VALSTYBINĖS LOŠIMŲ PRIEŽIŪROS KOMISIJOS N U T A R I M A S DĖL PRAŠYMŲ IR PRANEŠIMŲ FORMŲ PATVIRTINIMO 2003 m. gegužės 16 d. Nr. N-67 Vilnius Vadovaudamasi Lošimo įrenginio tipo tvirtinimo tvarkos, patvirtintos Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2003 m. balandžio 25 d. nutarimo Nr. 529 (Žin., 2003, Nr. 40-1848) 3.1 punktu bei Lietuvos lošimo įrenginių registro, patvirtinto Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2003 m. balandžio 25 d. nutarimu Nr. 530 (Žin., 2003, Nr. 40-1849), 10.4, 10.5 punktais, Valstybinė lošimų priežiūros komisija nutaria: patvirtinti pridedamas formas:
- Prašymo patvirtinti lošimo įrenginio tipą (1 forma),
- Prašymo įregistruoti lošimo įrenginį (2 forma),
- Prašymo pakeisti ar papildyti registro duomenis (3 forma),
- Prašymo išregistruoti registro duomenis (4 forma),
- Prašymo suteikti registro duomenis (5 a forma, 5 b forma),
- Pranešimo apie lošimo įrenginio įregistravimą registre (6 forma),
- Pranešimo apie registro duomenų pasikeitimą (7 forma). KOMISIJOS PIRMININKAS ČESLOVAS KAZIMIERAS BLAŽYS 1 forma Forma patvirtinta Valstybinės lošimų priežiūros komisijos 2003 m. gegužės 16 d. nutarimu Nr. N-67 Valstybinei lošimų priežiūros komisijai PRAŠYMAS PATVIRTINTI LOŠIMO ĮRENGINIO TIPĄ 20__ m. _______________d. ___________ (surašymo vieta) ________________________________________________________________________________ (fizinio asmens v., pavardė, adresas, a. k. arba juridinio asmens pavadinimas, teisinė forma, buveinė, kodas, telefono ir fakso numeriai, el. pašto adresas) ________________________________________________________________________________ Vadovaujantis Lošimo įrenginio tipo tvirtinimo tvarka, patvirtinta Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2003 m. balandžio 25 d. nutarimu Nr. 529 (Žin., 2003, Nr. 40-1848), prašau patvirtinti šio (šių) lošimo įrenginio tipą:
- lošimo įrenginio rūšis_______________________________________________________ (lošimo automatas, ruletė ar kitas lošimo įrenginys)
- lošimo įrenginio gamintojas__________________________________________________ (pavadinimas, teisinė forma, buveinė, kodas, telefono ir fakso numeriai, el. pašto adresas, _______________________________________________________________________________ ; kontaktinis asmuo)
- lošimo automato kategorija__________________________________________________ . (šis punktas pildomas, kuomet prašoma patvirtinti lošimo automato tipą) PRIDEDAMA:
- Akredituotos įstaigos (laboratorijos) išduotas sertifikatas, patvirtinantis, kad lošimo įrenginio tipas atitinka Lietuvos Respublikos azartinių lošimų įstatymo, Valstybinės lošimų priežiūros komisijos nustatytus reikalavimus, ________lapai (-ų).
- Bandymų, atliktų akredituotoje įstaigoje (laboratorijoje), ataskaitos arba juos atitinkantys dokumentai, ________lapai (-ų).
- Lošimo įrenginio gamintojo parengti lošimų, lošiamų tam tikro tipo lošimo įrenginiais, aprašymai, ________lapai (-ų).
- Lošimo įrenginio gamintojo parengta lošimo įrenginio eksploatavimo instrukcija, ________lapai (-ų).
- Lošimo įrenginio nuotraukos. Nuotraukos pateikiamos skaitmeninėje laikmenoje ar atsiunčiamos elektroniniu paštu, ________lapai (-ų).
- Lošimo įrenginio techninės charakteristikos aprašymas.
