VALSTYBINĖ LOŠIMŲ PRIEŽIŪROS KOMISIJA N U T A R I M A S DĖL PRAŠYMŲ IR PRANEŠIMŲ FORMŲ PATVIRTINIMO 2004 m. lapkričio 19 d. Nr. N-330 Vilnius Vadovaudamasi Lošimo įrenginio tipo tvirtinimo tvarkos, patvirtintos Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2003 m. balandžio 25 d. nutarimu Nr. 529 (Žin., 2003, Nr. 40-1848), 3.1 punktu bei Lietuvos lošimo įrenginių registro nuostatų, patvirtintų Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2003 m. balandžio 25 d. nutarimu Nr. 530 (Žin., 2003, Nr. 40-1849), 10.4, 10.5 punktais, Valstybinė lošimų priežiūros komisija nutaria:
- Patvirtinti pridedamas formas: 1.
- Prašymo patvirtinti lošimo įrenginio tipą. 1.
- Prašymo įregistruoti lošimo įrenginį. 1.
- Prašymo įregistruoti lošimo įrenginį, kuris bus naudojamas mokymo tikslams. 1.
- Prašymo pakeisti ar papildyti registro duomenis. 1.
- Prašymo išregistruoti registro duomenis. 1.
- Prašymo suteikti registro duomenis. 1.
- Duomenų teikėjų prašymo suteikti registro duomenis. 1.
- Prašymo pataisyti registro duomenis. 1.
- Pranešimo apie lošimo įrenginio įregistravimą registre. 1.
- Pranešimo apie registro duomenų pasikeitimą.
- Pripažinti netekusiais galios: 2.
- Valstybinės lošimų priežiūros komisijos 2003 m. gegužės 16 d. nutarimą Nr. N-67 „Dėl prašymų ir pranešimų formų patvirtinimo“ (Žin., 2004, Nr. 12-371). 2.
- Valstybinės lošimų priežiūros komisijos 2003 m. rugpjūčio 1 d. nutarimą Nr. N-113 „Dėl Valstybinės lošimų priežiūros komisijos 2003 m. gegužės 16 d. nutarimo Nr. N-67 „Dėl prašymų ir pranešimų formų patvirtinimo“ papildymo“ (Žin., 2003, Nr. 79-3634).
- Šį nutarimą paskelbti leidinyje „Valstybės žinios“. KOMISIJOS PIRMININKAS ČESLOVAS KAZIMIERAS BLAŽYS Forma patvirtinta Valstybinės lošimų priežiūros komisijos 2004 m. lapkričio 19 d. nutarimu Nr. N-330 _______________________________________________________ (bendrovės pavadinimas) __________________________________________________________________________________________________________________________________________ (teisinė forma, bendrovės buveinės adresas, kodas, telefono ir fakso numeriai, el. pašto adresas) Valstybinei lošimų priežiūros komisijai PRAŠYMAS PATVIRTINTI LOŠIMO ĮRENGINIO TIPĄ 20___ m. _______________d. Nr.__ __________ (surašymo vieta) Vadovaudamiesi Lošimo įrenginio tipo tvirtinimo tvarka, patvirtinta Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2003 m. balandžio 25 d. nutarimu Nr. 529 (Žin., 2003, Nr. 40-1848), prašome patvirtinti šį lošimo įrenginio tipą:
- Lošimo įrenginio rūšis______________________________________________________________________________________________. (A kategorijos lošimo automatas, B kategorijos lošimo automatas, ruletė ar kitas lošimo įrenginys)
- Lošimo įrenginio gamintojas_________________________________________________________________________________________. (pavadinimas, teisinė forma, buveinė, kodas, telefono ir fakso numeriai, el. pašto adresas, kontaktinis asmuo) PRIDEDAMA:
- Akredituotos įstaigos (laboratorijos) išduotas sertifikatas ____________________________, patvirtinantis, kad lošimo įrenginio tipas atitinka Lietuvos Respublikos azartinių lošimų (laboratorijos pav., sertifikato Nr., išdavimo data) įstatymo, Valstybinės lošimų priežiūros komisijos nustatytus reikalavimus, ________lapai (-ų).
- Bandymų, atliktų akredituotoje įstaigoje (laboratorijoje), ataskaitos____________________________arba juos atitinkantys dokumentai, ________lapai (-ų). (laboratorijos pav., ataskaitos Nr., išdavimo data)
- Lošimo įrenginio gamintojo parengti lošimų, lošiamų tam tikro tipo lošimo automatais, aprašymai, ________lapai (-ų).
