Fővárosi Ítélőtábla 22.Pf....../2015/
- A Fővárosi Ítélőtábla a dr. Kottász Béla Dávid ügyvéd (fél címe1) által képviselt felperes neve (felperes címe) felperesnek a dr. Bebesi István ügyvéd (fél címe 2) által képviselt alperes neve (alperes címe) alperesellen biztosítási összeg megfizetése iránt indított perében a Fővárosi Törvényszék
- április
- napján meghozott 36.P....../2013/
- számú ítélete ellen a felperes által
- sorszám alatt előterjesztett fellebbezés, és az alperes által Pf.
- sorszám alatt benyújtott csatlakozó fellebbezés folytán meghozta a következő ÍTÉLETET: A másodfokú bíróság az elsőfokú bíróság ítéletét részben megváltoztatja, és a felperes keresetét teljesen elutasítja. A felperes által az alperesnek fizetendő elsőfokú perköltség összegét 260.350 azaz Kétszázhatvanezer-háromszázötven Ft-ra felemeli. Egyebekben az elsőfokú bíróság ítéletét helybenhagyja. Kötelezi a felperest, hogy 15 nap alatt fizessen meg az alperesnek 135.175 azaz Százharmincötezerszázhetvenöt Ft másodfokú perköltséget. A felperes személyes költségmentessége folytán le nem rótt 827.500 azaz Nyolcszázhuszonhétezerötszáz Ft fellebbezési illetéket az állam viseli. A ítélet ellen nincs helye fellebbezésnek. INDOKOLÁS: A felperes és az alperesi biztosítótársaság között
- augusztus 1-i kezdettel 10 éves tartamra ... Élet- és személybiztosítási Szerződés jött létre ... kötvényszám alatt. A felperes
- augusztusában a Budapest, ... u. ... szám alatt lévő A. uszodában a trambulinról ugrott le, amikor annak nedves felületén a lába megcsúszott, ugrás közben lába hátracsapódott. A vízbe érkezéskor deréktájon a gerincében erős fájdalmat érzett, mely az alsó végtagra is kisugárzott. A felperesen külsérelmi nyom nem volt, az elsősegélynyújtó megvizsgálta, baleseti jegyzőkönyv felvételére nem került sor, felperes élettársával hazament. Fájdalmai miatt
- szeptemberben felkereste a B. Traumatológiát. Állapota azonban nem javult, végül
- március 22-én a Sz. M. Kórház Ideg- és Gerinc-sebészeti Osztályán műtétet hajtottak végre felperesen, ahol porckorongsérvét eltávolították, a kiürített résbe egy 9 mm-es Technomed caget helyeztek be, az implantátum titán alapanyagú. A felperes módosított keresetében kérte az alperes kötelezését 10.444.000 Ft, valamint a műtét napjától -
- március
- napjától - a kifizetés napjáig járó, a Ptk.
