LIETUVOS RESPUBLIKOS SOCIALINĖS APSAUGOS IR DARBO MINISTRO Į S A K Y M A S DĖL TEISĖS AKTŲ, NUMATYTŲ LIETUVOS RESPUBLIKOS PINIGINĖS SOCIALINĖS PARAMOS MAŽAS PAJAMAS GAUNANČIOMS ŠEIMOMS (VIENIEMS GYVENANTIEMS ASMENIMS) ĮSTATYME, PATVIRTINIMO 2003 m. gruodžio 11 d. Nr. A1-196 Vilnius Vadovaudamasi Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2003 m. spalio 9 d. nutarimo Nr. 1251 „Dėl įgaliojimų suteikimo įgyvendinant Lietuvos Respublikos piniginės socialinės paramos mažas pajamas gaunančioms šeimoms (vieniems gyvenantiems asmenims) įstatymą“ (Žin., 2003, Nr. 97-4344) 1.1 punktu ir siekdama nustatyti unifikuotas pažymų, reikalingų piniginei socialinei paramai skirti, formas:
- Tvirtinu pridedamas: 1.
- Prašymo-paraiškos piniginei socialinei paramai gauti formą; 1.
- Buities tyrimo akto formą; 1.
- Pranešimo dėl prašymo-paraiškos piniginei socialinei paramai gauti priėmimo formą; 1.
- Pažymos apie šeimos (vieno gyvenančio asmens) pajamas būsto šildymo išlaidų, išlaidų šaltam ir karštam vandeniui kompensacijoms apskaičiuoti formą; 1.
- Pažymos apie priskaičiuotą ir išmokėtą darbo užmokestį bei kitas išmokas formą.
- Nustatau, kad būsto šildymo išlaidų, išlaidų šaltam ir karštam vandeniui kompensacijos skaičiuojamos pagal pridedamus 1-8 priedus.
- Nustatau, kad šis įsakymas įsigalioja nuo Lietuvos Respublikos piniginės socialinės paramos mažas pajamas gaunančioms šeimoms (vieniems gyvenantiems asmenims) įstatymo (Žin., 2003, Nr. 73-3352) įsigaliojimo dienos. SOCIALINĖS APSAUGOS IR DARBO MINISTRĖ VILIJA BLINKEVIČIŪTĖ Forma patvirtinta Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministro 2003 m. gruodžio 11 d. įsakymu Nr. A1-196 (Prašymo – paraiškos formos pavyzdys) Dokumento gavimo registracijos žyma Vardas Pavardė Deklaruota gyvenamoji vieta Deklaravimo data Faktinė gyvenamoji vieta Telefono Nr. ________________________________________________________________________________ (socialinę paramą teikiančios institucijos/įstaigos pavadinimas) PRAŠYMAS-PARAIŠKA PINIGINEI SOCIALINEI PARAMAI GAUTI ____________________ Nr. __________ (data) Prašau skirti mano šeimai (man): socialinę pašalpą nuo_________ mėn. iki _________mėn. būsto šildymo išlaidų kompensaciją nuo _________mėn. iki ________mėn. išlaidų karštam vandeniui kompensaciją nuo_________mėn. iki ________mėn. išlaidų šaltam vandeniui ir nuotėkoms kompensaciją nuo _______mėn. iki _______mėn. Būstas šildomas _____________________________________________________________ (energijos ar kuro rūšis) Atsakant „TAIP“, žymima I. DUOMENYS APIE PAREIŠKĖJĄ Pateiktas asmens dokumentas: Lietuvos Respublikos piliečio pasas Lietuvos Respublikos pasas Asmens tapatybės kortelė Leidimas nuolat gyventi Lietuvoje Laikinas piliečio pažymėjimas Asmens kodas Valstybinio socialinio draudimo pažymėjimo serija numeris Įsiregistravęs darbo biržoje asmuo: Socialinė padėtis Dirbantis asmuo Gauna bedarbio (mokymosi) pašalpą Pensininkas Dirba viešuosius darbus I gr. invalidas II gr. invalidas III gr. invalidas darbingas Studentas (moksleivis) Augina vaikus namuose Registruotas darbo biržoje daugiau kaip 6 mėnesius Darbingas nedirbantis ir neįsiregistravęs darbo biržoje asmuo Kita veikla (nurodyti) Dirbantys ar besimokantys asmenys nurodo darbovietės ar ugdymo įstaigos pavadinimą, klasę (kursą) II. DUOMENYS APIE ŠEIMOS NARIUS Pareiškėjo gyvenamojoje vietoje deklaravusių šeimos narių vardai ir pavardės Asmens kodas Giminystės ryšys (vyras, žmona, bendrai gyvenantis asmuo, vaikas) Veiklos pobūdis (dirbantiems ar besimokantiems nurodyti darbovietės ar ugdymo įstaigos pavadinimą, klasę (kursą), įsiregistravusiems darbo biržoje nurodyti, nuo kada nedirba) Kitur gyvenamąją vietą deklaravusių šeimos narių vardai ir pavardės bei adresas PASTABA. Ar Jūsų būste gyvenamąją vietą deklaruoja kiti ne Jūsų šeimos nariai (kita šeima) Taip Ne III. ŠEIMOS TURTAS Duomenys apie turtą pateikiami 2–4 prieduose vieną kartą per metus už praėjusius 12 mėnesių iki kreipimosi dėl socialinės paramos Pastaba. Asmenys, kurie pagal Gyventojų turto ir pajamų deklaravimo įstatymą privalo deklaruoti savo turtą ir pajamas, pateikia Gyventojo (šeimos) turto ir pajamų deklaracijos kopiją. IV. ŠEIMOS PAJAMOS Šeimos (vieno gyvenančio asmens) pajamos per paskutinius 3 mėn. iki kreipimosi arba kreipimosi mėnesio pajamos: ________________________________________________________________________ nurodyti mėnesius Eil.Nr. Pajamų rūšių pavadinimas Pajamos, Lt Vyras Moteris Vaikai 1 2 3 4 5
- Su darbo santykiais susijusios pajamos
- Autorinis atlyginimas
- Pensijos (senatvės, invalidumo, šalpos, socialinė ir kt.)
