Pécsi Ítélőtábla Gf.VI.40.001/2014/
- szám A Pécsi Ítélőtábla a dr. Farkas Gábor jogtanácsos által képviselt felperes neve (felperes címe) felperesnek - a dr. Nőt László ügyvéd által képviselt I.rendű alperes neve (I.rendű alperes címe) I. rendű és dr. II.rendű alperes neve (I.rendű alperes címe) II. rendű alperesek ellen egészségügyi ellátás finanszírozási összegének visszakövetelése iránt indított perében a Pécsi Törvényszék
- szeptember
- napján kelt 14.G.20.017/2013/
- számú ítélete ellen az alperesek által
- sorszám alatt benyújtott fellebbezés folytán meghozta a következő ítéletet: A másodfokú bíróság az elsőfokú bíróság ítéletét helybenhagyja azzal a pontosítással, hogy a 189.600 forint tőketartozás után
- január
- napjától kezdődően számított évi 7% mértékű kamatfizetési kötelezettség záró időpontja
- december
- napja. Kötelezi a bíróság az I. és II. rendű alpereseket egyetemlegesen, hogy fizessenek meg a felperesnek tizenöt napon belül 36.700 (harminchatezer-hétszáz) forint másodfokú perköltséget. Az ítélet ellen fellebbezésnek helye nincs. Indokolás A felperesi jogelőd, mint finanszírozó, valamint az I. rendű alperes, mint egészségügyi szolgáltató között
- november
- napján a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló
- évi LXXXIII. törvény szerinti alapszerződés jött létre, amely alapján az I. rendű alperes fogorvosi alapellátás nyújtására, a felperes annak finanszírozására volt jogosult és köteles; az I. rendű alperest a ténylegesen és indokoltan elvégzett ellátás alapján illette meg finanszírozás. A szerződés 7.
- pontjában a felek rögzítették, hogy a finanszírozó jogosult és egyben köteles ellenőrizni az egészségügyi szolgáltatások szerződés szerinti teljesítését, így különösen a szolgáltató nyilvántartási és adatszolgáltatási tevékenységét, a finanszírozott szolgáltatások valódiságát és indokoltságát. A 7.
- pont szerint a szolgáltató megtéríti a kifizetett finanszírozási többletet, valamint megfizeti a finanszírozási többlet után számított mindenkori jegybanki alapkamat kétszeresének megfelelő összeget, ha az ellenőrzés során megállapításra került, hogy olyan ellátást jelentett elszámolásra, amelynek jelentésére nem volt jogosult vagy a szerződéses feladat szerinti finanszírozott szolgáltatásokat nem teljesítette. Az alapszerződéshez kapcsolódó VIII/T. számú kiegészítő megállapodás
- pontja alapján a szolgáltató a térítésmentes és a részleges térítés ellenében nyújtott szolgáltatásokról és a szolgáltatásokat igénybe vevő biztosítottakról a jogszabályban előírt nyilvántartást volt köteles vezetni. A
- pont alapján a szolgáltató a fogászati ellátás tevékenységi kódlistájának alkalmazásáról szóló szabálykönyvben foglaltaknak megfelelő, önálló elszámolási tételként meghatározott szolgáltatásokról küldött jelentést a finanszírozónak. Az I. rendű alperes az általa végzett orvosi beavatkozásokról számítógépes nyilvántartást vezetett a T..... elnevezésű program nem teljes körű alkalmazásával, amelybe csak az OEP-jelentéshez szükséges adatokat vitte be, fogászati státuszt, diagnózist nem rögzített, a megjegyzés rovatban a tasakmélységet és az alkalmazott gyógyszeres kezelést rögzítette. A
- I. negyedévére elszámolt beavatkozások ellenőrzését követően a felperes jogelődje 717 ellenőrzött beavatkozásból 476 esetet szankcióra javasolt azzal az indokkal, hogy a beavatkozás indokoltsága nem volt megállapítható, 4 beteg pedig a szolgáltatást magánrendelésen vette igénybe térítés ellenében. A felperes jogelődje 666.545 forint (mely összeg 44.900 forint kamattartozást is magában foglalt) visszatérítését írta elő, amit a