- Kompiuterinė laikmena, _______vnt. ____________________________A. V. ______________________ vardas, pavardė parašas Pastaba. Prie prašymo gali būti pridėti ir kiti dokumentai, pareiškėjo manymu, reikalingi tipui patvirtinti. ______________ 2 forma Forma patvirtinta Valstybinės lošimų priežiūros komisijos 2003 m. gegužės 16 d. nutarimu Nr. N-67 Valstybinei lošimų priežiūros komisijai PRAŠYMAS ĮREGISTRUOTI LOŠIMO ĮRENGINĮ 20__m. _______________d. __________ (surašymo vieta) I. BENDROVĖS DUOMENYS ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ (bendrovės pavadinimas, teisinė forma, bendrovės buveinės adresas, kodas, telefono ir fakso numeriai, el. pašto adresas) Vadovaujantis Lietuvos lošimo įrenginių registro, patvirtinto Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2003 m. balandžio 25 d. nutarimu Nr. 530 (Žin., 2003, Nr. 40-1849), 21 punktu, prašome į Lietuvos lošimo įrenginių registrą įregistruoti šiuos lošimo įrenginius: II. DUOMENYS APIE LOŠIMO ĮRENGINIUS Lošimo įrenginio rūšis Lošimo įrenginio tipas (ši skiltis nepildoma, kada prašoma įregistruoti kortų ir kauliukų lošimų stalus) Lošimo įrenginio pavadinimas Lošimo įrenginio pagaminimo data Lošimo įrenginio gamintojas (pavadinimas, teisinė forma, buveinė, kodas, telefono ir fakso numeriai, el. pašto adresas) Lošimo įrenginio serija ir numeris Lošimo įrenginio programinės įrangos versija (ši skiltis nepildoma, kada prašoma įregistruoti kortų ir kauliukų lošimų stalus) Lošimo įrenginio sertifikato, patvirtinančio, kad lošimo įrenginys atitinka Lietuvos Respublikos azartinių lošimų įstatymo ir Valstybinės lošimų priežiūros komisijos nustatytus reikalavimus, numeris, išdavimo data, jį išdavusios laboratorijos pavadinimas Lošimo įrenginio eksploatavimo vieta (miestas, gatvė, pastato numeris) Iš viso lošimo įrenginių:________________. PRIDEDAMA:
- Dokumentas, patvirtinantis, kad už duomenų įregistravimą registre sumokėta nustatyta valstybės rinkliava, ________lapas (-ai).
- Dokumentai, patvirtinantys šio prašymo 2 skyriaus duomenis (lošimo įrenginių duomenys). Šie dokumentai pateikiami tuomet, jei jie nebuvo pateikti prie prašymo išduoti leidimą atidaryti automatų, bingo salonus ar lošimo namus (kazino), _____lapai (-ų). __________________________A. V. _________________________ vardas, pavardė parašas ______________ 3 forma Forma patvirtinta Valstybinės lošimų priežiūros komisijos 2003 m. gegužės 16 d. nutarimu Nr. N-67 Valstybinei lošimų priežiūros komisijai PRAŠYMAS PAKEISTI AR PAPILDYTI REGISTRO DUOMENIS 20__ m. _______________d. __________ (surašymo vieta) I. BENDROVĖS DUOMENYS ________________________________________________________________________________ (bendrovės pavadinimas, teisinė forma, bendrovės buveinės adresas, kodas, telefono ir fakso numeriai, el. pašto adresas) Vadovaujantis Lietuvos lošimo įrenginių registro, patvirtinto Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2003 m. balandžio 25 d. nutarimu Nr. 530 (Žin., 2003, Nr. 40-1849), 26 punktu, prašome Pakeisti □ papildyti □ Lietuvos lošimo įrenginių registro duomenis: II. DUOMENYS
- Kokie duomenys keičiami: lošimo įrenginio duomenys: x lošimo įrenginio identifikavimo kodas □ lošimo įrenginio rūšis □ lošimo įrenginio tipas □ lošimo įrenginio įregistravimo registre ir išregistravimo iš jo data □ lošimo įrenginio pavadinimas □ lošimo įrenginio pagaminimo data □ lošimo įrenginio gamintojas □ lošimo įrenginio serija ir numeris □ lošimo įrenginio programinės įrangos versija □ lošimo įrenginio specialaus ženklo serija, numeris, paženklinimo data (lošimo įrenginys paženklinamas specialiu ženklu Valstybinės lošimų priežiūros komisijos nustatyta tvarka) □ lošimo įrenginio sertifikato, patvirtinančio, kad lošimo įrenginys atitinka Lietuvos Respublikos azartinių lošimų įstatymo ir Valstybinės lošimų priežiūros komisijos nustatytus reikalavimus, numeris, išdavimo data, jį išdavusios laboratorijos pavadinimas □ lošimo įrenginio eksploatavimo vieta (miestas, gatvė, pastato numeris) bendrovės duomenys: □ bendrovės pavadinimas, teisinė forma, bendrovės buveinės adresas, kodas □ bendrovei išduotos licencijos rūšis, jos išdavimo data, numeris □ bendrovei išduoto leidimo rūšis, jo išdavimo, papildymo, pakeitimo data, numeris (nurodomas tas leidimas, pagal kurį suteikta teisė eksploatuoti lošimo įrenginį) □ bendrovei išduotame leidime nurodyta lošimų organizavimo vieta – miestas, gatvė, pastato numeris.