- Dividendai
- Palūkanos
- Individualios (personalinės) įmonės savininko pajamos
- Žemės ūkio veiklos pajamos (pildomas 1 priedas)
- Gautos išmokos žemės ūkio veiklai (tiesioginės ir kompensacinės išmokos)
- Piniginės lėšos, gautos vaikui (įvaikiui) išlaikyti
- Stipendijos
- Socialinio pobūdžio pajamos (šeimos pašalpa, pašalpa už 3 ir daugiau vaikų, vaiko globos (rūpybos) pašalpa, pašalpa karių vaikams, nėštumo pašalpa besimokančioms moterims ir kt.)
- Išeitinė išmoka ar kompensacija išmokama, kai darbo sutartis nutraukiama
- Išeitinė išmoka arba kompensacija atleidžiamam iš pareigų valstybės tarnautojui
- Ligos, motinystės ir motinystės (tėvystės) pašalpa
- Žalos atlyginimas (periodinė ir vienkartinė netekto darbingumo kompensacijos)
- Labdara piniginėmis lėšomis, kurios bendra suma viršija 4 valstybės remiamų pajamų dydį
- Gautos dovanų piniginės lėšos
- Paveldėtos piniginės lėšos
- Užsienyje ar iš užsienio valstybės gautos piniginės lėšos
- Valstybės kompensacija už visuomenės poreikiams paimtą turtą
- Turto pardavimo pajamos
- Turto nuomos pajamos
- Loterijų ar kitų žaidimų laimėjimai, prizai V. PAPILDOMA INFORMACIJA APIE ŠEIMĄ Ar Jūs arba kas nors iš Jūsų šeimos narių esate individualios įmonės savininkas? Taip Ne Ar Jūs arba kas nors iš Jūsų šeimos narių turite verslo ar individualios veiklos liudijimą? Taip Ne Ar gaunate pajamų iš kokių nors kitų šaltinių? Jei taip, nurodykite___________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Ar per praėjusius 3 mėnesius Jūs arba Jūsų šeimos narys buvo išvykęs į užsienį? Taip Ne Jei taip, kokiu tikslu ir kuriam laikui?_____________________________________________ Ar Jūs arba Jūsų šeimos narys esate ūkininkas? Taip Ne Ar vedate žemės ūkio veiklos apskaitą? Taip Ne Jei esate nutraukusi (-ęs) santuoką, ar yra teismo patvirtinta sutartis dėl vaiko (vaikų) išlaikymo/ar iš vaiko tėvo (motinos) yra priteistas išlaikymas vaikui (vaikams)? Taip Ne Jei esate nesusituokusi motina ir auginate vaikus: ar jiems pripažinta ar nustatyta tėvystė? Taip Ne ar išspręstas vaikų išlaikymo klausimas? Taip Ne Jei kreipiamasi dėl būsto šildymo išlaidų, išlaidų šaltam ir karštam vandeniui kompensacijų: Ar turite įsiskolinimą už būsto šildymą, karštą ar šaltą vandenį? Taip Ne Jei taip, nurodykite sumą ir laikotarpį, už kurį turite įsiskolinimą_______________________ ________________________________________________________________________________ Ar esate sudarę sutartį dėl įsiskolinimo už būsto šildymą, karštą ir šaltą vandenį? Taip Ne Ar Jūsų šeima (Jūs) gauna socialinę pašalpą? Taip Ne VI. SOCIALINĖS PARAMOS TEIKIMAS Prašau man skirtą socialinę pašalpą, kompensacijas (reikiamą pabraukti) pervesti: į banką į paštą į kasą Banko pavadinimas Banko filialo (skyriaus) pavadinimas Banko kodas Kortelės pavadinimas Kortelės numeris Asmeninės sąskaitos numeris Pašto skyrius VII. ATSAKOMYBĖ TVIRTINU, kad pateikta informacija teisinga. ĮSIPAREIGOJU per mėnesį pranešti: ·atsiradus aplinkybėms (patalpinus vaiką į globos įstaigą bei skyrus jam valstybės išlaikymą, išvykus gyventi kitur, šeimos nariui gimus arba mirus, susituokus arba nutraukus santuoką, netekus darbo arba įsidarbinus, pradėjus dirbti puse etato arba pilnu etatu, pasikeitus invalidumo grupei, moksleiviui ar studentui nebesimokant, jam išvykus mokytis į kitą valstybę, vaikui suėjus 3 metams ir kt.), dėl kurių socialinė parama turi būti nutraukta arba perskaičiuota; ·apie išvykimą nuolat ar laikinai gyventi į užsienį. ŽINAU IR SUTINKU: ·kad nuslėpęs (-usi) ar pateikęs (-usi) neteisingus duomenis, reikalingus piniginei socialinei paramai gauti, bei permokos atveju turėsiu grąžinti savivaldybei neteisėtai gautos piniginės socialinės paramos dydžio lėšas arba jos bus išieškotos įstatymų nustatyta tvarka; ·savivaldybės reikalavimu deklaruoti turtą ir pajamas Gyventojų turto ir pajamų deklaravimo įstatymo nustatyta tvarka; ·sudaryti savivaldybės socialiniams darbuotojams galimybę tikrinti gyvenimo sąlygas, turimą turtą ir užimtumą; ·dalyvauti savivaldybės organizuojamuose visuomenei naudinguose darbuose bei socialinių paslaugų programose; ·teikti socialinę paramą teikiančiai institucijai/įstaigai informaciją, reikalingą socialinei paramai gauti. ESU INFORMUOTAS (-A), KAD: ·pasibaigus paskirtos socialinės paramos teikimui dėl tolesnio socialinės paramos skyrimo per 3 mėnesius galima kreiptis su prašymu-paraiška ir naujais dokumentais apie šeimos narius ir šeimos pajamas; ·socialinės paramos teikimo tikslais apie mane ir mano šeimos narius bus renkama informacija iš kitų institucijų bei duomenys apie skirtą socialinę paramą man (mano šeimai) gali būti teikiami kitoms institucijoms; ·jeigu nesutinku su nustatyta nekilnojamojo turto verte, dėl jos patikslinimo turiu kreiptis į turtą vertinančią įmonę, kuri įvertintų turtą Lietuvos Respublikos teisės aktų, reglamentuojančių turto vertinimą, nustatyta tvarka ir pateikti turto vertinimo ataskaitą atsakingam asmeniui; ·jeigu nesutinku su savivaldybės sprendimu dėl piniginės socialinės paramos skyrimo, galiu paduoti skundą Administraciniam teismui Lietuvos Respublikos administracinių bylų teisenos įstatymo nustatyta tvarka. PAteikiu: suaugusių šeimos narių pasus, asmens