LIETUVOS RESPUBLIKOS FINANSŲ MINISTRO Į S A K Y M A S DĖL VERTYBINIŲ POPIERIŲ, DOKUMENTŲ BLANKŲ, BANDEROLIŲ, OFICIALIŲ Ž

LIETUVOS RESPUBLIKOS FINANSŲ MINISTRO Į S A K Y M A S DĖL VERTYBINIŲ POPIERIŲ, DOKUMENTŲ BLANKŲ, BANDEROLIŲ, OFICIALIŲ ŽYMĖJIMO ŽENKLŲ KOKYBĖS KONTROLĖS ATRANKOS BŪDU TAISYKLIŲ PATVIRTINIMO 2003 m. gruodžio 23 d. Nr. 1K-306 Vilnius Vadovaudamasi Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2003 m. rugsėjo 9 d. nutarimo Nr. 1141 „Dėl Lietuvos Respublikos vertybinių popierių, dokumentų blankų, banderolių, oficialių žymėjimo ženklų gamybos įstatymo įgyvendinimo“ (Žin., 2003, Nr. 87-3934) 1.2 punktu,

1. Tvirtinu Vertybinių popierių, dokumentų blankų, banderolių, oficialių žymėjimo ženklų kokybės kontrolės atrankos būdu taisykles (pridedama).
2. Šis įsakymas įsigalioja nuo 2004 m. sausio 1 d. FINANSŲ MINISTRĖ DALIA GRYBAUSKAITĖ PATVIRTINTA Lietuvos Respublikos finansų ministro 2003 m. gruodžio 23 d. įsakymu Nr. 1K-306 VERTYBINIŲ POPIERIŲ, DOKUMENTŲ BLANKŲ, BANDEROLIŲ, OFICIALIŲ ŽYMĖJIMO ŽENKLŲ KOKYBĖS KONTROLĖS ATRANKOS BŪDU TAISYKLĖS I. BENDROSIOS NUOSTATOS
3. Vertybinių popierių, dokumentų blankų, banderolių, oficialių žymėjimo ženklų kokybės kontrolės atrankos būdu taisyklės (toliau vadinama – Taisyklės) reglamentuoja Valstybės dokumentų technologinės apsaugos tarnybos prie Finansų ministerijos (toliau vadinama – Tarnyba) atliekamus vertybinių popierių, dokumentų blankų, banderolių, oficialių žymėjimo ženklų kokybės tikrinimus gamybos metu, Tarnybos atstovų dalyvavimą tikrinant vertybinių popierių, dokumentų blankų, banderolių, oficialių žymėjimo ženklų kokybę, gavus užsakovo raštišką prašymą, taip pat vertybinių popierių, dokumentų blankų, banderolių, oficialių žymėjimo ženklų kokybės tikrinimo įforminimą.
4. Vertybinių popierių, dokumentų blankų, banderolių, oficialių žymėjimo ženklų kokybės tikrinimas atrankos būdu (toliau vadinama – kokybės tikrinimas) atliekamas įmonėse, turinčiose licencijas gaminti vertybinius popierius, dokumentų blankus, banderoles, oficialius žymėjimo ženklus (toliau vadinama – įmonės), taip pat užsakovo nurodytoje vietoje dalyvaujant Tarnybos atstovams, gavus užsakovo raštišką prašymą.
5. Kokybės tikrinimus atlieka Tarnyba ir užsakovas.
6. Šiose Taisyklėse vartojamos sąvokos: vertybinių popierių, dokumentų blankų, banderolių, oficialių žymėjimo ženklų kokybės tikrinimas atrankos būdu – iš tiražo (užsakymo) atrinkto tam tikro skaičiaus vertybinių popierių, dokumentų blankų, banderolių, oficialių žymėjimo ženklų kokybės tikrinimas siekiant nustatyti, ar vertybiniai popieriai, dokumentų blankai, banderolės, oficialūs žymėjimo ženklai atitinka etaloną; Tarnybos atstovų dalyvavimas tikrinant vertybinių popierių, dokumentų blankų, banderolių, oficialių žymėjimo ženklų kokybę – užsakovui pateikus raštišką prašymą, Tarnybai vertybinių popierių, dokumentų blankų, banderolių, oficialių žymėjimo ženklų tikrinimas siekiant nustatyti ar vertybiniai popieriai, dokumentų blankai, banderolės, oficialūs žymėjimo ženklai atitinka etaloną; vertybinių popierių, dokumentų blankų, banderolių, oficialių žymėjimo ženklų kokybės tikrinimo dalykas – vertybiniai popieriai, dokumentų blankai, banderolės, oficialūs žymėjimo ženklai; kitos šiose Taisyklėse vartojamos sąvokos atitinka Lietuvos Respublikos vertybinių popierių, dokumentų blankų, banderolių, oficialių žymėjimo ženklų gamybos įstatyme (Žin., 2003, Nr. 61- 2758) vartojamas sąvokas.
