SZEGEDI ÍTÉLŐTÁBLA Pf.II.20.544/2007/
- szám A MAGYAR KÖZTÁRSASÁG NEVÉBEN ! A Szegedi Ítélőtábla dr. Kiss Zoltán ügyvéd által képviselt BÁCS-KISKUN MEGYEI EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁSI PÉNZTÁR 6000 Kecskemét, Izsáki út
- szám alatti székhelyű felperesnek - ... jogtanácsos (1885 Budapest, Pf. 25.) által képviselt alperes neve (címe)alatti székhelyű alperes ellen szerződésből eredő követelés iránt indított perében a Bács-Kiskun Megyei Bíróság
- október
- napján kelt 14.P.20.715/2007/
- számú ítélete ellen a felperes
- és Pf.II.20.544/2007/
- sorszám alatt benyújtott fellebbezése folytán lefolytatott másodfokú eljárásban meghozta a következő ÍTÉLETET : Az elsőfokú bíróság ítéletét helybenhagyja. Kötelezi a felperest, hogy fizessen meg az alperesnek 15 nap alatt 400.000.(Négyszázezer) Ft fellebbezési eljárási költséget. A fellebbezési eljárási illetéket az állam viseli. Az ítélet ellen fellebbezésnek helye nincs. INDOKOLÁS : Az alperes jogelődje a Magyar Honvédség ... Repülőkórháza, mint egészségügyi szolgáltató
- június
- napján az
- évi LXXXIII. törvény (Ebtv.)
- §
(2)bekezdése alapján - többek között - fül-orr- és gégegyógyászati, valamint audiológiai járóbeteg szakrendelés nyújtására, illetőleg szakellátás finanszírozására kötött szerződést a felperessel. Az audiológiai szakrendelést havi 5 óra rendelési időben
- július
- napjáig /személy neve 1/ szakorvos végezte, majd alkalmazotti jogviszonyának megszűnése miatt a szakrendelés
- július 15-éig szünetelt. - 2 - Ettől az időponttól kezdődően a rendelést a
- június 7-én tett szakvizsgája alapján /személy neve 2/ folytatta. A finaszírozási szerződés melléklete szerint
- október
- napjáig /személy neve 1/, ezt követően pedig /személy neve 2/ szakorvos volt az audiológiai szakrendelésen rendelésre jogosult orvosként bejelentve. A felperes keresetében 19.205.056.-Ft megfizetésére kérte kötelezni az alperest, amely /személy neve 2/ által
- október
- napjáig rendelt gyógyászati segédeszköz 18.923.879.-Ft finanszírozási összegét és annak 281.177.-Ft összegű kamatát foglalja magában. Keresete indokolásaként előadta, hogy az alperes elmulasztotta az említett szakorvos audiológiai szakrendelésen rendelésre jogosult orvosként való bejelentését
- július 15 -
- szeptember 30-ig terjedő időszakra -, ezért megsértette a szerződésben, illetve az Ebtv-ben írt kötelezettségeit, amelynek folytán az Ebtv.
- §
(1)bekezdés a/ pont ae/ alpontja és a 37. §
(8)bekezdése alapján köteles az így folyósított társadalombiztosítási támogatás összegének megtérítésére. Az alperes ellenkérelme a kereset elutasítására irányult. Nem vitatta a bejelentés elmulasztását, álláspontja szerint azonban kárt nem okozott e mulasztásával, hiszen felperes által sem vitatottan - nem történt indokolatlan gyógyszer, illetve gyógyászati segédeszköz felírás. Az elsőfokú bíróság ítéletével a keresetet elutasította. Hivatkozott az Ebtv. 31. §
(4)bekezdésére, amely az egészségügyi szolgáltató bejelentési kötelezettségét szabályozza. E szerint az egészségügyi szolgáltató köteles bejelenteni a működési engedély módosítását, illetve a személyi és tárgyi feltételek változását, amennyiben azok a finanszírozott feladatkör ellátását érintik. A 31. §
(5)bekezdése alapján e kötelezettség elmulasztásának a jogkövetkezménye az abból eredő finanszírozási többlet visszatérítése. Az alperesnek a felhívott jogszabály rendelkezése alapján, valamint a szerződés szerint (11.4.