- január havi elszámolás során érvényesített. A T Egészségbiztosítási Pénztár csalás bűntettének alapos gyanúja miatt feljelentést tett, a büntetőeljárás a Sz Városi Ügyészség B.3181/2007/18-II. számú határozatával zárult. Az ügyészség a II. rendű alperessel szemben 1 rb. csalás bűntette és 9 rb. magánokirat-hamisítás vétsége vonatkozásában a nyomozást a cselekmény társadalomra veszélyességének csekély foka miatt szüntette meg és a II. rendű alperest megrovásban részesítette, további 36 rb. magánokirat-hamisítás vétsége miatt folytatott nyomozást azért szüntette meg, mert a fogorvosi kezelések jellegére hivatkozással a történeti tényállást maradéktalanul már nem találta rekonstruálhatónak. A határozat indokolása a beszerzett bizonyítékokra figyelemmel azt rögzítette, hogy 23 személy kezeléséhez kapcsolódó valótlan tartalmú jelentések alapján 218.649 forint kifizetése történt meg jogtalanul az I. rendű alperes részére. A felperes jogelődje a
- IV. negyedévre bejelentett orvosi beavatkozások ellenőrzését is elvégezte. Az I. rendű alperes
- október, november és december hónapokban 146 beteg esetében 3092 alkalommal jelentett ... kódszámú tasakkezelés beavatkozást, a beavatkozások indokoltságát alátámasztó fogászati státuszt és a diagnózist azonban nem rögzítette, az egyes tasakok mélységét 0,5-2 mm közötti tartományban tüntette fel, mely mélység mellett a kezelés gingivitisz diagnózisnak megfelelően ecsetelés lett volna. A szakmai protokollok és szabályok figyelmen kívül hagyása, az átlaghoz képest kiugróan nagy számban szakmailag indokolatlanul használt beavatkozási kód jelentése és a betegdokumentáció jogszabálynak nem megfelelő vezetése okán javasolt visszavonás kamattal növelten összesen 1.766.879 forint volt, ebből
- október hónapra 535.076 forint, november hónapra 400.428 forint, december hónapra 532.016 forint jogosulatlan finanszírozási összeget követelt vissza a finanszírozó. Az I. rendű alperes a követelést alaptalannak tartotta és annak nem tett eleget. A finanszírozási szerződés
- április 30-án megszűnt. A felperes jogelődje a
- május hónapra járó finanszírozás 40%-át kiutalta az I. rendű alperesnek, ebből a végelszámolási díjjal csökkentett rész, 189.600 forint kiutalása jogalap nélkül történt meg. Ennek visszafizetésétől az I. rendű alperes beszámításra hivatkozással elzárkózott és a nyomozóhatóság határozata alapján további 548.241 forint finanszírozási összegre tartott igényt. Számítása szerint a 2007 I. negyedévére tőle levont 956.649 forint finanszírozási összegből csak az ügyészségi határozatban feltüntetett 218.649 forint összegű levonás lett volna indokolt, 737.841 forint jogtalanul került levonásra, amibe a
- május hónapra jogalap nélkül átutalt 189.600 forintot beszámította. A ... Ítélőtábla Gf.IV.30.304/2012/
- számú hatályon kívül helyező végzése folytán megismételt eljárásban az elsőfokú bíróság a keresetet teljesítve, az I. rendű alperes beszámítási kifogását elutasítva kötelezte az I. rendű alperest, hogy 15 napon belül fizessen meg a felperesnek 1.467.520 forintot, ebből 535.076 forint után
- január
- napjától január
- napjáig járó évi 15%, 935.504 forint után
- február
- napjától március
- napjáig járó évi 15%, 1.467.520 forint után
- március
- napjától a kifizetés napjáig terjedő időre járó, a mindenkori jegybanki alapkamat kétszeres szorzatát kitevő kamatot, továbbá 189.600 forintot és ennek
- május 4-től június 30-ig járó évi 10%,
- július 1-től december 31-ig járó évi 9,5%,
- január 1-től június 30-ig járó évi 6,25%,
- július 1-től december 31-ig járó évi 5,25%,
- január 1-től június 30-ig járó évi 5,75%,
