§ 4 vyhláška o zdravotnické dokumentaci – Zdravotnická dokumentace dále obsahuje a) zprávy…

(1) Zdravotnická dokumentace dále obsahuje

a) zprávy z vyšetření včetně laboratorních ve formě písemných popisů, grafických, audiovizuálních, digitálních nebo jiných obdobných záznamů těchto vyšetření, operační protokol, anesteziologický záznam,

b) informace o zjištěných skutečnostech o zdravotním stavu pacienta, průběhu a ukončení poskytování zdravotních služeb nebo doporučení a návrhy na poskytnutí dalších zdravotních služeb, případně sociálních služeb, které si o pacientovi předávají poskytovatelé v rámci zajištění návaznosti zdravotních služeb,

c) v případě lůžkové péče epikrízu a plán dalšího léčebného postupu, pokud lůžková péče trvá déle než 7 dnů; epikríza a plán dalšího léčebného postupu se do zdravotnické dokumentace zaznamenává alespoň jednou za 7 dnů, v případě dlouhodobé lůžkové péče nebo následné lůžkové péče v oboru psychiatrie alespoň jednou za měsíc,

d) v případě pracovnělékařských služeb údaje o obsahu a podmínkách výkonu práce, k níž je zdravotní stav zaměstnance sledován, a to včetně údajů o zařazení jednotlivých faktorů pracovního prostředí do příslušné kategorie14), výsledky biologických expozičních testů, dávky ionizujícího záření a další údaje podstatné pro hodnocení vlivu pracovních podmínek na zdraví zaměstnance a dále písemné informace o dosavadním zdravotním stavu nebo o jeho vývoji předané registrujícím poskytovatelem v oboru všeobecné praktické lékařství, praktické lékařství pro děti a dorost nebo pediatrie,

e) záznamy o vyšetřovacích, léčebných nebo administrativních výkonech provedených podle jiných právních předpisů15), včetně záznamů o zdravotním stavu pacienta, a kopie zpráv, informací a údajů předaných podle těchto jiných právních předpisů,

f) záznamy o výskytu nežádoucích událostí v souvislosti s poskytováním zdravotních služeb, s podáním léčivého přípravku, s použitím zdravotnického prostředku, o podání léčivého přípravku v rámci klinického hodnocení včetně identifikace klinického hodnocení EU číslem studie nebo použití zdravotnického prostředku v rámci klinické zkoušky a záznamy o radiologické události kategorie A nebo B, při níž tkáňové reakce způsobené chybným ozářením mohou negativně ovlivnit zdravotní stav pacienta nebo je z důvodu radiologické události nutné provést změny v jeho léčebném postupu, a to v rozsahu podle jiného právního předpisu16),

g) záznamy o provádění ověřování nových postupů použitím metody, která dosud nebyla v klinické praxi na živém člověku zavedena17),

h) záznam o hlášení infekčního onemocnění, podezření na infekční onemocnění, úmrtí na infekční onemocnění nebo vylučování původců infekčních onemocnění místně příslušnému orgánu ochrany veřejného zdraví k splnění povinnosti podle zákona o ochraně veřejného zdraví,

i) záznam o předání zdravotnické dokumentace nebo její části, popřípadě její kopie, výpisu nebo informace z ní,

j) záznam o absolvovaných preventivních prohlídkách, včetně data jejich provedení.

(2) Zdravotnická dokumentace zdravotnické záchranné služby dále obsahuje

a) písemný, zvukový, případně obrazový záznam o příjmu volání na národní číslo tísňového volání 155 a výzev předaných operačním střediskem jiné základní složky integrovaného záchranného systému (dále jen „tísňové volání“),

b) písemný záznam operátora předávaný výjezdové skupině, pokud je vyhotoven, případně audio záznam hovoru operátora o předání pokynu k výjezdu výjezdové skupině,

c) písemný, zvukový, případně obrazový záznam výjezdové skupiny pořízený v souvislosti s činností výjezdové skupiny na základě tísňového volání,

d) identifikační a třídicí kartu,

e) záznam o hromadném odsunu pacientů.