LIETUVOS RESPUBLIKOS SOCIALINĖS APSAUGOS IR DARBO MINISTRO Į S A K Y M A S DĖL PRAŠYMŲ FORMŲ PATVIRTINIMO 2003 m. birželio 5 d. Nr. A1-92 Vilnius Vadovaudamasi Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2002 m. rugpjūčio 21 d. nutarimu Nr. 1322 „Dėl institucijos, atsakingos už Konvencijoje dėl tarptautinių vaikų grobimo civilinių aspektų nustatytų centrinės įstaigos pareigų vykdymą, paskyrimo“ (Žin., 2002, Nr. 83-3590) ir siekdama įgyvendinti Konvencijos dėl tarptautinio vaikų grobimo civilinių aspektų, ratifikuotos Lietuvos Respublikos Seimo 2002 m. kovo 19 d. Lietuvos Respublikos įstatymu „Dėl Konvencijos dėl tarptautinio vaikų grobimo civilinių aspektų ratifikavimo“ (Žin., 2002, Nr. 51-1928), 8 ir 21 straipsnių nuostatas, Tvirtinu pridedamas: 1. Prašymo dėl neteisėtai išvežto ar laikomo vaiko grąžinimo pagal 1980 m. Hagos konvenciją dėl tarptautinio vaikų grobimo civilinių aspektų formą; 2. Prašymo dėl teisės matytis su vaiku pagal 1980 m. Hagos konvenciją dėl tarptautinio vaikų grobimo civilinių aspektų formą. SOCIALINĖS APSAUGOS IR DARBO MINISTRĖ VILIJA BLINKEVIČIŪTĖ ______________ Forma patvirtinta Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministro 2003 m. birželio 5 d. įsakymu Nr. A1-92 ................................................................................................................................................................ (pareiškėjo vardas, pavardė arba centrinės institucijos pavadinimas) ................................................................................................................................................................ (adresas, telefonas) Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministerijai A. Vivulskio g. 11 LT-2693 Vilnius PRAŠYMAS DĖL NETEISĖTAI IŠVEŽTO AR LAIKOMO VAIKO GRĄŽINIMO PAGAL 1980 M. HAGOS KONVENCIJĄ DĖL TARPTAUTINIO VAIKŲ GROBIMO CIVILINIŲ ASPEKTŲ Nr..................... (data) .............................................. (sudarymo vieta) Prašome Socialinės apsaugos ir darbo ministeriją, pagal 1980 m. Hagos konvencijos dėl tarptautinio vaikų grobimo civilinių aspektų 6 straipsnį vykdančią centrinės institucijos funkcijas, padėti užtikrinti neteisėtai išvežto(-
- os)ar laikomo(-os). ,................................................................................... kuriam(-iai) sueis ................... (vaiko vardas, pavardė) (data) 16 metų, grąžinimą ir atlikti visus reikalingus ir tinkamus veiksmus, susijusius su šiuo prašymu. 1. Duomenys apie vaiką ir jo tėvus 1.1.Vaikas Vardas, pavardė .............................................................................................. Asmens kodas Lytis Gimimo data ir vieta .............................................................................................. .............................................................................................. Pilietybė .............................................................................................. .............................................................................................. Kalba, kurią supranta vaikas Vaiko gyvenamosios vietos .............................................................................................. iki neteisėto išvežimo ar laikymo adresas, kontaktinis telefonas Asmens tapatybę patvirtinančio dokumento (piliečio paso, asmens .......................................... tapatybės kortelės, vaiko kelionės .............................................................................................. dokumento ar kt.) duomenys Vaiko ypatumai ir fotografija (jei įmanoma) .............................................................................. ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ 1.2. Vaiko tėvai 1.2.1.Motina Vardas, pavardė .............................................................................................. Gimimo data ir vieta Pilietybė .............................................................................................. Darbovietė .............................................................................................. Gyvenamosios vietos adresas, .............................................................................................. kontaktinis telefonas Asmens tapatybę patvirtinančio .............................................................................................. dokumento (piliečio paso, asmens tapatybės kortelės ar kt.) duomenys ........................................................................................... 1.2.2.Tėvas Vardas, pavardė .............................................................................................. Gimimo data ir vieta Pilietybė .............................................................................................. Darbovietė .............................................................................................. Gyvenamosios vietos adresas, .............................................................................................. kontaktinis telefonas Asmens tapatybę patvirtinančio .............................................................................................. dokumento (piliečio paso, asmens .............................................................................................. tapatybės kortelės ar kt.) duomenys ........................................................................................... 1.2. 3 Tėvų tarpusavio teisiniai .............................................................................................. santykiai (santuoka, ištuoka, .............................................................................................. (data ir vieta) gyvenimas skyrium ar kt.) .............................................................................................. ............................................................................................... .............................................................................................. 2.Informacija apie asmenį ar instituciją, kuri(-