- július 1-től december 31-ig járó évi 6%,
- január 1-től június 30-ig járó évi 7%
- július 1-től december 31-ig járó évi meg nem jelölt mértékű,
- január 1-től június 30-ig évi 5,75%,
- július 1-től a kifizetés napjáig járó, a naptári félévet megelőző utolsó napon érvényes jegybanki alapkamattal megegyező mértékű késedelmi kamatot. Rögzítette az elsőfokú bíróság, hogy amennyiben az I. rendű alperes vagyona a fenti tartozást nem fedezi, annak megfizetéséért a II. rendű alperes az I. rendű alperessel egyetemlegesen és korlátlanul felel. Az alpereseket egyetemlegesen 287.200 forint perköltség, illetve 99.430 forint le nem rótt eljárási illeték megfizetésére kötelezte. Az elsőfokú bíróság a hatályon kívül helyező másodfokú határozatban előírtaknak megfelelően orvosszakértői bizonyítás útján vizsgálta, hogy az I. rendű alperes indokoltan végezte-e el a tasakkezeléseket, rögzítve, hogy a perben a felperest terhelte annak bizonyítása, hogy az I. rendű alperes orvosszakmailag indokolatlan ellátást nyújtott, míg a beszámítási kifogás vonatkozásában a finanszírozási összegre való jogosultság, az ellátások orvosszakmai indokoltságának bizonyítása az alpereseket terhelte. A hatályon kívül helyező végzésben foglaltakat követte az elsőfokú bíróság abban a kérdésben is, hogy amennyiben az orvosi dokumentáció hiányosságai miatt az ellátás indokoltsága nem ellenőrizhető, akkor az ellátást orvosszakmailag indokolatlan ellátásnak kell minősíteni. Dr. L.Cs igazságügyi orvosszakértő a beavatkozások orvosszakmai indokoltságát a rendelkezésre álló hiányos orvosi dokumentáció alapján nem tudta megállapítani, így azokat az elsőfokú bíróság orvosszakmailag indokolatlan ellátásnak minősítette és a a II. rendű alperes mögötte felelősségének deklarálása mellett a finanszírozási összeg visszafizetésére kötelezte az I. rendű alperest, illetőleg a Ptk.361.§
(1)bekezdése alapján megalapozottnak találta a felperes követelését a
- május hónapra kiutalt 189.600 forint vonatkozásában is. Az alperesek beszámítási kifogása kapcsán az elsőfokú bíróság kifejtette, hogy miután a perben kirendelt igazságügyi szakértő szakvéleményében egyértelműen és általános jelleggel rögzítette, hogy a fogászati beavatkozások orvosszakmai indokoltságának megállapítására egészségügyi dokumentáció hiányában nincs lehetőség, ilyen dokumentációt az I. rendű alperes felmutatni nem tudott, ezért az ellátást orvosszakmailag indokolatlan ellátásnak kellett minősíteni, a felperes kellő alappal vonta le az I. rendű alperestől a korábban jogosulatlanul kiutalt finanszírozást. Az ítélet ellen az I. és a II. rendű alperesek fellebbeztek, kérték az elsőfokú ítélet megváltoztatását és a kereset elutasítását, a felperes perköltségben történő marasztalását. Fenntartották a korábbi ítélet ellen bejelentett fellebbezésükben foglalt indokolásukat. Hangsúlyozták az elvégzett kezelések ténylegességét (a betegek saját kezű aláírásukkal ismerték el a fogtöméssel egyidejűleg is elvégezhető kezelések megtörténtét) és indokoltságát. Vitatták az orvosszakértői véleményt a tasakok osztályozása tekintetében, a szakértői véleményt ellentmondásosnak találták. Állították, hogy adminisztrációs kötelezettségének az I. rendű alperes eleget tett, az alapellátásban általánosan használt T..... programot rendszeresítette a betegdokumentáció rögzítésére, melyben a tasak mérésére, kezelésének rögzítésére nem volt kialakított hely. A tasakkezelésre vonatkozó külön adminisztrációt, kötelezettséget, illetve korlátozást a felperesi jogelőd nem írt elő. Fellebbezés kiegészítésükben hangsúlyozták az alperesek, hogy a finanszírozási szerződés 7.