- §
(1)bekezdése szerinti késedelmi kamatai megfizetésére. Követelése alapjaként megjelölte a biztosítási kötvény 543111 baleseti műtéti térítésre szóló baleseti biztosítási fedezetet, melynek alapján 7.500.000 Ft követelést érvényesített az alperessel szemben, továbbá az 544111 baleseti eredetű kórházi napi térítésre szóló balesetbiztosítási fedezetet, melynek alapján 7 napra napi 15.000 Ft-tal számítva összesen 105.000 Ft-ot érvényesített. A baleset óta elszenvedettek miatt 3.000.000 Ft nem vagyoni kártérítési igényt is előterjesztett. Összességében követelését arra figyelemmel határozta meg, hogy az alperes 161.000 Ft-ot részére korábban már megfizetett. Pontosított kérelmében úgy nyilatkozott, hogy keresetét a módosított biztosítási szerződés alapján a kötvény 543111-B, 544111-B, 545111-B 523111-B és 524111-B pontokra alapítja. Az alperes a kereset elutasítását kérte. Előadta, hogy a felperes
- április 11-én kelt kárbejelentésére figyelemmel az 523111-B műtéti térítésfedezet alapján közepes műtétre 57.500 Ft, majd nagy műtéti besorolásnak megfelelően további 57.500 Ft kifizetését teljesítette, továbbá az 524111-B kórházi napi térítésfedezet alapján 46.000 Ft kifizetést teljesített. A biztosítási szolgáltatások összegét a kötvényen szereplő összegek 15%-osan növelt mértékével teljesítette, figyelemmel arra, hogy felperes kiemelt ügyfél. Utalt arra, hogy nem baleseti eredetű események alapján történt felperes műtéte, ezért a baleseti fedezetekre nem áll módjában kifizetést teljesíteni. Vitatta magának a balesetnek a megtörténtét is, azt, hogy az valóban a felperes által megjelölt helyen és időben következett be. Kiemelte, hogy a felperes saját sorsú megbetegedéseként az ágyéki gerincszakasz elfajulásos elváltozása, és porckorong bántalma már fennállt, a bekövetkezett baleset állapotrosszabbító hatásként érvényesül. A szerződési feltételek értelmében a balesetbiztosítási fedezet vonatkozásában nem terjed ki a biztosító kockázatviselése a baleset előtt bármely okból már károsodott, sérült, illetőleg funkciójukban korlátozott testrészekre, szervekre. Mivel a felperes gerince csak korlátozott funkcióval működött, így esetleges baleset bekövetkezése esetén is a felperesi sérülések kizárt kockázatok körébe tartoznak. Hivatkozott továbbá arra, hogy a szerződési feltételek értelmében nem minősül balesetnek - többek között - a porckorongsérülés, sérv, ezért amennyiben a baleset ténye bizonyítást nyerne is, a biztosítási fedezet nem terjed ki a porckorongsérülésre és a sérvre. Álláspontja szerint nincs jelentősége annak, hogy milyen jellegű volt a sérvműtét, hiszen a sérvet, mint baleseti sérülést a szerződési feltételek kiveszik a téríthető baleseti sérülések köréből. Utalt arra is, hogy a perben kirendelt orvosszakértő nem arra adott választ, hogy a feltételekben meghatározott különös műtéti besorolásnak megfelelt-e a felperes sérvműtétje, csak általánosságban válaszolt a felperes által feltett kérdésre. Az elsőfokú bíróság ítéletével kötelezte az alperest, hogy 15 napon belül fizessen meg a felperesnek 100.000 Ft-ot, és annak
- március 22-től
- június 30-ig a késedelemmel érintett naptári félévet megelőző utolsó napon,
- július 1-től a kifizetésig a késedelemmel érintett naptári félév első napján érvényes jegybanki alapkamattal egyező mértékű kamatát. Ezt meghaladóan a keresetet elutasította. Kötelezte a felperest, hogy 15 napon belül fizessen meg az alperesnek 254.000 Ft perköltséget, és rendelkezett arról, hogy a felperes személyes költségmentessége folytán le nem rótt 820.500 Ft illetéket és az állam által előlegezett 41.974 Ft szakértői díjat az állam viseli. Indokolásában rögzítette, hogy a peres felek között a Ptk.
- §-ában szabályozott életbiztosítási szerződés jött létre, mely tartalmazott a Ptk.