tapatybės korteles, leidimus nuolat gyventi Lietuvoje, laikinus piliečio pažymėjimus (pabraukti); Vaikų (vaiko) gimimo liudijimus (liudijimą) ar pasus (pasą) (kopijos pridedamos ____ vnt.); Pensininko, invalidumo pažymėjimus (pabraukti); Pažymas apie deklaruotą gyvenamąją vietą (kopijos pridedamos ________________ vnt.); Būsto savininko ar jo įgalioto asmens pažymą-pranešimą iš deklaravimo įstaigos apie jam priklausančiame būste gyvenamąją vietą deklaravusius asmenis (kopija pridedama _____vnt.); Pažymas apie pajamas (visų gaunančių pajamas šeimos narių už 3 paskutinius mėnesius iki kreipimosi arba kreipimosi dėl socialinės paramos mėnesio) (pridedama ____vnt.); Šeimos narių socialinio draudimo pažymėjimus (kopijos pridedamos _______vnt.); Neturinčių socialinio draudimo pažymėjimų šeimos narių pažymas iš gyvenamosios vietos Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos skyriaus, kad nemokamos valstybinio socialinio draudimo įmokos (pridedama_____vnt.); Pažymas iš gyvenamosios vietos Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos skyriaus, kad asmuo, sulaukęs pensinio amžiaus arba pripažintas invalidu, neturi teisės į valstybinio socialinio draudimo pensiją (pridedama ____vnt.); Valstybinės teritorinės darbo biržos pažymas (pridedama _____vnt.); Pažymas iš mokymo įstaigų, kai yra vyresnių nei 16 metų besimokančių vaikų (pridedama _____vnt.); Žemės nuosavybės liudijimus arba pažymas apie turimą (nuomojamą) žemę (kopijos pridedamos ____vnt.); Transporto priemonių įsigijimą liudijančius dokumentus (pirkimo-pardavimo sutartis, dovanojimo sutartis) (kopijos pridedamos_______vnt.); MSEK išduotą pažymą apie nuolatinės slaugos šeimos nariui būtinumą (pridedama _ vnt.); Santuokos liudijimą (kopija pridedama ____________________________________ vnt.); Mirties liudijimą (kopija pridedama _______________________________________ vnt.); Ištuokos liudijimą (kopija pridedama ______________________________________ vnt.); Teismo nutartį dėl išlaikymo vaikams priteisimo arba teismo patvirtintą sutartį dėl vaikų išlaikymo (kopija pridedama ____vnt.); Įmonės, įstaigos, organizacijos ar antstolio išduotą pažymą apie vaikų išlaikymą (pridedama _____vnt.); Nutartį (ieškinį su rezoliucija) neskirti bylos dėl tėvystės nustatymo nagrinėti teismo posėdyje (kopija pridedama ____vnt.); Banko atsiskaitomąją sąskaitą arba mokėjimo kortelę; Atsiskaitymo už paslaugas knygelę arba sąskaitą; Pažymą iš kitos savivaldybės apie mokamas (nemokamas) išmokas, kai šeimos nariai deklaruoja gyvenamąsias vietas skirtingose savivaldybėse (pridedama _____vnt.); Kitus_________________________________________________ (pridedama _____vnt.). Pareiškėjas (parašas) (vardas ir pavardė) Pareiškėjo sutuoktinis (-ė) (parašas) (vardas ir pavardė) ar bendrai gyvenantis asmuo Priežastys, dėl kurių kitas sutuoktinis (bendrai gyvenantis asmuo) negali pasirašyti ______________ Prašymo-paraiškos piniginei socialinei paramai gauti 1 priedas ŽEMĖS ŪKIO VEIKLA Augalininkystės ir gyvulininkystės produkcija Plotas (ha) Žiemkenčiai Kviečiai Rugiai Kvietrugiai Vasariniai javai Kviečiai Miežiai Kvietrugiai Grikiai Ankštinės kultūros Žirniai Lubinai Techninės kultūros Linai Cukriniai runkeliai Vasariniai rapsai Daržovės, vaisiai, uogos Bulvės Atviro grunto daržovės Uždaro grunto daržovės Neversliniai sodai Versliniai sodai Neversliniai uogynai Versliniai uogynai Skaičius (vnt.) Melžiamos karvės Bičių šeimos ______________ Prašymo-paraiškos piniginei socialinei paramai gauti 2 priedas TURTAS Duomenys nuo ____metų_________mėn. iki ______metų __________mėn. pateikiami vieną kartą per metus už praėjusius 12 mėnesių iki kreipimosi dėl socialinės paramos I. NEKILNOJAMASIS TURTAS
- ĮREGISTRUOTI STATINIAI Statinio pavadinimas Savininko vardas, pavardė Adresas Plotas, tūris Gyvenamosios paskirties pastatai (įskaitant nebaigtus statyti ir rekonstruojamus) Negyvenamosios paskirties pastatai (įskaitant nebaigtus statyti ir rekonstruojamus)
- ĮREGISTRUOTA ŽEMĖ (ĮSKAITANT UŽIMTĄ MIŠKU) Pavadinimas Savininko vardas, pavardė Adresas Plotas (arais) Namų valdos žemės sklypas Ne žemės ūkio ir ne miškų paskirties žemės sklypai Sodininkų bendrijų narių sodų sklypas Žemės ūkio paskirties žemės sklypai, įskaitant įsiterpusius miškus ir vandens telkinius (išskyrus sodininkų bendrijų narių sodų sklypus) Miškų ūkio paskirties žemės sklypai ir miškai žemės ūkio paskirties žemės sklypuose
- Neįregistruoti statiniai ir žemė Turto rūšys Adresas Plotas, tūris Vidutinė rinkos vertė, Lt Gyvenamosios paskirties pastatai (įskaitant nebaigtus statyti ir rekonstruojamus) Negyvenamosios paskirties pastatai (įskaitant nebaigtus statyti ir rekonstruojamus) Žemės sklypai Iš viso X X ______________ Prašymo-paraiškos piniginei socialinei paramai gauti 3 priedas II. KILNOJAMASIS TURTAS
- TRANSPORTO PRIEMONĖS IR ŽEMĖS ŪKIO TECHNIKA Automobilio (motociklo, mopedo ir kt. arba žemės ūkio technikos pavadinimas) Markė ir modelis arba markė Variklio galing. AJ arba kw Darbinis tūris, tūkst. cm3 Pagam. metai Vidutinė rinkos vertė,Lt Iš viso X X X X Pastaba. Nesant galimybės nurodyti pateiktus transporto priemonės ir žemės ūkio technikos parametrus, nurodoma tik jų vidutinė rinkos vertė.