- is)faktiškai naudojosi globos teisėmis iki neteisėto vaiko išvežimo ar laikymo Vardas, pavardė .............................................................................................. Pilietybė .............................................................................................. Darbovietė .............................................................................................. Asmens tapatybę patvirtinančio .............................................................................................. dokumento (piliečio paso, asmens tapatybės kortelės ar kt.) duomenys............................................................................................ Gyvenamosios vietos adresas, .............................................................................................. kontaktinis telefonas .............................................................................................. .............................................................................................. .............................................................................................. Institucijos pavadinimas, .............................................................................................. adresas,kontaktinis telefonas .............................................................................................. .............................................................................................. .............................................................................................. Ryšys su vaiku .............................................................................................. .............................................................................................. .............................................................................................. Teisės patarėjo (jei paskirtas) .............................................................................................. vardas, pavardė, adresas, .............................................................................................. kontaktinis telefonas .............................................................................................. 3.Informacija apie manomą vaiko buvimo vietą 3.1.Vaiko buvimo vietos adresas, .............................................................................................. kontaktinis telefonas .............................................................................................. .............................................................................................. .............................................................................................. 3.2. Asmenys, kurie galėtų suteikti ............................................................................................ papildomą informaciją apie vaiko .............................................................................................. buvimo vietą (jų vardai, pavardės, ............................................................................................................................. gyvenamosios vietos adresai, .............................................................................................. kontaktiniai telefonai) .............................................................................................. ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ 4. Informacija apie vaiko neteisėtu išvežimu ar laikymu įtariamą asmenį Vardas, pavardė .............................................................................................. Gimimo data ir vieta .............................................................................................. Pilietybė .............................................................................................. Darbovietė .............................................................................................. Paskutinis žinomas adresas, .............................................................................................. kontaktinis telefonas .............................................................................................. Asmens tapatybę patvirtinančio .............................................................................................. dokumento (piliečio paso, asmens tapatybės kortelės ar kt.) duomenys............................................................................................ Asmens ypatumų aprašymas .............................................................................................. ir fotografija (jei įmanoma) .............................................................................................. ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ 5.Neteisėto išvežimo ar laikymo data (laikas), vieta ir aplinkybės ................................................... ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ 6.Faktiniai ar teisiniai pagrindai, kuriais grindžiamas prašymas grąžinti vaiką ……… ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ 7.Šiuo metu vykstantys civiliniai procesiniai veiksmai, susiję su globos (rūpybos) ar teisės matytis su vaiku nustatymu, vaiko grąžinimu ir kt. ...................................................................................................... ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ 8.Informacija apie asmenį, kuriam vaikas turi būti grąžintas 8.1. Vardas, pavardė .............................................................................................. Gimimo data ir vieta .............................................................................................. Adresas, kontaktinis telefonas .............................................................................................. 8.2.Pasiūlymai dėl vaiko .............................................................................................. grąžinimo užtikrinimo .............................................................................................. ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ 9.Kitos pastabos ................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ 10.Pridedamų dokumentų sąrašas[1] .................................................................................................... ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ (Jeigu prašymą teikia centrinė institucija, jos atstovo pareigų pavadinimas) (Parašas) (Vardas, pavardė) A. V. Forma patvirtinta Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministro 2003 m. birželio 5 d. įsakymu Nr. A1-92 .................................................................................................................................................... (pareiškėjo vardas, pavardė arba centrinės institucijos pavadinimas) .................................................................................................................................................... (adresas, telefonas) Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministerijai A. Vivulskio g. 11 LT-2693 Vilnius PRAŠYMAS DĖL TEISĖS MATYTIS SU VAIKU PAGAL 1980 M. HAGOS KONVENCIJĄ DĖL TARPTAUTINIO VAIKŲ GROBIMO CIVILINIŲ ASPEKTŲ Nr..................... (data) .............................................. (sudarymo vieta) Prašome Socialinės apsaugos ir darbo ministeriją, pagal 1980 m. Hagos konvencijos dėl tarptautinio vaikų grobimo civilinių aspektų 6 straipsnį vykdančią centrinės institucijos funkcijas, imtis priemonių, kad būtų įgyvendinta ar užtikrinta teisė matytis su ............................................. , kuriam(-iai).................................... (vaiko vardas, pavardė) (data) sueis 16 metų, ir atlikti visus reikalingus ir tinkamus veiksmus, susijusius su šiuo prašymu. 1. Duomenys apie vaiką ir jo tėvus 1.3.Vaikas Vardas, pavardė .............................................................................................. Asmens kodas Lytis .............................................................................................. Gimimo data ir vieta Pilietybė .............................................................................................. Kalba, kurią supranta vaikas .............................................................................................. Vaiko gyvenamosios vietos iki neteisėto išvežimo ar .............................................................................................. laikymo adresas, kontaktinis telefonas Asmens tapatybę patvirtinančio dokumento (piliečio paso, asmens ........................................... tapatybės kortelės, vaiko kelionės .............................................................................................. dokumento ar kt.) duomenys Vaiko ypatumai ir fotografija (jei įmanoma) ............................................................................... ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ 1.4.Vaiko tėvai 1.2.1.Motina Vardas, pavardė .............................................................................................. Gimimo data ir vieta Pilietybė .............................................................................................. Darbovietė .............................................................................................. Gyvenamosios vietos adresas, .............................................................................................. kontaktinis telefonas Asmens tapatybę patvirtinančio .............................................................................................. dokumento (piliečio paso, asmens .............................................................................................. tapatybės kortelės ar kt.) duomenys ........................................................................................... 1.2.2.Tėvas Vardas, pavardė .............................................................................................. Gimimo data ir vieta Pilietybė .............................................................................................. Darbovietė .............................................................................................. Gyvenamosios vietos adresas, .............................................................................................. kontaktinis telefonas Asmens tapatybę patvirtinančio .............................................................................................. dokumento (piliečio paso, asmens .............................................................................................. tapatybės kortelės ar kt.) duomenys ........................................................................................... 1.2. 3 Tėvų tarpusavio teisiniai .............................................................................................. santykiai (santuoka, ištuoka, .............................................................................................. (data ir vieta) gyvenimas skyrium ar kt.) .............................................................................................. ............................................................................................... .............................................................................................. 2.Informacija apie asmenį ar instituciją, kuri(-
- is)faktiškai naudojosi globos teisėmis iki neteisėto vaiko išvežimo ar laikymo Vardas, pavardė .............................................................................................. Pilietybė .............................................................................................. Darbovietė .............................................................................................. Asmens tapatybę patvirtinančio .............................................................................................. dokumento (piliečio paso, asmens tapatybės kortelės ar kt.) duomenys............................................................................................ Gyvenamosios vietos adresas, .............................................................................................. kontaktinis telefonas .............................................................................................. .............................................................................................. .............................................................................................. Institucijos pavadinimas, .............................................................................................. adresas,kontaktinis telefonas .............................................................................................. .............................................................................................. .............................................................................................. Ryšys su vaiku .............................................................................................. .............................................................................................. .............................................................................................. Teisės patarėjo (jei paskirtas) .............................................................................................. vardas, pavardė, adresas, .............................................................................................. kontaktinis telefonas .............................................................................................. 3.Informacija apie manomą vaiko buvimo vietą 2.1.Vaiko buvimo vietos adresas, .............................................................................................. kontaktinis telefonas .............................................................................................. .............................................................................................. .............................................................................................. 2.2. Asmenys, kurie galėtų suteikti ............................................................................................ papildomą informaciją apie vaiko .............................................................................................. buvimo vietą (jų vardai, pavardės, ............................................................................................................................. gyvenamosios vietos adresai, .............................................................................................. kontaktiniai telefonai) .............................................................................................. ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ 4.Informacija apie asmenį, įtariamą kliudymu įgyvendinti ar užtikrinti teisę matytis su vaiku Vardas, pavardė .............................................................................................. Gimimo data ir vieta .............................................................................................. .............................................................................................. Pilietybė .............................................................................................. Darbovietė .............................................................................................. Paskutinis žinomas adresas, .............................................................................................. kontaktinis telefonas .............................................................................................. Asmens tapatybę patvirtinančio .............................................................................................. dokumento (piliečio paso, asmens tapatybės kortelės ar kt.) duomenys............................................................................................ Asmens ypatumų aprašymas .............................................................................................. ir fotografija (jei įmanoma) .............................................................................................. ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ 5. Aplinkybės, susijusios su kliudymu įgyvendinti ar užtikrinti teisę matytis su vaiku ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ 6. Faktiniai ar teisiniai pagrindai, kuriais grindžiamas prašymas ................................................... ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ 7. Šiuo metu vykstantys civiliniai procesiniai veiksmai, susiję su globos (rūpybos) ar teisės matytis su vaiku nustatymu, vaiko grąžinimu ir kt.……………………………... ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ..................................................................................................................................................................................................................... 8. Pasiūlymai dėl teisės matytis su vaiku įgyvendinimo ar užtikrinimo ........................................... ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ 9. Kitos pastabos .................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ 10.Pridedamų dokumentų sąrašas[2] ................................................................................................... ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ (Jeigu prašymą teikia centrinė institucija, jos atstovo pareigų pavadinimas) (Parašas) (Vardas, pavardė) A. V. ______________ [1] Sprendimo ar susitarimo dėl globos (rūpybos) ar teisės matytis su vaiku notariškai patvirtinta kopija; centrinės įstaigos, kitos vaiko nuolatinės gyvenamosios vietos kompetentingos įstaigos arba asmens pažyma dėl tos valstybės šiam klausimui taikomų teisės nuostatų; informacija apie socialinę vaiko padėtį; įgaliojimas, suteikiantis centrinei institucijai teisę veikti pareiškėjo vardu (ar notariškai patvirtinta kopija); tėvų tarpusavio teisinius santykius (santuoką, ištuoką, gyvenimą skyrium ar kt.) patvirtinantis dokumentas (ar notariškai patvirtinta kopija); bet koks kitas su prašymu susijęs dokumentas. [2] Sprendimo ar susitarimo dėl globos ar teisės matytis su vaiku notariškai patvirtinta kopija; centrinės įstaigos, kitos vaiko nuolatinės gyvenamosios vietos kompetentingos įstaigos arba asmens pažyma dėl tos valstybės šiam klausimui taikomų teisės nuostatų; informacija apie socialinę vaiko padėtį; įgaliojimas, suteikiantis centrinei institucijai teisę veikti pareiškėjo vardu (ar notariškai patvirtinta kopija); tėvų tarpusavio teisinius santykius (santuoką, ištuoką, gyvenimą skyrium ar kt.) patvirtinantis dokumentas (ar notariškai patvirtinta kopija); bet koks kitas su prašymu susijęs dokumentas.