- Lošimo įrenginio gamintojo parengta lošimo įrenginio eksploatavimo instrukcija, ________lapai (-ų).
- Lošimo įrenginio techninės charakteristikos aprašymas, ________lapai (-ų).
- Kompiuterinė laikmena, _______vnt. ____________________________ ______________________ ______________________________ (pareigos) (parašas) (vardas, pavardė) A.V PASTABA. Prie prašymo gali būti pridėti ir kiti dokumentai, pareiškėjo manymu, reikalingi tipui tvirtinti. Jei lošimo įrenginio sertifikatą ir bandymų ataskaitą Valstybinei lošimų priežiūros komisijai pateikia pati akredituota įstaiga (laboratorija), tai reikia nurodyti šiame prašyme. Forma patvirtinta Valstybinės lošimų priežiūros komisijos 2004 m. lapkričio 19 d. nutarimu Nr. N-330 _______________________________________________________ (bendrovės pavadinimas) __________________________________________________________________________________________________________________________________________ (teisinė forma, bendrovės buveinės adresas, kodas, telefono ir fakso numeriai, el. pašto adresas) Valstybinei lošimų priežiūros komisijai PRAŠYMAS ĮREGISTRUOTI LOŠIMO ĮRENGINĮ 20___ m. _______________d. Nr.__ __________ (surašymo vieta) Vadovaudamiesi Lietuvos lošimo įrenginių registro nuostatų, patvirtintų Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2003 m. balandžio 25 d. nutarimu Nr. 530 (Žin., 2003, Nr. 40-1849), 21 punktu, prašome į Lietuvos lošimo įrenginių registrą įregistruoti šiuos lošimo įrenginius: Eil. Nr. Lošimo įrenginio rūšis Lošimo įrenginio tipas Lošimo įrenginio pavadinimas Lošimo įrenginio pagaminimo data Lošimo įrenginio gamintojas (pavadinimas, teisinė forma, buveinė, kodas, telefono ir fakso numeriai, el. pašto adresas) Lošimo įrenginio serija ir numeris Lošimo įrenginio programinės įrangos versija Lošimo įrenginio sertifikato, patvirtinančio, kad lošimo įrenginys atitinka Lietuvos Respublikos azartinių lošimų įstatymo ir Valstybinės lošimų priežiūros komisijos nustatytus reikalavimus, numeris Lošimo įrenginio sertifikato išdavimo data Lošimo įrenginio sertifikatą išdavusios laboratorijos pavadinimas Lošimo įrenginio eksploatavimo vieta (miestas, gatvė, pastato numeris) Pridedama:
- Dokumentas, patvirtinantis, kad už duomenų įregistravimą registre sumokėta nustatytoji valstybės rinkliava, ________lapai (-ų)1
- Dokumentai, patvirtinantys šio prašymo duomenis (lošimo įrenginių duomenys), _______lapai (-ų). ____________________________ ______________________ _______________________________ (pareigos) (parašas) (vardas, pavardė) A.V PASTABA. Ši prašymo forma pildoma tik vienai lošimų organizavimo vietai. __________________ 1 Bendrovė privalo pateikti banko spaudu patvirtintą dokumentą apie sumokėtą valstybės rinkliavą. šiame dokumente reikia nurodyti mokėjimo paskirtį, įregistruojamų įrenginių skaičių pagal jų eksploatavimo adresą. Forma patvirtinta Valstybinės lošimų priežiūros komisijos 2004 m. lapkričio 19 d. nutarimu Nr. N-330 _______________________________________________________ (bendrovės pavadinimas) __________________________________________________________________________________________________________________________________________ (teisinė forma, bendrovės buveinės adresas, kodas, telefono ir fakso numeriai, el. pašto adresas) Valstybinei lošimų priežiūros komisijai PRAŠYMAS ĮREGISTRUOTI LOŠIMO ĮRENGINĮ, KURIS BUS NAUDOJAMAS MOKYMO TIKSLAMS 20___ m. _______________d. Nr.