – Occupation: ……………………………………………………………………………. Prebivalište / sjedište – Address: …………………………………………… Ulica i broj – Street and number: ……………………………………………………………………… Poštanski broj – Postal code: ………………………………Grad – City: …………………………… Država – State: ……………………………………………………………………………………… II. PODACI O PODNOSITELJU ZAHTJEVA – DAVATELJU LICENCE – INFORMATION ON THE CLAIMANT – LICENSOR: Ime i prezime / naziv tvrtke – Full name / business name: ………………………………………………………. Pravni oblik – Legal form: ……………………………………………………………………………………….. Broj – Number: …………………………………………………………………………………………………… Zanimanje / djelatnost – Occupation: ……………………………………………………………………………. Prebivalište / sjedište – Address: …………………………………………………………………………………. Ulica i broj – Street and number: ………………………………………………………. Poštanski broj – Postal code: ………………Grad – City: …………………………….. Država – State: …………………………………………………………………………. Ime i prezime / naziv zastupnika (ako ga ima) – Name of the representative (if any): …………………………. Prebivalište /sjedište – Address. …………………………………………………………………………………. III. PREDMET UGOVORA O LICENCI – SUBJECT MATTER OF LICENCE: 3.1. Prava intelektualnog vlasništva – Intelectual property rights 3.1.1. Vrste prava intelektualnog vlasništva – Form of intellectual property right: ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… 3.1.2. Registracija prava intelektualnog vlasništva – Registration of intellectual property right: Država registracije – Country of registration: ……………………………………………………….. Broj registracije – Registration number: …………………………………………………………….. Datum registracije – Date of registration: …………………………………………………………… 3.1.3. Nositelj prava intelektualnog vlasništva prema registru – Registered owner of intellectual property right: Ime i prezime / naziv tvrtke – Full name / business name: ………………………………………… Pravni oblik – Legal form: …………………………………………………………………… Zanimanje / djelatnost – Occupation: ……………………………………………………….. Prebivalište / sjedište – Address: ……………………………………………………………. Ulica i broj – Street and number: ……………………………………………………………. Poštanski broj – Postal code: …………………. Grad – City: ……………………….… Država – State: ……………………………………………………………………………… 3.2. Prava na korištenje pokretnina ( između ostalog leasing – ugovori) - Right to use movable property (under a leasing or another agreement) 3.2.1. Vrste pokretnina – Type of movable property: ……………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………. 3.3. Autorska prava (prava koja ne spadaju pod točku 3.1) – Copyrights (other than those under paragraph 3.1) 3.3.1. Vrste autorskog prava – Form of copyright: …………………………………………………………….. 3.3.2. Naziv zaštićenog dijela – Title of protected work: ……………………………………………………… 3.3.3. Autor – Author Ime – Name: …………………………………………………………………………………………….. Prezime – Surname: …………………………………………………………………………………….. Prebivalište / sjedište – Address: Ulica i broj – Street and number: ………………………………………………………………… Poštanski broj – Postal code: ………………………..Grad – City: …………………………….. Država – State: ………………………………………………………………………………….. Davatelj licence ovlašten je za davanje licence na temelju – The licensor is authorized to grant licence by virtue of: ……………………………………………………………………………………………. IV. PODACI O DOHOTKU – DESCRIPTION OF THE INCOME: Ukupan uznos dohotka – Total amount of income: ………………………..