- §-ában írt balesetbiztosítási elemeket, kockázatokat is. A biztosítás részletes szabályait az ... Élet- és személybiztosítási Szerződési Feltételek tartalmazzák. Alaptalannak találta a felperes
- szeptember 2-től
- július
- napjáig napi 10.000 Ft (összesen 6.220.000 Ft) megtérítésére irányuló keresetét, mert megállapította, hogy a táppénzbiztosításra vonatkozóan a felek a perbeli káresemény idején nem rendelkeztek érvényes szerződéssel. A felperes előadása, valamint a tanúvallomás alapján ugyanakkor arra az álláspontra helyezkedett, hogy a felperes balesete az általa megjelölt helyen és időben bekövetkezett, figyelemmel arra is, hogy a pert megelőzően keletkezett orvosi iratok tartalmával a nyilatkozatok teljes mértékben megegyeztek. A beszerzett orvosszakértői vélemény alapján azt is megállapította, hogy a felperes a káresemény során az ágyéki gerincszakasz rándulását szenvedte el, amelynek következtében az ágyéki IV. porckorong előboltosulása, és az ágyéki V. porckorong sérvesedése alakult ki. A műtét pedig a balesettel okozati összefüggésben kialakult állapotra volt visszavezethető. Az általános szerződési feltételek I. részében rögzítettek szerint azonban nem minősül balesetnek egyebek mellett - a porckorongsérülés, sérv. Ennek folytán a biztosítási feltételek szempontjából nem minősíthető a perbeli káresemény balesetnek. Ugyancsak kizárt az alperesi fizetési kötelezettsége az általános szerződési feltételek XIII. részében írt kizárások alapján, mely szerint a balesetbiztosítási fedezet vonatkozásában nem terjed ki a biztosító kockázatviselése a baleset előtt már bármely okból károsodott, sérült, csonkolt, illetőleg funkciójában korlátozott testrészekre, szervekre. Az orvosszakértői vélemény alapján a felperesnél a balesetet megelőző időszakban saját sorsú megbetegedésként az ágyéki gerincszakasz elfajulásos elváltozása és porckorong bántalma fennállt, erre a baleset állapotrosszabbító hatással volt csak, így az alperes fizetési kötelezettsége a balesetbiztosítási fedezet tekintetében nem állapítható meg. Nem alapos ezért a baleseti műtéti térítésre vonatkozó 7.500.000 Ft megtérítése iránti, valamint a 7 napi baleseti eredetű kórházi tartózkodásra vonatkozó 105.000 Ft megtérítése iránti igénye. Ugyanakkor a szakértői vélemény alapján a bíróság megállapította, hogy a
- március
- műtét különleges műtétnek minősült. Az általános szerződési feltételek
- számú mellékletének B része a műtéti listák között IV/
- pontban tartalmazza a felperesen elvégzett műtét típusát. Az általános szerződési feltételek értelmében a biztosított szerződési feltételek szerinti kiemelt műtéte esetén a biztosító a biztosítási szerződésben meghatározott biztosítási összeg 200%-át fizeti ki, amely a perbeli esetben 100.000 Ft kétszeres összege. Ezért kötelezte az alperest további 100.000 Ft megfizetésére, figyelemmel az alperes korábbi teljesítésére, melybe azonban nem számította be az alperes saját akaratából felemelt térítés összegét. A késedelmi kamat megfizetésére az alperest a felperes keresetében megjelölt időponttól,
- március