- és 11.4.
- pont) bejelentési kötelezettsége fennállt, visszatérítési kötelezettség ennek ellenére nem terheli, ugyanis e mulasztással a felperes által sem vitatottan többletfinanszírozást nem okozott. A kereset jogalapjaként megjelölt Ebtv.
- §
(8)bekezdése a „rendelésre" vonatkozó jogszabályokban foglalt előírások megszegésével rendelt gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és gyógyászati ellátás után folyósított társadalombiztosítási támogatás összegének megtérítésére vonatkozik. Azt a felperes maga sem állította, hogy /személy neve 2/ a rendelésre vonatkozó jogszabályi előírásokat szegte meg, ezért e rendelkezés a perben nem alkalmazható. Az ítélet ellen a felperes élt fellebbezéssel, annak keresete szerinti megváltoztatása iránt. Fellebbezését elsődlegesen az Ebtv. 37. §
(8)bekezdésében írtakra alapította. Ennek alapján a szolgáltató megtérítési kötelezettsége a rendelésre vonatkozó jogszabályokban foglalt előírások megszegése alapján valósul meg. E jogszabályhely értelmezésében a rendelés kifejezés azt a tevékenységet jelenti, amelynek során az egészségügyi szolgáltató arra kijelölt orvosa a jogosult részére gyógyszert, gyógyászati segédeszközt, gyógyászati ellátást ír fel, illetve utalványoz. - 3 Pf.II.20.544/2007/10. szám Az Ebtv. 21. §
(1)bekezdés b/ pontja rendelésre vonatkozó szabályként írja elő, hogy rendelésre csak az egészségügyi szolgáltató e feladatra kijelölt orvosa jogosult, a perbeli esetben ez nem valósult meg, miután az alperes elmulasztotta a tevékenységet végző orvosra vonatkozó bejelentési kötelezettségét. A keresetét megalapozzák az Ebtv. 37. §
(1)bekezdés a/ pont ae/ alpontjában foglaltak is, az alperes ugyanis nem a hatályos jogszabályoknak megfelelően járt el az egészségügyi szolgáltatások rendelésénél, mivel a jogszabályban írt bejelentési kötelezettségét elmulasztotta. Álláspontja szerint az elsőfokú bíróság által hivatkozott Ebtv. 31. §
(5)bekezdése kizárólag arra az esetre alkalmazható, amikor az egészségügyi szolgáltató kifejezetten az adatszolgáltatási kötelezettségét sérti meg oly módon, hogy az többletfinanszírozást eredményez. Ugyanakkor e jogszabályhely alapján is fennáll az alperes fizetési kötelezettsége, mert a finanszírozási többlet fogalma úgy is értelmezhető, hogy a nem szerződésszerűen vagy jogszabályszerűen nyújtott szolgáltatásért ellenszolgáltatás nem jár, tehát az így kifizetett finanszírozási összeg többletnek minősül, amelyet az alperes köteles visszafizetni. Az alperes fellebbezési ellenkérelme az elsőfokú ítélet helybenhagyására irányult. Kiemelte, hogy az eredeti szerződésben fül-orr-gégészet és az audiológia egy szerződési elemként szerepel, az alperes az audiológiai rendelésre külön szerződést nem kötött, ez eredményezte azt, hogy nem tekintette külön bejelentési kötelezettség alá tartozónak az itt bekövetkezett személyi változást. A felperes fellebbezésében hivatkozott Ebtv. 37. §
(8)bekezdésében írt megtérítési kötelezettség a rendelésre vonatkozó jogszabályokban foglalt előírások megszegésének a szankciója. A bejelentés csupán arra vonatkozik, hogy az adott szolgáltató vonatkozásában ki jogosult rendelésre. Azt, hogy általában ki és milyen feltételekkel jogosult gyógyászati segédeszköz támogatással történő rendelésére, a 14/2007. (III. 14.) EüM. rendelet tartalmazza. Az Ebtv. 21. §
