A határozat elvi tartalma: Gyógyszeres kezelés során a kezelőorvos kártérítési felelősségének a megállapítása. A KÚRIA mint felülvizsgálati bíróság Pfv.III.21.451/2013/8.szám A Kúria a Budapesti
- számú Ügyvédi Iroda (ügyintéző: dr. Simon D. Gábor ügyvéd) által képviselt I.r. és II.r. felpereseknek a dr. Bebesi István ügyvéd által képviselt I.r., a dr. Szabó Ákos ügyvéd által képviselt II.r. alperesek ellen kártérítés megfizetése iránt a Székesfehérvári Törvényszék előtt 27.P.20.407/
- szám alatt megindított és másodfokon a Fővárosi Ítélőtábla 7.Pf.21.835/2012/
- számú közbenső ítéletével elbírált perében, amely perbe a jogtanácsos által képviselt Biztosító1 az I.r. alperes pernyertessége érdekében, Gaálné dr. Kassai Zsuzsanna ügyvéd által képviselt Biztosító2 a II.r. alperes pernyertessége érdekében beavatkozott, a jogerős közbenső ítélet ellen a II.r. alperes részéről
- sorszám alatt benyújtott felülvizsgálati kérelem folytán a
- március
- napján megtartott tárgyaláson meghozta a következő k ö z b e n s ő í t é l e t e t: A Kúria a jogerős közbenső ítéletet hatályában fenntartja. Kötelezi a II.r. alperest, hogy fizessen meg 15 nap alatt a felpereseknek 30.000 (harmincezer) forint felülvizsgálati eljárási költséget, valamint térítsen meg az államnak külön felhívásra 70.000 (hetvenezer) forint felülvizsgálati eljárási illetéket. Ez ellen a közbenső ítélet ellen felülvizsgálatnak nincs helye. Indokolás Sz.S-t - az I.r. felperes házastársát, a II.r. felperes édesapját -, az I.r. alperes háziorvosként 1984-től, a II.r. alperes reumatológus szakorvosként 2005-től kezelte. A beteg rheumatoid artritis betegségére a II.r. alperes gyógyszeres kezelést rendelt el, amit a
- áprilisi laborlelet és a fájdalmak kiújulására vonatkozó panaszok ismeretében is fenntartott. A
- május 24-i kontrollon a beteg arról számolt be, hogy a fájdalmai nem csökkentek; ekkor a II.r. alperes a korábbi nem szteroid gyulladáscsökkentő Movalis helyett fájdalomcsillapításra Arcoxint írt fel. A beteg június 21-én ment vissza a kezelőorvoshoz azzal, hogy a panaszai lényegesen nem enyhültek. Ekkor a II.r. alperes a korábbi báziskezelést változtatva Methotrexát terápiát indított el, heti 10 mg mennyiségben és július 19-re rendelte vissza azzal, hogy laborleletet hozzon magával. A protokolltól eltérően nem szerzett be mellkasröntgent és a kezelés megkezdését követő második hétre nem írt elő laboratóriumi vizsgálatot. Sz.S-nél
- július 11-én torokfájás, majd fulladásos panaszok jelentkeztek, a laboreredményre figyelemmel - alacsony fehérvérsejtszám - kórházba utalta az I.r. alperes, ahol július 15-től augusztus 1-ig állt kezelés alatt, széles spektrumú antibiotikumok adását kezdték meg, tervezték a végbél és gyomor tükrözését is. A kórházból kibocsátást követő 4 nap múlva a beteg ismét kórházba került; nála a jobboldali tüdőgyulladás mellett veseelégtelenség kialakulását, a nyelőcsőben gombás fertőzést, a gyomorban pedig fekélyeket találtak. Sz.S. további intenzív antibiotikumos kezelésben részesült, azonban állapota folyamatosan romlott és
- augusztus 7-én elhunyt. A halál oka az álhártyás vastagbélgyulladás nyomán kialakult savós, gennyes hashártyagyulladás volt. A beteg állapotának kialakulásához a Methotrexát okozta vérképzőszervi zavar, és ezzel a fokozott fertőzésre való érzékenység, valamint a kapott antibiotikum okozta ritka mellékhatás (vastagbélgyulladás) vezetett. Ez a kórfolyamat összefüggésbe hozható a II.r. alperes által felírt gyógyszerek mellékhatásával, mely szereket a II.r. alperes ugyan a szakmai protokollnak megfelelően alkalmazta, azonban elmulasztotta a szükséges szoros orvosi felügyelet alkalmazását. A felperesek a káruk megfizetésére indított keresetükben az alperesek egyetemleges marasztalását kérték. Arra hivatkoztak, hogy az alperesek írták fel azokat a gyógyszereket, amelyek alkalmazását súlyos mellékhatások kísérték és ez okozta a néhai halálát. Az alperesek a kereset elutasítását kérték. Az I.r. alperes arra hivatkozott, hogy a beteg halálát nem a reumatológiai szerek, hanem az állapotának rendezéséhez szükséges antibiotikum és ennek ritka mellékhatása okozta. A II.r. alperes előadta, hogy a szakmai szabályoknak megfelelően járt el a beteg kezelése során. Az I.r. alperesi beavatkozó érdemi nyilatkozatot nem tett, a II.r. alperesi beavatkozó pedig a kereset elutasítását kérte. Az elsőfokú bíróság közbenső és részítéletével megállapította, hogy a felpereseket a Sz.S.