__ __________ (surašymo vieta) Vadovaudamiesi Lietuvos lošimo įrenginių registro nuostatų, patvirtintų Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2003 m. balandžio 25 d. nutarimu Nr. 530 (Žin., 2003, Nr. 40-1849), 21 punktu, prašome į Lietuvos lošimo įrenginių registrą įregistruoti šiuos lošimo įrenginius: Eil. Nr. Lošimo įrenginio rūšis Lošimo įrenginio tipas Lošimo įrenginio pavadinimas Lošimo įrenginio pagaminimo data Lošimo įrenginio gamintojas (pavadinimas, teisinė forma, buveinė, kodas, telefono ir fakso numeriai, el. pašto adresas) Lošimo įrenginio serija ir numeris Lošimo įrenginio programinės įrangos versija Lošimo įrenginio sertifikato,patvirtinančio, kad lošimo įrenginys atitinka Lietuvos Respublikos azartinių lošimų įstatymo ir Valstybinės lošimų priežiūros komisijos nustatytus reikalavimus, numeris Lošimo įrenginio sertifikato,išdavimo data Lošimo įrenginio sertifikatą išdavusios laboratorijos pavadinimas Lošimo įrenginio eksploatavimo vieta (miestas, gatvė, pastato numeris) PRIDEDAMA:
- Dokumentas, patvirtinantis, kad už duomenų įregistravimą registre sumokėta nustatytoji valstybės rinkliava, ________lapai (-ų) 1
- Dokumentai, patvirtinantys šio prašymo duomenis (lošimo įrenginių duomenys), _______lapai (-ų). ____________________________ ______________________ ______________________________ (pareigos) (parašas) (vardas, pavardė) A.V PASTABA. Ši prašymo forma pildoma tik vienai lošimų organizavimo vietai. _________________________ 1 Bendrovė privalo pateikti banko spaudu patvirtintą dokumentą apie sumokėtą valstybės rinkliavą. Šiame dokumente reikia nurodyti mokėjimo paskirtį, įregistruojamų įrenginių skaičių pagal jų eksploatavimo adresą Forma patvirtinta Valstybinės lošimų priežiūros komisijos 2004 m. lapkričio 19 d. nutarimu Nr. N-330 _______________________________________________________ (bendrovės pavadinimas) __________________________________________________________________________________________________________________________________________ (teisinė forma, bendrovės buveinės adresas, kodas, telefono ir fakso numeriai, el. pašto adresas) Valstybinei lošimų priežiūros komisijai PRAŠYMAS PAKEISTI AR PAPILDYTI REGISTRO DUOMENIS 20___ m. _______________d. Nr.__ __________ (surašymo vieta) Vadovaudamiesi Lietuvos lošimo įrenginių registro nuostatų, patvirtintų Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2003 m. balandžio 25 d. nutarimu Nr. 530 (Žin., 2003, Nr. 40-1849), 26 punktu, prašome Lietuvos lošimo įrenginių registre šiuos duomenis: I. BENDROVĖS DUOMENYS Bendrovės pavadinimas, teisinė forma, bendrovės buveinės adresas, kodas Bendrovei išduotos licencijos rūšis, jos išdavimo data, numeris Bendrovei išduoto leidimo rūšis, jo išdavimo, papildymo, pakeitimo data, numeris Bendrovei išduotame leidime nurodyta lošimų organizavimo vieta – miestas, gatvė, pastato numeris Ankstesni duomenys Aktualūs duomenys II. LOŠIMO ĮRENGINIO DUOMENYS Eil. Nr. Lošimo įrenginio įregistr. registre data Lošimo įrenginio gamintojas Lošimo įrenginio serija ir numeris Lošimo įrenginio pagaminimo data Lošimo įrenginio rūšis Lošimo įrenginio tipas Lošimo įrenginio sertifikato numeris Lošimo įrenginio sertifikatą išdavusios laboratorijos pavadinimas Lošimo įrenginio sertifikato išdavimo data Lošimo įrenginio spec. tapatumo ženklo serija, numeris Lošimo įrenginio paženklini- mo data Lošimo įrenginio eksploatavimo vieta (miestas, gatvė, pastato numeris) Ankstesni duomenys Aktualūs duomenys PRIDEDAMA:
- .Dokumentas, patvirtinantis, kad už duomenų pakeitimą ar papildymą registre sumokėta nustatytoji valstybės rinkliava, _____lapai (-ų)1
- Dokumentai, patvirtinantys šio prašymo 2 skyriaus duomenis, ____________lapai (-ų)2 ____________________________ ______________________ ______________________________ (pareigos) (parašas) (vardas, pavardė) A.V PASTABOS.
