LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO Į S A K Y M A S DĖL STATISTINĖS APSKAITOS FORMOS NR. 027-1/A „VAIKO SVE

LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO Į S A K Y M A S DĖL STATISTINĖS APSKAITOS FORMOS NR. 027-1/A „VAIKO SVEIKATOS PAŽYMĖJIMAS“ PATVIRTINIMO 2004 m. gruodžio 24 d. Nr. V-951 Vilnius Siekdamas pagerinti keitimąsi informacija tarp asmens sveikatos priežiūros įstaigų ir mokyklų:

1. Tvirtinu statistinę apskaitos formą Nr. 027-1/a „Vaiko sveikatos pažymėjimas“ (pridedama).
2. Pavedu ministerijos sekretoriui pagal administruojamą sritį įsakymo vykdymo kontrolę. SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRAS ŽILVINAS PADAIGA Forma Nr. 027-1/a patvirtinta Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2004 m. gruodžio 24 d. įsakymu Nr. V-951 _____________________________________ (įstaigos pavadinimas) VAIKO SVEIKATOS PAŽYMĖJIMAS _________Nr.____ (data) ______________________ (sudarymo vieta) Vardas ir pavardė______________________________________ Gimimo metai_______________________ Ūgis ________ cm Svoris ________ kg Fizinės būklės įvertinimas procentiliniu metodu _________________________________________ ________________________________________________________________________________ KMI _________. KMI įvertinimas: per mažas normalus antsvoris nutukimas Kraujospūdis _______/______ mm Hg Klausa: normali sutrikusi Rega be korekcijos / su korekcija: dešinė akis ________/_______ kairė akis _______/_______ Regos sutrikimai (nurodyti) _________________________________________________________ Normali būklė Sutrikimai Kraujotakos sistema ____________________________________________ Kvėpavimo sistema ____________________________________________ Nervų sistema ____________________________________________ Virškinimo sistema ____________________________________________ Urogenitalinė sistema ____________________________________________ Endokrininė sistema ____________________________________________ Skeleto-raumenų sistema ____________________________________________ Dantys ____________________________________________ Kraujas ____________________________________________ Oda ir jos priedai ____________________________________________ Diagnozė________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Išvados ir rekomendacijos Vaikas gali dalyvauti mokykloje vykdomoje ugdymo veikloje, įskaitant kūno kultūros ugdymą, be jokių apribojimų. Vaikas gali dalyvauti mokykloje vykdomoje ugdymo veikloje, laikantis šių rekomendacijų Nurodyti rekomendacijas (dietos, fizinės veiklos apribojimus, vengtinus alergenus ir kt.) ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Vaikui gali prireikti skubios pagalbos mokykloje (dėl alergijos, lėtinių ligų ir kt.) Nurodyti priežastis ir pirmosios pagalbos priemones _____________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Fizinio ugdymo grupė: pagrindinė parengiamoji specialioji Vaikas atleistas nuo kūno kultūros pamokų iki (nurodyti datą) ______________________________ Šeimos gydytojas ar pediatras (Parašas) (Vardas ir pavardė) Kontaktinis telefonas____________________ ______________