Pfv.20900/2011/6 – Kúria

Pfv.III.20.900/2011/6.szám A Magyar Köztársaság Legfelsőbb Bírósága a dr.Mátyás Brigitta által képviselt I.r., II.r. és III.r. felpereseknek a dr.Gunics László ügyvéd által képviselt alperes ellen kártérítés megfizetése iránt a Fővárosi Bíróságon 5.P.21.010/

1. szám alatt folyamatban volt és másodfokon a Fővárosi Ítélőtábla 7.Pf.21.047/2010/
2. számú közbenső ítéletével elbírált perében, mely perbe az alperes pernyertességének előmozdítása érdekében beavatkozott a dr.Csuka Péter ügyvéd által képviselt Biztosító, az alperes részéről
3. sorszám alatt benyújtott felülvizsgálati kérelem és a felperesek által Pfv.
4. sorszám alatt benyújtott csatlakozó felülvizsgálati kérelem folytán - tárgyaláson kívül meghozta a következő közbenső ítéletet: A Legfelsőbb Bíróság a jogerős közbenső ítéletet hatályában fenntartja. Kötelezi az alperest, hogy 15 nap alatt fizessen meg a felpereseknek 20.000 (Húszezer) forint felülvizsgálati eljárási költséget, a le nem rótt felülvizsgálati illetéket az állam viseli. Indokolás Az I.r. felperes élettársa, a II.r. felperes édesanyja, a III.r. felperes leánya
5. március 10-én szakorvosi vizsgálatra jelentkezett az alperesnél. Citológiai kenet vételére került sor, a lelet súlyos gyulladás jeleit rögzítette, gardnerella fertőzés gyanúja is felmerült, a kolposzkópos diagnózis mellett I/C megjelölés került feltüntetésre. A kenet megismétlését javasolták a Klion-D kezelést követően, az eredmény ismeretéig Betadin kúpot kapott, majd a lelet ismeretében - streptococcus agalactiae - Semicillint írtak fel a beteg részére. A méhen belüli fogamzásgátló eszköz (IUD) eltávolítására
6. július 8-án került sor, ekkor ismét tenyésztést kértek, amelynek ismeretében sarjadzó gomba - gyógyszeres kezelést kapott. Az ekkor elvégzett kolposzkópos vizsgálat során onkológiai konzíliumot javasolt a kezelőorvos. A beteg purulens folyása miatt
7. július 30-án ismét Klion-D kezelést kapott, a
8. augusztus 13-án észlelt pecsételő vérzés miatt vizsgálatra került sor a Szülészeti és Nőgyógyászati Klinikán, ahol augusztus 16-án méhnyakrákot diagnosztizáltak.
9. szeptember 27-én Wertheim műtét elvégzésére került sor a NőgyógyászatiOnkológiai Osztályon, amelyet a végleges szövettan alapján gyógyító (kuratív) jellegűnek minősítettek. A betegen a daganat kiújulása miatt
10. január 5-én cervix biopsziát végeztek, részére sugár- és kemoterápiás kezelést javasoltak, de a
11. augusztus 17-én elvégzett műtét ellenére
12. április 30-án elhunyt. A felperesek a keresetükben vagyoni és nem vagyoni kártérítés megfizetésére kértek az alperes kötelezését, állították, hogy az alperes a beteg kezelése során nem az elvárható gondossággal járt el; nem végzett el minden vizsgálatot a méhnyakrák felismerése érdekében, illetve annak adekvát kezelése érdekében. Nem végezte el a kolposzkópos vizsgálatot, illetve az onkocitológiai vizsgálatot nem ismételte meg, olyan gyógymódot választott, amely jelentősen csökkentette a beteg esélyét az életben maradásra, nem gondolt a méhnyakrákra, elhalasztotta az IUD eltávolítását, és a rosszindulatúság gyanúja után sem a megfelelő kezelést végezte. Az alperes a kereset elutasítását kérte, arra hivatkozott, hogy az elvárható gondosság szerint kezelte a beteget. A beteg halálát az okozta, hogy rendkívül agresszív és rossz prognózisú daganatos megbetegedésben szenvedett, a betegségének diagnózisát a daganat viselkedése, a daganat rejtett volta okozta. A daganat az IUD korábbi eltávolítása esetén sem lett volna hamarabb diagnosztizálható, ez a beteg gyógyulási esélyét ezért nem is javította volna. A beavatkozó a kereset elutasítását kérte, álláspontja szerint az okozati összefüggés nem állapítható meg a felpereseket ért kár és az alperes kezelése között. Az elsőfokú bíróság közbenső ítéletével megállapította az alperes kártérítési felelősségét
