DEBRECENI ÍTÉLŐTÁBLA Pf. II. 20.589/2009/
- szám A MAGYAR KÖZTÁRSASÁG NEVÉBEN! A Debreceni Ítélőtábla az Észak-Alföldi Regionális Egészségbiztosítási Pénztár Hajdú-Bihar Megyei Kirendeltsége (Debrecen, Darabos u. 9-11., ügyintéző: Dr. ... jogtanácsos) által képviselt Észak-Alföldi Regionális Egészségbiztosítási Pénztár (Szolnok, Mikszáth Kálmán u. 3-5.) felperesnek, az előbb Dr. ... tag, majd a fellebbezési eljárás során a Dr. Papp és Dr. Császár Ügyvédi Iroda (ügyintéző: Dr. Császár Eleonóra ügyvéd, Debrecen, Hatvan u.
- I/2.) által képviselt alperes neve (székhelye.) alperes ellen társadalombiztosítási támogatás visszafizetése iránt indított perében a Hajdú-Bihar Megyei Bíróság
- P. 21.083/2009/
- számú ítélete ellen az alperes által
- sorszám alatt előterjesztett fellebbezés folytán tárgyaláson kívül - meghozta a következő ítéletet: Az ítélőtábla az elsőfokú bíróság ítéletének nem fellebbezett részét nem érinti, fellebbezett részét helybenhagyja. Ez ellen az ítélet ellen nincs helye fellebbezésnek. Indokolás: A felperes jogelődje, mint egészségbiztosító és az alperes, mint egészségügyi szolgáltató
- október 31-én a kötelező egészségbiztosítás ellátásáról szóló
- évi LXXXIII. törvény (a továbbiakban: Ebtv.)
- §-ának
(1)bekezdése és 31. §-ának
(1)bekezdése szerinti finanszírozási szerződést kötött. A szerződés 7.
- pontja szerint a finanszírozó a hatályos jogszabályok alapján jogosult és egyben köteles ellenőrizni a szerződésben foglalt egészségügyi szolgáltatások szerződés szerinti teljesítését, a 7.
- pont szerint pedig az ellátás igénybevételének indokoltságát. A szakmai ellenőrzés eredményéről jegyzőkönyvet kell készítenie. A szerződés 7.
- pontja értelmében a szolgáltató megtéríti a kifizetett finanszírozási többletet, valamint megfizeti a finanszírozási többlet után számított mindenkori jegybanki alapkamat kétszeresének megfelelő összeget, ha az ellenőrzés során megállapításra kerül, hogy olyan ellátást jelentett elszámolásra, amelynek jelentésére nem volt jogosult, vagy jelen szerződéssel feladat szerint finanszírozott szolgáltatásokat nem teljesítette. A szolgáltató megtéríti az általa vagy a támogatással történő rendelésre jogosult orvosa által a rendelésre vonatkozó jogszabályokban foglalt előírások megszegésével rendelt gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és gyógyászati ellátás után folyósított társadalombiztosítási támogatás összegét, és ezen összeg után számított, a jegybanki alapkamat kétszeresének megfelelő összeget. A kamat a pénzügyi teljesítéstől az ellenőrzés tapasztalatairól kiállított jegyzőkönyv lezárásának napjáig számítható fel. Az ellenőrzés megkezdésének napját megelőző két éven belül igénybevett jogalap nélküli finanszírozást a finanszírozó jogosult a szolgáltató esedékes finanszírozási összegéből levonni, míg a két éven túli, jogalap nélkül igénybevett finanszírozás összegét, valamint a kamatterhet a szolgáltató a finanszírozó által meghatározott határnapig a megjelölt számlaszámra köteles visszafizetni. A fentiekkel azonos tartalmú rendelkezést tartalmaz a finanszírozási szerződés mellékletét képező és a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz társadalombiztosítási támogatással történő rendeléséről szóló megállapodás II. fejezetének
- pontja is. A felperes jogelődje
- június 18-án az Ebtv.