- pontja szerint csak akkor kötelesek visszafizetésre, ha olyan beavatkozást végeztek el, amelyre nem voltak jogosultak vagy ha olyan kezelést jelentettek be, amit nem végeztek el. Állították, hogy a beavatkozások indokoltak voltak. Kettős dokumentációt nem kellett vezetniük, arról kizárólag a felperes tehet, hogy a T..... program nem volt alkalmas a tasak nagyságának, mélységének, elhelyezkedésének, foghoz való rendelésének alkalmazására. A felperes fellebbezési ellenkérelme az elsőfokú ítélet helybenhagyására irányult. Rámutatott, hogy az elsőfokú bíróság a másodfokú bíróság által adott iránymutatásnak megfelelően hozta meg ítéletét. A fellebbezés alaptalan. Az elsőfokú bíróság a tényállást a hatályon kívül helyező végzésben foglalt iránymutatásnak megfelelően elrendelt orvosszakértői bizonyítás alapján, annak eredményét felhasználva helyesen állapította meg és érdemben is helyes következtetéseket levonva hozta meg helytálló ítéletét; így a másodfokú bíróság az elsőfokú bíróság döntésével maradéktalanul egyetértett. Az alperesek fellebbezésükben alaptalanul hivatkoztak arra, hogy a kezelések elvégzése és ezek jelentése alapján a finanszírozásra való jogosultságot megalapozta, hogy mint alapellátó az I. rendű alperes a tasakkezeléseket elvégezhette és a betegek azok elvégzését saját kezű aláírásukkal igazolták. A másodfokú bíróság fenntartja a korábbi Pf.IV.30.204/2012/
- számú végzésben foglalt, a finanszírozási szerződés 7.
- pontjára vonatkozó értelmezést, mely szerint a ténylegesen és indokoltan végzett ellátás alapján illette meg a finanszírozás az I. rendű alperest; így a megismételt eljárásban az elsőfokú bíróságnak az elvégzett és a felperesi jogelőd által finanszírozott ellátások orvosszakmai indokoltságát kellett vizsgálat tárgyává tennie. A megismételt eljárásra a másodfokú bíróság egyértelmű iránymutatást adott abban a kérdésben is, hogy amennyiben az orvosszakmai indokoltság azért nem ítélhető meg, mert annak utólagos felülbírálatára, elbírálására a dokumentáció hiányossága nem ad módot, úgy a kezelést orvosszakmailag indokolatlannak kell tekinteni. Az orvosszakértő vélemény egyértelműen tartalmazza, hogy a tasak gyógyszeres kezelésekor a diagnózist fel kellett volna tüntetni; a diagnózis feltüntetése azonban kétséget kizáró módon elmaradt, az I. rendű alperes maga sem állította, hogy diagnózist rögzített volna. Az egészségügyi dokumentáció-vezetési kötelezettség kapcsán határozottan kijelentette a szakértő, hogy az Eü. törvény 136.§-ában előírtaknak megfelelő dokumentáció nem volt fellelhető. E mulasztását az I. rendű alperes nem menthette ki arra hivatkozással, hogy a T..... számítógépes programot használta az egészségügyi dokumentáció vezetésére, különös figyelemmel arra, hogy dokumentálási kötelezettsége az Eü. törvény által előírt terjedelemben az alkalmazott programtól függetlenül fennállt és peradat merült fel arra nézve is, hogy a program adta lehetőségeket nem használta ki maradéktalanul. Az orvosszakértői vélemény az elsőfokú bíróság helyes meglátása szerint a Pp.182.§