- augusztus
- napján bekövetkezett halálából eredően ért kárért a II.r. alperes teljes felelősséggel tartozik, az I.r. alperessel szemben előterjesztett keresetet elutasította. Megállapította a határozat indokolásában, hogy az I.r. alperes által nyújtott ellátás a beteg halálához vezető okfolyamatban szerepet nem játszott. A II.r. alperes kártérítő felelősségét pedig azért állapította meg, mert a beteg kezelésében a
- április 26-át követő időben a szakmai előírásokat csak részben tartotta be. A Methotrexát felírásának speciális feltételei közül a mellkasröntgen és az orvosi felügyelet biztosítására nem került sor. E gyógyszer mellékhatása lehet vérképzőszervi zavar, amely legkorábban 1-2 héttel a kezelés megkezdését követően ismerhető fel. A perben beszerzett igazságügyi orvosszakértői véleményt és a II.r. alperes által becsatolt dr. H.G. reumatológus orvosszakértő véleményét vette figyelembe a II.r. alperes mulasztásainak a megállapításánál. A II.r. alperes fellebbezése folytán eljárt másodfokú bíróság közbenső ítéletével az elsőfokú bíróság közbenső ítéleti rendelkezését helybenhagyta. Megállapította, hogy az elsőfokú bíróság a bizonyítékokat a Pp.
- §
(1)bekezdése alapján értékelve helytállóan állapította meg, hogy a kártérítési felelősség alól - miután a felperesek bizonyították, hogy káruk, a hozzátartozójuk halála a II.r. alperes által végzett egészségügyi ellátás során következett be, magát kimenteni azért nem tudta, mert Sz.S-t a Methotrexat kezelés megkezdését követően nem két hétre, hanem egy hónapra rendelte vissza kontrollvizsgálatra. A II.r. alperes nem tudta bizonyítani, hogy az ellátásban résztvevőktől elvárható gondosságot tanúsította a beteg orvosi ellátása során, az állapotának nyomon követése megfelelő volt és a beteg halála semmiképpen nem vezethető vissza a kontrollvizsgálat késedelmes előírására, illetve hogy nem játszott szerepet a beteg halálához vezető folyamatban az, hogy nem két hétre rendelte vissza a beteget, és a kár az elvárható gondos magatartás tanúsítása esetén is bekövetkezett volna. A kártérítő felelősség megállapítása szempontjából jelentőséget tulajdonított annak, hogy szakértői véleménnyel alátámasztott tény: a Methotrexat mellékhatása lehet az a vérképzőszervi rendellenesség, amely szükségessé tette a beteg széles spektrumú antibiotikumos kezelését, és ennek ritka mellékhatása, a vastagbélgyulladás vezetett Sz.S. halálához. E körben a szakértők, a kirendelt szakértő és a II.r. alperes által felkért szakértő is úgy nyilatkozott, hogy a protokoll szerint a gyógyszer szedését követően kezdetben kéthetente kell a beteget kontrollra visszarendelni. Utalt arra, hogy nem tévedett az elsőfokú bíróság, amikor a II.r. alperes újabb szakértő kirendelésére irányuló bizonyítási indítványának nem adott helyt, illetőleg elutasította a kirendelt szakértő kompetenciájának hiányát állító kifogást, különös tekintettel arra, hogy a II.r. alperes által felkért reumatológus szakértő a II.r. alperes kártérítő felelősségét megalapozó releváns szakkérdésben egyetértett a kirendelt szakértő álláspontjával. A jogerős közbenső ítélet ellen a II.r. alperes nyújtott be felülvizsgálati kérelmet és annak hatályon kívül helyezését kérte. Álláspontja szerint azért jogszabálysértő a közbenső ítélet, mert a másodfokú bíróságnak el kellett volna rendelnie a szakértői vélemények ellentmondásossága folytán azok ütköztetését, és