- GYVULIAI, PAUKŠČIAI, ŽVĖRELIAI, BIČIŲ ŠEIMOS Pavadinimas Kiekis vnt. Galvijai Karvės Buliai reproduktoriai Veršingos telyčios Galvijų prieauglis iki 1 metų Galvijų prieauglis virš 1 metų Kiaulės Paršavedės Kuiliai reproduktoriai Paršeliai Penimos kiaulės Avys, ožkos Arkliai Paukščiai Vištos Antys Žąsys Kalakutai Žvėreliai Triušiai, nutrijos Kiti Bičių šeimos ______________ Prašymo-paraiškos piniginei socialinei paramai gauti 4 priedas IV. VERTYBINIAI POPIERIAI, PINIGINĖS LĖŠOS, KITAS TURTAS Turto rūšis Turto vertė, Lt Vertybiniai popieriai viso (1+2+3+4+5), iš jų:
- Akcijos
- Obligacijos
- Vekseliai
- Kiti vertybiniai popieriai
- Pajai Meno kūriniai ir juvelyriniai dirbiniai, kurių bendra vertė viršija 15 valstybės remiamų pajamų dydžio, iš viso, iš jų: Piniginės lėšos, turimos bankuose ir kitose kredito įstaigose ir ne bankuose ir ne kitose kredito įstaigose Kitas turtas viso (1+2+3+4), iš jo:
- Gautos (negrąžintos) paskolos
- Kitiems asmenims paskolintos (negrąžintos piniginės lėšos)
- Deklaruojamuoju laikotarpiu padovanotas kitam asmeniui turtas
- Įgytas deklaruojamuoju laikotarpiu kitas turtas, kurio bendra vertė didesnė negu 30 valstybės remiamų pajamų dydžio. Iš jų: buitinė technika baldai kita Pastaba. Pridedami turimi turto įsigijimą patvirtinantys dokumentai. ______________ Forma patvirtinta Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministro 2003 m. gruodžio 11 d. įsakymo Nr. A1-196 (Akto formos pavyzdys) ________________________________________________________________________________ (socialinę paramą teikiančios institucijos/įstaigos pavadinimas) BUITIES TYRIMO AKTAS _____________ Nr. __________ (data) __________________________________________ (sudarymo vieta) __________________________________________________________________________ (besikreipiančio socialinės paramos asmens arba paramos gavėjo vardas, pavardė, gyvenamoji vieta, tel.) ________________________________________________________________________________ Apsilankymo tikslas (pabraukti): kreipėsi dėl paramos, būtina patikslinti pareiškėjo pateiktus duomenis, nustatyti, ar šeima (asmuo) nėra socialinės rizikos šeima (asmuo), nedarni šeima kita (nurodyti)____________________________________________________________________ Duomenys apie pareiškėją: Asmens kodas ______________________________________________________________ Šeimyninė padėtis (pabraukti): vedęs (ištekėjusi), nevedęs (netekėjusi), našlys (-ė), nutraukęs (-usi) santuoką, gyvena nesusituokęs (-usi) kita(nurodyti) ______________________________________________________________ Gyvenamasis būstas (pabraukti): nuosavas, nuomojamas (nuomos mokestis _ Lt per mėnesį). Gyvena (pabraukti): viena šeima, kelios šeimos. Objektyvios priežastys, dėl kurių vyras (žmona, bendrai gyvenantis asmuo) turi mažas pajamas: liga, invalidumas, darbo birža nepasiūlo darbo, mokosi, mažamečių vaikų auginimas, kita (nurodyti) Vyras _____________________________________________________________________ Žmona ____________________________________________________________________ Patikrinus rasta, kad prašyme-paraiškoje neteisingai nurodyti (pabraukti): duomenys apie šeimos narius, šeimos narių (asmens) pajamas bei turtą, užimtumą kita (nurodyti) ______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Tolimesni pareiškėjo veiksmai sprendžiant susidariusią situaciją ________________________________________________________________________________ Šeimos narių (asmens) problemos, dėl kurių šeima (asmuo) priskiriama socialinės rizikos šeimoms (asmenims), nedarnioms šeimoms (nurodyti): piktnaudžiauja alkoholiu, dėl socialinių įgūdžių stokos neprižiūri vaikų ir kt. ________________________________________________________________________________ Nuomonė apie šeimą (remiantis VTAT, policijos, pareigūnų, gydytojų pažymomis bei giminių, kaimynų, pedagogų nuomone_______________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Tikrintojų rekomendacija: Skirti (pabraukti): socialinę pašalpą, būsto šildymo išlaidų kompensaciją, išlaidų šaltam vandeniui bei nuotėkoms kompensaciją, išlaidų karštam vandeniui kompensaciją kita (nurodyti)______________________________________________________________ Skirtą socialinę paramą teikti paslaugomis, nes (pabraukti): nepripažinta arba nenustatyta tėvystė, nėra sudarytos teismo patvirtintos vaiko (vaikų) išlaikymo sutarties arba išlaikymo vaikui (vaikams) nėra priteisęs teismas; suaugę šeimos nariai nedalyvauja savivaldybės organizuojamuose visuomenei naudinguose darbuose bei socialinių paslaugų programose; vyras (žmona) neturi galimybės deklaruoti savo gyvenamąją vietą; šeima (asmuo) priklauso socialinės rizikos arba nedarnių šeimų grupei. Šeimai (vienam gyvenančiam asmeniui) netaikyti socialinės paramos (nurodyti priežastį) ________________________________________________________________________________ ________________________ (tikrintojo pareigų pavadinimas) parašas) vardas, pavardė) ________________________ (tikrintojo pareigų pavadinimas) parašas) vardas, pavardė) Su buities tyrimo aktu susipažinau, pateikti duomenys teisingi _______________________________ (pareiškėjo parašas) _______________________________ (vardas, pavardė) _______________________________ (data) ______________ Forma patvirtinta Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministro 2003 m. gruodžio 11 d. įsakymu Nr. A1-196 (Pranešimo formos pavyzdys) ________________________________________________________________________________ (socialinę paramą teikiančios institucijos/įstaigos pavadinimas) ________________________________________________________________________________ (kodas, adresas, tel., faks) ________________________________________________________________________________ (adresatas) PRANEŠIMAS DĖL PRAŠYMO-PARAIŠKOS PINIGINEI SOCIALINEI PARAMAI GAUTI PRIĖMIMO _________________Nr. ______________ (data) Jūsų prašymas skirti socialinę pašalpą, būsto šildymo išlaidų, išlaidų šaltam ir karštam vandeniui kompensacijas (reikalinga pabraukti) priimtas 200___m.