(3)bekezdésében írt hibákban nem szenved, nem homályos, nem hiányos, önmagával, más szakértő véleményével, a bizonyított tényekkel ellentétben állónak nem látszik, helyességéhez nyomatékos kétség nem fér. Így helyesen járt el az elsőfokú bíróság, amikor az orvosszakértői véleményt ítélkezése alapjául elfogadta. Az alperesek az orvosszakértői vélemény megállapításait fellebbezésükben eredményesen nem vitathatják, figyelemmel arra, hogy az észrevételeiket a jóhiszemű pervitel követelményeivel ellentétesen terjesztették elő. A perben az elsőfokú bíróság a beszerzett orvosszakértői véleményt a peres feleknek kézbesíteni rendelte azzal a felhívással, hogy a kézbesítéstől számított 15 napon belül a szakvéleményben foglaltak kapcsán észrevételeket tehetnek és kérdéseket intézhetnek. A határidő az alperesek esetében
- július
- napján eredménytelenül telt el, a szakvéleménnyel kapcsolatos észrevételt, kérdést az alperesek felhívás ellenére nem tettek, a szakértői vélemény kiegészítését nem kérték. Az alperesek a
- szeptember
- napján megtartott tárgyaláson az alperesi jogi képviselő útján tettek észrevételeket, ekkor is úgy nyilatkoztak azonban, hogy további bizonyítási indítványuk nincs, ítélet meghozatalát kérték. A fenti pervitel mellett a szakvéleményben foglalt megállapítások helytállósága kérdésében orvosszakmai vita a fellebbezésbe foglaltan már nem nyitható. Egyébként sem érintette a per kimenetelét, hogy egy időben hány kezelés történt, a tasakkezelések mellett történt-e egyidejűleg fogtömés is, illetve hogy utóbbi orvosszakmailag elfogadható-e, figyelemmel arra, hogy alapvetően az elégtelen dokumentáció, az ebből eredő, az I. rendű alperesnek felróható adathiány és nem az egyes kezelések ismert és kifogásolható körülményei vezettek az orvosszakmai indokoltság bizonyíthatatlanságára és így a finanszírozásra való jogosultság elvesztésére. A fentiekre figyelemmel a másodfokú bíróság az elsőfokú bíróság ítéletét a Pp.253.§
(2)bekezdése alapján helybenhagyta. Az elsőfokú ítélet a késedelem egy időszaka (
- II. félév) vonatkozásában az alkalmazandó kamatmértéket nem tartalmazta. Miután azonban
- év mindkét félévében a Ptk. 301.§
(1)bekezdése szerinti kamat 7% volt, így a másodfokú bíróság az elsőfokú bíróság ítéletét pontosította abban a kérdésben, hogy az elsőfokú bíróság által megjelölt 7% mértékű kamatot mely időszakra kell a 189.600 forint tőkeösszeg után megfizetni. Az alperesi pervesztesség következményeként az I. és II. rendű alperesek a Pp.78.§
(1)bekezdése alapján kötelesek megfizetni a pernyertes felperes másodfokú eljárásban felmerült költségét, melynek összegét a másodfokú bíróság a Pp.67.§
(2)bekezdése folytán alkalmazandó 32/2003. (VIII.22.) IM rendelet 3.§
(2)bekezdés a) pontja alapján állapította meg. P é c s ,
- március
- dr. Döme Attila s.k. a tanács elnöke, Gáspárné dr. Baranyabán Judit s.k. előadó bíró, dr. Vogyicska Petra s.k. bíró