Novela Zákon o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů od 2004-08-01: co se mění

§ 15 (1) Ze zdravotního pojištění se nehradí, nebo se hradí jen za určitých podmínek, zdravotní výkony uvedené v příloze č. 1 tohoto zákona. (2) Ze zdravotního pojištění se nehradí výkony akupunktury. (3) Ze zdravotního pojištění se hradí nejvíce třikrát za život zdravotní péče poskytnutá na základě doporučení registrujícího ženského lékaře v souvislosti s mimotělním oplodněním a) ženám s oboustrannou neprůchodností vejcovodů ve věku od 18 do 39 let, b) ostatním ženám ve věku od 22 do 39 let. (4) Ze zdravotního pojištění se vždy plně hradí léčivé přípravky obsahující tyto léčivé látky: a) sérum proti stafylokokovým infekcím, b) sérum proti záškrtu, c) sérum proti hadímu jedu, d) sérum proti botulismu, e) sérum proti plynaté sněti, f) sérum proti vzteklině, g) imunoglobulin proti tetanu, h) imunoglobulin proti hepatitidě B, i) tetanový toxoid, j) vakcína proti stafylokokovým infekcím, k) vakcína proti vzteklině, l) antidota (užívaná při léčbě otrav organofosfáty, těžkými kovy a kyanidy). (5) Ze zdravotního pojištění se hradí při poskytování ambulantní zdravotní péče léčivé přípravky, předepsané v souladu se stanovenými omezeními přípravky a symboly, potraviny pro zvláštní lékařské účely obsahující léčivé látky náležející do ze skupin léčivých látek podle přílohy uvedené v příloze č. 2 tohoto zákona; dále se hradí individuálně připravované léčivé přípravky. 2, pokud držitel rozhodnutí o registraci léčivého přípravku,23c) nebo v případě potraviny pro zvláštní lékařské účely její výrobce nebo distributor (dále jen „žadatel“), požádá Ministerstvo zdravotnictví o jejich zapsání do seznamu léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely hrazených ze zdravotního pojištění (dále jen „Seznam“).23d) V každé skupině léčivých látek uvedených v příloze č. 2 se ze zdravotního pojištění vždy plně hradí nejméně jeden léčivý přípravek. přípravek nebo potravina pro zvláštní lékařské účely. Dále se ze zdravotního pojištění hradí individuálně připravované léčivé přípravky, radiofarmaka a transfúzní přípravky; výši jejich úhrady ze zdravotního pojištění stanoví prováděcí právní předpis. (6) Seznam podle odstavce 5 vede Ministerstvo zdravotnictví. Žádost o zapsání do Seznamu musí obsahovat a) identifikační údaje žadatele, b) doklad o platné registraci léčivého přípravku, včetně jeho příloh,23c) nebo v případě potraviny pro zvláštní lékařské účely, vzor etikety použité pro označení potraviny pro zvláštní lékařské účely.23e) Do Seznamu nelze zapsat léčivý přípravek nebo potravinu pro zvláštní lékařské účely, pokud neobsahují některou z léčivých látek ze skupin léčivých látek uvedených v příloze č. 2. (7) O zapsání do Seznamu informuje Ministerstvo zdravotnictví žadatele do 90 dnů od obdržení jeho žádosti. Ministerstvo zdravotnictví může při posuzování žádosti o zapsání do Seznamu v případě zjištění nedostatků vyzvat žadatele, aby doplnil údaje podle odstavce 6 ve lhůtě do 30 dnů. Pokud v této lhůtě Ministerstvo zdravotnictví neobdrží doplnění požadovaných údajů, zápis neprovede. (8) O vyřazení léčivého přípravku nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely ze Seznamu rozhodne Ministerstvo zdravotnictví, pokud a) skončila platnost registrace léčivého přípravku podle zvláštního právního předpisu,23c) b) léčivá látka, kterou léčivý přípravek nebo potravina pro zvláštní lékařské účely obsahuje, není uvedena v příloze č. 2, nebo c) o vyřazení ze Seznamu požádá žadatel. Na rozhodnutí o vyřazení léčivého přípravku nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely ze Seznamu se vztahuje