- Kokie duomenys turi būti įrašyti: lošimo įrenginio duomenys: x lošimo įrenginio identifikavimo kodas □ lošimo įrenginio rūšis □ lošimo įrenginio tipas □ lošimo įrenginio įregistravimo registre ir išregistravimo iš jo data □ lošimo įrenginio pavadinimas □ lošimo įrenginio pagaminimo data □ lošimo įrenginio gamintojas □ lošimo įrenginio serija ir numeris □ lošimo įrenginio programinės įrangos versija □ lošimo įrenginio specialaus ženklo serija, numeris, paženklinimo data (lošimo įrenginys paženklinamas specialiu ženklu Valstybinės lošimų priežiūros komisijos nustatyta tvarka) □ lošimo įrenginio sertifikato, patvirtinančio, kad lošimo įrenginys atitinka Lietuvos Respublikos azartinių lošimų įstatymo ir Valstybinės lošimų priežiūros komisijos nustatytus reikalavimus, numeris, išdavimo data, jį išdavusios laboratorijos pavadinimas □ lošimo įrenginio eksploatavimo vieta (miestas, gatvė, pastato numeris) bendrovės duomenys: □ bendrovės pavadinimas, teisinė forma, bendrovės buveinės adresas, kodas □ bendrovei išduotos licencijos rūšis, jos išdavimo data, numeris □ bendrovei išduoto leidimo rūšis, jo išdavimo, papildymo, pakeitimo data, numeris (nurodomas tas leidimas, pagal kurį suteikta teisė eksploatuoti lošimo įrenginį) □ bendrovei išduotame leidime nurodyta lošimų organizavimo vieta – miestas, gatvė, pastato numeris. PRIDEDAMA:
- Dokumentas, patvirtinantis, kad už duomenų pakeitimą ar papildymą registre sumokėta nustatytoji valstybės rinkliava, _____lapas (-ai).
- Dokumentai, patvirtinantys šio prašymo 2 skyriaus duomenis, ____________lapai (-ų). __________________________A. V. ______________________ vardas, pavardė parašas Pastaba. Jei keičiami ar papildomi duomenys, tai kairėje pusėje esantys langeliai pažymimi X. ______________ 4 forma Forma patvirtinta Valstybinės lošimų priežiūros komisijos 2003 m. gegužės 16 d. nutarimu Nr. N-67 Valstybinei lošimų priežiūros komisijai PRAŠYMAS IŠREGISTRUOTI REGISTRO DUOMENIS 20___ m. _______________d. __________ (surašymo vieta) ________________________________________________________________________________ (bendrovės pavadinimas, teisinė forma, bendrovės buveinės adresas, kodas, telefono ir fakso numeriai, el. pašto adresas) Vadovaujantis Lietuvos lošimo įrenginių registro, patvirtinto Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2003 m. balandžio 25 d. nutarimu Nr. 530 (Žin., 2003, Nr. 40-1849), 34 punktu, prašome iš Lietuvos lošimo įrenginių registro išregistruoti šiuos duomenis: lošimo įrenginio duomenys: xlošimo įrenginio identifikavimo kodas □ lošimo įrenginio rūšis □ lošimo įrenginio tipas □ lošimo įrenginio įregistravimo registre ir išregistravimo iš jo data □ lošimo įrenginio pavadinimas □ lošimo įrenginio pagaminimo data □ lošimo įrenginio gamintojas □ lošimo įrenginio serija ir numeris □ lošimo įrenginio programinės įrangos versija □ lošimo įrenginio specialaus ženklo serija, numeris, paženklinimo data (lošimo įrenginys paženklinamas specialiu ženklu Valstybinės lošimų priežiūros komisijos nustatyta tvarka) □ lošimo įrenginio sertifikato, patvirtinančio, kad lošimo įrenginys atitinka Lietuvos Respublikos azartinių lošimų įstatymo ir Valstybinės lošimų priežiūros komisijos nustatytus reikalavimus, numeris, išdavimo data, jį išdavusios laboratorijos pavadinimas □ lošimo įrenginio eksploatavimo vieta (miestas, gatvė, pastato numeris) bendrovės