NACIONALINĖS MOKĖJIMO AGENTŪROS PRIE ŽEMĖS ŪKIO MINISTERIJOS DIREKTORIAUS Į S A K Y M A S DĖL PAPILDOMŲ DUOMENŲ KLAUSIMYNO FORMŲ PATVIRTINIMO 2005 m. vasario 28 d. Nr. BR1-86 Vilnius Vadovaudamasis Nacionalinės mokėjimo agentūros prie Žemės ūkio ministerijos nuostatų (Žin., 2003, Nr. 13-516, Nr. 115-5239) 17.2 punktu ir siekdamas identifikuoti padidintos rizikos pareiškėjus: 1. Tvirtinu pridedamas: 1.1. Papildomų duomenų klausimyno formą, kurią privalės pateikti fiziniai asmenys, pretenduojantys gauti paramą pagal Lietuvos 2004–2006 metų bendrojo programavimo dokumento Kaimo plėtros ir žuvininkystės prioriteto kaimo plėtros priemones, kartu su projekto specialiųjų paraiškų „B“ dalies formomis, patvirtintomis žemės ūkio ministro 2004 m. gegužės 31 d. įsakymu Nr. 3D-330 „Dėl projekto specialiųjų paraiškų „B“ dalių paramai pagal Lietuvos 2004–2006 metų bendrojo programavimo dokumento Kaimo plėtros ir žuvininkystės prioriteto kaimo plėtros priemones gauti formų patvirtinimo“ (Žin., 2004, Nr. 114-4271); 1.2. Papildomų duomenų klausimyno formą, kurią privalės pateikti juridiniai asmenys, pretenduojantys gauti paramą pagal Lietuvos 2004–2006 metų bendrojo programavimo dokumento Kaimo plėtros ir žuvininkystės prioriteto kaimo plėtros priemones, kartu su projekto specialiųjų paraiškų „B“ dalies formomis, patvirtintomis žemės ūkio ministro 2004 m. gegužės 31 d. įsakymu Nr. 3D-330 „Dėl projekto specialiųjų paraiškų „B“ dalių paramai pagal Lietuvos 2004–2006 metų bendrojo programavimo dokumento Kaimo plėtros ir žuvininkystės prioriteto kaimo plėtros priemones gauti formų patvirtinimo“. 2. Pripažįstu netekusiu galios Nacionalinės mokėjimo agentūros prie Žemės ūkio ministerijos direktoriaus 2004 m. rugpjūčio 25 d. įsakymą Nr. BR1-344 „Dėl papildomų duomenų klausimyno formų patvirtinimo“. DIREKTORIUS VALENTINAS MILTIENIS PATVIRTINTA Nacionalinės mokėjimo agentūros prie Žemės ūkio ministerijos direktoriaus 2005 m. vasario 28 d.įsakymu Nr. BR1-86 PAPILDOMŲ DUOMENŲ KLAUSIMYNAS (Fizinio asmens) Pildo pareiškėjas / pareiškėjo vadovas / pareiškėjo dalyvis / pareiškėjo vyr. buhalteris¹ (tinkamą pabraukti) Pareiškėjo / vadovo / dalyvio / vyr. buhalterio vardas, pavardė Pareiškėjo rekvizitai Asmens arba įmonės kodas Adresas: (gatvė, namo numeris, pašto indeksas, vietovė) Tel. Faks. Nr. Klausimai 1. Ar per paskutinius 8 metus Jūs buvote teismo pripažintas kaltu už šio klausimyno 1 priede išvardytus (-ą) nusikaltimus (-ą) ar baudžiamuosius nusižengimus (-ą)? TAIP □ NE □ 2. Ar esate anksčiau prašęs (ar gavęs) paramos pagal šią ar kitas Nacionalinės mokėjimo agentūros prie Žemės ūkio ministerijos administruojamas paramos priemones? TAIP □ NE □ 3. Išvardykite įmones ar organizacijas, kuriose užimate vadovaujančias pareigas (vadovas, vyr. buhalteris), taip pat įmones ar organizacijas, kuriose esate vienas iš pagrindinių akcininkų (daugiau nei 25 proc. akcijų). ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Vadovaudamiesi Lietuvos Respublikos asmens duomenų teisinės apsaugos įstatymo 18 str. 2 d. reikalavimais, informuojame, kad bus tvarkomi Jūsų ypatingi asmens duomenys – t. y. duomenys apie teistumą (neteistumą). Jūsų pateikti duomenys bus tikrinami Vidaus reikalų informacinės sistemos Teistumo informacijos duomenų bazėse. Pasirašydamas (-
