LIETUVOS RESPUBLIKOS TEISINGUMO MINISTRO ĮSAKYMAS DĖL PRAŠYMO SUTEIKTI VALSTYBINĘ TEISINĘ PAGALBĄ TIPINĖS FORMOS PATVIRT

LIETUVOS RESPUBLIKOS TEISINGUMO MINISTRO ĮSAKYMAS DĖL PRAŠYMO SUTEIKTI VALSTYBINĘ TEISINĘ PAGALBĄ TIPINĖS FORMOS PATVIRTINIMO 2001 m. sausio 29 d. Nr. 15 Vilnius Vadovaudamasis Lietuvos Respublikos valstybės garantuojamos teisinės pagalbos įstatymo (Žin., 2000, Nr. 30-827) 22 straipsnio 2 dalies 2 punktu, Tvirtinu prašymo suteikti valstybinę teisinę pagalbą tipinę formą (pridedama). TEISINGUMO MINISTRAS GINTAUTAS BARTKUS ______________ Patvirtinta Lietuvos Respublikos teisingumo ministro 2001 m. sausio 29 d. įsakymu Nr. 15 PRAŠYMAS (asmens vardas, pavardė) suteikti valstybinę teisinę pagalbą 200 __ m. ________ mėn. ____ d. (institucijos, kuriai teikiamas prašymas, pavadinimas) Prašau suteikti man valstybinę teisinę pagalbą ____________________________byloje, (civilinėje, administracinėje, baudžiamojoje) proceso stadijoje – ________________________________________________________________ (kvota, parengtinis tardymas, bylos procesas pirmosios, apeliacinės ar kasacinės instancijos teisme) Trumpas prašymo suteikti valstybinę teisinę pagalbą esmės išdėstymas: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Apie save nurodau šiuos duomenis: Asmens kodas Pilietybė Gyvenamoji vieta, telefonas Darbovietė, pareigos, telefonas Apie savo šeiminę padėtį, sutuoktinį(-ę), nepilnamečius vaikus, nedarbingus pilnamečius išlaikytinius nurodau šiuos duomenis: Šeiminė padėtis (vedęs, nevedęs, išsiskyręs, našlys) Sutuoktinis (vardas, pavardė, asmens kodas, gyvenamoji vieta) Nepilnamečiai vaikai: (vardas, pavardė, asmens kodas arba gimimo data, gyvenamoji vieta) Nedarbingi pilnamečiai išlaikytiniai: (vardas, pavardė, asmens kodas, giminystės laipsnis, nedarbingumo priežastis, gyvenamoji vieta) Man valstybinę teisinę pagalbą teikti sutinka advokatas (advokato vardas, pavardė, advokatų kontora) Teismo išlaidų draudimu esu (atsakyti apsidraudęs arba neapsidraudęs) Prie prašymo pridedu šiuos dokumentus, įrodančius mano teisę gauti valstybinę teisinę pagalbą: 1 2. 3. 4. 5. 6. Patvirtinu, kad šiame prašyme mano nurodyti duomenys yra išsamūs ir teisingi. (asmens parašas) ______________