← Lietuva

LIETUVOS RESPUBLIKOS SOCIALINĖS APSAUGOS IR DARBO MINISTERIJOS Į S A K Y M A S DĖL NELAIMINGŲ ATSITIKIMŲ AKTŲ FORMŲ TVIR

LIETUVOS RESPUBLIKOS SOCIALINĖS APSAUGOS IR DARBO MINISTERIJOS Į S A K Y M A S DĖL NELAIMINGŲ ATSITIKIMŲ AKTŲ FORMŲ TVIRTINIMO 1994 m. lapkričio 22 d. Nr. 35 Vilnius Įgyvendinant Lietuvos Respublikos Vyriausybės 1994 m. rugpjūčio 8 d. nutarimu Nr. 715 patvirtintus Nelaimingų atsitikimų darbe tyrimo ir apskaitos nuostatus (11 punktas), įsakau:

  1. Patvirtinti Nelaimingo atsitikimo darbe akto N-1 formą (1 priedas) ir Nelaimingo atsitikimo pakeliui į darbą arba iš darbo akto N-2 formą (2 priedas).
  2. Valstybinei darbo inspekcijai (M. Pluktas): 2.
  3. Iki 1994 m. gruodžio 15 d. parengti ir patvirtinti nelaimingo atsitikimo darbe akto (N-1 forma) ir nelaimingo atsitikimo pakeliui į darbą arba iš darbo akto (N-2 forma) pildymo išaiškinimus ir kodus, pritaikytus kompiuterinei apskaitai bei analizei; 2.
  4. Organizuoti N-1 ir N-2 formų, jų pildymo išaiškinimo bei kodų spausdinimą ir platinimą. SOCIALINĖS APSAUGOS IR DARBO MINISTRAS MINDAUGAS MIKAILA ______________ N=1 forma PATVIRTINTA Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministerijos 1994 m. lapkričio 22 d. įsakymu Nr. 35 (1 priedas) NELAIMINGO ATSITIKIMO DARBE * AKTAS Nr. ___ 11-lengvas 12-sunkus 13 mirtinas □□
  5. Įmonės pavadinimas_________________________________________________ □□□□□□□ ________________________________________________________________________________ 1.1 Adresas_______________________________________________________________ □□□□ 1.2 Rūšis_____________________________________________________________________ □□ 1.3 Ekonominė veikla___________________________________________________________ □□ 1.4 Darbuotojų skaičius______________________________________________________ □□□□ 1.5 Padalinio vadovas______________________________________________________________
  6. Nukentėjusiojo vardas, pavardė_________________________________ □□□□□□□□□□□ ________________________________________________________________________________ 2.1 Pareigos, profesija (veikla)____________________________________________________ □□ 2.2 Išsimokslinimas_____________________________________________________________ □□ 2.3 Bendras darbo stažas________________________________________________________ □□ 2.4 Darbo, kurį dirbant įvyko nelaimingas atsitikimas, stažas____________________________ □□ 2.5 Instruktuotas saugiai dirbti tą darbą, kurį dirbant įvyko nelaimingas atsitikimas____________ □ (data, ________________________________________________________________________________ įmonės saugos darbe instrukcijos pavadinimas, Nr.) 2.6 Atestuotas___________________________________________________________________ □ (data) 2.7 Blaivumas___________________________________________________________________ □ 2.8 Vidutinis mėnesinis darbo užmokestis litais □□□□ 2.9 Nukentėjusiojo išlaikytinių skaičius_____________________________________________ □□ *Formos pildymo išaiškinimas ir kodai patvirtinti Lietuvos Respublikos Vyriausiojo darbo inspektoriaus.
  7. Įmonė, kurioje įvyko nelaimingas atsitikimas (pildoma Nuostatų 19 p. numatytais atvejais)______ (pavadinimas, ________________________________________________________________________________ adresas)
  8. Draudimo įstaiga, kurioje nukentėjusysis apdraustas nuo nelaimingų atsitikimų darbe, jos adresas________________________________________________ ________________________________________________________________________________
  9. Nukentėjusių asmenų skaičius grupinio nelaimingo atsitikimo atveju____________________ □□
  10. Nelaimingas atsitikimas įvyko _____metais_____mėn.__dieną___val.____min. □□□□□□□□ 6.1 Praėjus nuo nukentėjusiojo darbo pradžios ____val.______ □□ 6.2 Savaitės diena______________________________________________________________ □□
  11. Nelaimingo atsitikimo vieta________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
  12. Nelaimingo atsikimo aplinkybės____________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
  13. Nelaimingo atsitikimo liudininkai:___________________________________________________ (pareigos, ________________________________________________________________________________ vardas, pavardė) ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
  14. Nukentėjusįjį traumavę veiksniai (nurodyti darbo priemonės – mašinos, įrenginio, įrankio pavadinimą arba kitą veiksnį, kuris traumavo nukentėjusįjį_______________________________________________ □□ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
  15. Nelaimingo atsitikimo priežastys________________________________________ □□□□□□ ________________________________________________________________________________ (išvardyti visas priežastis, turėjusias įtakos ________________________________________________________________________________ nelaimingam atsitikimui pagal svarbą, nurodant ________________________________________________________________________________ pažeistus norminių aktų reikalavimus) ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