- a)šį klausimyną, patvirtinu, kad visa pateikta informacija ir duomenys yra teisingi ir sutinku, kad, vadovaudamasi Lietuvos Respublikos asmens duomenų teisinės apsaugos įstatymo 5 str. 2 d. 1 p., Nacionalinė mokėjimo agentūra prie Žemės ūkio ministerijos patikrintų visų pateiktų duomenų teisingumą. Esu informuotas (-a), kad pateikus neteisingą informaciją paraiška paramai gauti bus atmesta. _______________________ _____ (Pareigos) (Parašas) (Vardas, pavardė) (Data) ______________ Papildomų duomenų klausimyno 1 priedas BAUDŽIAMIEJI NUSIKALTIMAI IR NUSIŽENGIMAI Eil. Nr. Nusikalstamos veikos kvalifikacija Straipsnis pagal Baudžiamąjį kodeksą (Žin., 2000, Nr. 89-2741) Straipsnis pagal Baudžiamąjį kodeksą, galiojusį nuo 1961-09-01 1. Sukčiavimas 182 274 2. Turto pasisavinimas 183 275 3. Turto iššvaistymas 184 275 4. Turtinės žalos padarymas apgaule 186 277 5. Kontrabanda 199 312 6. Neteisėtas vertimasis ūkine, komercine finansine ar profesine veikla 202 306 7. Neteisėta juridinio asmens veikla 203 307 8. Apgaulingas pareiškimas apie įmonės veiklą 205 313 9. Kredito, paskolos ar tikslinės paramos panaudojimas ne pagal paskirtį ar nustatytą tvarką 206 314 10. Kreditinis sukčiavimas 207 329 1 11. Skolininko nesąžiningumas 208 316 12. Nusikalstamas bankrotas 209 315 13. Mokesčių nesumokėjimas 219 14. Neteisingų duomenų apie pajamas, pelną ar turtą pateikimas 220 324 15. Apgaulingas apskaitos tvarkymas 222 323 16. Aplaidus apskaitos tvarkymas 223 322 17. Nusikalstamas susivienijimas 249 227-1 18. Dokumento suklastojimas ar suklastoto dokumento panaudojimas arba realizavimas 300 207 19. Antspaudo, spaudo ar blanko suklastojimas 301 208 20. Antspaudo, spaudo ar dokumento pagrobimas arba pagrobtojo panaudojimas 302 208, 205 21. Antspaudo, spaudo ar dokumento sunaikinimas arba paslėpimas 303 205 22. Melagingos informacijos pateikimas siekiant įgyti dokumentą 304 ~ ______________ Papildomų duomenų klausimyno 2 priedas Pareiškėjo rekvizitai Pareiškėjo vardas, pavardė/pavadinimas Asmens kodas/įmonės kodas Neužpildė pareiškėjo dalyvis (fizinis asmuo) Eil. Nr. Vardas, pavardė Asmens kodas Dalis, proc. Neužpildymo priežastis Neužpildė pareiškėjo vyr. buhalteris (fizinis asmuo) Eil. Nr. Vardas, pavardė Asmens kodas Neužpildymo priežastis ______________ PATVIRTINTA Nacionalinės mokėjimo agentūros prie Žemės ūkio ministerijos direktoriaus 2005 m. vasario 28 d. įsakymu Nr. BR1-86 PAPILDOMŲ DUOMENŲ KLAUSIMYNAS (Juridinio asmens) Pildo pareiškėjas – juridinis asmuo/pareiškėjo dalyvis – juridinis asmuo/pareiškėjo buhalterinę apskaitą tvarkantis juridinis asmuo¹ (tinkamą pabraukti) Pareiškėjo/dalyvio/ buhalterinę apskaitą tvarkančios įmonės pavadinimas Pareiškėjo rekvizitai Įmonės kodas Adresas: (gatvė, namo numeris, pašto indeksas, vietovė) Tel. Faks. Klausimai 1. Ar Jums, kaip juridiniam asmeniui, per paskutinius 8 metus buvo paskirta bausmė už šio klausimyno 1 priede išvardytus nusikaltimus (-ą) ar baudžiamuosius nusižengimus (-ą)? TAIP □ NE □ 2. Ar esate anksčiau prašę (gavę) paramos pagal šią ar kitas Nacionalinės mokėjimo agentūros prie Žemės ūkio ministerijos administruojamas paramos priemones? TAIP □ NE □ 3. Ar Jūsų įmonei yra iškelta byla dėl bankroto, ar Jūsų įmonė likviduojama? TAIP □ NE □ 5. Ar esate pažeides kitą (jeigu buvo sudaryta) sutartį dėl paramos skyrimo iš Europos Bendrijos arba Lietuvos Respublikos biudžeto lėšų? TAIP □ NE □ 6. Jei vienerių meų laikotarpiu iki šios paraiškos pateikimo datos keitėsi įmonės savininkas (-