duomenys: □ bendrovės pavadinimas, teisinė forma, bendrovės buveinės adresas, kodas □ bendrovei išduotos licencijos rūšis, jos išdavimo data, numeris □ bendrovei išduoto leidimo rūšis, jo išdavimo, papildymo, pakeitimo data, numeris (nurodomas tas leidimas, pagal kurį suteikta teisė eksploatuoti lošimo įrenginį) □ bendrovei išduotame leidime nurodyta lošimų organizavimo vieta – miestas, gatvė, pastato numeris. __________________________A. V. ______________________ vardas, pavardė parašas Pastaba. Jei keičiami ar papildomi duomenys, tai kairėje pusėje esantys langeliai pažymimi X. ______________ 5a forma Forma patvirtinta Valstybinės lošimų priežiūros komisijos 2003 m. gegužės 16 d. nutarimu Nr. N-67 Valstybinei lošimų priežiūros komisijai DUOMENŲ TEIKĖJŲ PRAŠYMAS SUTEIKTI REGISTRO DUOMENIS 20___ m. _______________d. ______________ (surašymo vieta) ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ (bendrovės pavadinimas, teisinė forma, bendrovės buveinės adresas, kodas, telefono ir fakso numeriai, el. pašto adresas) Vadovaujantis Lietuvos lošimo įrenginių registro, patvirtinto Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2003 m. balandžio 25 d. nutarimu Nr. 530 (Žin., 2003, Nr. 40-1849), 38.2 punktu, prašome pateikti šiuos Lietuvos lošimo įrenginių registre esančius duomenis: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Duomenys bus naudojami: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ (duomenų naudojimo tikslas) Įsipareigojame, kad perduoti duomenys nebus naudojami kitam tikslui, negu buvo nurodyta prašyme, ir be registro įstaigos leidimo nebus perduoti kitiems asmenims. __________________________A. V. ______________________ vardas, pavardė parašas Pastaba. Šios formos prašymą pildo tik registro duomenų teikėjai, norintys gauti registre esančius jų duomenys. Registro duomenys duomenų teikėjams, kurių duomenys saugomi registre, teikiami nemokamai. Kiti registro duomenys teikiami sumokėjus nustatytą valstybės rinkliavą. ______________ 5b forma Forma patvirtinta Valstybinės lošimų priežiūros komisijos 2003 m. gegužės 16 d. nutarimu Nr. N-67 Valstybinei lošimų priežiūros komisijai PRAŠYMAS SUTEIKTI REGISTRO DUOMENIS 20__ m. _______________d. _______________ (surašymo vieta) ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ (fizinio asmens v., pavardė, adresas, a. k., telefono numeris arba juridinio asmens pavadinimas, teisinė forma, buveinė, kodas, telefono ir fakso numeriai, el. pašto adresas) Vadovaujantis Lietuvos lošimo įrenginių registro, patvirtinto Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2003 m. balandžio 25 d. nutarimu Nr. 530 (Žin., 2003, Nr. 40-1849), 38 punktu, prašome pateikti šiuos Lietuvos lošimo įrenginių registre esančius duomenis: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Duomenys bus naudojami: ________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ . (duomenų naudojimo tikslas) Įsipareigojame, kad perduoti duomenys nebus naudojami kitam tikslui, negu buvo nurodyta prašyme, ir be registro įstaigos leidimo nebus perduoti kitiems asmenims. PRIDEDAMA. Dokumentas, patvirtinantis, kad už registro duomenų teikimą sumokėta nustatytoji valstybės rinkliava, ______lapas (-ai). __________________________A. V. ______________________ vardas, pavardė parašas Pastaba. Šios formos prašymą pildo registro nuostatų 38.1, 38.2 punktuose nurodyti