  16. Asmenys, pažeidę šios formos 11 p. nurodytus saugos darbe norminių aktų reikalavimus_______ (pareigos, ________________________________________________________________________________ vardas, pavardė) ________________________________________________________________________________ (pažeisto norminio akto pavadinimas, punktas) ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
  17. Priemonės nelaimingo atsitikimo priežastims pašalinti: Eil. Nr. Priemonės pavad. Įvykdymo terminas Vykdytojas Žyma apie įvykdymą ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Aktas surašytas _____m.____________________ d. Nelaimingą atsitikimą tyrė: Komisijos pirmininkas ______________________________________________________________ (pareigos, parašas, vardas, pavardė) ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Darbdavio įgaliotas asmuo___________________________________________________________ (pareigos, parašas, vardas, pavardė) Profesinės sąjungos arba nukentėjusiojo interesams, atstovaujantis asmuo______________________ (pareigos, ________________________________________________________________________________ parašas, vardas, pavardė) Tyrime dalyvavo__________________________________________________________________ (pareigos, parašas, vardas, pavardė) ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Darbdavys (įmonės vadovas)_________________________________________________________ (parašas, vardas, pavardė, data) A. V. * *
  18. Nelaimingo atsitikimo padariniai: 14.1 Diagnozė____________________________________________________________________ (pagal gydytojo išvadą) 14.2 Traumavimo padariniai________________________________________________________ □ 14.3 Nedirbta kalendorinių dienų________________________________________________ □□□ 14.4 Išmokėta pagal nedarbingumo pažymėjimą litais_______________________________ □□□□ 14.5 Sugadintų įrankių, įrengimų vertė litais______________________________________ □□□□ 14.6 Sugadintų medžiagų vertė litais____________________________________________ □□□□ 14.7 Kitos išlaidos litais______________________________________________________ □□□□ (laidojimo, ________________________________________________________________________________ gyvybės netekimo pašalpos ir kt.) 14.8 Materialinių nuostolių suma________________________ Lt. □□□□□ Darbdavys (įmonės vadovas) _____________________________ (parašas, vardas, pavardė) Vyr. Buhalteris _____________________________ (parašas, vardas, pavardė) A. V. * * Užpildoma pasibaigus nukentėjusiojo laikinam nedarbingumui ir išsiunčiama atskiru pranešimu (forma pridedama) Valstybinės darbo inspekcijos teritoriniam skyriui. Pastaba: Akto forma spausdinama tipografiniu būdu (A4 formate). Akto formoje visi rekvizitai privalomi. ______________ N-2 forma PATVIRTINTA Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministerijos 1994 m. lapkričio 22 d. įsakymu Nr. 35 (2 priedas) NELAIMINGO ATSITIKIMO PAKELIUI Į DARBĄ ARBA IŠ DARBO NELAIMINGO ATSITIKIMO DARBE * AKTAS Nr. ___ 21-lengvas 22-sunkus 23 mirtinas □□
  19. Įmonės pavadinimas_________________________________________________ □□□□□□□ 1.1 Adresas_______________________________________________________________ □□□□ 1.2 Rūšis_____________________________________________________________________ □□ 1.3 Ekonominė veikla___________________________________________________________ □□ 1.4 Darbuotojų skaičius______________________________________________________ □□□□
  20. Nukentėjusiojo vardas, pavardė_________________________________ □□□□□□□□□□□ ________________________________________________________________________________ 2.1 Pareigos, profesija (veikla_____________________________________________________ □□ ** 2.7 Blaivumas_____________________________________________________________________ 2.8 Vidutinis mėnesinis darbo užmokestis litais □□□□ 2.9 Išlaikytinių skaičius______________________________________________________ □□□□
  21. Draudimo įstaiga, kurioje nukentėjusysis apdraustas nuo nelaimingų atsitikimų darbe, jos adresas_ ________________________________________________________________________________
  22. Nukentėjusių asmenų skaičius grupinio nelaimingo atsitikimo atveju____________________ □□
  23. Nelaimingas atsitikimas įvyko _____metais_____mėn.__dieną___val.____min.___________________________ □□□□□□□□ 6.1 Praėjus nuo nukentėjusiojo darbo pradžios____val.______ □□ 6.2 Savaitės diena________________________________________________________________ □ 6.3 Nelaimingas atsitikimas įvyko___________________________________________________ □ 6.4 Nukentėjęs vyko____________________________________________________________ □□ * Formos pildymo išaiškinimas ir kodai patvirtinti Lietuvos Respublikos Vyriausiojo darbo inspektoriaus. ** Formos N- 1 ir N-2 unifikuotos pritaikant vieningai kompiuteriniai šių formų apskaitai ir analizei, todėl numeruojama atsižvelgiant į N-1 formos akto punktų numeraciją.
