LIETUVOS RESPUBLIKOS ENERGETIKOS MINISTERIJA Į S A K Y M A S DĖL DOKUMENTŲ FORMŲ NUSTATYMO 1995 m. rugsėjo 27 d. Nr. 201 Vilnius Vadovaujantis Lietuvos Respublikos Vyriausybės 1995 m. rugsėjo 14 d. nutarimo Nr. 1221 „Dėl naftos produktų importo, eksporto, didmeninės ir mažmeninės prekybos jais bei mažmeninės prekybos suskystintomis dujomis licencijavimo“ 2 punktu, ĮSAKAU:
- Nustatyti, kad naftos produktų importo, eksporto, didmeninės ir mažmeninės prekybos jais bei mažmeninės prekybos suskystintomis dujomis licencijų įforminimui naudojamos šios pridedamos dokumentų formos: 1.1 licencija užsiimti naftos produktų importu, eksportu, didmenine ir mažmenine prekyba; 1.
- prašymas išduoti licenciją; 1.
- deklaracija apie naftos produktų saugojimo vietas; 1.
- ataskaita apie importuotus, eksportuotus ir parduotus naftos produktus; 1.
- degalinės, suskystintų dujų užpylimo stoties, naftos produktų saugyklos priėmimo naudoti aktas; 1.
- degalinės, suskystintų dujų užpylimo stoties, naftos produktų saugyklos techninės būklės patikrinimo aktas. ENERGETIKOS MINISTRAS ARVYDAS LEŠČINSKAS ______________ LIETUVOS RESPUBLIKA ENERGETIKOS MINISTERIJA L I C E N C I J A užsiimti naftos produktų /veiklos rūšis/ Nr._______ /data/ Vadovaujantis Lietuvos Respublikos įmonių įstatymu, leidžiama įmonei /įmonės pavadinimas/, įmonės kodas /kodas/, įmonės adresas /įmonės adresas/, užsiimti /naftos produktų pavadinimai/ /veiklos rūšis/. Naftos produktus leidžiama pardavinėti /degalinės adresas/. Naftos produktai saugomi /saugyklų adresai/. Licencija galioja /data/. Energetikos ministras A. Leščinskas A. V. Reg. Nr._______ ______________ ________________________________________________ (pilnas įmonės pavadinimas) ________________________________________________ ________________________________________________ (įmonės adresas) ________________________________________________ (įmonės kodas, įregistravimo Nr. ir data) ________________________________________________ (telefonas ir faksas) PRAŠYMAS 1995m. _____________ mėn. ___ d. _____________________________ Lietuvos Respublikos energetikos ministrui Prašau išduoti licenciją _____________________________________________________________ (licencijuojamos veiklos rūšis) ________________________________________________________________________________ (naftos produktų pavadinimai bei prekių kodai) ________________________________________________________________________________ (naftos produktų pavadinimai turi atitikti Europos Sąjungoje priimtą prekių klasifikaciją) ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Naftos produktais numatoma prekiauti: ________________________________________________________________________________ (mažmeninės prekybos vietų pavadinimai ir adresai) ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Prie prašymo pridedami šie dokumentai:
- ______________________________________________________________________________
- ______________________________________________________________________________
- ______________________________________________________________________________
- ______________________________________________________________________________
- ______________________________________________________________________________
- ______________________________________________________________________________
- ______________________________________________________________________________
- ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Kitos sąlygos ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Licenciją prašau išduoti _____________________________________________________________ (kuriam laikui) ________________________________ (įmonės vadovo pareigos) (parašas) ______________________ (v., pavardė) A. V. Tarnybinės atžymos: _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ ______________ Nustatyta energetikos ministro 1995 09 27 įsakymu Nr. 201 ________________________________________________________________________________ (pilnas įmonės pavadinimas) ________________________________________________________________________________ (įmonės adresas) ________________________________________________________________________________ (telefonas ir faksas) D E K L A R A C I J A apie naftos produktų saugojimo vietas Naftos produktus numatoma saugoti šiose saugyklose: Eil. Nr. Saugyklos priklausomybė ir adresas Talpų skaičius Talpų tūris (kub/m Nuosavybė (nuosavos, nuomojamos) Iš viso talpų: ________________________________ (įmonės vadovo pareigos) (parašas) ______________________ (v., pavardė) A. V. ______________ Nustatyta energetikos ministro 1995 09 27 įsakymu Nr. 201 ATASKAITA apie importuotus, eksportuotus ir parduotus naftos produktus Įrašo Nr. Įmonės pavadinimas, adresas Įmonės kodas Laikotarpis Benzinas su oktaniniu skaičiumi Importuota, t Eksportuota, Pirkta iš AB Didmeninė prekyba Mažmeninė prekyba kiekis t Vidutinė kaina Lt/t kiekis t Vidutinė kaina Lt/t mažiau 95, etil. mažiau 95, neetil. nuo 95 iki 98, etil. nuo 95 iki 98, neetil 98 ir daugiau, etil 98 ir daugiau, neetil. Iš viso benzino: Dyz. kuras Alyvos ir tepalai Žibalas Krosnių kuras Mazutas Suskystintos dujos Kiti ________________________________ /įmonės vadovo pareigos/ /parašas/ ______________________ /v., pavardė/ ______________________ /telefonas, faks./ A. V. ______________ Nustatyta energetikos ministro 1995 09 27 įsakymu Nr. 201 TVIRTINU:___________________________ _____________________________________ (savininkas, pareigos, v., pavardė) 199__m. _____________________ mėn.