________ mėn. ___d. reg. Nr.___________ _________________ . Trūkstami dokumentai Pateikti iki (data) Pateikta (data) ____________________ pareigų pavadinimas) (parašas) vardas ir pavardė) Pranešimą gavau ________________________ (pareiškėjo parašas) ________________________ (vardas, pavardė) ________________________ (data) ______________ Forma patvirtinta Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministro 2003 m. gruodžio 11 d. įsakymu Nr. A1-196 (Pažymos formos pavyzdys) ________________________________________________________________________________ (socialinę paramą teikiančios institucijos/ įstaigos pavadinimas) ________________________________________________________________________________ (kodas, adresas, tel., faks) Pažyma apie šeimos (vieno gyvenančio asmens) pajamas būsto šildymo išlaidų, išlaidų šaltam ir karštam vandeniui kompensacijoms apskaičiuoti ____________Nr. __________ (data) __________________________________________________________________________ , (pareiškėjo vardas, pavardė) gyvenamąją vietą deklaravusio ______________________________________________________ , (adresas) atsiskaitomosios knygelės arba sąskaitos Nr. ____________________________________________ . Šeimos narių (vieno gyvenančio asmens) pajamos per _______________________________ . (metai, mėnesiai)
- Visos šeimos pajamos per 3 praėjusius mėnesius (šeimos narių darbo užmokestis, pensija, stipendija, pašalpos, dividendai, kitos pajamos) ________________________________________________ Lt
- Šeimos narių skaičius ________________________________________________ asmenų.
- Vieno šeimos nario vidutinės pajamos per mėnesį (1 punktas: 2 punktas: 3)__________ Lt
- Būste gyvenamąją vietą deklaravusių šeimos narių skaičius __________________ asmenų.
- Būste gyvenamąją vietą deklaravusiems šeimos nariams tenkanti pajamų dalis per mėnesį (3 punktas x 4 punktas)_______________________________________________________________________ Lt
- Pajamų dalis (90 proc. valstybės remiamų pajamų), tenkanti būste gyvenamąją vietą deklaravusiems šeimos nariams (vienam gyvenančiam asmeniui) (VRP x 90 proc. x 4 punkto) ______________________________________________________________________________ Lt
- Pajamų skirtumas kompensacijoms apskaičiuoti (5 punktas – 6 punktas)_____________ Lt (jeigu 5 punktas mažesnis už 6 punktą, rašome – 0 Lt).
- Šeima (vienas gyvenantis asmuo) įgijo teisę į kompensaciją nuo _____________________ (metai, mėnuo) _____________________ (atsakingo asmens pareigų pavadinimas) (parašas) (vardas ir pavardė) A. V. ______________ Forma patvirtinta Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministro 2003 m. gruodžio 11 d. įsakymu Nr. A1-196 _____________________________________________________________________________________________ (įmonės, įstaigos, organizacijos pavadinimas) _____________________________________________________________________________________________ (kodas, adresas, tel., faks) _____________________________________________________________________________________________ (adresatas) Pažyma apie priskaičiuotą ir išmokėtą darbo užmokestį bei kitas išmokas ____________ Nr. ____________ Metai, mėnuo Įstatymo nustatyta įmonės, įstaigos, organizacijos darbo laiko trukmė, valandų per savaitę/mėnesį Dirbtas laikas, valandų per mėnesį Nedirbtas laikas Priskaičiuota darbo užmokesčio, litais per mėnesį Kitos išmokos (išeitinė išmoka, netekto darbingumo kompensac., ir kt.), litais per mėnesį Iš viso priskaič. atskaičius soc. draudimo įmokas, pajamų mokestį ir vaikų išlaik. išmokėtą sumą, suma, litais per mėnesį (9+10) Nedirbtas laikas dėl ligos, val. per mėnesį Kasmetinių atostogų trukmė, val. per mėnesį Nemokamų atostogų trukmė, val. per mėnesį Nedirbtas laikas, už kurį nemok. darbo užmok. ar soc. draudimo išmokos, val. per mėnesį Viso Atskaičius soc. draudimo įmokas, pajamų mokestį, vaikų išlaikymui išmokėtą sumą, litais per mėn. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Iš viso ____________________________ __________________ (vadovo pareigų pavadinimas) (parašas) (vardas ir pavardė) ____________________________ __________________ (vyr. buhalteris) A. V. (parašas) (vardas ir pavardė) ______________ Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministro 2003 m. gruodžio 11 d. įsakymo Nr. A1-196 1 priedas Kompensacijos už centralizuotą šilumą (elektros energiją) būstui šildyti skaičiavimas (kai taikoma vienanarė šilumos (elektros energijos) kaina ________________________________________________________________________________ (naudojama energijos rūšis) Kompensacija apskaičiuota____________________________________________________ , (pareiškėjo vardas, pavardė) gyvenamąją vietą deklaravusiam______________________________________________________ , (adresas) ________________________________________________________________________________ (kuriems metams ir mėnesiui) atsiskaitomosios knygelės arba sąskaitos Nr. ____________________________________________ .