  24. Nelaimingo atsitikimo vieta________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
  25. Nelaimingo atsikimo aplinkybės____________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
  26. Nelaimingo atsitikimo liudininkai:___________________________________________________ (pareigos, ________________________________________________________________________________ vardas, pavardė) ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
  27. Nukentėjusįjį traumavę veiksniai _______________________________________________ □□ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
  28. Kokioje gydymo įstaigoje suteikta pirmoji medicininė pagalba____________________________ ________________________________________________________________________________
  29. Kreiptasi į gydytoją______ m.______________ mėn.____d._____val._____min. Aktas surašytas___________ m.______________ mėn.____d Nelaimingą atsitikimą tyrė: Komisijos pirmininkas______________________________________________________________ (pareigos, parašas, vardas, pavardė) Darbdavio įgaliotas asmuo___________________________________________________________ (pareigos, parašas, vardas, pavardė) Profesinės sąjungos arba nukentėjusiojo interesams atstovaujantis asmuo______________________ (pareigos ar profesija, ________________________________________________________________________________ parašas, vardas, pavardė) Tyrime dalyvavo__________________________________________________________________ (pareigos, parašas, vardas, pavardė) ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Darbdavys (įmonės vadovas)_________________________________________________________ (parašas, vardas, pavardė, data) A. V. ***
  30. Nelaimingo atsitikimo padariniai: 14.1 Diagnozė____________________________________________________________________ (pagal gydytojo išvadą) 14.2 Traumavimo padariniai________________________________________________________ □ 14.3 Nedirbta kalendorinių dienų________________________________________________ □□□ 14.4 Išmokėta pagal nedarbingumo pažymėjimą litais_______________________________ □□□□ 14.7 Kitos išlaidos litais______________________________________________________ □□□□ (laidojimo, ________________________________________________________________________________ gyvybės netekimo pašalpos ir kt.) 14.8 Materialinių nuostolių suma___________________________ Lt. □□□□□ Darbdavys (įmonės vadovas) _________________________________ (parašas, vardas, pavardė) Vyr. Buhalteris _________________________________ (parašas, vardas, pavardė) A. V. * * * Užpildoma pasibaigus nukentėjusiojo laikinam nedarbingumui ir išsiunčiama atskiru pranešimu (forma pridedama) Valstybinės darbo inspekcijos teritoriniam skyriui. Pastaba: Akto forma spausdinama tipografiniu būdu (A4 formate). Akto formoje visi rekvizitai privalomi. ______________ Išsiunčiama Valstybinės darbo inspekcijos teritoriniam skyriui nukentėjusiam pasveikus PRANEŠIMAS apie nelaimingo atsitikimo padarinius Nukentėjusiojo vardas, pavardė___________________________________ □□□□□□□□□□□ ________________________________________________________________________________ Įmonės pavadinimas (akto N-1 arba N-2 formos 1p.)__________________________ □□□□□□□ ________________________________________________________________________________ Nelaimingo atsitikimo akto (N-1 arba N-2 formos) numeris – ____________________________ □□
  31. Nelaimingo atsitikimo padariniai: 14.1 Diagnozė____________________________________________________________________ (pagal gydytojo išvadą) 14.2 Traumavimo padariniai______________________________________________________ □□ 14.3 Nedirbta kalendorinių dienų________________________________________________ □□□ 14.4 Išmokėta pagal nedarbingumo pažymėjimą litais_______________________________ □□□□ 14.5 Sugadintų įrankių, įrengimų vertė litais______________________________________ □□□□ 14.6 Sugadintų medžiagų vertė litais____________________________________________ □□□□ 14.7 Kitos išlaidos litais______________________________________________________ □□□□ (laidojimo, ________________________________________________________________________________ gyvybės netekimo pašalpos ir kt.) 14.8 Materialinių nuostolių suma____________________ Lt. □□□□□ Darbdavys (įmonės vadovas) _________________________________ (parašas, vardas, pavardė) Vyr. buhalteris _________________________________ (parašas, vardas, pavardė) A. V. ______________

🔗 Į oficialų šaltinį

DI paaiškinimas pagal oficialų įstatymo tekstą. Orientacinis, nepakeičia teisinės konsultacijos.