13. április 30-án bekövetkezett halálával kapcsolatban az I.r., II.r. és III.r. felpereseket ért károkért. Utalt arra, hogy a dokumentáció hiányossága miatt nem állapítható meg, hogy az első kolposzkópos vizsgálat a szakmai szabályoknak megfelelően kellő alapossággal történt-e, bár a betegség természeténél fogva valószínűleg az sem befolyásolta volna a beteg sorsát, ha a diagnózis felállítására ekkor sor kerül. Megállapította, hogy a beteg túlélési esélyét valószínűleg növelte volna a diagnózis korábbi felállítása, a citológiai mintavételek alkalmával végzett vizsgálatok ismétlése pedig segíthette volna a helyes diagnózis korábbi felállítását, azonban e vizsgálatok idején nem álltak az alperes rendelkezésére olyan adatok, amelyek daganatos háttérre utaltak volna. A korábbi felismerés esetén a betegnek valószínűleg nagyobb esélye lett volna az életben maradásra. A felperesek és az alperes fellebbezése folytán eljárt másodfokú bíróság helybenhagyta ez elsőfokú közbenső ítéletet és megállapította, hogy az elsőfokú bíróság helyes tényállást állapított meg, és érdemben helyes az arra alapított közbenső ítéleti döntése. Megállapította, hogy a szakértői intézet összefoglaló szakvéleménye és a szakkonzulensek véleménye között helyenként ellentmondás észlelhető, az azonban kitűnik a szakvéleményekből, hogy az alperes kezelőorvosa a beteg első vizsgálata alkalmával nem az Eütv. által megkövetelt gondossággal járt el; a kezelőorvos mulasztása a kolposzkópos vizsgálat nem megfelelő leletezésében nyilvánult meg. A kezelőorvos nem írta le a kolposzkópos vizsgálat eredményét, a vizsgálat során általa észlelt képet. Kitűnik a szakvéleményekből az is, hogy a kolposzkópos vizsgálat gondos elvégzése esetén sem zárható ki annak lehetősége, hogy a betegnél fennálló rosszindulatú elváltozást - negatív citológiai lelet mellett is - korábban felismerik. Megállapította, hogy az alperes akkor tudta volna magát kimenteni a felelősség alól, amennyiben bizonyítja; az első vizsgálat alkalmával kizárható volt a rosszindulatú elváltozás felismerése, alkalmazottja az ellátásban résztvevőktől elvárható legnagyobb gondosságot tanúsította. Az alperes a dokumentáció hiánya miatt magát zárta el annak bizonyításától, hogy a betegen a
14. március 10-én elvégzett kolposzkópos vizsgálat megfelelt a szakma szabályainak. A szakvélemények az IUD szükséges eltávolítása, idejének meghatározása, annak levétele és a gyulladás szanálása közötti összefüggés, a helyes diagnózis korábbi felállításának lehetősége kapcsán tartalmaznak ellentmondásokat, azonban az alperes első vizsgálat során megállapítható mulasztása önmagában megalapozza a kártérítő felelősségét és az időben ezt követő egyéb tevékenységeknek a felelősség szempontjából nincs jelentősége. Az alperes a mulasztásával a túlélés esélyét vette el a betegtől, ezért az elsőfokú bíróság közbenső ítéletének megváltoztatására nem volt mód. A jogerős közbenső ítélet ellen az alperes nyújtott be felülvizsgálati kérelmet, amelyben annak hatályon kívül helyezését és az elsőfokú bíróságot új eljárásra, új határozat hozatalra kérte utasítani. Álláspontja szerint a betegnél a kolposzkópos vizsgálat megtörtént és a