- napjától kötelezte. A bíróság a felperes nem vagyoni kártérítés iránti keresetét elutasította, figyelemmel arra, hogy a perbeli biztosítási szerződés nem vagyoni kártérítés vonatkozásában fedezetet nem tartalmazott, az alperes terhére károkozó magatartást a bíróság nem tudott megállapítani. Nem tekinthető ugyanis jogellenes magatartásnak az, hogy az alperes a szerződési feltételek teljesülésének igazolását kérte felperestől, illetve a felperes által megjelölt fedezetek tekintetében a felperes igényét elutasította. Az ítélet ellen a felperes fellebbezéssel élt, kérve az elsőfokú ítélet megváltoztatását, az alperes kereset szerinti marasztalását. Hivatkozott az elsőfokú ítéletben is idézett igazságügyi orvosszakértői vélemény
- oldalán foglaltakra, miszerint az elvégzett műtét a balesetben kialakult állapottal hozható összefüggésbe, valamint arra, hogy az MR vizsgálat szerinti két elváltozás balesetinek tekintendő. A kiegészítő szakvélemény azt is igazolta, hogy a baleset miatti műtét az ügyféltájékoztató és szerződési feltétel IV. fejezet szerint különleges (kiemelt) műtétnek minősül az idegsebészeti műtétek körében a fixálás (rögzítés) lemezzel, csontblokkal, cage/titán kalitka behelyezés. A szakértői vélemény alapján egyértelmű, hogy felperes sérülése és az annak következtében elvégzett kiemelt műtét miatt - figyelemmel a biztosítási szerződés feltételeire - az alperes fizetési kötelezettsége fennáll a pontosított kereseti kérelemnek megfelelően. Az elsőfokú ítéletben hivatkozott porckorongsérv pusztán feltételezés, az elsőfokú eljárás során ez nem nyert bizonyítást, az igazságügyi orvosszakértő erre vonatkozó megállapítást nem tett, előzményi adatot ezzel kapcsolatban a vizsgálat nem állapított meg, felperesnek sosem volt a gerincével problémája. A biztosítási szerződés alapján, figyelemmel a szakértői kiegészített véleményre is, a kereseti kérelme megalapozott, jogalapja bizonyítást nyert, az összegszerűséget pedig a biztosítási szerződésbe foglalt pontok tételesen rögzítik. Az alperes csatlakozó fellebbezést terjesztett elő, melyben kérte az elsőfokú ítélet megváltoztatását, a kereset teljes elutasítását. Álláspontja szerint az elsőfokú bíróság anélkül állapította meg, hogy a felperesen elvégzett műtét az általános szerződési feltételek
- számú mellékletének B részében részletezett műtéti listában rögzítettek szerinti különleges műtétnek minősül, hogy ebben a kérdésben az orvosszakértő állást foglalt volna. A felperes ugyanis nem azt kérdezte a szakértőtől, hogy az elvégzett műtét az általános szerződési feltételek
- számú mellékletének B részében részletezett műtéti listában rögzítettek szerint különleges műtétnek minősül-e, csupán azt, hogy a műtét különleges műtét, vagy szokványos sérvműtét volt-e, azaz a szavak általánosan elfogadott jelentése alapján várt választ a szakértőtől, nem pedig azt kérte, hogy a műtétet a műtéti listában felsorolt, és így biztosítási szolgáltatásra jogosító beavatkozások sorába illessze be. Az alperes a
- szeptember 3-i észrevételében jelezte, hogy a szakvélemény kiegészítés a per szempontjából releváns megállapítást nem tartalmaz. Kérte az elsőfokú ítélet indokolásának megváltoztatását abban a tekintetben, hogy a felperes által megjelölt helyen és időben következett a baleset. Erre vonatkozóan ugyanis a felperes kizárólag tanúbizonyítást ajánlott fel, azonban a tanútól, mint élettárstól elfogulatlan vallomás nem volt várható. Emellett a tanú a felperes személyes meghallgatásán hallgatózott, ezt a bíróság a tárgyalási jegyzőkönyvben rögzítette, ezért a tanúvallomást ki kellett volna rekeszteni az értékelhető bizonyítékok köréből. A másodfokú bíróság teljes terjedelmében bírálta felül az elsőfokú bíróság ítéletét, mert annak figyelemmel a Pp.