7. Tarnybai neatlikus vertybinių popierių, dokumentų blankų, banderolių, oficialių žymėjimo ženklų tiražo (užsakymo) kokybės tikrinimo, įmonė negali jo perduoti užsakovui. II. PAVEDIMAS TIKRINTI KOKYBĘ
8. Įmonė privalo ne vėliau kaip prieš 2 darbo dienas informuoti užsakovą ir Tarnybą apie numatomą vertybinių popierių, dokumentų blankų, banderolių, oficialių žymėjimo ženklų gamybą.
9. Kokybės tikrinimo mastą ir laiką nustato Tarnybos direktorius arba jo įgaliotas asmuo.
10. Visais atvejais Tarnybos atstovai tikrinimą pradeda turėdami Tarnybos direktoriaus arba jo įgalioto asmens pasirašytą pavedimą tikrinti kokybę.
11. Pavedime tikrinti kokybę turi būti nurodyta: 9.
12. įstaigos, pavedusios atlikti kokybės tikrinimą, pavadinimas; 9.
13. pavedimo tikrinti kokybę numeris ir data; 9.
14. kokybės tikrinimą atliekančių Tarnybos atstovų pareigos, vardai ir pavardės; 9.
15. tikrinamos įmonės pavadinimas, kodas, buveinė; 9.
16. kokybės tikrinimo pradžios ir pabaigos datos; 9.
17. jei Tarnybos atstovai dalyvauja tikrinant kokybę gavę užsakovo raštišką prašymą, nurodomas užsakovo pavadinimas, kodas, buveinė; 9.
18. kokybės tikrinimo dalykas.
19. Pavedime tikrinti kokybę gali būti nurodyti ir kiti šių Taisyklių 9 punkte neišvardyti duomenys.
20. Tarnyba privalo prieš 2 darbo dienas informuoti užsakovą apie numatomą atlikti kokybės tikrinimą, išskyrus, kai kokybės tikrinimas atliekamas gavus užsakovo raštišką prašymą.
21. Užsakovas, pageidaudamas, kad tikrinant kokybę dalyvautų Tarnybos atstovai, vertybinius popierius, dokumentų blankus, banderoles, oficialius žymėjimo ženklus pateikus užsakovui, prieš 3 darbo dienas iki kokybės tikrinimo pateikia raštišką prašymą Tarnybai nurodydamas kokybės tikrinimo vietą, laiką, įmonės pavadinimą, kodą, buveinę ir kokybės tikrinimo dalyką, vertybinių popierių, dokumentų blankų, banderolių, oficialių žymėjimo ženklų skaičių.
22. Kokybės tikrinimą atliekant įmonėje, su pavedimu tikrinti kokybę pasirašytinai supažindinamas įmonės vadovas arba jo įgaliotas asmuo.
23. Kokybės tikrinimo pradžios data laikoma pavedime tikrinti kokybę nurodytoji data.
24. Prireikus kokybės tikrinimo trukmė pavedimą tikrinti kokybę pasirašiusio asmens sprendimu gali būti pratęsta.
25. Kokybės tikrinimą atlieka pavedime tikrinti kokybę nurodytieji asmenys. Prireikus pavedimą tikrinti kokybę pasirašiusio asmens sprendimu kokybei tikrinti gali būti skiriamas papildomas Tarnybos atstovas arba vienas Tarnybos atstovas pakeistas kitu. Tokiu atveju kokybės tikrinimo pradžia laikoma ankstesniajame pavedime tikrinti kokybę nurodyta kokybės tikrinimo pradžios data.
