LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRAS Į S A K Y M A S DĖL SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO 1999 11 29 ĮSAKYMO NR. 515 „DĖL SVEIKATOS PRIEŽIŪROS ĮSTAIGŲ VEIKLOS APSKAITOS IR ATSKAITOMYBĖS TVARKOS“ DALINIO PAKEITIMO 2000 m. birželio 8 d. Nr. 315 Vilnius Iš dalies keičiu sveikatos apsaugos ministro 1999 11 29 įsakymu Nr. 515 „Dėl sveikatos priežiūros įstaigų veiklos apskaitos ir atskaitomybės tvarkos“ (Žin., 1999, Nr. 103-2972) patvirtinto Privalomų sveikatos statistikos apskaitos ir kitų tipinių formų, pildomų sveikatos priežiūros įstaigose sąrašo ir saugojimo terminų 89 punktą ir tvirtinu naujos redakcijos apskaitos formą F 083-1/a „Vairuotojo sveikatos patikrinimo medicininė pažyma“ (pridedama). SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRAS RAIMUNDAS ALEKNA LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTERIJA Apskaitos forma Nr. 083-1/a (asmens sveikatos priežiūros įstaigos pavadinimas, telefonas) Įmonės kodas VAIRUOTOJO SVEIKATOS PATIKRINIMO MEDICININĖ PAŽYMA 20 ___________________ Nr. ________________________ (data)
- VARDAS ________________________ PAVARDĖ _________________________________
- Asmens kodas
- Gimimo data
- Lytis: vyr.-1, mot.-2 metai mėn. d.
- Adresas _______________________________________________________________________
- Medicininė išvada: pagal sveikatos būklę tinkamas vairuoti šių kategorijų transporto priemones (ko negali, išbraukti ženklu X): A1 A B1 B BE C1 C C1E CE D1 D D1E DE T I grupė II grupė Kitos motorinės transporto priemonės (įrašoma) Pastaba. Galioja visoms transporto priemonių kategorijoms, išskyrus pažymėtas ženklu X. A. V.
- Specialūs įrašai (nereikalingą grafą išbraukti X) Kraujo grupė Rh 01 Regos korekcija (akiniai arba kontaktinės linzės) 02 Klausos arba susikalbėjimo priemonė 03 Galūnių protezavimo arba korekcijos įtaisas 04 Turėti galiojančią medicininę pažymą 05 Vairavimas su apribojimais dėl medicininių priežasčių 78 Tik transporto priemonės su automatine pavarų dėže 100 Tik transporto priemonės su rankiniu valdymu 101 Gali vairuoti specialiąją transporto priemonę su švyturėliu 102 Nebylys arba kurčnebylys
- Pažyma galioja (nereikalingą grafą išbraukti X) Penkerius metus Trejus metus Dvejus metus Vienerius metus iki ___________________
- Galutinė išvada_________________________________________________________________ (vairuoti gali, vairuoti negali, gali vairuoti su apribojimais; nurodomos leidžiamų vairuoti transporto priemonių kategorijos) A. V. Komisijos pirmininkas ___________________________ (parašas, asmeninis spaudas) Sekretorius __________________________ (parašas, asmeninis spaudas) telefonas: __________________________ ______________