- §
(4)bekezdésére - nem volt fellebbezés, vagy csatlakozó fellebbezés hiányában jogerőre emelkedett része. A felperes fellebbezése nem alapos, míg az alperes csatlakozó fellebbezése alapos. Tekintettel arra, hogy a peres felek között élet- és személybiztosítási szerződés, azaz szerződéses jogviszony állt fenn, és a felperes erre alapította az alperessel szembeni keresetét, igényeit a szerződés rendelkezései alapján kellett elbírálni. A felperes fenntartott keresetében egyrészt baleseti eredetű műtéti térítésre vonatkozó biztosítási összeg, valamint az ugyancsak baleseti eredetű napi térítésre vonatkozó biztosítási összeg megfizetésére kérte kötelezni az alperest. A szerződés részét képező Ügyfél-tájékoztató és Szerződési Feltételek baleset fogalma alatt a biztosított akaratán kívül álló, hirtelen fellépett, a szerződési feltételekben meghatározott következményekkel járó külső behatást jelölte meg. Felsorolta azt is, hogy ennek ellenére mi nem minősül mégsem balesetnek, és ebben a felsorolásban egyebek mellett szerepel a porckorongsérülés és sérv is. A perbeli esetben az igazságügyi orvosszakértői bizonyítás alapján egyértelmű az, hogy a baleset következtében a felperesnél az ágyéki IV. porckorong előboltosulása, és az ágyéki V. porckorong sérvesedése alakult ki, az elvégzett műtét pedig ezzel hozható összefüggésbe. A szerződés rendelkezései alapján ezért ez nem minősül baleseti eredetűnek. A felperes ilyen módon nem igényelheti a baleseti eredetű műtétek esetére meghatározott térítést és napi térítés összegét sem. Az elsőfokú bíróság ugyanakkor alkalmazhatónak találta felperes javára a nem baleseti eredetű, különleges kiemelt műtétekre meghatározott szerződéses rendelkezéseket. A zárójelentés szerint a felperesnél gerinc belső fixációt végeztek. A szerződési feltételek
- sorszámú mellékletében a műtéti listát tartalmazó ún. B részben a IV. pont sorolja fel a különleges kiemelt műtétek meghatározását, ezek közt a
- pont rendelkezik az idegsebészet körében ilyennek minősülő műtétekről, és ebben a felsorolásban szerepel a mellkasi, ágyéki gerincoszlop törése (has felőli, illetve hátsó fixálás lemezzel, csontblokkal, titán kalitka behelyezésével). A felperes hivatkozott arra, hogy nála titán kalitka behelyezést végeztek, és ezt igazolja a zárójelentés is. Ez azonban nem alapozhatja meg igényét, mert maga a szerződési feltétel úgy szól, hogy a gerincoszlop törése esetén ilyen módon elvégzett műtét adhat alapot szerződéses kártérítésre. Az igazságügyi szakvélemény pedig azt tartalmazza, hogy a felperes orvosszakértőileg bizonyíthatóan az ágyéki gerincoszlop rándulását szenvedte el. Ezért nem alkalmazható a hivatkozott szerződéses rendelkezés a felperes esetében. A felperesnek emellett nem vagyoni kártérítés iránti igénye is volt. Az elsőfokú bíróság azonban helyesen mutatott rá arra, hogy az alperes ennek térítésére a szerződésben nem vállalt kötelezettséget, és a felperes nem igazolt olyan nem vagyoni hátrányt, ami alperesi károkozó magatartással lenne összefüggésbe hozható. Az, hogy az alperes a felperestől eltérően értelmezi a szerződés rendelkezéseit, nem minősíthető ilyennek. A másodfokú bíróság ezért a Pp.
- §
(2)bekezdésének alkalmazásával részben változtatta meg az elsőfokú ítéletet. Teljesen elutasította a felperes keresetét, egyebekben azonban helybenhagyta az elsőfokú ítéletet, ideértve a le nem rótt kereseti illetékről történő rendelkezést is, figyelemmel arra, hogy az elsőfokú bíróság azt teljes egészében az államra terhelte egyébként is. A felperes fellebbezése nem vezetett eredményre, míg az alperes jogorvoslati kérelme alapos volt, ezért a másodfokú perköltségek viseléséről a Pp. 78. §
(1)bekezdése szerint rendelkezett a másodfokú bíróság azzal, hogy az alperes javára az ügyvédi képviselet folytán felmerült perköltséget a 32/2003. (VIII.22.) IM rendelet 3. §
(6)bekezdésének alkalmazásával - nem csupán a fellebbezett értékekre, de a ténylegesen kifejtett tevékenységre is figyelemmel - állapította meg áfával növelt összegben. Emellett javára figyelembe vette a lerótt jogorvoslati illetéket is. Budapest,
- november
- dr. Csepinszky Andrea s. k. a tanács elnöke dr. Klicsuné dr. Sólyom Lívia s. k. . Pávlisz Beatrix előadó bíró Hajnalka s. k. bíró A kiadmány hiteléül: