← Lietuva

LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO Į S A K Y M A S DĖL PARAIŠKOS EUROPOS SĄJUNGOS STRUKTŪRINIŲ FONDŲ PARAM

LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO Į S A K Y M A S DĖL PARAIŠKOS EUROPOS SĄJUNGOS STRUKTŪRINIŲ FONDŲ PARAMAI GAUTI FORMŲ PATVIRTINIMO 2004 m. gegužės 28 d. Nr. V-398 Vilnius Įgyvendindamas Lietuvos 2004–2006 m. bendrojo programavimo dokumento, patvirtinto Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2003 m. sausio 31 d. nutarimu Nr. 144 „Dėl Lietuvos 2004–2006 m. bendrojo programavimo dokumento“ (Žin., 2003, Nr. 13-508), 1.4 priemonę „Sveikatos priežiūros įstaigų restruktūrizavimas ir modernizavimas“ ir vadovaudamasis Projektų, finansuojamų įgyvendinant Lietuvos 2004–2006 m. bendrojo programavimo dokumento (BPD) priemones, teikimo, vertinimo ir atrankos taisyklėmis, patvirtintomis Lietuvos Respublikos finansų ministro 2004 m. sausio 28 d. įsakymu Nr. 1K-033 „Dėl Projektų, finansuojamų įgyvendinant Lietuvos 2004–2006 m. bendrojo programavimo dokumento (BPD) priemones, teikimo, vertinimo ir atrankos taisyklių patvirtinimo“ (Žin., 2004, Nr. 19-599): 1. Tvirtinu pridedamas: 1.1. Paraiškos finansinei paramai gauti pagal Lietuvos 2004–2006 m. bendrojo programavimo dokumento prioriteto „Socialinės ir ekonominės infrastruktūros plėtra“ priemonės „Sveikatos priežiūros įstaigų restruktūrizacija ir modernizavimas“ formos B dalį; 1.2. Paraiškos finansinei paramai, skirtai techninės dokumentacijos rengimo projektams, gauti pagal Lietuvos 2004–2006 m. bendrojo programavimo dokumento prioriteto „Socialinės ir ekonominės infrastruktūros plėtra“ priemonės „Sveikatos priežiūros įstaigų restruktūrizacija ir modernizavimas“ formos B dalį. 2. Laikau netekusiu galios sveikatos apsaugos ministro 2004 m. gegužės 6 d. įsakymą Nr. V-330 „Dėl paraiškos Europos Sąjungos struktūrinių fondų paramai formų patvirtinimo“. Sveikatos apsaugos ministras Juozas Olekas ______________ PATVIRTINTA Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2004 m. gegužės 28 d. įsakymu Nr. V-398 PARAIŠKA FINANSINEI PARAMAI GAUTI pagal Lietuvos 2004–2006 m. bendrojo programavimo dokumento prioriteto „Socialinės ir ekonominės infrastruktūros plėtra“ priemonę „Sveikatos priežiūros įstaigų restruktūrizacija ir modernizavimas“ . PROJEKTO SVARBA 1.1. Projekto tikslai ir uždaviniai Projekto tikslas (-ai): (įvardykite pagrindinį (-ius) projekto tikslą (-tikslus)) Projekto uždaviniai: (įvardykite projekto uždavinius, spręstinus nurodytam (-iems) projekto tikslui (-ams) pasiekti) Projekto tikslo ir uždavinių atitikimas BPD 1.4 priemonės tikslui ir uždaviniams (aprašykite, kaip projekto tikslas ir uždaviniai atitinka BPD 1.4 priemonės tikslus ir uždavinius) 1.2. Duomenys apie pareiškėją ir partnerį (-ius) 1.2.1. Pareiškėjo ir partnerio (-ių) veiklos aprašymas

  1. a)pareiškėjas Pilnas pareiškėjo pavadinimas Pareiškėjo steigėjas (-ai)/savininkas (-
  2. ai)Pareiškėjo veiklos pradžios metai Dirbančių gydytojų skaičius Dirbančių slaugytojų skaičius Veiklai naudojamų patalpų disponavimo teisinis pagrindas
  3. b)partneris Pilnas partnerio pavadinimas Partnerio steigėjas (-ai)/savininkas (-
  4. ai)Partnerio rekvizitai subjekto kodas adresas tel. faks. el. p. adresas partnerio bankas banko kodas sąskaitos numeris Partnerio ekonominės veiklos, kurioms vykdyti skirtas projektas (pagal Ekonominės veiklos rūšių klasifikatorių) 1 2 3 PVM mokėjimas taip PVM mokėtojo kodas ne PVM nemokėjimo teisinis pagrindas: (nurodykite, pagal kokius nacionalinius teisės aktus neprivalote mokėti PVM) Partnerio veiklos pradžios metai Dirbančių gydytojų skaičius Dirbančių slaugytojų skaičius Veiklai naudojamų patalpų disponavimo teisinis pagrindas PASTABA: Jei partnerių projekte yra daugiau nei vienas, informaciją pateikite atskirai apie kiekvieną partnerį. 1.2.2. Pareiškėjo ir partnerio (-ių) veiklos rodikliai
  5. a)pareiškėjas Iš viso Pagal tikslines grupes 1. Prisirašiusiųjų gyventojų skaičius 1.1 iš jų aptarnaujami pagal sutartis su TLK 2. Prisirašiusiųjų kaimo gyventojų skaičius 2.1 iš jų aptarnaujami pagal sutartis su TLK 3. Pacientų apsilankymų skaičius per 2003 m. (ambulatorines sveikatos priežiūros paslaugas teikiančiose įstaigose) 4. Apsilankymų namuose skaičius per 2003 m. (ambulatorines sveikatos priežiūros paslaugas teikiančiose įstaigose) 5. Hospitalizuotų pacientų skaičius per 2003 m. (stacionarines sveikatos priežiūros paslaugas teikiančiose įstaigose)
  6. b)1 partneris Iš viso Pagal tikslines grupes 1. Prisirašiusiųjų gyventojų skaičius 1.1 iš jų aptarnaujami pagal sutartis su TLK 2. Prisirašiusiųjų kaimo gyventojų skaičius 2.1 iš jų aptarnaujami pagal sutartis su TLK 3. Pacientų apsilankymų skaičius per 2003 m. (ambulatorines sveikatos priežiūros paslaugas teikiančiose įstaigose) 4. Apsilankymų namuose skaičius per 2003 m. (ambulatorines sveikatos priežiūros paslaugas teikiančiose įstaigose) 5. Hospitalizuotų pacientų skaičius per 2003 m. (stacionarines sveikatos priežiūros paslaugas teikiančiose įstaigose) PASTABA: Jei partnerių projekte yra daugiau nei vienas, informaciją pateikite atskirai apie kiekvieną partnerį. 1.3. Probleminės situacijos aprašymas Problema Problemos pagrindimas Siūlomas problemos sprendimo būdas PASTABA: Jei problemų yra daugiau nei viena, kiekvieną problemą aprašykite atskiroje lentelėje. 1.4. Projekto atitikimas specifiniams projektų atrankos kriterijams (Trumpai ir konkrečiai aprašykite, kaip projektas atitinka BPD 1.4 priemonės specifinius projektų atrankos kriterijus) Kriterijaus pavadinimas Pagrindimas Sveikatos priežiūros įstaigos steigėjo sprendimas dėl pritarimo įgyvendinti šį projektą pagal sveikatos priežiūros įstaigų restruktūrizavimo strategiją bei programą Atitikimas Sveikatos apsaugos ministerijos patvirtintai strategijai, numatytai finansuoti panaudojant ES struktūrinių fondų lėšas Materialusis turtas yra projektų teikėjų (įstaigų ar organizacijų) valdomi nuosavybės ar patikėjimo teise arba pagal panaudos (nuomos) sutartį (įterpkite papildomas eilutes, jei reikia) 1.5. Informacija apie kitus pareiškėjo ir partnerio (-ių) projektus, teikiamus ar ketinamus teikti struktūrinių fondų paramai gauti BPD priemonės nr. ir pavadinimas BPD priemonės remtina veikla Projekto pavadinimas Projekto tikslas Projekto tikslinės grupės Projekto rezultatai Projekto trukmė Projekto biudžetas, Lt PASTABA: Jeigu projektų yra daugiau negu vienas, duomenys apie kiekvieną projektą turi būti pateikti atskiroje lentelėje. 1.6. Ar projekte numatytos veiklos buvo finansuotos Valstybės investicijų programos lėšomis? taip ne Teigiamo atsakymo atveju užpildykite lentelę: VIP teikto projekto (programos) pavadinimas Gauta VIP lėšų suma, Lt, pagal metus (nurodykite gautą finansavimą iš VIP pagal metus) 2. PROJEKTO VALDYMO PAJĖGUMAI 2.1. Pareiškėjo ir partnerio (-ių) panašių projektų vykdymo patirtis (Pateiktoje lentelėje aprašykite per paskutinius 5 metus vykdytus svarbiausius projektus)
  7. a)pareiškėjo Projekto pavadinimas Projekto vykdymo metai ir vieta Projekto tikslas Projekto rezultatai Vaidmuo projekte (pareiškėjas ar partneris) Projekto biudžetas, Lt Finansavimo šaltiniai Suteiktos paramos (jei buvo suteikta) bendra suma / pareiškėjo tiesiogiai gauta paramos dalis, Lt PASTABA: Jeigu projektų yra daugiau negu vienas, duomenys apie kiekvieną projektą turi būti pateikti atskiroje lentelėje.
  8. b)partnerio (pavadinimas) Projekto pavadinimas Projekto vykdymo metai ir vieta Projekto tikslas Projekto rezultatai Vaidmuo projekte (pareiškėjas ar partneris) Projekto biudžetas, Lt Finansavimo šaltiniai Suteiktos paramos (jei buvo suteikta) bendra suma / pareiškėjo tiesiogiai gauta paramos dalis, Lt PASTABA: Jeigu projektų yra daugiau negu vienas, duomenys apie kiekvieną projektą turi būti pateikti atskiroje lentelėje; jeigu partnerių yra daugiau negu vienas, duomenys apie kiekvieno partnerio projektą (-
  9. us)turi būti pateikti atskirose lentelėse. 2.2. Pareiškėjo ir partnerio (-ių) žmogiškieji ištekliai Pavadinimas Nuolatinių darbuotojų skaičius, iš viso Skaičius darbuotojų, turinčių panašių kitų projektų vykdymo patirtį /iš jų tiesiogiai dalyvausiantys šiame projekte Pareiškėjo 1 Partnerio 2 Partnerio n Partnerio 2.3. Pareiškėjo ir partnerio (-ių) materialiniai ištekliai (Nurodykite tik tuos materialinius išteklius (pvz., patalpas, turimą įrangą ar pan.), kuriuos planuojate panaudoti projektui įgyvendinti)
  10. a)pareiškėjo Turto pavadinimas Kiekis (m2/t/vnt./ar pan.) Turto panaudojimo projekte aprašymas
  11. b)partnerio (pavadinimas) Turto pavadinimas Kiekis (m2/t/vnt./ar pan.) Turto panaudojimo projekte aprašymas (įterpkite papildomas eilutes, jei reikia) PASTABA: Jeigu partnerių yra daugiau negu vienas, duomenys apie kiekvieną partnerį turi būti pateikti atskiroje lentelėje. 2.4. Pareiškėjo ir partnerio (-ių) finansiniai ištekliai (Nurodykite paskutinių 3 metų pagrindinius pajamų šaltinius ir iš jų gautą metinių pajamų sumą)
  12. a)pareiškėjo Pajamų šaltinis Pajamų, gautų iš šaltinio, dydis (Lt) n metais n-1 metais n-2 metais (įterpkite papildomas eilutes, jei reikia) Iš viso
  13. b)partnerio (pavadinimas) Pajamų šaltinis Pajamų, gautų iš šaltinio, dydis (Lt) n metais n-1 metais n-2 metais (įterpkite papildomas eilutes, jei reikia) Iš viso PASTABA: Jeigu partnerių yra daugiau negu vienas, duomenys apie kiekvieną partnerį turi būti pateikti atskiroje lentelėje. 3. PROJEKTO ĮGYVENDINIMAS 3.1. Projekto valdymas Pareigos Atsakingo asmens v., pavardė Trumpas funkcijų aprašymas Projekto vadovas (koordinatorius ar pan.) Projekto finansininkas Kt. (įterpkite papildomas eilutes, jei reikia) 3.2. Projekto įgyvendinimo planas (Pažymėkite nuspalvindami ar pan.) Veikla Trukmė Pirmieji metai Antrieji metai Tretieji metai mėn. 1 ketv. 2 ketv. 3 ketv. 4 ketv. 1 ketv. 2 ketv. 3 ketv. 4 ketv. 1 ketv. 2 ketv. 3 ketv. 4 ketv. 1 veikla 2 veikla N veikla …. (Veiklų pavyzdžiai: Pirkimo paketas nr. 1 (pavadinimas): Techninio projekto/specifikacijų parengimas Pirkimo konkursinių dokumentų parengimas Pirkimo konkurso skelbimas Pirkimo sutarties pasirašymas Sutarties vykdymas Pirkimo paketas nr. 2 (pavadinimas): Techninio projekto/specifikacijų parengimas Pirkimo konkursinių dokumentų parengimas Pirkimo konkurso skelbimas Pirkimo sutarties pasirašymas Sutarties vykdymas Pirkimo paketas nr. N:… Projekto rezultatų viešinimas Projektų ataskaitų rengimas ir teikimas (įterpkite papildomas eilutes, jei reikia) 3.3. Viešųjų pirkimų (sutarčių sudarymo) suvestinė Pirkimo objektas Pirkimo būdas Sutarties suma, Lt Paslaugos: (konkretizuokite) Prekės: (konkretizuokite) Darbai: (konkretizuokite) Iš viso: PASTABA: Jei PVM yra tinkamos išlaidos – sutarties sumos stulpelyje nurodyti sumas su PVM, jei netinkamos – be PVM. 3.4. Atskaitomybė ir projekto įgyvendinimo priežiūra (Aprašykite, kaip bus atliekama projekto įgyvendinimo priežiūra ir atskaitomybė tarp:
  14. a)pareiškėjo ir rangovo (-ų);
  15. b)pareiškėjo ir partnerio (-ių) (maks. ½ psl.) 4. PROJEKTO BIUDŽETAS 4.1. Finansavimo šaltinių lentelė Suma, Lt 1. Paramos lėšos 1.1. ES fondo lėšos 1.2. Nacionalinio bendrojo finansavimo lėšos 2. Pareiškėjo ir partnerių lėšos 2. 1. Nacionalinės lėšos 2.1.1. Pareiškėjo ir partnerio (-ių) valstybės biudžeto lėšos, privatizavimo fondo lėšos, valstybės vardu skolintos lėšos 2.1.2. Pareiškėjo ir partnerio (-ių) savivaldybių disponuojamos lėšos (savivaldybių biudžeto lėšos, savivaldybių privatizavimo fondo lėšos, savivaldybių aplinkos apsaugos rėmimo spec. programos fondo lėšos, savivaldybių skolintos lėšos, savivaldybių įmonių lėšos, labdaros ir kitos sav. disponuojamos lėšos) 2.1.3. Kiti nacionaliniai šaltiniai 2.2. Privačios pareiškėjo ir partnerio (-ių) lėšos 3. Projekto pajamos 4. Iš viso (1+2+3) 4.2. Pateikite užpildytus paraiškos priedus Detalus projekto biudžetas –1 priedas; Finansavimo šaltiniai – 2 priedas; Projekto išlaidų pagrindimas – 3 priedas. 5. PROJEKTO NAUDA (PAGAL INVESTICINĮ PROJEKTĄ (GALIMYBIŲ ANALIZĘ) 5.1. Techninis vertinimas 5.1.1 Techninio sprendimo alternatyvos pateikiant GDV (grynąją dabartinę vertę) Alternatyvos nr. ir pavadinimas Investicijų dydis, įsk. PVM; tūkst. Lt GDV (taikant 7 proc. diskonto normą) eksploatacijos ir remonto išlaidų požiūriu projekto sukurto turto nusidėvėjimo laikotarpiui; tūkst. Lt 1 2 n Pasirinkta alternatyva: (nurodykite pasirinktos alternatyvos nr. ir pavadinimą) 5.1.2 Pasirinktos techninio sprendimo alternatyvos efektyvumas (kokybine ir kiekybine išraiška) ir inovatyvumas (maks. ½ psl.) 5.2. Ekonominis-socialinis vertinimas Projekto poveikio apibūdinimas Poveikio grupė Poveikio mastas ir (arba) dydis (natūrine ir (arba) pinigine išraiška) (pvz. vartotojų skaičiaus didėjimas, informacinių technologijų plėtra, užimtumo didėjimas ir pan.) (pvz., pareiškėjas, partneris, tikslinė grupė, valstybė ir pan.) 5.3. Finansinis vertinimas 5.3.1 Projekto nauda pareiškėjui ir jo partneriui (-iams) išlaidų–naudos metodu, pateikiant GDV (grynąją dabartinę vertę). Nr. Eksploatacijos ir remonto išlaidos, neįgyvendinus projekto ar jo dalies Metai 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1. 1 išlaidų grupė 2. 2 išlaidų grupė 3. n išlaidų grupė 4. Išlaidos, neįgyvendinus projekto ar jo dalies, IŠ VISO: 5. Eksploatacijos ir remonto išlaidos, įgyvendinus projektą ar jo dalį 6. 1 išlaidų grupė 7. 2 išlaidų grupė 8. n išlaidų grupė 9. Išlaidos, įgyvendinus projektą ar jo dalį, IŠ VISO: 10. Skirtumas (4–9) 11. Projekto ar jo dalies investicijos 12. Grynųjų pinigų srautai (skirtumas (10–11)) GDV (taikant 7 proc. diskonto normą) 5.3.2 Projekto naudos struktūra Projekto naudos struktūros elementai (šaltiniai) Natūrinė išraiška Piniginė išraiška (pvz.: kuro išlaidų sumažėjimas, elektros energijos išlaidų sumažėjimas, eksploatacijos ir remonto išlaidų sumažėjimas, darbo užmokesčio išlaidų sumažėjimas, pajamų padidėjimas dėl paslaugų apimties padidėjimo ir kokybės pagerėjimo ir t.t.) 5.4. Projekto rizika (Apibūdinkite rizikas, pvz., finansinė, ekonominė (technologinė, aplinkosaugos, socialinė), institucinė, politinė, išdėstydami jas eilės tvarka pagal reikšmingumą bei nurodydami apsaugos (rizikos valdymo) priemones) (maks. ½ psl.) 5.5. Projekto poveikis (Aprašykite projekto poveikį, nurodydami jo:
  16. a)pobūdį (ekonominis, socialinis, technologinis);
  17. b)lygmenį (savivaldybės, regiono, šalies, tarptautinį) (maks. ½ psl.) 5.6. Projekto poveikis aplinkai Vadovaudamiesi Lietuvos Respublikos planuojamos ūkinės veiklos poveikio aplinkai vertinimo įstatymu, pažymėkite, kuriai kategorijai priskirtinas projektas: A Didelės rizikos projektai (poveikio aplinkai vertinimas privalomas, žr. įstatymo 1 priedėlį) B Vidutinės rizikos projektai (atliekama atranka dėl poveikio aplinkai privalomo vertinimo, žr. 2 priedėlį) C Minimalios rizikos projektai (poveikio aplinkai vertinimas netaikomas) Jeigu projektas yra A arba B kategorijos, prie paraiškos pridėkite poveikio aplinkai ataskaitą. Jeigu projektas yra C kategorijos, užpildykite lentelę: Poveikio sritis Poveikio apibūdinimas (jei įmanoma, nurodant poveikio mastą ir dydį) Įdiegtos prevencijos priemonės 5.7. Projekto tęstinumas Projekto tęstinumo pobūdis Veiksmai tęstinumui užtikrinti Institucinis (teisinis) (aprašykite, kaip bus užtikrintas projekto veiklos išliekamumas instituciniu (teisiniu) požiūriu) Finansinis (aprašykite, kaip bus užtikrinamas projekto veiklos vykdymo finansavimas pasibaigus projektui ir paramai) Kt. (pvz., politinis, technologinis ir pan.) 6. PRIDEDAMI DOKUMENTAI 6.1. Pareiškėjas kartu su paraiška privalo pateikti šiuos dokumentus: 1) pareiškėjo ir partnerio (-ių) registracijos pažymėjimo (-ų), įstatų kopijos; 2) paskutinių 3 veiklos metų pareiškėjo ir partnerio (-ių) finansinių ataskaitų kopijos; 3) išvados dėl pareiškėjo ir (arba) jo partnerio (-ių) teiktos preliminarios paraiškos (jei buvo teikta) kopija; 4) pareiškėjo ir partnerio (-ių) darbuotojų, tiesiogiai dalyvausiančių įgyvendinant projektą, gyvenimo aprašymai; 5) Mokesčių inspekcijos pažyma (-
  18. os)apie pareiškėjo ir partnerio (-ių) atsiskaitymus biudžetui; pažymos turi būti išduotos ne anksčiau nei 2 mėn. iki paraiškos pateikimo; 6) pažymos apie pareiškėjo ir partnerio (-ių) socialinio draudimo mokesčių sumokėjimą (SODRA); pažymos turi būti išduotos ne anksčiau nei 2 mėn. iki paraiškos pateikimo; 7) detalus projekto biudžetas; 8) pareiškėjo ir partnerio (-ių) jungtinės veiklos (partnerystės) sutartis (-
  19. ys)arba jos (-ų) kopija (-
  20. os)(jei taikytina); 9) investicinis projektas (galimybių analizė) arba jo kopija; 10) naujai statomo objekto žemės sklypo nuomos ar nuosavybės dokumento (-ų) kopija (jei taikytina); 11) objekto (pvz. pastato/patalpų) nuomos ar nuosavybės dokumento (-ų) kopija (jei taikytina); 12) poveikio aplinkai vertinimo ataskaita (jei taikytina); 13) savivaldybės ar apskrities viršininko administracijos pritarimas dėl sveikatos priežiūros įstaigų dalyvavimo projekte; 14) pažyma iš TLK dėl aptarnaujamų pacientų skaičius paraiškos teikimo dieną. 6.2. Pareiškėjas kartu su paraiška taip pat gali pateikti šiuos dokumentus: 1) detalusis sklypo planas; 2) techninis projektas (techninės specifikacijos ir brėžinių, sąlygų sąvadas (jeigu jo reikia) arba jo kopija; 3) viešųjų pirkimų dokumentacijos projektas; 4) leidimų (techniniam projektui, statybai ir pan.) kopija; 5) sutarčių, kitų dokumentų, patvirtinančių projekto įgyvendinimo (statybos/rekonstrukcijos/įrangos įsigijimo) techninės priežiūros atlikimą, kopija; 6.3. Atsižvelgiant į konkretų konkursą (kvietimo teikti paraiškas), 6.1 ir 6.2 punktuose išvardytų dokumentų sąrašai gali būti papildyti. 7. PAREIŠKĖJO DEKLARACIJA Aš, žemiau pasirašęs, patvirtinu, kad: § šiame dokumente ir jo prieduose pateikta informacija, mano žiniomis ir įsitikinimu, yra teisinga; § prašoma parama yra minimali projektui įgyvendinti reikalinga suma; § man nežinomos kitos šiame dokumente nenurodytos priežastys, dėl kurių projektas negalėtų būti įgyvendintas ar jo įgyvendinimas būtų atidedamas, arba dėl kurių projektas nebūtų įgyvendintas BPD laikotarpiu; § paraiška gali būti atmesta, jeigu joje pateikti ne visi prašomi duomenys (įskaitant šią deklaraciją); § neprieštarauju paraiškoje pateiktų duomenų apdorojimui ir saugojimui ES struktūrinių fondų ir Sanglaudos fondo kompiuterinėje informacinėje valdymo ir priežiūros sistemoje. Pareiškėjo pavadinimas, adresas, antspaudas Atsakingo asmens pareigos, parašas, vardas, pavardė Data, vieta ______________ PATVIRTINTA Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro2004 m. gegužės 28 d. įsakymu Nr. V-398 PARAIŠKA FINANSINEI PARAMAI GAUTI pagal Lietuvos 2004–2006 m. bendrojo programavimo dokumento prioriteto „Socialinės ir ekonominės infrastruktūros plėtra“ priemonę „Sveikatos priežiūros įstaigų restruktūrizacija ir modernizavimas“ TECHNINĖS DOKUMENTACIJOS RENGIMO PROJEKTAI B DALIS I. PROJEKTO[1] IDĖJOS APRAŠYMAS 1.1. Duomenys apie preliminarių paraiškų vertinimą Ar buvo pateikta paraiška ne taip išsiuntimo paštu arba pristatymo kurjeriu data Preliminaraus pasiūlymo vertinimo išvada rekomenduota teikti tolesniam vertinimui rekomenduota neteikti teikti tolesniam vertinimui PASTABA: Preliminaraus pasiūlymo vertinimo išvados kopiją pridėkite prie paraiškos. 1.2. Projekto pavadinimas: 1.3. Projekto pareiškėjas ir partneris (-iai) 1.3.1. Duomenys apie pareiškėją ir partnerį (-ius)
  21. a)pareiškėjas Pilnas pareiškėjo pavadinimas Pareiškėjo steigėjas (-ai)/savininkas (-
  22. ai)Pareiškėjo veiklos pradžios metai Dirbančių gydytojų skaičius Dirbančių slaugos darbuotojų skaičius Veiklai naudojamų patalpų disponavimo teisinis pagrindas
  23. b)partneris 1 Pilnas partnerio pavadinimas Partnerio steigėjas (-ai)/savininkas (-
  24. ai)Partnerio veiklos pradžios metai Dirbančių gydytojų skaičius Dirbančių slaugos darbuotojų skaičius Veiklai naudojamų patalpų disponavimo teisinis pagrindas PASTABA: jei partnerių projekte yra daugiau nei vienas, informaciją pateikite atskirai apie kiekvieną partnerį. 1.3.3. Pareiškėjo ir partnerio (-ių) veiklos rodikliai
  25. a)pareiškėjas Iš viso Pagal tikslines grupes 1. Prisirašiusiųjų gyventojų skaičius 1.1 iš jų aptarnaujami pagal sutartis su TLK 2. Prisirašiusiųjų kaimo gyventojų skaičius 2.1 iš jų aptarnaujami pagal sutartis su TLK 3. Pacientų apsilankymų skaičius per 2003 m. (ambulatorines sveikatos priežiūros paslaugas teikiančiose įstaigose) 4. Apsilankymų namuose skaičius per 2003 m. (ambulatorines sveikatos priežiūros paslaugas teikiančiose įstaigose) 5. Hospitalizuotų pacientų skaičius per 2003 m. (stacionarines sveikatos priežiūros paslaugas teikiančiose įstaigose)
  26. b)partneris 1 Iš viso Pagal tikslines grupes 1. Prisirašiusiųjų gyventojų skaičius 1.1 iš jų aptarnaujami pagal sutartis su TLK 2. Prisirašiusiųjų kaimo gyventojų skaičius 2.1 iš jų aptarnaujami pagal sutartis su TLK 3. Pacientų apsilankymų skaičius per 2003 m. (ambulatorines sveikatos priežiūros paslaugas teikiančiose įstaigose) 4. Apsilankymų namuose skaičius per 2003 m. (ambulatorines sveikatos priežiūros paslaugas teikiančiose įstaigose) 5. Hospitalizuotų pacientų skaičius per 2003 m. (stacionarines sveikatos priežiūros paslaugas teikiančiose įstaigose) PASTABA: jei partnerių projekte yra daugiau nei vienas, informaciją pateikite atskirai apie kiekvieną partnerį. 1.4. Projekto veiklos: Pažymėkite numatomas vykdyti veiklas (pagal EB reglamento 438/2001 numeraciją): 36 Socialinės ir visuomenės sveikatos infrastruktūra 161 Investicijos į materialųjį kapitalą (įrangą ir įrenginius, kurie yra valstybės skiriami bendram finansavimui) 166 Savanoriškame (trečiajame) sektoriuje teikiamos paslaugos (išlaikytinių globa, sveikatos ir saugos paslaugos, kultūrinė veikla) 323 Piliečiams skirtos paslaugos ir programos (sveikatos, administravimo, švietimo) 333 Energijos efektyvumas, bendra šiluminės ir elektros energijos gamyba, energijos kontrolė 1.5. Projekto pagrindimas 1.5.1. Probleminės situacijos aprašymas (įvardykite problemą ir aprašykite ją, nurodydami tikslines grupes, jų poreikius) 1.5.2 Laukiami projekto rezultatai (aprašykite ir nurodykite kiekybine išraiška): 1.6. Projekto parengtumas (atlikti projekto parengiamieji darbai) Parengiamojo darbo pavadinimas Būklė (atlikta/šiuo metu atliekama)(atlikimo metai) (pvz., galimybių studija, investicinis ir techninis projektas, viešųjų pirkimų konkursinė dokumentacija ir t. t.) (pvz., šiuo metu atliekama (2004 m.) PASTABA: Nurodytų dokumentų kopiją pridėkite prie paraiškos. 1.7. Projekto valdymo pajėgumai: 1.7.1 Duomenys apie partnerį Partnerio pavadinimas Teisinė forma (pagal subjekto registracijos pažymėjimą) Rekvizitai (subjekto kodas, adresas, tel. ir faks. Nr., el. p., banko rekvizitai): Partnerio veiklos rūšis (-
  27. ys)(pagal Ekonominės veiklos rūšių klasifikatorių (nurodykite pagrindinę (-
  28. es)veiklą (-as), susijusias su projektu) PASTABA: Jeigu partnerių yra daugiau negu vienas, duomenys turi būti pateikti apie kiekvieną partnerį atskiroje lentelėje. 1.7.2. Pareiškėjo ir partnerio (-ių) žmogiškieji ištekliai Nuolatinių darbuotojų skaičius, iš viso Skaičius darbuotojų, turinčių panašių projektų vykdymo patirtį Pareiškėjo 1 Partnerio 2 Partnerio n Partnerio 1.7.3. Pareiškėjo finansiniai ištekliai (Nurodykite paskutinių 3 metų metines pajamas, pagrindinius jų šaltinius ir iš šių šaltinių gautą pajamų dalį (pajamų deklaracijų, pelno nuostolio, paskutinių 3 veiklos metų balanso ataskaitų kopijos pridedamos) Pajamų šaltinis Pajamų, gautų iš šaltinio, dydis n metai n-1 metai n-2 metai 1.8. Preliminarus projekto biudžetas IŠLAIDŲ KATEGORIJOS bendra suma (Lt) 1. Žemės, nekilnojamojo turto pirkimas/ nuoma/ panauda 2. Statybos/renovacijos/kiti darbai 3. Įrangos (naudotos ir nenaudotos) pirkimas/nuoma/panauda/išperkamoji nuoma 4. Paslaugų pirkimas 5. Darbo užmokestis 6. Biuro išlaidos 7. Netiesioginės projekto išlaidos (pvz., tel./faks., elektra, šildymas ir pan.) PROJEKTO IŠLAIDOS, IŠ VISO: II. TECHNINĖS PARAMOS PROJEKTAS (TPP) 2.1. Projekto veiklų įgyvendinimo planas (Išvardykite projekto veiklas (atskirų techninių dokumentų