- Būsto naudingasis plotas _________________________________________________ m
- Būste gyvenamąją vietą deklaravusių asmenų skaičius ____________________________ .
- Būsto normatyvinis naudingasis plotas (vienam būste gyvenamąją vietą deklaravusiam šeimos nariui – 38 m2, kiekvienam kitam būste gyvenamąją vietą deklaravusiam šeimos nariui – 12 m2) __________ m
- Būsto naudingasis plotas, nuo kurio skaičiuojama kompensacija (faktinis, bet ne didesnis už normatyvinį – 1 arba 3 eil.)___________________________________________________________________ m
- Faktinis būsto naudingajam plotui šildyti suvartotas energijos kiekis _______ kWh.
- Faktinis energijos kiekis naudingojo ploto vienam kv. metrui šildyti (5 eil.: 1 eil.) _______ kWh/m
- Normatyvinis (maksimalus) energijos kiekis naudingojo ploto vienam kv. metrui šildyti (esant šildymo laikotarpio (mėnesio) vidutinei lauko oro temperatūrai tiš _________________________ °C, patalpų aukščiui H ____________________________ m ir šildymo laikotarpio trukmei z _______val. (parų) pagal VKEKK patvirtintą metodiką ___________________________________________ kWh/m
- Energijos kiekis naudingojo ploto vienam kv. metrui šildyti, taikomas skaičiuojant kompensaciją (6 eil., o jei 6 eil. reikšmė didesnė negu 7 eil., imama 7 eil.) ________________________________ kWh/m
- Energijos kiekis, nuo kurio skaičiuojama kompensacija (4 eil. x 8 eil.) ____________ kWh.
- Energijos kaina (įskaitant PVM) ______________________________________ Lt/kWh.
- Išlaidos už kompensuojamą energijos būstui šildyti kiekį (9 eil. x 10 eil.) ___________ Lt.
- Pajamų skirtumas kompensacijoms apskaičiuoti (iš pažymos apie šeimos (asmens) pajamas) Lt
- Mokėjimo suma – 25 proc. būste gyvenamąją vietą deklaravusių asmenų pajamų skirtumo kompensacijoms apskaičiuoti (12 eil. x 0,25) _________________________________________ Lt.
- Kompensacijos dydis per mėnesį (11 eil. – 13 eil.) ____________________________ Lt. ______________ Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministro 2003 m. gruodžio 11 d. įsakymo Nr. A1-196 2 priedas Kompensacijos už gamtines dujas būstui šildyti skaičiavimas Kompensacija apskaičiuota____________________________________________________ , (pareiškėjo vardas, pavardė) gyvenamąją vietą deklaravusiam______________________________________________________ (adresas) _______________________________________________________________________________ , (kuriems metams ir mėnesiui) atsiskaitomosios knygelės arba sąskaitos Nr. ____________________________________________ .
- Būsto naudingasis plotas _________________________________________________ m
- Būste gyvenamąją vietą deklaravusių asmenų skaičius ____________________________ .
- Būsto normatyvinis naudingasis plotas (vienam būste gyvenamąją vietą deklaravusiam šeimos nariui – 38 m2, kiekvienam kitam būste gyvenamąją vietą deklaravusiam šeimos nariui – 12 m2) __________ m
- Būsto naudingasis plotas, nuo kurio skaičiuojama kompensacija (faktinis, bet ne didesnis už normatyvinį – 1 arba 3 eil.)___________________________________________________________________ m
- Faktinis būsto naudingajam plotui šildyti suvartotas dujų kiekis __________________ m
- Faktinis dujų kiekis naudingojo ploto vienam kv. metrui šildyti (5 eil.: 1 eil.) _____ m3/m
- Normatyvinis (maksimalus) dujų kiekis naudingojo ploto vienam kv. metrui šildyti (esant šildymo laikotarpio (mėnesio) vidutinei lauko oro temperatūrai tiš _______ °C, patalpų aukščiui H _______m ir šildymo laikotarpio trukmei z _______val. (parų) pagal VKEKK patvirtintą metodiką ___________________________________________________________________________ m3/m
- Dujų kiekis naudingojo ploto vienam kv. metrui šildyti, taikomas skaičiuojant kompensaciją (6 eil., o jei 6 eil. reikšmė didesnė negu 7 eil., imama 7 eil.) ______________________________________ m3/m
- Dujų kiekis, nuo kurio skaičiuojama kompensacija (4 eil. x 8 eil.) _________________ m
- Dujų kaina (įskaitant PVM) (skaičiuojamoji kaina, įvertinanti kintamąją ir pastoviąją kainos dalis) Lt/m
- Išlaidos už kompensuojamą dujų būstui šildyti kiekį (9 eil. x 10 eil.) ________ Lt.
- Pajamų skirtumas kompensacijoms apskaičiuoti (iš pažymos apie šeimos (asmens) pajamas) Lt.
- Mokėjimo suma – 25 proc. būste gyvenamąją vietą deklaravusių asmenų pajamų skirtumo kompensacijoms apskaičiuoti (12 eil. x 0,25) __________________________________________ Lt.
- Kompensacijos dydis per mėnesį (11 eil. – 13 eil.) _____________________________ Lt. ______________ Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministro 2003 m. gruodžio 11 d. įsakymo Nr. A1-196 3 priedas Kompensacijos už kurą būstui šildyti skaičiavimas ________________________________________________________________________________ (naudojamo kuro rūšis) Kompensacija apskaičiuota ________________________________________________________________________________ (pareiškėjo vardas, pavardė) gyvenamąją vietą deklaravusiam ________________________________________________________________________________ (adresas) ________________________________________________________________________________ (kuriems metams ir mėnesiui) atsiskaitomosios knygelės arba sąskaitos Nr. ____________________________________________ .