- ai)(turintis daugiau kaip 25 proc.(ar 25 proc.) akcijų), nurodykite buvusį savininką (vardą, pavardę, įmonės pavadinimą, asmens kodą, įmonių kodą, keitimosi datą, turėtų akcijų kiekį). ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Vadovaudamiesi Lietuvos Respublikos asmens duomenų teisinės apsaugos įstatymo 18 str. 2 d. reikalavimais, informuojame, kad bus tvarkomi Jūsų ypatingi asmens duomenys – t. y. duomenys apie teistumą (neteistumą). Jūsų pateikti duomenys bus tikrinami Vidaus reikalų informacinės sistemos Teistumo informacijos duomenų bazėse. Pasirašydamas(-
- a)šį klausimyną patvirtinu, kad visa pateikta informacija ir duomenys yra teisingi ir sutinku, kad vadovaudamasi Lietuvos Respublikos asmens duomenų teisinės apsaugos įstatymo 5 str. 2 d. 1 p. Nacionalinė mokėjimo agentūra prie Žemės ūkio ministerijos patikrintų visų pateiktų duomenų teisingumą. Esu informuotas(-a), kad pateikus neteisingą informaciją paraiška paramai gauti bus atmesta. _______________________ _____ (Pareigos) (Parašas) (Vardas, pavardė) (Data) ______________ Papildomų duomenų klausimyno 1 priedas BAUDŽIAMIEJI NUSIKALTIMAI IR NUSIŽENGIMAI Eil. Nr. Nusikalstamos veikos kvalifikacija Straipsnis pagal Baudžiamąjį kodeksą (Žin., 2000, Nr. 89-2741) Straipsnis pagal Baudžiamąjį kodeksą, galiojusį nuo 1961-09-01 1. Sukčiavimas 182 274 2. Turto pasisavinimas 183 275 3. Turto iššvaistymas 184 275 4. Turtinės žalos padarymas apgaule 186 277 5. Kontrabanda 199 312 6. Neteisėtas vertimasis ūkine, komercine finansine ar profesine veikla 202 306 7. Neteisėta juridinio asmens veikla 203 307 8. Apgaulingas pareiškimas apie įmonės veiklą 205 313 9. Kredito, paskolos ar tikslinės paramos panaudojimas ne pagal paskirtį ar nustatytą tvarką 206 314 10. Kreditinis sukčiavimas 207 329 1 11. Skolininko nesąžiningumas 208 316 12. Nusikalstamas bankrotas 209 315 13. Mokesčių nesumokėjimas 219 14. Neteisingų duomenų apie pajamas, pelną ar turtą pateikimas 220 324 15. Apgaulingas apskaitos tvarkymas 222 323 16. Aplaidus apskaitos tvarkymas 223 322 17. Nusikalstamas susivienijimas 249 227-1 18. Dokumento suklastojimas ar suklastoto dokumento panaudojimas arba realizavimas 300 207 19. Antspaudo, spaudo ar blanko suklastojimas 301 208 20. Antspaudo, spaudo ar dokumento pagrobimas arba pagrobtojo panaudojimas 302 208, 205 21. Antspaudo, spaudo ar dokumento sunaikinimas arba paslėpimas 303 205 22. Melagingos informacijos pateikimas siekiant įgyti dokumentą 304 ~ ______________ Papildomų duomenų klausimyno 2 priedas Pareiškėjo rekvizitai Pareiškėjo vardas, pavardė / pavadinimas Asmens kodas/įmonės kodas Neužpildė pareiškėjo dalyvis (juridinis asmuo) Eil. Nr. Pavadinimas Identifikavimo kodas Dalis, proc. Neužpildymo priežastis Neužpildė pareiškėjo buhalterinę apskaitą tvarkantis juridinis asmuo Eil. Nr. Pavadinimas Identifikavimo kodas Neužpildymo priežastis ______________