správní řád.47) (9) Ministerstvo zdravotnictví zveřejňuje aktualizovaný Seznam na své stránce v síti Internet. (10) Ministerstvo zdravotnictví stanoví vyhláškou a) léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely plně hrazené ze zdravotního pojištění, b) výši úhrady jednotlivých léčivých látek náležejících do skupin léčivých látek podle přílohy příloze č. 2. (6) Ze zdravotního pojištění se hradí při poskytování ambulantní zdravotní péče potraviny 2, c) výši úhrad potravin pro zvláštní lékařské účely náležící svým složením do účely, obsahující léčivé látky ze skupin uvedených v léčivých látek podle příloze č. 2 2, d) výši úhrad individuálně připravovaných léčivých přípravků, radiofarmak a předepsané v souladu se stanovenými omezeními a symboly; výši úhrady včetně transfúzních přípravků ze zdravotního pojištění, e) omezení a symbolů pro symboly stanovující podmínky předepisování stanoví Ministerstvo zdravotnictví vyhláškou. (7) S výjimkou prostředků zdravotnické techniky uvedených v oddílu B přílohy č. 3 tohoto zákona, které se ze zdravotního pojištění nehradí, a vybraných prostředků zdravotnické techniky uvedených v oddílu C přílohy č. 3 tohoto zákona, které se hradí ve výši a za podmínek v této příloze stanovených, se ze zdravotního pojištění hradí ve výši 75 % jejich ceny pro konečného spotřebitele24) prostředky zdravotnické techniky předepsané za účelem a) pokračovat v léčebném procesu, nebo b) podpořit stabilizaci zdravotního stavu pojištěnce nebo jej výrazně zlepšit anebo vyloučit jeho zhoršení, nebo c) kompenzovat nebo zmírnit následky zdravotní vady včetně náhrady nebo modifikace anatomické struktury nebo fyziologického procesu. Hradí se vždy prostředek zdravotnické techniky v základním provedení nejméně ekonomicky náročném v závislosti na míře a závažnosti zdravotního postižení. (8) Ze zdravotního pojištění se hradí stomatologické výrobky v rozsahu a za podmínek uvedených v příloze č. 4 tohoto zákona. (9) Ze zdravotního pojištění se plně hradí při poskytování ústavní péče léčivé přípravky a prostředky zdravotnické techniky a pojištěnec se na jejich úhradě nepodílí. (10) Ze zdravotního pojištění se nehradí vyšetření, prohlídky a jiné výkony provedené v osobním zájmu a na žádost fyzických osob nebo v zájmu a na žádost právnických osob, jejichž cílem není zachovat nebo zlepšit zdravotní stav pojištěnce. Hrazená péče dále nezahrnuje vyšetření, prohlídky a jiné zdravotní výkony provedené na dožádání soudu, státního zastupitelství, orgánů státní správy a orgánů Policie České republiky. Úhradu zdravotních výkonů podle předchozí věty poskytne zdravotnickému zařízení orgán, pro který se zdravotní výkony provádějí, ve výši stanovené seznamem zdravotních výkonů s bodovými hodnotami25) v souladu s rozhodnutím Ministerstva financí.26) (11) Ze zdravotního pojištění se hradí péče poskytovaná v léčebnách pro dlouhodobě nemocné. Zdravotní péče poskytovaná v kojeneckých ústavech, dětských domovech a jeslích se hradí z rozpočtu zřizovatele. Z rozpočtu léčivých

§ 53 USTANOVENÍ SPOLEČNÁ (1) Na rozhodování zdravotních pojišťoven ve věcech týkajících se přirážek k pojistnému, pokut a pravděpodobné výše pojistného a ve sporných případech ve věcech placení pojistného, penále, vracení přeplatku na pojistném a snížení záloh na pojistné se vztahují obecné předpisy o správním řízení,47) nestanoví-li tento zákon jinak. Zdravotní pojišťovny rozhodují platebními výměry, které jsou vykonatelné výměry. Platební výměr na dlužné pojistné je vykonatelný bez ohledu na právní moc, jestliže od jeho doručení uplynulo 15 dnů. (2) Dlužné pojistné a penále může zdravotní pojišťovna předepsat k úhradě též