rengimą) pagal projekto etapus (jei jų yra) (maks. ½ psl.) 2.2. Projekto valdymo ir administravimo schema Atsakomybės sritis Atsakingo asmens v., pareigos, pavardė Funkcijos Bendras projekto valdymas Projekto finansų valdymas Projekto viešųjų pirkimų vykdymas Rangovų darbų vykdymo priežiūra Kita sritis 2.3. Atskaitomybė ir projekto įgyvendinimo priežiūra (Aprašykite, kaip bus atliekama projekto įgyvendinimo priežiūra ir atskaitomybė tarp pareiškėjo ir rangovo) (maks. 1/2 psl.) 2.4. Detalus projekto biudžetas ir jo pagrindimas Prie paraiškos pridėkite užpildytus priedus: Detalus biudžetas – 1 priedas; Finansavimo šaltiniai – 2 priedas; Išlaidų pagrindimas – 3 priedas. III. PARAIŠKOS PRIEDAI Prie paraiškos pridedami šie dokumentai: 14. pareiškėjo ir partnerių registracijos pažymėjimo, įstatų kopijos; 15. paskutinių 3 veiklos metų pareiškėjo finansinių ataskaitų kopijos; 16. pareiškėjo ir partnerių darbuotojų, tiesiogiai dalyvausiančių įgyvendinant projektą, CV; 17. atstovo, atsakingo už projektą, įgaliojimus patvirtinantys dokumentai bei jo CV; 18. mokesčių inspekcijos pažymos apie pareiškėjo skolas biudžetui; pažymos turi būti išduotos ne anksčiau nei 2 mėn. iki paraiškos pateikimo; 19. pažymos apie pareiškėjo socialinio draudimo mokesčių sumokėjimą (SODRA); pažymos turi būti išduotos ne anksčiau nei 2 mėn. iki paraiškos pateikimo; 20. detalus TPP biudžetas; 21. jungtinės veiklos (partnerystės) sutartys ar jų kopijos (jeigu taikytina); 22. sutartys ar kiti dokumentai, reglamentuojantys TPP rezultatų (taip pat intelektinės nuosavybės) panaudojimą/pasiskirstymą tarp partnerių ir pareiškėjo (jeigu taikytina); 23. žemės sklypo, kuriame planuojama statyti ar renovuoti objektą ar atlikti kitus žemės sklypo parengiamuosius darbus, nuosavybės/nuomos/panaudos dokumentų kopijos; 24. žemės sklypo, kuriame planuojama statyti ar renovuoti objektą ar atlikti kitus žemės sklypo parengiamuosius darbus, detalaus išplanavimo projekto kopija; 25. objekto (pvz., pastato/patalpų), kurį planuojama statyti ar renovuoti, nuosavybės/nuomos/panaudos dokumentų kopijos; 26. techninės užduoties galimybių studijai/investiciniam projektui ir/ar techniniam projektui paruošti/atnaujinti projektas. IV. PAREIŠKĖJO DEKLARACIJA Aš, žemiau pasirašęs, patvirtinu, kad: § šiame dokumente ir jo prieduose pateikta informacija, mano žiniomis ir įsitikinimu, yra teisinga; § prašoma parama yra minimali projektui įgyvendinti reikalinga suma; § man nežinomos kitos šiame dokumente nenurodytos priežastys, dėl kurių projektas negalėtų būti įgyvendintas ar jo įgyvendinimas būtų atidedamas, arba dėl kurių projektas nebūtų įgyvendintas BPD laikotarpiu; § paraiška gali būti atmesta, jeigu joje pateikti ne visi prašomi duomenys (įskaitant šią deklaraciją); § neprieštarauju paraiškoje pateiktų duomenų apdorojimui ir saugojimui ES struktūrinių fondų ir Sanglaudos fondo kompiuterinėje informacinėje valdymo ir priežiūros sistemoje. Pareiškėjo pavadinimas, adresas, antspaudas Atsakingo asmens pareigos, parašas, vardas, pavardė Data, vieta ______________ ______________ [1] Turimas omenyje projektas, dėl kurio įgyvendinimo vėliau pareiškėjas atskirai kreipsis, prašydamas Europos regioninės plėtros fondo paramos.

🔗 Į oficialų šaltinį

DI paaiškinimas pagal oficialų įstatymo tekstą. Orientacinis, nepakeičia teisinės konsultacijos.