nem vette figyelembe a másodfokú eljárás során becsatolt új orvosszakértői véleményt. A Pp. szerint a feleknek joguk van a jogerős ítélet meghozataláig előterjeszteni bizonyítási indítványt, amit a II.r. alperes meg is tett, a másodfokú tárgyalást megelőzően. Ebben a szakértői véleményben olyan releváns kérdések vannak, melyek lényegében megdöntik a korábban kirendelt szakértő véleményét és hangsúlyozottan szerepel benne, hogy a II.r. alperes a legnagyobb gondossággal járt el a néhai kezelése során. Sérelmezte, hogy a bíróságok olyan szakértői véleményt fogadtak el, amely véleményt készítő szakértő az adott szakterületen nem dolgozik, szakvizsgája sincs. A jogerős közbenső ítélet anélkül állapította meg a II.r. alperes felelősségét, hogy a perben kiderült volna; miben halt meg Sz.S. és a Ptk. 339. §-a alapján megállapítható lenne az, hogy a halál és a II.r. alperes orvosi ténykedése között közvetlen okozati összefüggés fennállna. A felperesek a felülvizsgálati ellenkérelmükben a jogerős közbenső ítélet hatályban tartását kérték. A fellebbezési eljárásban csatolt új bizonyíték vonatkozásában a Pp. 235. §-ának korlátjára hivatkoztak. A Pp. 270. §-ának
(2)bekezdése alapján a Kúria azt vizsgálta, hogy a jogerős közbenső ítélet a felülvizsgálati kérelemben megjelölt okokból jogszabálysértő-e. A felülvizsgálati kérelem nem alapos. Az elsőfokú határozat részítéleti rendelkezése, amellyel elutasította a felpereseknek az I.r. alperessel szembeni keresetét, elsőfokon jogerőre emelkedett. A felülvizsgálat tehát a jogerős közbenső ítélet ellen irányult, amely a II.r. alperes kártérítő felelősségét megállapította. A felperesek hozzátartozói - alanyi jogon, önállóan járó - igényt érvényesítettek a közeli hozzátartozójuk halála miatt. A kereset alapján a bíróságnak a II.r. alperes által végzett kezelést kellett vizsgálnia a gondosság szempontjából. Tényszerű, lényeges megállapítás, hogy a beteg kezelése során a gyógyszerváltások indokoltak voltak, miként a választott gyógyszerek is, mindez a szakma szabályainak megfeleltek. Egyértelmű szakértői-szakmai megállapítás, hogy az együtt alkalmazott gyógyszereknek olyan mellékhatása van, hogy növelik a vérképzőszerveknél a toxikus hatást és az emésztőrendszernél a fekély kialakulásának lehetőségét, az együtt-adás ezeket fokozottan idézheti elő, különösen az egymásra hatás miatt, ami felerősíti a súlyos szövődmények kialakulásának lehetőségét. Különösen így van ez, ha az adott gyógyszerek között szerepel, a különben igen hatásos Methotrexát nevű gyógyszer. Ez utóbbi gyógyszer felírása esetén feltétel a laborvizsgálat, a mellkasröntgen és főként a szoros orvosi felügyelet. Ezek közül nem teljesült a II.r. alperesnél az a követelmény, hogy a felügyeletet biztosítsa, így nem rendelte vissza a beteget két hétre, nem írt elő a folyamatos felügyeletet, ami a háziorvosnál is lehetett volna, és nem készíttetett mellkasröntgent. Ehhez képest az egy hónapra előírt kontroll előtt már július közepén jelentkeztek a betegnél azok a súlyos tünetek, amelyek annak a súlyos elváltozás sorozatnak voltak a jelei, amelyek már nem voltak visszafordíthatók és végül a beteg halálához vezettek. A két súlyos hiba a II.r. alperes esetében az, hogy nem kért mellkasröntgent, és nem rendelte vissza a beteget két hét múlva kontrollra. Az újonnan alkalmazott gyógyszer ismert és gyakori mellékhatásai pedig egy-két hét után jelentkeznek, ezért