(1)bekezdés b/ pontjának megsértése szintén nem állapítható meg. Álláspontja szerint a kijelölés már azzal megtörtént, hogy az alperes /személy neve 2/-t, mint tevékenységre alkalmas szakvizsgával rendelkező audiológiai szakorvost a szakrendelésre beosztotta. A felperes az alperesi ellenkérelemre tett észrevételében hangsúlyozta, hogy az audiológiai rendelésnek külön kódja van, ennek alapján külön van nyilvántartva a szakrendelésre rendelésre jogosult orvos is, ebből következik, hogy a bejelentést is külön meg kell tenni. Az egyéb feltételek megvalósulása még nem teszi az orvost rendelésre jogosulttá, hanem ehhez szükséges a bejelentési kötelezettség is, ahogyan azt a fellebbezésben kifejtette. Utalt arra, hogy az Ebtv. 37. §
(1)bekezdés a/ pont ae/ alpontja és a
(8)bekezdése a szolgáltató mögöttességét állapítja meg, amely csak akkor érvényesíthető, ha az egészségbiztosítási pénztár előtt ismert, hogy a szolgáltató kit alkalmazott az adott tevékenységi körben, bejelentés hiányában az ellenőrzést nem lehetne foganatosítani. - 4 - A fellebbezés nem alapos. Az elsőfokú bíróság a tényállást helyesen állapította meg, ahol a jogszabályoknak megfelelő következtetést vont le, érdemi döntése helytálló, ítéletét jól megindokolta. A felperes fellebbezésében nem jelölt meg olyan tényt vagy körülményt, amelyet az elsőfokú bíróság döntése meghozatalánál nem vett figyelembe és eljárási szabálysértés sem állapítható meg, ezért az ítélőtábla ítéletét a Pp. 253. §
(2)bekezdése és Pp. 254. §
(3)bekezdése alapján helyes indokai alapján helybenhagyta. A fellebbezés kapcsán az alábbiakra mutat rá: A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény (a továbbiakban Ebtv.) 31. §
(1)bekezdése rendelkezik a finanszírozási szerződés tartalmi elemeiről. A c/ pont szerint a finanszírozási szerződésben meg kell határozni az egészségügyi szakellátásra történő beutalásra jogosult, a táppénzfizetés alapjául szolgáló keresőképesség elbírálására, továbbá a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és ellátás támogatással történő rendelésére jogosult személyek azonosító adatait. Az Ebtv. 21. §-a szabályozza az egészségbiztosítási támogatásra való jogosultság feltételeit. Az
(1)bekezdés b/ pontja alapján a támogatásra a biztosított csak akkor jogosult, ha a gyógyszert, gyógyászati segédeszközt stb. a finanszírozott egészségügyi szolgáltató e feladatra kijelölt orvosa, illetve az egészségbiztosítóval e feladatra szerződést kötő orvos rendeli. A fenti jogszabályhelyekből, illetve a felek szerződésének elsőfokú ítélet által hivatkozott rendelkezéseiből következik, hogy a rendelésre jogosult orvos személyét tartalmaznia kell a szerződésnek, illetőleg az e téren bekövetkezett változást az egészségügyi szolgáltatónak be kell jelentenie (Ebtv. 31. §
(5)bek), a finanszírozásra csak akkor jogosult, ha a gyógyszert, gyógyászati segédeszközt stb. az az orvos rendeli, akinek személyét a szerződés tartalmazza. Nem fogadható el tehát az alperesnek az a védekezése, hogy elegendő, ha a szakvizsgával rendelkező orvost az egészségügyi szolgáltató a szakrendelésre beosztja, s a felperessel e változást külön közölnie nem kell. Az Ebtv. 37 §
(1)bekezdés a/ pont ae/ alpontja szerint az egészségügyi szolgáltató megtéríti az elszámolt ellátás finanszírozási összegét, ha az ellenőrzés során megállapítják, hogy az egészségügyi szolgáltató vagy beutalásra jogosult orvosa nem a hatályos jogszabályoknak megfelelően járt el az egészségügyi szolgáltatások rendelésénél. E §
(8)bekezdése pedig úgy rendelkezik, hogy a finanszírozott egészségügyi szolgáltató az általa vagy a támogatással történő rendelésre jogosult orvosa által a rendelésre vonatkozó jogszabályokban foglalt előírások megszegésével rendelt gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és gyógyászati ellátás után folyósított társadalombiztosítási támogatás összegét megtéríti. - 5 Pf.II.20.544/2007/
