LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO Į S A K Y M A S DĖL DONORO KORTELĖS IR ASMENS SUTIKIMO, KAD ESANT GYVAM

LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO Į S A K Y M A S DĖL DONORO KORTELĖS IR ASMENS SUTIKIMO, KAD ESANT GYVAM JO AUDINIAI IR (AR) ORGANAI BŪTŲ PAIMTI TRANSPLANTACIJAI, FORMŲ TVIRTINIMO 2000 m. rugpjūčio 2 d. Nr. 435 Vilnius Vykdydamas Lietuvos Respublikos žmogaus audinių ir organų donorystės ir transplantacijos įstatymo (Žin., 1996, Nr. 116-2696; 2000, Nr. 1-2) 6 ir 9 straipsnius, 1. Tvirtinu: 1.1. Donoro kortelės formą (f Nr. 034/

1. a)(1 priedas); 1.2. Asmens sutikimo, kad esant gyvam jo audiniai ir (
2. ar)organai būtų paimti transplantacijai, formą (f. Nr. 139/
3. a)(2 priedas). 2. Įsakymo vykdymo kontrolę pavedu viceministrei R. Vaitkienei. SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRAS RAIMUNDAS ALEKNA ______________ PATVIRTINTA sveikatos apsaugos ministro 2000 m. rugpjūčio 2 d. įsakymu Nr. 435 1 priedas Forma Nr. 034/a DONORO KORTELĖ Vidinė kortelės pusė Forma Nr. 034/a Asmens kodas 00000000000 Identifikavimo kodas T xxxxxxx Nacionalinis organų transplantacijos biuras Tel./faks. (8-22) 79 60 96 Paaiškinimai: Identifikavimo kodas: T – objekto priklausomybė tam tikrai duomenų bazei, xxxxxxx – objekto eilės numeris. Išorinė kortelės pusė 8,5 cm DONORO KORTELĖ PRIIMK MANO MEILĘ LIKIME IR SAUGOK MANE. 5,5 cm ______________ PATVIRTINTA sveikatos apsaugos ministro 2000 m. rugpjūčio 2 d. įsakymu Nr. 435 2 priedas Forma Nr. 139/a asmens sutikimas, kad esant gyvam jo audiniai ir (
4. ar)organai būtų paimti transplantacijai Sveikatos priežiūros įstaiga __________________________________________________________ kodas, pavadinimas, adresas) ________________________________________________________________________________ Aš, ____________________________________________________________________________ , (vardas, pavardė, asmens kodas) ________________________________________________________________________________ (gyvenamoji vieta) gimimo data ________________________________________ , lytis ________________________________________ , sutinku, kad mano ____________________________________ būtų panaudotas(-
5. i)transplantacijai įvardyti audinį ir (
6. ar)organą) _______________________________________________________________________________ . (nurodyti giminystės ryšį su recipientu (sutuoktinis, genetiškai artimas asmuo) bei recipiento pavardę, vardą ir asmens kodą) Sutinku, kad šie duomenys apie mane būtų saugomi Žmogaus audinių ir organų donorų bei recipientų registre. Esu informuotas, kad galiu atsisakyti šio sutikimo iki transplantacijos operacijos pradžios. Pareiškiu, kad mano veiksnumas nėra apribotas ir šioje formoje nurodyti duomenys yra teisingi ________________________________________________________________________________ (vardas, pavardė, parašas, data) Asmens tapatybė patikrinta. Sutikimas pasirašytas mano akivaizdoje ________________________________________________________________________________ (gydytojo vardas, pavardė, parašas ir spaudas) Data _________________________ metai, mėnuo, diena) Informacija teikiama Nacionaliniame organų transplantacijos biure, Santariškių g. 2, Vilnius, tel./faks.