- Keičiami ar papildomi lošimo įrenginio ar bendrovės duomenys įrašomi į baltos spalvos langelius.
- Ši prašymo forma pildoma tik vienai lošimų organizavimo vietai.
- Užpildyti prašymai pateikiami popieriuje taip pat kompiuterinėje laikmenoje arba elektroniniu paštu. _________________________ 1 Bendrovė privalo pateikti banko spaudu patvirtintą dokumentą apie sumokėtą valstybės rinkliavą. Šiame dokumente reikia nurodyti mokėjimo paskirtį, keičiamų ar papildomų duomenų skaičių pagal jų eksploatavimo vietos adresą. 2 Jei keičiami ar papildomi lošimo įrenginio sertifikato duomenys, bendrovė privalo pateikti naujo lošimo įrenginio sertifikato patvirtintą kopiją. Forma patvirtinta Valstybinės lošimų priežiūros komisijos 2004 m. lapkričio 19 d. nutarimu Nr. N-330 _______________________________________________________ (bendrovės pavadinimas) __________________________________________________________________________________________________________________________________________ (teisinė forma, bendrovės buveinės adresas, kodas, telefono ir fakso numeriai, el. pašto adresas) Valstybinei lošimų priežiūros komisijai PRAŠYMAS IŠREGISTRUOTI REGISTRO DUOMENIS 20___ m. _______________d. Nr.__ __________ (surašymo vieta) Vadovaudamiesi Lietuvos lošimo įrenginių registro nuostatų, patvirtintų Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2003 m. balandžio 25 d. nutarimu Nr. 530 (Žin., 2003, Nr. 40-1849), 34 punktu, prašome iš Lietuvos lošimo įrenginių registro išregistruoti šiuos duomenis: I. BENDROVĖS DUOMENYS Bendrovės pavadinimas, teisinė forma, bendrovės buveinės adresas, kodas Bendrovei išduotos licencijos rūšis, jos išdavimo data, numeris Bendrovei išduoto leidimo rūšis, jo išdavimo, papildymo, pakeitimo data, numeris Bendrovei išduotame leidime nurodyta lošimų organizavimo vieta – miestas, gatvė, pastato numeris 1 2 II. LOŠIMO ĮRENGINIO DUOMENYS Eil. Nr. Lošimo įrenginio rūšis Lošimo įrenginio gamintojas Lošimo įrenginio serija ir numeris Lošimo įrenginio pagami- nimo data Lošimo įrenginio įregistravi- mo registre data* Lošimo įrenginio tipas Lošimo įrenginio sertifikato numeris Lošimo įrenginio sertifikatą išdavusios laboratorijos pavadinimas Lošimo įrenginio sertifikato išdavimo data Lošimo įrenginio spec. tapatumo ženklo serija, numeris Lošimo įrenginio paženkli- nimo data Lošimo įrenginio eksploatavimo vieta (miestas, gatvė, pastato numeris) Duomenų išregistravimo priežastys: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________ ______________________ ______________________________ (pareigos) (parašas) (vardas, pavardė) A.V PASTABA. Ši prašymo forma pildoma tik vienai lošimų organizavimo vietai. Forma patvirtinta Valstybinės lošimų priežiūros komisijos 2004 m. lapkričio 19 d. nutarimu Nr. N-330 _______________________________________________________ (bendrovės pavadinimas) __________________________________________________________________________________________________________________________________________ (teisinė forma, bendrovės buveinės adresas, kodas, telefono ir fakso numeriai, el. pašto adresas) Valstybinei lošimų priežiūros komisijai PRAŠYMAS SUTEIKTI REGISTRO DUOMENIS* 20___ m. _______________d. Nr.__ __________ (surašymo vieta) Vadovaudamiesi Lietuvos lošimo įrenginių registro nuostatų, patvirtintų Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2003 m. balandžio 25 d. nutarimu Nr. 530 (Žin., 2003, Nr. 40-1849), 38 punktu, prašome pateikti šiuos Lietuvos lošimo įrenginių registre esančius duomenis: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Duomenys bus naudojami: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (duomenų naudojimo tikslas) Įsipareigojame duomenų nenaudoti kitam tikslui, negu buvo nurodyta prašyme, ir be registro įstaigos leidimo neperduoti jų kitiems