szakma szabályainak megfelelően a vizsgálat eredménye dokumentálásra került. A felperesek állításától eltérően megállapítható, hogy a dokumentáció a valóságnak megfelelően tükrözte az ellátás folyamatát. A beteg kórtörténetéből egyértelműen megállapítható, hogy a rosszindulatú elváltozás az első vizsgálatnál nem volt felismerhető. A jogerős közbenső ítélet ellentmond az orvostudomány megállapításainak és a szakmai szabályoknak, amikor a diagnózis megállapítása és a felelősség szempontjából olyat kér számon, amely az orvostudomány jelenlegi állása szerint nem lehetséges. A szakértői vélemény azt tartalmazza, hogy amennyiben okkult rákja volt a betegnek, úgy a daganat nem ismerhető fel kolposzkóppal és citológiai vizsgálattal sem. Álláspontja szerint olyan kérdésben, amelynek megítélése különleges szakértelmet igényel, a szakértői bizonyítás helyett a mérlegelési jogkörben hozott döntés ellentétes a jogszabályokkal, de a Legfelsőbb Bíróság ítélkező gyakorlatával. A homályos és számos helyen ellentmondást tartalmazó szakértői vélemény ellentmondásainak feloldásához a szakértő meghallgatása, vagy újabb szakértő kirendelése szükséges. Kifogásolta, hogy nem került sor a citológiai kenetet felülbíráló szakértői vélemény beszerzésére. Az alperes álláspontja szerint, mivel a citológiai kérőlapon az I/C kolposzkópos diagnózis szerepel, ez azt bizonyítja, hogy a kolposzkópos vizsgálatot a szakma szabályainak megfelelően el is végezte. A szakértők által hiányolt leíró kolposzkópos lelet csak kóros elváltozások esetén szükséges, negatív lelet esetén szakmailag elfogadott és nem kifogásolható az adott formában történt értékelés: az alkalmazott rövidítés egyértelmű, körülhatárolt tartalommal bír, így minden szakmabeli számára ugyanazt az információt hordozza. Utalt arra, hogy a kolposzkópia a portió felszínének többszörös nagyítással történő vizsgálatát jelenti, amely lehetőséget teremt a portió felszínén lévő rákmegelőző hámelváltozások, valamint a felszínről kiinduló méhnyakrák korai felismerésére. A betegnél azonban nem a felszínről kiinduló elváltozás volt, hanem a nyakcsatorna belső felszínének sejtjeiből, tehát kolposzkóppal beláthatatlan területről indult ki, úgynevezett kulisszarák volt. A betegnél a portió külső felszínén kezdetben nem volt kóros elváltozás, csak később a daganat nyakcsatornából való felszínre törése után. A citológiai kérőlap szintén a beteg dokumentációja, ezen pedig szerepel a kolposzkópos diagnózis, illetve lelet, ezért a jogerős közbenső ítéletnek a dokumentációs hiányosságra vonatkozó megállapítása téves. A felperes szerinti dokumentációs hiányosság nem rontotta a beteg túlélési esélyeit, nem veszélyeztette a beteg életét, és nincs is okozati összefüggésben a beteg halálával. A tankönyv (1999-ben kiadott Szülészet-Nőgyógyászati tankönyv) és a protokoll (1999-ben kiadott szülészet-nőgyógyászati protokoll) szerint a leletezés történhet az észlelt elváltozás szövegszerű leírásával, az összehasonlítást azonban megkönnyíti a nemzetközileg elfogadott beosztás, illetve terminológia használata. A számon kért kolposzkópos vizsgálatot az orvos minden kétséget kizáróan elvégezte. Az IUD korai eltávolításának elmaradása és a méhnyakrák diagnózisának késői felállítása között nincs okozati összefüggés, biztosan nem hozta volna meg a korábbi diagnózist, ha az IUD-ot hamarabb távolítják el. Nem azért fedezték fel később a méhnyakrákot, mert az IUD nem került eltávolításra, hanem mert a daganat úgynevezett kulisszarák volt, mely jellegénél fogva