výkazem nedoplatků. Výkaz nedoplatků musí obsahovat a) označení plátce pojistného, jemuž se nedoplatky vykazují, b) výši nedoplatků podle předpisů stavu účtu plátce pojistného k určitému dni vycházející z údajů vykázaných plátcem pojistného nebo z kontrol provedených zdravotní pojišťovnou, z pravděpodobné výše pojistného, byla-li stanovena, a z penále vypočteného k tomuto dni, c) den, ke kterému byla výše nedoplatků zjištěna, d) čísla účtů příslušné zdravotní pojišťovny, na která musí být nedoplatky uhrazeny, e) poučení o vykonatelnosti, f) poučení o námitkách, g) označení zdravotní pojišťovny, která výkaz nedoplatků vydala, a datum vydání. Výkaz nedoplatků musí být opatřen úředním razítkem a podepsán s uvedením jména, příjmení a funkce oprávněné osoby. (3) Výkaz nedoplatků je vykonatelný dnem jeho doručení. Výkaz nedoplatků se doručuje stejným způsobem jako platební výměr. (4) Proti výkazu nedoplatků lze zdravotní pojišťovně, která výkaz nedoplatků vydala, podat do 8 dnů od doručení písemné námitky, pokud plátce pojistného nesouhlasí s existencí dluhu na pojistném a penále nebo s jeho výší. Důvod podání námitek je plátce pojistného povinen v námitkách uvést. (5) Na základě námitek zdravotní pojišťovna do 30 dnů od jejich doručení vydá rozhodnutí, kterým výkaz nedoplatků buď potvrdí, byla-li výše nedoplatků stanovena správně, nebo zruší. Pokud zdravotní pojišťovna nerozhodne o námitkách ve lhůtě výše uvedené, pozbývá výkaz nedoplatků platnost. (6) Zdravotní pojišťovna může výkaz nedoplatků zrušit z vlastního podnětu. (7) Na řízení o vydání výkazu nedoplatků se nevztahují obecné předpisy o správním řízení. (8) Vykonatelná rozhodnutí ve věcech občanskoprávních. uvedených v odstavci 1 a vykonatelné výkazy nedoplatků jsou titulem pro soudní47a) nebo správní47) výkon rozhodnutí. (9) Správní výkon rozhodnutí ve věcech uvedených v odstavci 1 provádí zdravotní pojišťovna, která platební výměr vydala v prvním stupni řízení; to platí obdobně pro výkazy nedoplatků. (10) O odvolání proti rozhodnutí zdravotní pojišťovny podle odstavce 1 rozhoduje rozhodčí orgán zdravotní pojišťovny. (2) Rozhodčí orgán se skládá z jednoho zástupce zdravotní pojišťovny, jednoho zástupce Ministerstva zdravotnictví, jednoho zástupce Ministerstva práce a sociálních věcí, jednoho zástupce Ministerstva financí, tří zástupců, které určí ze svých členů Správní rada zdravotní pojišťovny, a tří zástupců, které určí ze svých členů Dozorčí rada zdravotní pojišťovny. Rozhodčí orgán je schopen se usnášet, je-li přítomno více než dvě třetiny členů. K platnosti rozhodnutí je třeba nadpoloviční většiny přítomných členů. K prvému jednání svolá členy rozhodčího orgánu ředitel zdravotní pojišťovny. Na tomto prvém jednání si členové rozhodčího orgánu zvolí ze svého středu předsedu, který nadále svolává a řídí jednání rozhodčího orgánu. (3) (11) Za výkon funkce může být členu rozhodčího orgánu poskytnuta odměna, o které rozhoduje Správní rada zdravotní pojišťovny. (4) (12) Rozhoduje-li rozhodčí orgán v prvém stupni, použijí se obdobně ustanovení správního řádu o rozkladu. (5) (13) Pravomocná rozhodnutí zdravotních pojišťoven podle odstavce 1 jsou přezkoumatelná soudem podle zvláštních předpisů.