26. Tarnybos atstovai, atliekantys kokybės tikrinimą privalo turėti tarnybinį pažymėjimą.
27. Kokybės tikrinime dalyvaujančių asmenų (atstovaujančių įmonei, pateikiančių dokumentus, kokybės tikrinimo dalyką, pasirašančių patikrinimo aktus ir kitų) tapatybė nustatoma pagal jų pateiktus asmens tapatybę patvirtinančius dokumentus.
28. Pavedimai tikrinti kokybę registruojami Tarnybos vertybinių popierių, dokumentų blankų, banderolių, oficialių žymėjimo ženklų pavedimų tikrinti kokybę registracijos žurnale, kuriame nurodoma eilės numeris, pavedimo tikrinti kokybę registracijos numeris, kokybės tikrinimą atliekančių Tarnybos atstovų pareigos, vardai ir pavardės, parašai, tikrinamos įmonės pavadinimas, kokybės tikrinimo dalykas. Baigus kokybės tikrinimą, įrašoma kokybės tikrinimo akto data ir numeris. Kokybės tikrinimo aktai registruojami Tarnybos vertybinių popierių, dokumentų blankų, banderolių, oficialių žymėjimo ženklų kokybės tikrinimo aktų registracijos žurnale, kuriame nurodoma eilės numeris, data ir patikrinimo akto registracijos numeris. III. KOKYBĖS TIKRINIMO PROCEDŪRA
29. Kokybės tikrinimas atliekamas įmonės patalpose (teritorijoje). Jei įmonė nesudaro sąlygų tikrinti kokybę arba jos yra netinkamos, arba reikia išsamesnių kokybės tikrinimo dalyko tyrimų panaudojant techninę įrangą, kurios negalima pristatyti į įmonę, kokybės tikrinimas gali būti atliekamas Tarnybos patalpose arba vertybinių popierių, dokumentų blankų, banderolių, oficialių žymėjimo ženklų ekspertizes atliekančiose įstaigose. Tokiu atveju Tarnybos pavedime nurodyti asmenys turi teisę iš įmonės paimti vertybinius popierius, dokumentų blankus, banderoles, oficialius žymėjimo ženklus paliekant sudarytus jų aprašus.
30. Kokybės tikrinimas negali trukti ilgiau kaip 2 darbo dienas. Kokybės tikrinimo trukmė gali būti pratęsta iki 10 darbo dienų esant šioms aplinkybėms: 21.
31. įmonė nepateikia Tarnybos atstovams, turintiems pavedimą tikrinti kokybę, su kokybės tikrinimu susijusios informacijos ar dokumentų; 21.
32. įmonė nepašalina aplinkybių ir sąlygų, trukdančių Tarnybos atstovams, turintiems pavedimą tikrinti kokybę, tinkamai atlikti tikrinamojo dalyko kokybės tikrinimą; 21.
33. kitais atvejais, kai atsižvelgus į kokybės tikrinimo dalyką, mastą bei kitas aplinkybes paaiškėja, kad nėra galimybių per 2 darbo dienas atlikti kokybės tikrinimą.
34. Tarnybos atstovams nustačius šių Taisyklių 21 punkte nurodytas aplinkybes, surašomas įmonei nurodymas pašalinti aplinkybes, dėl kurių negalima tinkamai atlikti tikrinamojo dalyko kokybės tikrinimo (toliau vadinama – nurodymas). Nuo nurodymo surašymo momento kokybės tikrinimas sustabdomas. Laikas, kuomet kokybės tikrinimas buvo sustabdytas, į bendrą kokybės tikrinimo laiką neįskaitomas. Kokybės tikrinimas atnaujinamas įmonei pašalinus aplinkybes, nurodytas nurodyme, ir raštu apie tai informavus Tarnybą.
35. Kokybės tikrinimo trukmė gali būti pratęsta iki 30 darbo dienų, jei tikrinama įmonė yra užsienio juridinis asmuo.
36. Pavedimą tikrinti kokybę turintis Tarnybos atstovas, pateikęs tarnybinį pažymėjimą, turi teisę be išankstinio įspėjimo įmonės darbo laiku įeiti į jos patalpas (teritoriją), kuriose gaminami vertybiniai popieriai, dokumentų blankai, banderolės, oficialūs žymėjimo ženklai, taip pat tuo laiku, kai jose vyksta gamyba, taip pat į patalpas, kuriose saugomi vertybiniai popieriai, dokumentų blankai, banderolės, oficialūs žymėjimo ženklai. Kitais atvejais reikalingas įmonės sutikimas.