- §-a szerinti ellenőrzést végzett az alperesnél, melynek során az ellenőrzést végző főorvosok megállapították, hogy az alperes a ... TAJ-számú beteg számára
- és
- években a kiemelt támogatással történő gyógyszerrendelés szabályairól szóló 32/
- (IV. 26.) ESZCSM. rendeletben írt szabály megsértésével rendelt Fentanil-tapaszt. Az általános jogcímen és a kiemelt jogcímen történő rendelés társadalombiztosítási támogatási összegének különbözete 407.732 Ft. Az egyes támogatási különbségek kifizetéseinek időpontja, valamint az ellenőrzésről kiállított jegyzőkönyv időpontja közötti időre számítva e tőke után számított jegybanki alapkamat kétszerese 43.596 Ft. A felperes
- július 24-én kelt, az alperes által július 31-én átvett fizetési felhívásban felszólította a betéti társaságot, hogy 15 napon belül a fentiekben írt 407.732 Ft-ot és annak kamata címén 43.596 Ft-ot térítsen meg a pénztár részére. Az alperes a felhívásban foglaltaknak nem tett eleget. A fizetési meghagyással indult, s a kötelezett ellentmondása folytán perré alakult eljárásban a felperes keresetében kérte, hogy a bíróság kötelezze az alperest 451.328 Ft tőke, ennek
- augusztus 16-tól járó kamatai megfizetésére. Az alperes az ellenkérelmében a kereset elutasítását kérte. Elismerte ugyan a szabályszegés tényét, azt, hogy az adott beteg részére felírt Fentanil-tapasz rendelése az általa írt BNO:R5210 kóddal szabálytalan volt, mert e kóddal csak daganatos betegségben szenvedő beteg részére írható fel 100 %-os társadalombiztosítási támogatással e fájdalomcsillapító, s a betegnek nincs daganatos betegsége. Nem vitatta, hogy a Fentaniltapasz általános jogcímen, illetve az általa rendelt kiemelt jogcímen történő felírása esetén a társadalombiztosítási támogatás összege között a különbözet 407.732 Ft. Arra hivatkozott, hogy a betege egyéb betegségei indokolttá tették e tapasz felírását, s azt szakorvosi javaslat alapján 90 %-os tb-támogatással fel is írhatta volna. Tekintettel arra, hogy a betege közgyógyellátási igazolvánnyal rendelkezik, a fennmaradó 10 % díjat is az egészségbiztosítási pénztár viselte volna, így az ő téves rendelése következtében a felperest kár nem érte. Hivatkozott arra is, hogy a Hajdú-Bihar Megyei Egészségbiztosítási Pénztár
- május 2-án kelt szakhatósági állásfoglalása 1 évre BNO:F5210 kóddal hagyta jóvá ugyanezen kábító fájdalomcsillapító felírását az adott beteg részére. Ebből pedig álláspontja szerint az következik, hogy felelőssége közös a szakhatósági állásfoglalást kiadó szervvel. Az elsőfokú bíróság ítéletében kötelezte az alperest, hogy fizessen meg a felperesnek 407.732 Ft-ot, ennek
- június
- napjáig számított 43.596 Ft összegű kamatát és a tőkeösszegnek
- augusztus 16-tól a kifizetésig járó törvényes mértékű kamatát. Ezt meghaladóan a keresetet elutasította. Kötelezte az alperest, hogy fizessen meg az államnak külön felhívásra 24.500 Ft kereseti illetéket. A határozata indokolásában kifejtette, hogy az Ebtv.
- §-ának
(8)bekezdése alapján a finanszírozott egészségügyi szolgáltató az általa vagy a támogatással történő rendelésre jogosult orvosa által a rendelésre vonatkozó jogszabályokban foglalt előírások megszegésével rendelt gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és gyógyászati ellátás után folyósított társadalombiztosítási támogatás összegét megtéríti. A
(10)bekezdés alapján a
(8)bekezdés szerinti követelés összege után a jegybanki alapkamat kétszeresét kell fizetni. Rámutatott, hogy e törvényi szabályokkal megegyező tartalmú a peres felek finanszírozási szerződésének 7.
- pontja. Kiemelte, hogy az alperes sem a gyógyszerrendelésre vonatkozó szabályok megsértésének tényét, sem a követelés összegszerűségét nem vitatta. Az alperes védekezését alaptalannak találta, tekintettel arra, hogy a felperes nem jogalap nélküli gazdagodás vagy kártérítés címén érvényesíti igényét, ezért az ez esetben egyébként teljesen vagy részlegesen mentesülést eredményező körülmények (gazdagodás, szegényedés, kár, közrehatás) a perbeli jogcím mellett irrelevánsak. Mind a törvény, mind a peres felek szerződése objektív szankcióként írja elő a támogatási összeg visszatérítésének kötelezettségét, függetlenül a szabályszegés szándékos vagy vétlen voltától. A szakhatósági állásfoglalás az érintett beteg közgyógyellátási jogosultságának megállapításához készült, és nem a Fentanil-tapasz rendelésének szabályaira vagy szabályszerűsége vizsgálatára orientált, ezért az a rendelés szabályellenességét, s annak szankcióját sem érinti. Mind az Ebtv.
- §-a, mind a felek szerződésének 7.