___d. ________________________________________________________________________________ (pilnas statinio pavadinimas – degalinės, suskystintų dujų užpylimo stoties/naftos produktų saugyklos) ________________________________________________________________________________ esančios _________________________________________________________________________ (adresas) priklausančios ____________________________________________________________________ (įmonė – savininkas ir jos adresas) techninės būklės patikrinimo A K T A S Vadovaujantis statinių priežiūros ir techninio eksploatavimo taisyklėmis, Valstybinės priežiūros tarnybų atstovai apžiūrėjo pateiktą objektą. Objektas pastatytas ________________________________________________________________ (kieno ir pagal kokią dokumentaciją) ________________________________________________________________________________ Objektas eksploatuojamas nuo 19__ m. Žemės sklypas ____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ (naudojimo pagrindas) Objekto technologinės įrangos charakteristika: Pavadinimas Tipas Skaičius vnt. Talpa kub. m Naftos pro- duktų pavad. Rezervuarai Kolonėlės XXX XXX XXX XXX Apžiūros metu patikrinti statiniai, inžinieriniai tinklai, įrengimai, išorės komunikacijos bei inžinierinė įranga, darbų saugos, aplinkos apsaugos, priešgaisrinės bei sprogimų pavojaus šalinimo priemonės. Savivaldybės atstovas, valstybinės priežiūros institucijos, pagal savo kompetenciją patikrinusios objekto techninę būklę, nustatė, kad objektas tinkamas tolimesnei eksploatacijai iki 19__ m. __________ mėn.__ d. Savivaldybės atstovas ___________________ Valstybinės priežiūros institucijų atstovai: Valstybinės darbo inspekcijos (pažymos Nr. ir data arba parašas) (pareigos) (v., pavardė) (a. v.) Valstybinės statybų priežiūros Valstybinės priešgaisrinės priežiūros Valstybinės energetikos inspekcijos Valstybinės higienos inspekcijos Aplinkos apsaugos tarnybos Technikos priežiūros tarnybos (Potencialiai pavojingiems įrengimams) Kelių policijos valdybos (Degalinėms) ______________ Nustatyta energetikos ministro 1995 09 27 įsakymu Nr. 201 Suderinta su Statybos ir urbanistikos ministerija 1995 09 22 raštu Nr. 1-141-4-3302 TVIRTINU ___________________________ _____________________________________ (savininkas, pareigos, v., pavardė) 199__ m. ____________________ mėn. __ d. ________________________________________________________________________________ (pilnas statinio pavadinimas-degalinės/suskystintų dujų užpildymo stoties/ naftos produktų saugyklos) esančios_________________________________________________________________________ (adresas) priklausančios_____________________________________________________________________ (įmonė – savininkas ir jos adresas) priėmimo naudoti A K T A S Priėmimo komisija, paskirta _________________________________________________________ (kieno ir kokiu dokumentu) ________________________________________________________________________________ susidedanti iš: savininko (naudotojo) atstovo ________________________________________________________ (komisijos pirmininkas) (pareigos) (v., pavardė) savivaldybės atstovo________________________________________________________________ projektavimo įmonės atstovo _________________________________________________________ statytojo (užsakovo) atstovo _________________________________________________________ rangovo atstovo ___________________________________________________________________ Valstybinės statybų priežiūros atstovo _________________________________________________ Valstybinės priešgaisrinės priežiūros atstovo _____________________________________________ ________________________________________________________________________________ vadovaudamasi įmonių, pastatų ir kitų statinių priėmimo naudoti taisyklėmis, apžiūrėjo pateiktą priimti statinį, patikrino jo statybos dokumentaciją ir nustatė:
- Statyba vyko pagal projektą Nr._______, kurį parengė __________________________________ ir patvirtino ______________________________________________________________________
- Leidimas statybai ___________ išduotas _____________________________________________ ________________________________________________________________________________
- Statytojas _____________________________________________________________________
- Statybos montavimo darbus atliko: rangovas ________________________________________________________________________ (įmonė ir darbų pavadinimas) Subrangovai______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
- Statyba pradėta 199 ____m. ______mėn. ____d. Statybos trukmė ________mėn.