37. Kokybės tikrinimo metu įmonei atstovaujantys asmenys gali teikti rašytines pastabas bei dokumentus dėl kokybės tikrinimo dalyko. Kokybės tikrinimą atliekantis Tarnybos atstovas turi apie gautas rašytines pastabas pažymėti kokybės tikrinimo akte ir pridėti jas prie kokybės tikrinimo akto. IV. VERTYBINIŲ POPIERIŲ, DOKUMENTŲ BLANKŲ, BANDEROLIŲ, OFICIALIŲ ŽYMĖJIMO ŽENKLŲ ATRANKA TIKRINTI KOKYBĘ IR KOKYBĖS TIKRINIMAS
38. Kokybei tikrinti atrenkama ne mažiau kaip 3 procentai vertybinių popierių, dokumentų blankų, banderolių, oficialių žymėjimo ženklų tikrinamo tiražo (užsakymo).
39. Tikrinant kokybę nustatoma, ar: 27.
40. vertybinių popierių, dokumentų blankų, banderolių, oficialių žymėjimo ženklų pagrindo medžiaga atitinka jų etalono pagrindo medžiagą; 27.
41. įskaitomas (su rankine lupa, didinančia ne mažiau kaip 5 kartus) vientisas mikrotekstas; 27.
42. vientisos tinklelių linijos; 27.
43. dvipusėje spaudoje sutampa piešinio elementai, esantys etalone; 27.
44. ar tolygiai visame lape padengti dažai; 27.
45. vertybinių popierių, dokumentų blankų, banderolių, oficialių žymėjimo ženklų spalvos atitinka etalono spalvas; 27.
46. yra specialūs efektai (naudojant ultravioletinius, infraraudonuosius spindulius ir kitus), esantys etalone; 27.
47. išspausdinto numerio vaizdas, jo spausdinimo būdas atitinka etalone esantį numerį; 27.
48. kitos technologinės apsaugos priemonės atitinka etalone esančias technologinės apsaugos priemones. V. KOKYBĖS TIKRINIMO REZULTATŲ ĮFORMINIMAS
49. Atlikto kokybės tikrinimo rezultatai įforminami Vertybinių popierių, dokumentų blankų, banderolių, oficialių žymėjimo ženklų kokybės tikrinimo aktu (1 priedas).
50. Tarnybos atstovams dalyvaujant kokybės tikrinime, gavus raštišką užsakovo prašymą dalyvauti tokiame kokybės tikrinime, kokybės tikrinimo rezultatai įforminami Vertybinių popierių, dokumentų blankų, banderolių, oficialių žymėjimo ženklų kokybės tikrinimo, gavus užsakovo raštišką prašymą, aktu (2 priedas).
51. Su Vertybinių popierių, dokumentų blankų, banderolių, oficialių žymėjimo ženklų kokybės tikrinimo aktu ir Vertybinių popierių, dokumentų blankų, banderolių, oficialių žymėjimo ženklų kokybės tikrinimo, gavus užsakovo raštišką prašymą, aktu (toliau vadinama – kokybės tikrinimo aktas) pasirašytinai supažindinamas įmonės vadovas arba jo įgaliotas asmuo, nurodant jo pareigas, vardą, pavardę bei datą. Jei įmonės vadovas arba jo įgaliotas asmuo nesutinka su kokybės tikrinimo akto turiniu arba jo dalimi, jo parašo rekvizite prie parašo rašoma: „Pastabos pridedamos“, pastabos surašomos atskirame lape, kurias pasirašo pastabas surašęs asmuo ir įmonės vadovas arba jo įgaliotas asmuo, ir pateikiamos kartu su kokybės tikrinimo aktu. Įmonės vadovas ar jo įgaliotas asmuo su kokybės tikrinimo aktu privalo susipažinti per 2 darbo dienas nuo kokybės tikrinimo akto pateikimo įmonei dienos.