- Būsto naudingasis plotas _________________________________________________ m
- Būste gyvenamąją vietą deklaravusių asmenų skaičius ____________________________ .
- Būsto normatyvinis naudingasis plotas (vienam būste gyvenamąją vietą deklaravusiam šeimos nariui – 38 m2, kiekvienam kitam būste gyvenamąją vietą deklaravusiam šeimos nariui – 12 m2) __________ m
- Būsto naudingasis plotas, nuo kurio skaičiuojama kompensacija (faktinis, bet ne didesnis už normatyvinį – 1 arba 3 eil.)___________________________________________________________________ m
- Normatyvinis (maksimalus) kuro kiekis naudingojo ploto vienam kv. metrui šildyti per mėnesį pagal VKEKK patvirtintą metodiką ___________________________________________ m3/m2 (kg/m2).
- Kuro kiekis, nuo kurio skaičiuojama kompensacija (4 eil. x 5 eil.) _____________ m3 (kg).
- Kuro kaina (įskaitant PVM) ______________________________________ Lt/m3 (Lt/kg).
- Išlaidos už kompensuojamą kuro būstui šildyti kiekį (6 eil. x 7 eil.) ________________ Lt.
- Pajamų skirtumas kompensacijoms apskaičiuoti (iš pažymos apie šeimos (asmens) pajamas) Lt
- Mokėjimo suma – 25 proc. būste gyvenamąją vietą deklaravusių asmenų pajamų skirtumo kompensacijoms apskaičiuoti (9 eil. x 0,25) __________________________________________ Lt.
- Kompensacijos dydis per mėnesį (8 eil. – 10 eil.) _____________________________ Lt. PASTABA. Forma skirta kompensacijoms skaičiuoti, kai būstui šildyti naudojamas bet koks kuras (suskystintos dujos, skystas buitinis kuras, kietas kuras ir pan.), išskyrus gamtines dujas. ______________ Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministro 2003 m. gruodžio 11 d. įsakymo Nr. A1-196 4 priedas Kompensacijos už centralizuotai tiekiamą karštą vandenį skaičiavimas (kai taikoma vienanarė karšto vandens kaina) Kompensacija apskaičiuota ________________________________________________________________________________ (pareiškėjo vardas, pavardė) gyvenamąją vietą deklaravusiam ________________________________________________________________________________ (adresas) ________________________________________________________________________________ (kuriems metams ir mėnesiui) atsiskaitomosios knygelės arba sąskaitos Nr. ____________________________________________ .
- Būste gyvenamąją vietą deklaravusių asmenų skaičius_____________________________ .
- Faktiškai suvartota karšto vandens _________________________________________ m
- Normatyvinis karšto vandens kiekis (1 m3 vienam šeimos nariui per mėnesį x 1 eil.)___ m
- Karšto vandens kiekis, nuo kurio skaičiuojama kompensacija (faktinis, bet ne didesnis už normatyvinį – 2 arba 3 eil.)____________________________________________________________________ m
- Kompensuojamam vandens kiekiui pašildyti suvartota šiluma (4 eil. x VKEKK patvirtintos šilumos normos 1 m3 šalto vandens pašildyti) ____________________________________________________ kWh.
- Šilumos vandeniui pašildyti kaina (įskaitant PVM) _________________________ Lt/kWh.
- Šalto vandens (įskaitant nuotėkas) kaina (įskaitant PVM) _____________________ Lt/m
- Mokestis už šilumą karšto vandens temperatūrai palaikyti (cirkuliaciją) su PVM ______ Lt.
- Išlaidos už kompensuojamą karšto vandens kiekį [(5 eil. x 6 eil.) + (4 eil. x 7 eil.) + 8 eil.] Lt.
- Būste gyvenamąją vietą deklaravusių asmenų bendros vidutinės pajamos per mėnesį _______________________________________________________________________ Lt.
- Mokėjimo suma – 5 proc. būste gyvenamąją vietą deklaravusių asmenų pajamų (10 eil. x 0,05) Lt.
- Kompensacijos dydis per mėnesį (9 eil. – 11 eil.) _____________________________ Lt. ______________ Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministro 2003 m. gruodžio 11 d. įsakymo Nr. A1-196 5 priedas Kompensacijos už karštą vandenį, kuriam ruošti naudojamos gamtinės dujos, skaičiavimas Kompensacija apskaičiuota ________________________________________________________________________________ (pareiškėjo vardas, pavardė) gyvenamąją vietą deklaravusiam ________________________________________________________________________________ (adresas) ________________________________________________________________________________ (kuriems metams ir mėnesiui) atsiskaitomosios knygelės arba sąskaitos Nr.____________________________________________ .
- Būste gyvenamąją vietą deklaravusių asmenų skaičius ____________________________ .
- Normatyvinis karšto vandens suvartojimas (1 m3 vienam šeimos nariui per mėnesį x 1 eil.) m
- Dujų norma vienam kub. metrui vandens pašildyti pagal VKEKK patvirtintą metodiką m
- Dujų kiekis normatyviniam vandens kiekiui pašildyti (2 eil. x 3 eil.) _______________ m
- Dujų kiekis karšto vandens temperatūrai palaikyti (cirkuliacijai) pagal VKEKK patvirtintą metodiką ________________________________________________________________________ m3/butui.
- Dujų kaina (įskaitant PVM) (skaičiuojamoji kaina, įvertinanti kintamąją ir pastoviąją kainos dalis) Lt/m
- Šalto vandens (įskaitant nuotėkas) kaina (įskaitant PVM) _____________________ Lt/m
- Išlaidos už kompensuojamą karšto vandens kiekį [(2 eil. x 7 eil.) + (4 eil. + 5 eil.) x 6 eil.] Lt.
- Būste gyvenamąją vietą deklaravusių asmenų bendros vidutinės pajamos per mėnesį _____________________________________________________________________________ Lt.
- Mokėjimo suma – 5 proc. būste gyvenamąją vietą deklaravusių asmenų pajamų (9 eil. x 0,05) Lt.
