VALSTYBINĖS VAISTŲ KONTROLĖS TARNYBOS PRIE LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTERIJOS VIRŠININKAS Į S A K Y M A S DĖL VEIKLOS, SUSIJUSIOS SU NARKOTINIŲ IR PSICHOTROPINIŲ MEDŽIAGŲ PIRMTAKAIS (PREKURSORIAIS), LICENCIJAVIMO, REGISTRAVIMO DOKUMENTŲ IR LEIDIMŲ FORMŲ TVIRTINIMO 2000 m. gegužės 31 d. Nr. 64 Vilnius Vykdydamas Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2000 m. gegužės 8 d. nutarimą Nr. 509 „Dėl Lietuvos Respublikos narkotinių ir psichotropinių medžiagų pirmtakų (prekursorių) kontrolės įstatymo įgyvendinimo“(Žin., 2000, Nr. 38-1068): 1.Tvirtinu: 1.
- Paraiškos gauti licenciją verstis veikla, susijusia su I kategorijos pirmtakais (prekursoriais), formą (1 priedas); 1.
- Licencijos verstis veikla, susijusia su I kategorijos pirmtakais (prekursoriais), formą (2 priedas); 1.
- Paraiškos įregistruoti veiklą, susijusią su II ir III kategorijų pirmtakais (prekursoriais), formą (3 priedas); 1.
- Veiklos, susijusios su II ir III kategorijos pirmtakais (prekursoriais), registracijos pažymėjimo formą (4 priedas); 1.
- Paraiškos pirmtakų (prekursorių) importo, eksporto ar tranzito leidimams gauti formą (5 priedas); 1.
- Importo leidimų formą (6 priedas); 1.
- Eksporto leidimų formą (7 priedas); 1.
- Tranzito leidimų formą (8 priedas).
- Įsakymo vykdymo kontrolę pavedu Narkotikų komisijos pirmininkui V. Basiui. VIRŠININKAS V. BUDNIKAS PATVIRTINTA Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos viršininko 2000 m. gegužės 31 d. įsakymu Nr. 64 1 priedas ................................................................................ ................................................................................ ................................................................................ P A R A I Š K A (subjekto pavadinimas, kodas (fizinio asmens vardas, pavardė, asmens kodas), adresas, telefonas, faksas) VALSTYBINEI VAISTŲ KONTROLĖS TARNYBAI prie Sveikatos apsaugos ministerijos Prašau išduoti licenciją........................................................................................................................... ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ (licencijos verstis veikla, susijusia su pirmtakais, rūšis) ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ (pirmtakų, su kuriais leidžiama verstis veikla, pavadinimai) ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ (patalpų, kuriose vykdoma veikla, susijusi su pirmtakais, adresai) ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ (asmens, atsakingo už licencijuojamą veiklą, vardas, pavardė, pareigos, telefonas) ....................................................................................................... (data) (parašas) Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos viršininkas V. Budnikas ______________ PATVIRTINTA Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos viršininko 2000m. gegužės 31d. įsakymu Nr. 64 2 priedas VALSTYBINĖ VAISTŲ KONTROLĖS TARNYBA PRIE SVEIKATOS APSAUGOS MINISTERIJOS L I C E N C I J A VERSTIS VEIKLA, SUSIJUSIA SU I KATEGORIJOS NARKOTINIŲ IR PSICHOTROPINIŲ MEDŽIAGŲ PIRMTAKAIS (PREKURSORIAIS) Nr.............. PR ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ (subjekto pavadinimas, kodas (fizinio asmens vardas, pavardė, asmens kodas), adresas) ................................................................................................................................................................ (licencijos rūšis) Pirmtakų (prekursorių), su kuriais leidžiama verstis veikla, pavadinimai .......................................................................... .......................................................................... .......................................................................... .......................................................................... Patalpų ir objektų, kuriuose leidžiama verstis veikla, adresai. ......................................................................... ......................................................................... ......................................................................... ......................................................................... Licencijos išdavimo data.................. Licencijos perregistravimo data ...................... Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos viršininkas V. Budnikas ______________ PATVIRTINTA Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos viršininko 2000 m. gegužės 31 d. įsakymu Nr. 64 3 priedas ................................................................................ ................................................................................ ................................................................................ (subjekto pavadinimas, kodas (fizinio asmens vardas, pavardė, asmens kodas), adresas, telefonas, faksas) P A R A I Š K A VALSTYBINEI VAISTŲ KONTROLĖS TARNYBAI prie Sveikatos apsaugos ministerijos Prašau įregistruoti veiklą, susijusią su..................................................................................................... ................................................................................................................................................................ (veiklos, susijusios su pirmtakais, pobūdis) ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ (pirmtakų, su kuriais leidžiama verstis veikla, pavadinimai) ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ (objektų ir patalpų, kuriose vykdoma veikla, susijusi su pirmtakais, adresai) ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ (asmens, atsakingo už registruojamą veiklą, vardas, pavardė, pareigos, telefonas) ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ........................................................................................................... (data) (parašas) Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos viršininkas V. Budnikas ______________ PATVIRTINTA Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos viršininko 2000 m. gegužės 31 d. įsakymu Nr. 64 4 priedas VALSTYBINĖ VAISTŲ KONTROLĖS TARNYBA PRIE SVEIKATOS APSAUGOS MINISTERIJOS REGISTRACIJOS PAŽYMĖJIMAS Nr. VEIKLOS, SUSIJUSIOS SU NARKOTINIŲ IR PSICHOTROPINIŲ MEDŽIAGŲ II IR III KATEGORIJOS PIRMTAKAIS (PREKURSORIAIS) ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ (subjekto pavadinimas, kodas (fizinio asmens vardas, pavardė, asmens kodas), adresas) ................................................................................................................................................................ (veiklos, susijusios su pirmtakais (prekursoriais), pobūdis) Pirmtakų (prekursorių), su kuriais leidžiama verstis veikla, pavadinimai ..................................................................... ..................................................................... ..................................................................... ..................................................................... Objektų ir patalpų, kuriose leidžiama verstis veikla, adresai .................................................................... .................................................................... .................................................................... .................................................................... Registracijos pažymėjimo Registracijos pažymėjimo išdavimo data................................. perregistravimo data ................................... Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos viršininkas V. Budnikas ______________ PATVIRTINTA Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos viršininko 2000 m. gegužės 31 d. įsakymu Nr. 64 5 priedas .......................................................................... .......................................................................... .......................................................................... (subjekto pavadinimas, kodas (fizinio asmens vardas, pavardė, asmens kodas), adresas, telefonas, faksas) ....................................................................... (Licencijos ar registracijos pažymėjimo numeris, išdavimo data) P A R A I Š K A VALSTYBINEI VAISTŲ KONTROLĖS TARNYBAI prie Sveikatos apsaugos ministerijos Prašau išduoti leidimą įvežti (išvežti, vežti tranzitu) į Lietuvos Respubliką šiuos pirmtakus (prekursorius): ................................................................................................................................................................ Pirmtako ar mišinio komercinis Pirmtako kiekis (%) mišinyje Tarptautinis arba cheminis pavadinimas, pakuotė, jų kiekis pirmtako pavadinimas, bendras svoris siuntinyje ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ Eksportuotojo (importuotojo) pavadinimas, adresas, kodas, telefonas, faksas ................................................................................................................................................................ Tarpininko pavadinimas, adresas ........................................................................................................... Gavėjo pavadinimas, adresas ................................................................................................................. Įvežamų pirmtakų panaudojimo tikslas ................................................................................................. Planuojamas vežimo laikas, muitinės posto, per kurį įvežamas ar išvežamas krovinys, pavadinimas ................................................................................................................................................................ Transportavimo būdas ir maršrutas ........................................................................................................ Asmens, atsakingo už veiklą, susijusią su pirmtakais, vardas, pavardė, pareigos, telefonas.................. ................................................................................................................................................................ ........................................................................................................... (data) (parašas) Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos viršininkas V. Budnikas ______________ PATVIRTINTA Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos viršininko 2000 m. gegužės 31 d. įsakymu Nr. 64 6 priedas IMPORTO LEIDIMAS IMPORT AUTHORIZATION
- Importuotojas (pavadinimas, adresas, telefonas, faksas) Importer (name and address, telephone, fax)
- Leidimo Nr. Authorisation No Išdavimo data Issuance date Galiojimo laikas Expiration date Licencijos ar registracijos pažymėjimo Nr. Number of Licence or Certificate of registration
- Planuojama įvežimo data Planned date of import
- Eksportuotojas (pavadinimas, adresas, telefonas, faksas) Exporter (name and address, telephone, fax)
- Leidimą išdavusi institucija Issuing authority VALSTYBINĖ VAISTŲ KONTROLĖS TARNYBA prie Sveikatos apsaugos ministerijos Trakų g.14, LT-2001 Vilnius, tel./faksas 61 65 49 STATE MEDICINES CONTROL AGENCY at the Ministry of Health 14, Traku Street, LT-2001 Vilnius, tel./fax 61 65 49
- Tarpininkas, įgaliotas asmuo (pavadinimas, adresas) Operator/agent (name and address)
- Muitinės įstaigos, kurioje bus saugoma importo deklaracija, pavadinimas Name of Customs office were the declaration will be filed
- Gavėjas (pavadinimas, adresas) Consignee (name and address)
- Muitinės posto, per kurį įvežama, pavadinimas Customs point of entry
- Transporto priemonė Means of transport
- Muitinės posto, per kurį išvežama, pavadinimas Customs point of exit
- Maršrutas Itinerary
- Importuojamo pirmtako ar mišinio komercinis pavadinimas, pakuotė, kiekis Commercial name, packing, quantity of the precursors or their mixture to be imported
- CN kodas CN code
- Pirmtako svoris (neto) Net weight Pirmtako tarptautinis pavadinimas International name of the precursor
- Kiekis (%) mišinyje % of mixture
- Važtaraščio-sąskaitos Nr. Invoice number 13a. 14a. 15a. 16a. 17a.
- Importuotojo atstovo pavardė, pareigos, parašas, data Name, function, signature of agent of importer, date
- Importo deklaracijos Nr., muitinės įstaigos, kuriai ji pateikta, antspaudas Number of customs import declaration, stamp
- Ar reikalinga informacija skiltims 17 Box 17 information still required taip, ne Yes No 9, 10, 11, 12 Box 9, 10, 11, 12 information still required taip, ne Yes No
- Importo data, muitinės posto pareigūno pareigos, parašas, antspaudas Date of import, function, signature of customs officer, stamp Vytautas Budnikas Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos viršininkas Head of the State Medicines Control Agency ______________ PATVIRTINTA Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos viršininko 2000 m. gegužės 31 d. įsakymu Nr. 64 7 priedas EKSPORTO LEIDIMAS EXPORT AUTHORIZATION
- Eksportuotojas (pavadinimas, adresas, telefonas, faksas) Exporter (name and address, telephone, fax)
- Leidimo Nr. Authorisation No Išdavimo data Issuance date Galiojimo laikas Expiration date Licencijos ar registracijos pažymėjimo Nr. Number of Licence or Certificate of registration
- Planuojama išvežimo data Planned date of dispatch
- Importuotojas (pavadinimas, adresas, telefonas, faksas) Importer (name and address, telephone, fax)
- Leidimą išdavusi institucija Issuing authority Importo leidimo Nr., išdavimo data, jį išdavusi institucija Number Import authorisation, issuance date, issuing authority VALSTYBINĖ VAISTŲ KONTROLĖS TARNYBA prie Sveikatos apsaugos ministerijos Trakų g.14, LT-2001 Vilnius, tel./faksas 61 65 49 STATE MEDICINES CONTROL AGENCY at the Ministry of Health 14, Traku Street, LT-2001 Vilnius, tel./fax 61 65 49
- Tarpininkas, įgaliotas asmuo (pavadinimas, adresas) Operator/agent (name and address)
- Muitinės įstaiga, kuriai teikiama deklaracija Customs office were export declaration will be lodged
- Gavėjas (pavadinimas, adresas) Consignee (name and address)
- Muitinės postas eksporto šalyje Point of exit from exporting country
- Transporto priemonė Means of transport
- Muitinės postas importo šalyje Point of entry into importing country
- Maršrutas Itinerary
- Eksportuojamo pirmtako ar mišinio komercinis pavadinimas, pakuotė, kiekis Commercial name, packing, quantity of the precursor or their mixture to be exported
- CN kodas CN code
- Pirmtako svoris (neto) Net weight Pirmtako tarptautinis pavadinimas International name of the precursor
- Kiekis (%) mišinyje % of mixture
- Važtaraščio-sąskaitos Nr. Invoice number 13a. 14a. 15a. 16a. 17a.
- Eksportuotojo atstovo pavardė, pareigos, parašas, data Name, function, signature of agent of exporter, date
- Eksporto deklaracijos Nr., muitinės įstaigos, kuriai ji teikiama, antspaudas Number of customs export declaration, stamp
- Ar reikalinga informacija skiltims 17 Box 17 information still required taip, ne Yes No 9, 10, 11, 12 Box 9, 10, 11, 12 information still required taip, ne Yes No
- Eksporto patvirtinimas Eksporto data, muitinės posto pareigūno pareigos, parašas, antspaudas Endorsement Date of export, function, signature of customs officer, stamp Vytautas Budnikas Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos viršininkas Head of the State Medicines Control Agency ______________ PATVIRTINTA Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos viršininko 2000 m. gegužės 31d. įsakymu Nr. 64 8 priedas TRANZITO LEIDIMAS TRANSIT AUTHORIZATION
- Muitinio tranzito procedūros vykdytojas (vežėjas) (pavadinimas, adresas, telefonas, faksas) Executor of the transit procedure (carrier) (name and address, telephone, fax)
- Leidimo Nr. Authorisation No Išdavimo data Issuance date Galiojimo laikas Expiration date
- Planuojama įvežimo data Planned date of import
- Importuotojas (pavadinimas, adresas, telefonas, faksas) Importer (name and address, telephone, fax) Importo leidimo Nr., išdavimo data, jį išdavusi institucija Number of Import authorization, issuance date, issuing authority
- Leidimą išdavusi institucija Issuing authority VALSTYBINĖ VAISTŲ KONTROLĖS TARNYBA prie Sveikatos apsaugos ministerijos Trakų g.14, LT-2001 Vilnius, tel./faksas 61 65 49 STATE MEDICINES CONTROL AGENCY at the Ministry of Health 14, Traku Street, LT-2001 Vilnius, tel./fax 61 65 49
- Eksportuotojas (pavadinimas, adresas) Exporter (name and address) Eksporto leidimo Nr., išdavimo data, jį išdavusi institucija Number of Export authorization, issuance date, issuing authority
- Muitinės įstaiga, kuriai teikiama deklaracija Customs office were export declaration will be lodged
- Gavėjas (pavadinimas, adresas) Consignee (name and address)
- Muitinės posto, per kurį įvežama, pavadinimas Customs point of entry
- Transporto priemonė Means of transport
- Muitinės posto, per kurį išvežama, pavadinimas Customs point of exit
- Maršrutas Itinerary
- Pirmtako ar mišinio komercinis pavadinimas, pakuotė, kiekis Commercial name, packing, quantity of the precursor or their mixture
- CN kodas CN code
- Pirmtako svoris (neto) Net weight Pirmtako tarptautinis pavadinimas International name of the precursor
- Kiekis (%) mišinyje % of mixture
- Važtaraščio-sąskaitos Nr. Invoice number 13a. 14a. 15a. 16a. 17a.
- Pareiškėjo atstovo pavardė, pareigos, parašas, data Name, function, signature of agent of applicant, date
- Importo data, muitinės posto pareigūno pareigos, parašas, antspaudas Date of import, function, signature of customs officer, stamp
- Ar reikalinga informacija skiltims 17 Box 17 information still required taip, ne Yes No 9,10,11,12 Box 9,10,11,12 information still required taip, ne Yes No
- Eksporto data, muitinės posto pareigūno pareigos, parašas, antspaudas Date of export, function, signature of customs officer, stamp Vytautas Budnikas Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos viršininkas Head of the State Medicines Control Agency ______________