asmenims. PRIDEDAMA. Dokumentas, patvirtinantis, kad už registro duomenų teikimą sumokėta nustatytoji valstybės rinkliava, ______lapai (-ų). ____________________________ ______________________ ______________________________ (pareigos) (parašas) (vardas, pavardė) A.V Forma patvirtinta Valstybinės lošimų priežiūros komisijos 2004 m. lapkričio 19 d. nutarimu Nr. N-330 _______________________________________________________ (bendrovės pavadinimas) __________________________________________________________________________________________________________________________________________ (teisinė forma, bendrovės buveinės adresas, kodas, telefono ir fakso numeriai, el. pašto adresas) Valstybinei lošimų priežiūros komisijai DUOMENŲ TEIKĖJŲ PRAŠYMAS SUTEIKTI REGISTRO DUOMENIS * 20___ m. _______________d. Nr.__ __________ (surašymo vieta) Vadovaudamiesi Lietuvos lošimo įrenginių registro nuostatų, patvirtintų Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2003 m. balandžio 25 d. nutarimu Nr. 530 (Žin., 2003, Nr. 40-1849), 38.2 punktu, prašome pateikti šiuos Lietuvos lošimo įrenginių registre esančius duomenis: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ Duomenys bus naudojami: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (duomenų naudojimo tikslas) Įsipareigojame duomenų nenaudoti kitam tikslui, negu buvo nurodyta prašyme, ir be registro įstaigos leidimo neperduoti jų kitiems asmenims. ____________________________ ______________________ __________________________________ (pareigos) (parašas) (vardas, pavardė) A.V Forma patvirtinta Valstybinės lošimų priežiūros komisijos 2004 m. lapkričio 19 d. nutarimu Nr. N-330 _______________________________________________________ (bendrovės pavadinimas) __________________________________________________________________________________________________________________________________________ (teisinė forma, bendrovės buveinės adresas, kodas, telefono ir fakso numeriai, el. pašto adresas) Valstybinei lošimų priežiūros komisijai PRAŠYMAS PATAISYTI REGISTRO DUOMENIS 20___ m. _______________d. Nr.__ __________ (surašymo vieta) Vadovaudamiesi Lietuvos lošimo įrenginių registro, patvirtinto Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2003 m. balandžio 25 d. nutarimu Nr. 530 (Žin., 2003, Nr. 40-1849), 32 punktu, prašome Lietuvos lošimo įrenginių registre pataisyti šiuos duomenis: I. BENDROVĖS DUOMENYS Bendrovės pavadinimas, teisinė forma, bendrovės buveinės adresas, kodas Bendrovei išduotos licencijos rūšis, jos išdavimo data, numeris Bendrovei išduoto leidimo rūšis, jo išdavimo, papildymo, pakeitimo data, numeris (nurodomas tas leidimas, pagal kurį suteikta teisė eksploatuoti lošimo įrenginį) Bendrovei išduotame leidime nurodyta lošimų organizavimo vieta – miestas, gatvė, pastato numeris Ankstesni duomenys Aktualūs duomenys II. LOŠIMO ĮRENGINIO DUOMENYS Eil. Nr. Lošimo įrenginio įregistr. registre data Lošimo įrenginio gamintojas Lošimo įrenginio serija ir numeris Lošimo įrenginio pagaminimo data Lošimo įrenginio rūšis Lošimo įrenginio tipas Lošimo įrenginio sertifikato numeris Lošimo įrenginio sertifikatą išdavusios laboratorijos pavadinimas Lošimo įrenginio sertifikato išdavimo data Lošimo įrenginio spec. tapatumo ženklo serija, numeris Lošimo įrenginio paženklini- mo data Lošimo įrenginio eksploatavimo vieta (miestas, gatvė, pastato numeris) Ankstesni duomenys Aktualūs duomenys PRIDEDAMA. Dokumentai, patvirtinantys šio prašymo duomenis, ____________lapai (-ų). ____________________________ ______________________ ______________________________ (pareigos) (parašas) (vardas, pavardė) A.V Forma patvirtinta Valstybinės lošimų priežiūros komisijos 2004 m. lapkričio 19 d. nutarimu Nr. N-330 VALSTYBINĖS LOŠIMŲ PRIEŽIŪROS KOMISIJOS ____________________________________________________________________ (struktūrinio padalinio pavadinimas) ________________________ (adresatas) PRANEŠIMAS APIE LOŠIMO ĮRENGINIO ĮREGISTRAVIMĄ REGISTRE 20__ m. _______________d. Nr.