hosszú ideig rejtve maradhat. Az IUD nem okoz rosszindulatú elváltozást, és nem rosszabbítja meg az esetleges rosszindulatú elváltozás prognózisát. A felperesnél nem súlyos kismedencei gyulladás volt, hanem csak a hüvelyre lokalizált gyulladás, és a gyulladás elleni kezelés az IUD fennhagyása mellett is elvégezhető volt. A kezelőorvos az első vizsgálat alkalmával teljes körű nőgyógyászati vizsgálatot végzett, beleértve a citológiai kenetvételt és a kolposzkópos vizsgálatot is. Egyik vizsgálati eredmény sem - sem a negatív citológiai vizsgálati eredmény, sem a kolposzkópos vizsgálati lelet, sem a beteg szubjektív tünete - orientálták a kezelőorvost a rosszindulatúság irányába. Az ismételt citológiai vizsgálatot a kezelőorvos a citológus javaslatára el akarta végezni, a próbálkozását azonban a nyakcsatornán belül növekvő daganat által fenntartott gyulladás rendszeresen meghiúsította. A többszöri kezelési próbálkozás szakmailag mindenképpen indokolt volt, a gyulladásos tünetek mérséklődése nagyobb esélyt teremthetett volna a kontroll citológia levételére, de a beteg nem megfelelő együttműködése ezt meghiúsította. Az első, daganatra utaló elváltozáskor azonnal onkológiai konzíliumra küldte a beteget, a beteg azonban erre nem ment el. A beteg
15. márciustól augusztus közepéig elhanyagolta a rendszeres orvosi kontrollokon való megjelenést, ez három és fél hónapos késedelmet jelentett, amely az orvosi tevékenység rovására nem írható. A betegnél felfedezett méhnyakrák a műtét elvégzésének időpontjában I/B stádiumú volt: nem terjedt túl a méhnyak határán, a regionális nyirokcsomók és a parametriumok tumor mentesek voltak, ezt a szövettan igazolta. A tumor agresszív, gyors terjedése felveti azt a kérdést, hogy
16. márciusban létezett-e. A felperesek csatlakozó felülvizsgálati kérelmükben elsődlegesen a jogerős közbenső ítélet indokolásának a megváltoztatását és annak egyrészt a kiegészítését, más részek esetében azok elhagyását kérték. Álláspontjuk szerint indokolt lett volna a citológusi vélemény és a lelet alapján is a citológiai kenetvétel megismétlése a gyulladás megszüntetését követően 3-4 héttel később. A súlyos gyulladás megszüntetése érdekében szükséges és indokolt lett volna az IUD eltávolítása
17. április 14-én, a citológiai lelet birtokában. Az IUD fennhagyása a daganatos folyamatot nem befolyásolta, viszont a gyulladás megszüntetését nagymértékben hátráltatta, ez pedig hozzájárult ahhoz, hogy az alperes az ismételt citológiai vizsgálatot nem végezte el. Az ismételt citológiai mintavétel más eredményt adhatott volna, mint az első mintavételkor. Indokolatlannak tartották, ezért kérték mellőzni a jogerős közbenső ítélet indokolásából annak a megállapítását, hogy „bár a betegség természeténél fogva valószínűleg az sem befolyásolta volna a beteg sorsát, ha a diagnózis ekkor felállításra kerül". Indokolatlannak találták azt a megállapítást is, hogy a „vizsgálatok idején nem álltak az alperes rendelkezésére olyan adatok, amelyek daganatos háttérre utaltak volna". Másodlagosan a jogerős közbenső ítélet hatályon kívül helyezését és az elsőfokú bíróságot új eljárásra és új határozat hozatalára kérték utasítani. A felperesek felülvizsgálati ellenkérelmükben a jogerős közbenső ítélet hatályban való fenntartását kérték. Az alperes felülvizsgálati ellenkérelmében állította, hogy a jogerős közbenső ítélet nem megalapozottan állapította meg az alperes kártérítési felelősségét. A beavatkozó felülvizsgálati ellenkérelmet nem nyújtott be. A Pp.
18. §-ának