§ 57 SEZNAM ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ ZE ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ NEHRAZENÝCH NEBO HRAZENÝCH JEN ZA URČITÝCH PODMÍNEK Zrušují se: 1. zákon České národní rady č. 550/1991 Sb., o všeobecném zdravotním pojištění, ve znění zákona České národní rady č. 592/1992 Sb., zákona České národní rady č. 10/1993 Sb., zákona České národní rady č. 15/1993 Sb., zákona č. 161/1993 Sb., zákona č. 324/1993 Sb., zákona č. 241/1994 Sb., zákona č. 59/1995 Sb., zákona č. 160/1995 Sb., zákona č. 149/1996 Sb. a nálezu Ústavního soudu České republiky č. 206/1996 Sb., 2. vyhláška Ministerstva financí č. 268/1993 Sb., kterou se stanoví způsob tvorby a použití fondů resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťoven, 3. vyhláška Ministerstva financí č. 269/1993 Sb., kterou se stanoví bližší podmínky tvorby a užití rezervního fondu Všeobecné zdravotní pojišťovny. Zeman v. r. Havel v. r. Klaus v. r. Příloha č. 1 označení, symbolvysvětleníODBodbornostKODčíslo kódu zdravotního výkonuNÁZEVnázev zdravotního výkonuKATkategorie zdravotního výkonu z hlediska úhrady ze zdravotního pojištění - symboly N, Z, W - viz dáleNvýkon označený ve sloupci KAT symbolem “N“ - zdravotní výkon zásadně nehrazený ze zdravotního pojištění, výjimkou může být předchozí povolení revizním lékařem pro konkrétního pojištěnce, vzhledem k jeho závažnému zdravotnímu stavu (nebo k jeho zvláštní zdravotní potřebě)Wvýkon označený ve sloupci KAT symbolem “W“ - zdravotní výkon plně hrazený ze zdravotního pojištění jen při splnění určitých podmínek nebo limitovaný maximální hrazenou frekvencí, není nutně schválení revizním lékařemZvýkon označený ve sloupci KAT symbolem “Z“ - zdravotní výkon plně hrazený zdravotní pojišťovnou jen za určitých podmínek a po schválení revizním lékařemZPzdravotní pojišťovnadg.diagnózap.č.pořadově číslo výkonu číslo ODBnázev odbornosti001PRAKTICKÝ LÉKAŘ PRO DOSPĚLÉ002PRAKTICKÝ LÉKAŘ PRO DĚTI A DOROST013ÚSTNÍ, ČELISTNÍ A OBLIČEJOVÁ CHIRURGIE014STOMATOLOGIE VŠEOBECNÁ - PRAKTICKÝ ZUBNÍ LÉKAŘ - STOMATOLOG015ORTODONCIE201FYZIATRIE, BALNEOLOGIE A LÉČEBNÁ REHABILITACE401HYGIENA PRÁCE A NEMOCI Z POVOLÁNÍ404DERMATOVENEROLOGIE504CÉVNÍ CHIRURGIE601PLASTICKÁ CHIRURGIE603GYNEKOLOGIE A PORODNICTVÍ606ORTOPÉDIE701OTORINOLARYNGOLOGIE705OFTALMOLOGIE706UROLOGIE808SOUDNÍ LÉKAŘSTVÍ809RADIODIAGNOSTIKA899UNIVERSÁLNÍ LÉKAŘSKÉ VÝKONY - BEZ VAZBY NA ODBORNOST903KLINICKÁ LOGOPEDIE911ZDRAVOTNÍ SESTRA p.č.ODBKODNÁZEVKATPODMÍNKA ÚHRADY ZP1.00100192ZDRAVOTNĚ VÝCHOVNÁ ČINNOSTN2.00200292ZDRAVOTNĚ VÝCHOVNÁ ČINNOSTN3.01492130PEČETĚNÍ FISURY - ZUBN4.01492215KOFERDAM - JEDNA ČELISTN5.01492405LÉČEBNÝ PLÁN SLIZNIČNÍCH ONEMOCNĚNÍN6.01493301TREPANACE ALVEOLUN7.01493610IMPLANATOLOGIE - ANALÝZA, PŘÍPRAVAN8.01493620USAZENÍ NITROKOSTNÍHO IMPLANTÁTUN9.01493630IMPLANTACE - DRUHÁ FÁZEN10.01493640TRANSDENTÁLNÍ IMPLANTÁTN11.01493650ODSTRANĚNÍ NITROKOSTNÍHO IMPLANTÁTUN12.01493660SUBPERIOSTÁLNÍ IMPLANTÁT - 1 SEXTANTN13.01493670ODSTRANĚNÍ SUBPERIOSTÁLNÍHO IMPLANTÁTU - 1 SEXTANTN14.01494350PROVIZORNÍ MŮSTEK, V ROZSAHU DO 6 ZUBŮN15.01494360PROVIZORNÍ MŮSTEK, V ROZSAHU 7 A VÍCE ZUBŮN16.01595110ODBORNÁ ORTODONTICKÁ KONZULTACEN17.50433226REKONSTRUKCE A.ILIACA INT. A DALŠÍ VÝKONY PRO VASKULÁRNÍ IMPOTENCIN18.60344007REKANALIZACE VEJCOVODU PO PŘEDCHOZÍ STERILIZACIN19.70189374NEPŘÍMÁ LARYNGOSKOPIE S INSTALACÍ LÉKU DO HRTANUN20.70635216IMPLANTACE PENILNÍCH PROTÉZ - SEMIFLEXIBILNÍN21.70635217IMPLANTACE PENILNÍCH PROTÉZ - INFLATIBILNÍ (BEZ CENY PROTÉZ)N22.70635223PENIS- KAVERNOSOMETRIEN23.80963009KAVERNOSOGRAFIEN24.90309310LOGOPEDICKÉ PREVENTIVNÍ VYŠETŘENÍ - DEPISTÁŽ V TERÉNUN25.00100181ŠETŘENÍ NA PRACOVIŠTI PROVÁDĚNÉ ZÁVODNÍM LÉKAŘEMWVýkon bude hrazen, pokud je nezbytný ke zjištění epidemiologické situace na pracovišti26.01391520INJEKČNÍ ANESTÉZIEWHrazen s výjimkou intraligamentární anestezie27.01491010VSTUPNÍ KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍWHrazeno 1× ročně28.01492101ÚSTNÍ HYGIENA - PROFYLAKTICKÁ INSTRUKTÁŽWHrazen pouze jedenkrát29.01492102KONTROLA ÚSTNÍ HYGIENY -PROFYLAKTICKÁWHrazen dvakrát ročně30.01492103ODSTRANĚNÍ ZUBNÍHO KAMENE PR