- Priimamo naudoti statinio pagrindiniai techniniai ir ekonominiai rodikliai: Pavadinimas Kodas Mato vnt. Pagal projektą Faktiškai Bendri rodikliai:
- Aikštelės plotas kv. m
- Statinių bendras plotas kv. m
- Statinių tūris kub. m
- Sąmatinė vertė tūkst/Lt. iš to – statybos ir monta- vimo darbai tūkst/Lt.
- Pagrindinių fondų vertė tūkst/Lt. iš to – statybos ir monta- vimo darbai tūkst/Lt.
- Šiluminės energijos poreikis Gkal iš to skaičiaus – pastatų šildymui Gkal
- Technologinės įrangos charakteristika: Pavadinimas Tipas Skaičius vnt. Talpa kub. m. Priktaikyti naftos produktams (pavad.) Rezervuarai Kolonėlės XXX XXX XXX
- Projektinis pajėgumas: Eil. Nr. Naftos produktų pavadinimas Matavimo vnt. Kiekis
- Projekte numatyti inžinieriniai tinklai ir įrengimai yra sumontuoti, išbandyti ir statytojo priimti aktais (sąrašas pridedamas)
- Išorinės komunikacijos bei inžinierinė įranga (elektros, vandentiekio, kanalizacijos, šildymo, vėdinimo, valymo, ryšių, signalizacijos, gaisro gesinimo ir kt.) yra patikrintos ir pripažintos tinkamomis naudoti (patvirtinta pažymomis; sąrašas pridedamas).
- Projekte numatytos darbų saugos, aplinkos apsaugos, priešgaisrinės bei sprogimų pavojaus šalinimo priemonės yra įvykdytos.
- Atliktieji statybos ir montavimo darbai tenkina projektų, statybos normų ir taisyklių reikalavimus.
- Valstybinės priežiūros institucijos pagal savo kompetenciją patikrino statinio techninę būklę ir dėl jo priėmimo neprieštarauja.
- Kitos sąlygos ir pastabos _________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
- Prie akto pridedama: 15.1 Statybos techninė ir atlikimo dokumentacija _______________________________ (tomų/lapų) 15.2 Inžinierinių tinklų bei įrengimų išbandymo ir priėmino aktai _________________________ lap. 15.3 Komunikacijų bei inžinierinės įrangos patikrinimo pažymos – ________________________ lap. 15.4 Darbų saugos, aplinkos apsaugos, gaisrų bei sprogimų pavojaus šalinimo priemonių charakteristika lap. Priėmimo komisija pripažįsta, kad statinys tinka eksploatacijai ir priima jį naudoti. Komisijos pirmininkas ___________________ (parašas) (v., pavardė) Komisijos nariai: ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ Valstybinės priežiūros institucijų atstovai: Valstybinės ________________ darbo inspekcijos (pažymos Nr. ir data arba parašas) (pareigos) (v., pavardė) (a. v.) Valstybinės energetikos inspekcijos _______________ Valstybinės higienos inspekcijos _______________ Aplinkos apsaugos tarnybos _______________ Technikos priežiūros tarnybos _____________ (Potencialiai pavojingiems įrengimams) Kelių policijos valdybos _______________ (Degalinėms) Kultūros paveldo inspekcijos ______________ (objektams, esantiems nekilnojamų kultūros vertybių apsaugos zonose) ______________