52. Kokybės tikrinimo aktas surašomas trimis egzemplioriais. Vienas kokybės tikrinimo aktas paliekamas Tarnybai, antras – užsakovui, trečias – įmonei. Prireikus kokybės tikrinimo aktas gali būti surašomas ir daugiau egzempliorių. VI. BAIGIAMOSIOS NUOSTATOS
53. Asmenys, dalyvaujantys kokybės tikrinime, privalo užtikrinti gautos informacijos, kuri yra valstybės, tarnybos arba komercinė paslaptis, konfidencialumą teisės aktų nustatyta tvarka.
54. Su kokybės tikrinimu susiję dokumentai saugomi Lietuvos Respublikos archyvų įstatymo nustatyta tvarka. ______________ Vertybinių popierių, dokumentų blankų, banderolių, oficialių žymėjimo ženklų kokybės kontrolės atrankos būdu taisyklių 1 priedas (Kokybės tikrinimo akto formos pavyzdys) VALSTYBĖS DOKUMENTŲ TECHNOLOGINĖS APSAUGOS TARNYBA PRIE FINANSŲ MINISTERIJOS VERTYBINIŲ POPIERIŲ, DOKUMENTŲ BLANKŲ, BANDEROLIŲ, OFICIALIŲ ŽYMĖJIMO ŽENKLŲ KOKYBĖS TIKRINIMO AKTAS ____________________Nr._____ (data) _______________________ (surašymo vieta) Vykdydami Valstybės dokumentų technologinės apsaugos tarnybos prie Finansų ministerijos ________________________________________________________________________________ (pavedimą pasirašiusio asmens pareigos) ___________________________________________________ pavedimą Nr. _________________, (data) Valstybės dokumentų technologinės apsaugos tarnybos prie Finansų ministerijos atstovai _________ ______________________________________________________________________________ ir (pareigos, vardai ir pavardės) užsakovo atstovas _________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ (pareigos, vardai ir pavardės) dalyvaujant _________________________________________________________________________ gamintojo atstovui ________________________________________________________________________________ (pareigos, vardas, pavardė) tikrino __________________________________________________________________________ (vertybinių popierių, dokumentų blankų, banderolių, oficialių žymėjimo ženklų pavadinimas, tiražas ________________________________________________________________________________ (užsakymas),užsakovas, užsakymo numeris, data, tikrintų vertybinių popierių, dokumentų blankų, banderolių, __________________________________________________________________________ kokybę. oficialių žymėjimo ženklų skaičius) Patikrinta ir nustatyta: Kokybės tikrinimo dalykas Patikrintas skaičius vnt./ kompl. Atitinka etaloną vnt./ kompl. Neatitinka etalono vnt./ kompl. Pastabos 1 2 3 4 5 Pagrindo medžiaga........................... .............................................................. Ar išspausdinto numerio vaizdas, jo spausdinimo būdas atitinka etalone esantį numerį Ar įskaitomas (su rankine lupa, didinančia ne mažiau kaip 5 kartus) vientisas mikrotekstas Ar vientisos tinklelių linijos Ar dvipusėje spaudoje sutampa piešinio elementai Ar tolygiai visame lape padengti dažai Ar atitinka vertybinių popierių, dokumentų blankų, banderolių, oficialių žymėjimo ženklų spalvos etalono spalvas Ar yra specialūs efektai (naudojant ultravioletinius, infraraudonuosius spindulius ir kitus) Ar kitos technologinės apsaugos priemonės atitinka etalone esančias technologinės apsaugos priemones Kokybės tikrinimo išvada: __________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Aktas surašytas _______egzemplioriais: 1 egz. – Valstybės dokumentų technologinės apsaugos tarnybai prie Finansų ministerijos 1 egz. – _________________________________________________________________________ (užsakovo pavadinimas) 1 egz. – _________________________________________________________________________ (įmonės pavadinimas) 1 egz. – ____________________________________________________________________________________ PRIDEDAMA:
55. ______________________________________________________________________________
56. ______________________________________________________________________________