- pontja a felperes jogelődjének kötelezettségévé tette az egészségügyi szolgáltatások szerződés szerinti teljesítésének ellenőrzését, s e körben a felperes, illetve jogelődje terhére szabályszegés nem volt megállapítható. A felperes által követelt összegből 43.596 Ft kamat címén illeti meg az egészségbiztosítási pénztárt, ám ezen összeg után kamat felszámításának nincsen helye, ezért e részében a keresetet elutasította. Az ítélettel szemben az alperes terjesztett elő fellebbezést, amelyben elsődlegesen az ítélet megváltoztatását, a kereset elutasítását, másodlagosan annak hatályon kívül helyezését, s az elsőfokú bíróság új eljárás lefolytatására, új határozat hozatalára utasítását kérte. Azzal érvelt, hogy a megyei bíróság nem kellő súllyal vizsgálta a
- május 2-i keltezésű szakhatósági állásfoglalást. Álláspontja szerint az abban megjelölt egy éves időszakban az ő felelőssége nem állapítható meg, erre az időszakra vele szemben szankció nem alkalmazható, így fizetési kötelezettségének mértéke jelentősen csökkentendő. Megítélése szerint a felperes nyilatkozata és a szakhatósági állásfoglalás tartalma között mutatkozó ellentmondás tisztázása végett indokolt lehet az elsőfokú ítélet hatályon kívül helyezése is. A felperes fellebbezési ellenkérelmében az elsőfokú bíróság ítéletének helybenhagyását kérte. Az ítélőtábla erre irányuló fellebbezés hiányában nem érintette az elsőfokú ítélet keresetet részben elutasító rendelkezését a Pp.
- §
(3)bekezdésében írtakra figyelemmel. A fellebbezést alaptalannak találta. Az elsőfokú bíróság a tényállást helyesen állapította meg, abból helytálló jogi következtetéseket levonva hozta meg döntését, melyet a jogszabályok pontos megjelölésével, az alperes védekezésének minden részletére kiterjedően megindokolt, azzal az ítélőtábla teljes mértékben egyetért, azt megismételni nem kívánja. Csupán a fellebbezésben írtakra tekintettel hangsúlyozza, hogy a
- május 2-i keltezésű szakhatósági állásfoglalás a Fentanil-tapasz esetében valóban téves BNO-kódot rögzít, mert azt F5210 jelzéssel említi. Az F a szexuális averzió, szexuális kapcsolatok örömtelensége esetén rendelhető készítmények BNO kódjában tüntetendő fel. Az alperes azonban egyrészt nem e kód szerint írta fel a fájdalomcsillapítót, másrészt, ahogy az elsőfokú bíróság helyesen megállapította, a felperes követelésének jogcíme nem kártérítés. Kártérítési követelés elbírálása során a Ptk.
- §
(1)bekezdésében írtakra tekintettel lenne lehetőség a „károsult" közrehatásának vizsgálatára, illetve arra, hogy a „károkozó" bizonyítsa, hogy felróhatóság nem terheli, mert úgy járt el, ahogy az az adott helyzetben általában elvárható. A károsult közrehatása esetén azzal arányos, míg felróhatóságának hiányában teljes mértékben mentesülhetne a károkozó a kár megfizetésének kötelezettsége alól. Kártérítési követelés esetén teszi lehetővé a jogszabály a kárért felelős személy felelősség alóli részbeni mentesítését, rendkívüli méltánylást érdemlő körülmények alapján. Ugyanígy kártérítési perben lenne vizsgálható, hogy a „károkozó" jogellenes magatartásával okozati összefüggésben érte-e kár a „károsultat". Az adott esetben azonban a felperes nem kárigényt érvényesít, hanem az Ebtv. és a felek közötti finanszírozási szerződés szerinti kötelező objektív szankció alkalmazását kéri, melynek során a jogszabály méltányosság gyakorlását sem teszi lehetővé. Mindezekre figyelemmel az ítélőtábla az elsőfokú bíróság ítéletét a Pp. 253. §-ának
(2)bekezdése és 254. §-ának
(3)bekezdése szerint helyes indokaira tekintettel hagyta helyben. A fellebbezési eljárás során is pernyertes felperes nem kérte költségei megállapítását, ezért arról a bíróságnak a Pp. 78. §-ának
(2)bekezdése értelmében nem kellett rendelkezni. Az ítélőtábla a fellebbezést a Pp. 256/A §
(1)bekezdés f) pontja alapján bírálta el tárgyaláson kívül. D e b r e c e n,
- november hó
- Dr. Csiki Péter sk. a tanács elnöke, Dr. Veszprémy Zoltán sk. előadó bíró, Süliné dr. Tőzsér Erzsébet sk. bíró A kiadmány hiteléül: tisztviselő