azok felismerhetők. Ebben áll tehát a II.r. alperes mulasztása, az pedig a szakértői vélemény és a boncjegyzőkönyv alapján mondható, hogy a halál oka a gyógyszer mellékhatás miatt kialakult szövődmény volt. Ezzel a mulasztással pedig úgy sérült a gondosság követelménye, hogy a felróhatóság alóli kimentés azért nem lehetséges, mert a II.r. alperes nem tudta bizonyítani, hogy a szövődmény felismerésének lehetőségét a mulasztásával nem vette el, s így azt, hogy a kéthetes kontroll esetén is ugyanaz a végzetes eredmény lett volna. Tehát a mulasztás, a késői időre előírt kontroll elvette a lehetőségét a korábbi felismerésnek és így a gyógyulás esélyét is elvesztette a beteg. A jogerős közbenső ítélet tehát, amely a II.r. alperes felróhatóságát megállapította, nem jogszabálysértő. Ez a támadott döntés szakértőileg alátámasztott, azok az aggályok sem állnak fenn, amelyeket a felülvizsgálat ír. Nem aggályos a perszakértői vélemény amiatt, hogy a bevont szakközreműködő papír szerint nem reumatológus. Itt annak van jelentősége, ami a tartalmi okból fennálló kompetenciát jelenti, arra is tekintettel, hogy alapvetően nem reumatológiai szakkérdés volt a per lényege, hanem reumatikus betegségre adott gyógyszerek mellékhatásaként kialakult szövődmény szakmai megítélése, ami az általános orvosszakértői ismeretek alapján megtehető volt. A perszakvéleményt a bíróság összevetette a II.r. alperes által felkért magánszakértő véleményével, és éppen a szakmai okból szükséges ütköztetés, együttes meghallgatás eredménye volt, hogy a két szakértő a lényeget tekintve egyező véleményt adott; a felírt új gyógyszer szedésnél feltétel a röntgen elvégzése és szükséges a kéthetes kontroll előírása. A felülvizsgálati kérelem másik támadása, hogy nem értékelte a bíróság a másodfokú eljárásban csatolt két szakértői véleményt. Tévesen hivatkozik másodfokú bizonyítás lehetőségére a II.r. alperes, mert a Pp. 235. §
(1)bekezdése azt a korlátozó szabályt tartalmazza főszabályként, hogy a másodfokú eljárásban nincs lehetőség új tény állítására, vagy új bizonyíték előterjesztésére. Ezt a Polgári perrendtartás csak kivételes esetben engedi meg, de az adott esetben e kivételek nem álltak fenn, így ezek mellőzése helyes volt, sőt a másodfokú bíróság a bizonyítékok értékelése esetén jogszabálysértően járt volna el. A II.r. alperesnek az elsőfokú eljárás során a kimentésre vonatkozó bizonyításra volt lehetősége, és arra is, hogy akár ellenbizonyítson, a mulasztása nem okozta a beteg halálát. Arra helyesen hivatkozik a II.r. alperes, hogy a másodfokú bíróságnak indokolnia kellett volna, hogy miért mellőzi a másodfokú eljárás során becsatolt bizonyítékok értékelését; ennek elmaradása azonban olyan eljárási hiba, amely a per érdemére nem hat ki. A kifejtettekre tekintettel a Kúria a jogerős közbenső ítéletet a Pp. 275. §-ának
(3)bekezdése alapján hatályában fenntartotta. A Pp. 270. §-ának
(1)bekezdése alapján alkalmazott Pp. 78. §-ának
(1)bekezdése alapján kötelezte a felülvizsgálati eljárásban pervesztes II.r. alperest a felperesek felülvizsgálati eljárási költségének megfizetésére, míg a felülvizsgálati illeték viseléséről szóló rendelkezés a 6/1986. (VI.26.) IM rendelet 13. §-ának
(2)bekezdésén alapul. Budapest,
- március
- Dr. Havasi Péter s.k. a tanács elnöke, Dr. Almásy Mária s.k. előadó bíró, Dr. Udvary Katalin s.k. bíró A kiadmány hiteléül: kúriai tisztviselő HM