- Kompensacijos dydis per mėnesį (8 eil. – 10 eil.) _____________________________ Lt. ______________ Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministro 2003 m. gruodžio 11 d. įsakymo Nr. A1-196 6 priedas Kompensacijos už karštą vandenį, kuriam ruošti naudojamos kitos kuro rūšys, skaičiavimas ________________________________________________________________________________ (naudojama kuro rūšis) Kompensacija apskaičiuota ________________________________________________________________________________ (pareiškėjo vardas, pavardė) gyvenamąją vietą deklaravusiam ________________________________________________________________________________ (adresas) ________________________________________________________________________________ (kuriems metams ir mėnesiui) atsiskaitomosios knygelės arba sąskaitos Nr. ____________________________________________ .
- Būste gyvenamąją vietą deklaravusių asmenų skaičius ____________________________ .
- Normatyvinis karšto vandens suvartojimas (1 m3 vienam šeimos nariui per mėnesį x 1 eil.) m
- Kuro norma vienam kub. metrui vandens pašildyti pagal VKEKK patvirtintą metodiką kg(m3).
- Kuro kiekis normatyviniam vandens kiekiui pašildyti (2 eil. x 3 eil.) ____________ kg(m3).
- Kuro kiekis karšto vandens temperatūrai palaikyti (cirkuliacijai) pagal VKEKK patvirtintą metodiką _____________________________________________________________________ kg(m3)/butui.
- Kuro kaina (įskaitant PVM) ______________________________________ Lt/kg (Lt/m3).
- Šalto vandens (įskaitant nuotėkas) kaina (įskaitant PVM) _____________________ Lt/m
- Išlaidos už kompensuojamą karšto vandens kiekį [(2 eil. x 7 eil.) + (4 eil. + 5 eil.) x 6 eil.] Lt.
- Būste gyvenamąją vietą deklaravusių asmenų bendros vidutinės pajamos per mėnesį _____________________________________________________________________________ Lt.
- Mokėjimo suma – 5 proc. būste kaip gyvenamąją vietą deklaravusių asmenų pajamų (9 eil. x 0,05) ______________________________________________________________________________ Lt.
- Kompensacijos dydis per mėnesį (8 eil. – 10 eil.) _____________________________ Lt. PASTABA. Forma skirta kompensacijoms skaičiuoti, kai karštas vanduo ruošiamas naudojant bet kokį kurą (suskystintas dujas, skystą buitinį kurą, kietą kurą ir pan.), išskyrus gamtines dujas. ______________ Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministro 2003 m. gruodžio 11 d. įsakymo Nr. A1-196 7 priedas Kompensacijos už karštą vandenį, kuriam ruošti naudojama elektros energija, skaičiavimas Kompensacija apskaičiuota ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ (pareiškėjo vardas, pavardė) gyvenamąją vietą deklaravusiam ________________________________________________________________________________ (adresas) ________________________________________________________________________________ (kuriems metams ir mėnesiui) atsiskaitomosios knygelės arba sąskaitos Nr. ____________________________________________ .
- Būste gyvenamąją vietą deklaravusių asmenų skaičius ____________________________ .
- Normatyvinis karšto vandens suvartojimas (1 m3 vienam šeimos nariui per mėnesį x 1 eil.) m
- Elektros energijos norma vienam kub. metrui vandens pašildyti pagal VKEKK patvirtintą metodiką ___________________________________________________________________________ kWh.
- Elektros energijos kiekis normatyviniam vandens kiekiui pašildyti (2 eil. x 3 eil.) _______ kWh.
- Elektros energijos kiekis karšto vandens temperatūrai palaikyti (cirkuliacijai) pagal VKEKK patvirtintą metodiką ______________________________________________________________ kWh/butui.
- Elektros energijos kaina (įskaitant PVM) ________________________________ Lt/kWh.
- Šalto vandens (įskaitant nuotėkas) kaina (įskaitant PVM) _____________________ Lt/m
- Išlaidos už kompensuojamą karšto vandens kiekį [(2 eil. x 7 eil.) + (4 eil. + 5 eil.) x 6 eil.]______________________________________________ Lt.
- Būste gyvenamąją vietą deklaravusių asmenų bendros vidutinės pajamos per mėnesį _______________________________________________________________________ Lt.
- Mokėjimo suma – 5 proc. būste gyvenamąją vietą deklaravusių asmenų pajamų (9 eil. x 0,05) Lt.
- Kompensacijos dydis per mėnesį (8 eil. – 10 eil.) _____________________________ Lt. ______________ Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministro 2003 m. gruodžio 11 d. įsakymo Nr. A1-196 8 priedas Kompensacijos už šaltą vandenį skaičiavimas Kompensacija apskaičiuota ________________________________________________________________________________ (pareiškėjo vardas, pavardė) gyvenamąją vietą deklaravusiam ________________________________________________________________________________ (adresas) ________________________________________________________________________________ (kuriems metams ir mėnesiui) atsiskaitomosios knygelės arba sąskaitos Nr. ____________________________________________ .
- Būste gyvenamąją vietą deklaravusių asmenų skaičius_____________________________ .
- Faktiškai suvartota šalto vandens __________________________________________ m
- Normatyvinis šalto vandens kiekis (2 m3 vienam šeimos nariui per mėnesį x 1 eil.) _____________________________________________________________________________ m
- Šalto vandens kiekis, nuo kurio skaičiuojama kompensacija (faktinis, bet ne didesnis už normatyvinį – 2 arba 3 eil.) ____________________________________________________________________ m
- Šalto vandens (įskaitant nuotėkas) vieno kub. m kaina (įskaitant PVM)________________ Lt/m
- Išlaidos už kompensuojamą šalto vandens kiekį (4 eil. x 5 eil.)____________________ Lt.
- Būste gyvenamąją vietą deklaravusių asmenų bendros vidutinės pajamos per mėnesį ______________________________________________________________________________ Lt.
- Mokėjimo suma – 2 proc. būste gyvenamąją vietą deklaravusių asmenų pajamų (7 eil. x 0,02) Lt.
- Kompensacijos dydis per mėnesį (6 eil. – 8 eil.) ________________________________ Lt. ______________