- szám Mindkét jogszabály arra vonatkozik, ha az egészségügyi szolgáltató vagy erre jogosult orvosa nem a jogszabályok rendelkezéseinek megfelelően jár el a szolgáltatások rendelésénél. E jogszabályokat nem lehet úgy értelmezni, mint ahogyan azt a felperes tette, vagyis az egészségügyi szolgáltatások rendelésének fogalma alatt nem lehet érteni azt, hogy a szolgáltató, illetőleg orvosa be van-e jelentve a felperesnél az orvosi feladatok ellátására. Ezt ugyanis az egészségügyi szolgáltató vagy rendelésre jogosult orvosa fogalom már magában foglalja, hiszen csak az a szolgáltató jogosult a finanszírozásra, amelyet, illetőleg amelynek orvosát a felperesnél bejelentették. A „rendelés" fogalma csak az erre irányuló tevékenységet tartalmazza. Mivel /személy neve 2/ személyét az alperes nem jelentette be a felperesnél úgy, mint az audiológiai szakrendelésre jogosult orvosét, az előbb idézett jogszabályhelyek nem vonatkozhatnak az ő rendelésével kapcsolatos eljárásra. Másrészt e megállapításnak az is az indoka, hogy az orvos semmilyen szabályt sem szegett meg a szakrendelés során. Ezt maga a felperes sem állította. Márpedig az előbb idézett jogszabályok erre az esetre írják elő a társadalombiztosítási támogatás megtérítésének kötelezettségét az egészségügyi szolgáltató részéről. Mindezekre figyelemmel a szolgáltató mulasztására - ahogyan azt az elsőfokú ítélet helytállóan tartalmazza - az Ebtv.
- §
(5)bekezdés b/ pontja az irányadó, vagyis az egészségügyi szolgáltató köteles bejelenteni a finanszírozott feladatkör ellátását érintő személyi és tárgyi feltételek változását. Az audiológiai szakrendelést végző orvos személyében bekövetkező módosulás ilyen változásnak minősül, amely tekintetében az alperest bejelentési kötelezettség terhelte. Ahogyan arra az elsőfokú bíróság is hivatkozott, ennek elmulasztása a
(6)bekezdésben írt következménnyel, - vagyis az annak elmulasztásából eredő finanszírozási többlet visszatérítésének kötelezettségével jár. Általánosságban egyetért az ítélőtábla azzal a fellebbezési állásponttal, mely szerint lehetnek olyan esetek, amikor az erre nem jogosult orvos által történt gyógyszer, illetve gyógyászati segédeszköz stb. felírása esetén az e címen kifizetett finanszírozási összeg a
(6)bekezdés szerinti finanszírozási többletnek minősül. E perben azonban a felperes - amikor több hónapi rendelés után csak
- október 11-én észlelte, hogy /személy neve 2/ személyét az alperes nem jelentette be -, maga ismerte el, hogy az orvos eljárása során semmilyen szabálytalanság és indokolatlan segédeszköz rendelés nem történt, többletfinanszírozás nem merült fel, azaz ha az alperes bejelentési kötelezettségét teljesíti, az ugyanilyen összegű finanszírozást vont volna maga után. Mindezek alapján az ítélőtábla álláspontja szerint az alperes mulasztása ebben az esetben csupán adminisztratív jellegű, amely nem indokolhatja a kifizetett finanszírozási összeg visszatérítésének a kötelezettségét többlet finanszírozás jogcímén. - 6 Az eredménytelenül fellebbező felperes a Pp.
- §
(1)bekezdése alapján köteles az alperes 32/
- (III. 22.) IM. rendelet alapján megállapított, jogi képviseletével felmerült fellebbezési eljárási költségeinek megfizetésére. A felperes személyes illetékmentessége folytán a le nem rótt fellebbezési eljárási illetéket az Itv.
- §-a alapján alkalmazandó 6/
- (VI. 26.) IM. rendelet
- §-a alapján, a
- §
(1)bekezdésében írtakra figyelemmel, az állam viseli. S z e g e d,
- április
- Dr. Sághy László sk. Zanóczné dr. Ocskó Erzsébet sk. Dr. Rakita Zsuzsanna sk. a tanács elnöke előadó bíró táblabíró