__ Vilnius Vadovaudamiesi Lietuvos lošimo įrenginių registro, patvirtinto Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2003 m. balandžio 25 d. nutarimu Nr. 530 (Žin., 2003, Nr. 40-1849), 23 punktu, pranešame, kad šis (šie) lošimo įrenginys (-iai) įregistruoti Lietuvos lošimo įrenginių registre: Registro identifikacinis numeris Lošimo įrenginio serija ir numeris Lošimo įrenginio specialaus tapatumo ženklo serija, numeris Lošimo įrenginio rūšis Lošimo įrenginio eksploatavimo vieta Įgaliotas Valstybinės lošimų priežiūros komisijos administracijos darbuotojas : ____________________________ ______________________ ______________________________ (pareigos) (parašas) (vardas, pavardė) Forma patvirtinta Valstybinės lošimų priežiūros komisijos 2004 m. lapkričio 19 d. nutarimu Nr. N-330 _______________________________________________________ (bendrovės pavadinimas) __________________________________________________________________________________________________________________________________________ (teisinė forma, bendrovės buveinės adresas, kodas, telefono ir fakso numeriai, el. pašto adresas) Valstybinei lošimų priežiūros komisijai PRANEŠIMAS APIE REGISTRO DUOMENŲ PASIKEITIMĄ 20___ m. _______________d. Nr.__ __________ (surašymo vieta) Vadovaudamiesi Lietuvos lošimo įrenginių registro nuostatų, patvirtintų Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2003 m. balandžio 25 d. nutarimu Nr. 530 (Žin., 2003, Nr. 40-1849), 25 punktu, pranešame, kad pasikeitė Lietuvos lošimo įrenginių registro duomenys: I. BENDROVĖS DUOMENYS Bendrovės pavadinimas, teisinė forma, bendrovės buveinės adresas, kodas Bendrovei išduotos licencijos rūšis, jos išdavimo data, numeris Bendrovei išduoto leidimo rūšis, jo išdavimo, papildymo, pakeitimo data, numeris (nurodomas tas leidimas, pagal kurį suteikta teisė eksploatuoti lošimo įrenginį) Bendrovei išduotame leidime nurodyta lošimų organizavimo vieta – miestas, gatvė, pastato numeris II. LOŠIMO ĮRENGINIO DUOMENYS Eil. Nr. Lošimo įrenginio įregistr. registre ir išregistr. iš jo data Lošimo įrenginio gamintojas Lošimo įrenginio serija ir numeris Lošimo įrenginio pagaminimo data Lošimo įrenginio rūšis Lošimo įrenginio tipas Lošimo įrenginio sertifikato numeris Lošimo įrenginio sertifikatą išdavusios laboratorijos pavadinimas Lošimo įrenginio sertifikato išdavimo data Lošimo įrenginio spec. tapatumo ženklo serija, numeris Lošimo įrenginio paženklini- mo data Lošimo įrenginio eksploatavimo vieta (miestas, gatvė, pastato numeris) Įsipareigojame per 5 kalendorines dienas kreiptis į registro įstaigą su prašymu įregistruoti duomenų pakeitimus Lietuvos lošimo įrenginių registre. ____________________________ ______________________ ______________________________ (pareigos) (parašas) (vardas, pavardė) A.V PASTABA. Duomenys, kurie bus keičiami, turi būti pažymimi „ “ 1 Bendrovės duomenys 2 Išregistruojami duomenys. Į šiuos laukelius reikia įrašyti tik išregistruojamus duomenis. * Laukelyje reikia įrašyti paskutinę išregistruojamo lošimo įrenginio įregistravimo Lietuvos lošimo įrenginių registre datą. * Šios formos prašymą pildo Lietuvos lošimo įrenginių registro nuostatų 38.1, 38.3 punktuose nurodytos institucijos ar asmenys, norintys gauti registre esančius duomenis. Registro duomenys Lietuvos Respublikos Vyriausybės nustatytoms valstybės ir savivaldybių institucijoms teikiami nemokamai. Kitiems asmenims registro duomenys teikiami sumokėjus nustatytą valstybės rinkliavą. * Šios formos prašymą pildo tik registro duomenų teikėjai norintys gauti registre esančius jų duomenis. Registro duomenys duomenų teikėjams, kurių duomenys saugomi registre, teikiami nemokamai.