asmenys. Registro duomenys Lietuvos Respublikos Vyriausybės nustatytoms valstybės ir savivaldybių institucijoms teikiami nemokamai. Kitiems asmenims registro duomenys teikiami sumokėjus nustatytą valstybės rinkliavą. ______________ 6 forma Forma patvirtinta Valstybinės lošimų priežiūros komisijos 2003 m. gegužės 16 d. nutarimu Nr. N-67 VALSTYBINĖ LOŠIMŲ PRIEŽIŪROS KOMISIJA ________________________ (kam siunčiama) ________________________ ________________________ ________________________ PRANEŠIMAS APIE LOŠIMO ĮRENGINIO ĮREGISTRAVIMĄ REGISTRE 20__ m. _______________d. Vilnius Vadovaujantis Lietuvos lošimo įrenginių registro, patvirtinto Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2003 m. balandžio 25 d. nutarimu Nr. 530 (Žin., 2003, Nr. 40-1849), 23 punktu, pranešame, kad šis (šie) lošimo įrenginys (-iai) įregistruoti Lietuvos lošimo įrenginių registre: Lošimo įrenginio rūšis Lošimo įrenginio eksploatavimo vieta Lošimo įrenginio specialaus ženklo serija, numeris Registro identifikacinis numeris Komisijos pirmininkas ______________ 7 Forma PATVIRTINTA Valstybinės lošimų priežiūros komisijos 2003 m. gegužės 16 d. nutarimu Nr. N-67 Valstybinei lošimų priežiūros komisijai PRANEŠIMAS APIE REGISTRO DUOMENŲ PASIKEITIMĄ 20__ m. _______________d. __________ (surašymo vieta) ________________________________________________________________________________ (bendrovės pavadinimas, teisinė forma, bendrovės buveinės adresas, kodas, telefono ir fakso numeriai, el. pašto adresas) vadovaujantis Lietuvos lošimo įrenginių registro, patvirtinto Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2003 m. balandžio 25 d. nutarimu Nr. 530 (Žin., 2003, Nr. 40-1849), 25 punktu, pranešame, kad pasikeitė Lietuvos lošimo įrenginių registro duomenys: lošimo įrenginio duomenys: xlošimo įrenginio identifikavimo kodas □ lošimo įrenginio rūšis □ lošimo įrenginio tipas □ lošimo įrenginio įregistravimo registre ir išregistravimo iš jo data □ lošimo įrenginio pavadinimas □ lošimo įrenginio pagaminimo data □ lošimo įrenginio gamintojas □ lošimo įrenginio serija ir numeris □ lošimo įrenginio programinės įrangos versija □ lošimo įrenginio specialaus ženklo serija, numeris, paženklinimo data (lošimo įrenginys paženklinamas specialiu ženklu Valstybinės lošimų priežiūros komisijos nustatyta tvarka) □ lošimo įrenginio sertifikato, patvirtinančio, kad lošimo įrenginys atitinka Lietuvos Respublikos azartinių lošimų įstatymo ir Valstybinės lošimų priežiūros komisijos nustatytus reikalavimus, numeris, išdavimo data, jį išdavusios laboratorijos pavadinimas □ lošimo įrenginio eksploatavimo vieta (miestas, gatvė, pastato numeris): bendrovės duomenys: □ bendrovės pavadinimas, teisinė forma, bendrovės buveinės adresas, kodas □ bendrovei išduotos licencijos rūšis, jos išdavimo data, numeris □ bendrovei išduoto leidimo rūšis, jo išdavimo, papildymo, pakeitimo data, numeris (nurodomas tas leidimas, pagal kurį suteikta teisė eksploatuoti lošimo įrenginį) □ bendrovei išduotame leidime nurodyta lošimų organizavimo vieta – miestas, gatvė, pastato numeris Įsipareigojame per 5 kalendorines dienas kreiptis su prašymu įregistruoti duomenų pakeitimus į registro įstaigą. __________________________A. V. ______________________ vardas, pavardė parašas Pastaba. Jei keičiami ar papildomi duomenys, tai kairėje pusėje esantys langeliai pažymimi X. ______________