57. ______________________________________________________________________________ Kokybės tikrinimą atlikę Tarnybos atstovai: __________________________ ___ (pareigų pavadinimas) (parašas) (vardas ir pavardė) __________________________ ___ (pareigų pavadinimas) (parašas) (vardas ir pavardė) __________________________ ___ (pareigų pavadinimas) (parašas) (vardas ir pavardė) __________________________ ___ (užsakovo atstovo pareigų pavadinimas) (parašas) (vardas ir pavardė) Susipažinau __________________________ (įmonės atstovo pareigų pavadinimas) __________________________ (parašas) __________________________ (vardas ir pavardė) ______________________________ (data) ______________ Vertybinių popierių, dokumentų blankų, banderolių, oficialių žymėjimo ženklų kokybės kontrolės atrankos būdu taisyklių 2 priedas (Kokybės tikrinimo akto formos pavyzdys) VALSTYBĖS DOKUMENTŲ TECHNOLOGINĖS APSAUGOS TARNYBA PRIE FINANSŲ MINISTERIJOS VERTYBINIŲ POPIERIŲ, DOKUMENTŲ BLANKŲ, BANDEROLIŲ, OFICIALIŲ ŽYMĖJIMO ŽENKLŲ KOKYBĖS TIKRINIMO, GAVUS UŽSAKOVO RAŠTIŠKĄ PRAŠYMĄ, AKTAS ________________ Nr. _______ (data) ____________________ (surašymo vieta) Vykdydami Valstybės dokumentų technologinės apsaugos tarnybos prie Finansų ministerijos ________________________________________________________________________________ (pavedimą pasirašiusio asmens pareigos) ____________________________________ pavedimą Nr. ________________________________, (data) ________________________________________________________________________________________________________ ___ (įsakymo pavadinimas) Valstybės dokumentų technologinės apsaugos tarnybos prie Finansų ministerijos valstybės atstovas ________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ ir (pareigos, vardai ir pavardės) užsakovo atstovas _________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ (pareigos, vardas ir pavardė) patikrino_________________________________________________________________________ (vertybinių popierių, dokumentų blankų, banderolių, oficialių žymėjimo ženklų pavadinimas, tiražas ________________________________________________________________________________ (užsakymas),užsakovas, užsakymo numeris, data, tikrintų vertybinių popierių, dokumentų blankų, banderolių, __________________________________________________________________________ kokybę. oficialių žymėjimo ženklų skaičius) Patikrinta ir nustatyta: Tikrinamas dalykas Patikrintas skaičius vnt./ kompl. Atitinka etaloną vnt./ kompl. Neatitinka etalono vnt./ kompl. Pastabos 1 2 3 4 5 Pagrindo medžiaga……… …………………………... Ar išspausdinto numerio vaizdas, jo spausdinimo būdas atitinka etalone esantį numerį Ar įskaitomas (su rankine lupa, didinčia ne mažiau kaip 5 kartus) vientisas mikrotekstas Ar vientisos tinklelių linijos Ar dvipusėje spaudoje sutampa piešinio elementai Ar tolygiai visame lape padengti dažai Ar atitinka vertybinių popierių, dokumentų blankų, banderolių, oficialių žymėjimo ženklų spalvos Ar yra specialūs efektai (naudojant ultravioletinius, infraraudonuosius spindulius ir kitus) Ar kitos technologinės apsaugos priemonės atitinka etalone esančias technologinės apsaugos priemones Kokybės tikrinimo išvada: __________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Aktas surašytas _______egzemplioriais: 1 egz. – Valstybės dokumentų technologinės apsaugos tarnybai prie Finansų ministerijos 1 egz. – _________________________________________________________________________ (užsakovo pavadinimas) 1 egz. – _________________________________________________________________________ (įmonės pavadinimas) 1 egz. – _________________________________________________________________________ PRIDEDAMA:
58. ______________________________________________________________________________
59. ______________________________________________________________________________
60. ______________________________________________________________________________ Kokybės tikrinimą atlikę Tarnybos atstovai: (pareigų pavadinimas) (parašas) (vardas ir pavardė) __________________________ ___ (pareigų pavadinimas) (parašas) (vardas ir pavardė) __________________________ ___ (pareigų pavadinimas) (parašas) (vardas ir pavardė) __________________________ ___ (užsakovo atstovo pareigų pavadinimas) (parašas) (vardas ir pavardė) Susipažinau __________________________ (įmonės atstovo pareigų pavadinimas) __________________________ (parašas) __________________________ (vardas ir pavardė) ______________________________ (data) ______________