…………………. Datum isplate – Date of payment : …………………………………………………………… Ukupan iznos poreza – Total amount of tax: …………………………………………………. V. PRILOŽENI DOKUMENTI (broj i naziv) – Documents attached (number and title): ……………………………………………………………………………………………………… VI. NAČIN POVRATA VIŠE PLAĆENOG POREZA – PROCEDURE OF THE REFUND: U Republici Hrvatskoj ili u - In the Republic of Croatia or in: ………………………………… Na broj računa – To the account number: ……………………………………………………….. Kod (banka) – With the (Bank): ………………………………………………………………… Otvorenog na ime – Opened in the name of: ……………………………………………………. VII. IZJAVA PODNOSITELJA ZAHTJEVA – STATEMENT OF THE CLAIMANT: Potpisnik jamči da su gore navedeni podaci istiniti te da podnositelj zahtjeva, naveden pod točkom II., ispunjava sljedeće uvjete – The undersigned certifies that the beneficial owner mentioned under II fulfills the following conditions: 1. 1. Stvarni je korisnik gore navedenog dohotka – He is the beneficial owner of the mentioned income, 2. 2. Dohodak u smislu navedenog Ugovora o izbjegavanju dvostrukog oporezivanja nije ostvaren kroz djelatnost registriranu u Republici Hrvatskoj – He did not derive income, as defined in the mentioned Agreement for the avoidance of double taxation, through the activity registered in the Republic of Croatia, Poznato mi je da Porezna uprava Republike Hrvatske može poreznom tijelu u državi rezidentnosti podnositelja zahtjeva davati podatke o sadržaju ovog zahtjeva – I am aware of the fact that the Croatian Tax Administration can disclose the information given in this Application to the tax Authorities in the country of residence of the claimant. ……………………………………… ………………………………….. Mjesto i datum – Place and date Potpis - Signature VIII. POTVRDA POREZNOG TIJELA DRŽAVE REZIDENTNOSTI PODNOSITELJA ZAHTJEVA – CERTIFICATE OF TAX AUTHORITY OF CLAIMANT'S COUNTRY OF RESIDENCE: Podnositelj zahtjeva je rezident ………………… prema članku …………….. Ugovora o izbjegavanju dvostrukog oporezivanja između Republike Hrvatske i …………………… - The claimant is the resident of …………………. Under Article ……………………….. of the Agreement for the avoidance of double taxation between the Republic of Croatia and …………………………. ………………………… ………………………………….. …………………………….. Mjesto i datum – Place and date Pečat – Stamp Potpis - Signature UPUTA ZA POPUNJAVANJE: LICENCE 1. Ovaj obrazac podnosi se radi umanjenja porezne obveze, izuzimanja od poreza ili povrata više plaćenog poreza na licence i slična davanja osobi koja ima prebivalište, uobičajeno boravište ili sjedište (rezidentu) u državi s kojom je Republika Hrvatska sklopila Ugovor o izbjegavanju dvostrukog oporezivanja. 2. Obrazac se sastoji od četiri primjerka. Prvi je primjerak za podnositelja zahtjeva, drugi za isplatitelja, treći za Poreznu upravu Ministarstva financija Republike Hrvatske, a četvrti za inozemno porezno tijelo. Točke II, IV, V, VI i VII popunjava podnositelj zahtjeva, točke I i III popunjava isplatitelj, a točku VIII popunjava inozemno porezno tijelo. Popunjeni i potpisani primjerci obrasca predaju se inozemnim poreznim tijelima zemlje koje je primatelj rezident. Inozemna porezna tijela će provesti potrebnu kontrolu, ovjeriti predočeni obrazac i zadržati svoj primjerak, a podnositelju zahtjeva vratiti preostala tri primjerka (za podnositelja zahtjeva, isplatitelja i Poreznu upravu Ministarstva financija Republike Hrvatske). 3. Za svakog isplatitelja i za svaku isplatu podnosi se poseban zahtjev. 4. Zahtjev za umanjenje porezne obveze, izuzimanje od poreza ili povrat više plaćenog poreza podnosi se Ministarstvu financija Republike Hrvatske, Poreznoj upravi, Područnom uredu Zagreb, Avenija Dubrovnik 32, najkasnije u roku od tri godine od isteka kalendarske godine u kojoj je isplata izvršena. INSTRUCTIONS FOR FILLING IN THE FORM: ROYALTIES 1. This form is submitted for tax relief, tax exemption or tax refund for royalties to a resident of the country with which the Republic of Croatia entered into Agreement for the Avoi