LIETUVOS RESPUBLIKOS ŠVIETIMO IR MOKSLO MINISTRO Į S A K Y M A S DĖL DOKUMENTŲ GAUTI LICENCIJĄ VYKDYTI MOKYMO (STUDIJŲ)

LIETUVOS RESPUBLIKOS ŠVIETIMO IR MOKSLO MINISTRO Į S A K Y M A S DĖL DOKUMENTŲ GAUTI LICENCIJĄ VYKDYTI MOKYMO (STUDIJŲ) PROGRAMAS FORMŲ PATVIRTINIMO 2005 m. balandžio 19 d. Nr. ISAK-651 Vilnius Vadovaudamasis Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2004 m. birželio 29 d. nutarimo Nr. 822 „Dėl Mokymo licencijavimo taisyklių patvirtinimo“ (Žin., 2004, Nr. 103-3797) 2.2 punktu: 1. Tvirtinu pridedamas: 1.1. Paraiškos išduoti (papildyti, patikslinti) licenciją vykdyti pagrindinio profesinio mokymo programas formą. 1.2. Paraiškos išduoti (papildyti, patikslinti) licenciją vykdyti darbo rinkos profesinio mokymo programas formą. 1.3. Paraiškos išduoti (papildyti, patikslinti) licenciją vykdyti aukštesniųjų studijų programas formą. 1.4. Prašymo išduoti licencijos vykdyti mokymo (studijų) programas dublikatą formą. 1.5. Licencijų išdavimo registracijos žurnalo formą. 2. Pripažįstu netekusiu galios Lietuvos Respublikos švietimo ir mokslo ministro 2004 m. spalio 6 d. įsakymą Nr. ISAK-1560 „Dėl dokumentų gauti licenciją vykdyti mokymo (studijų) programas formų patvirtinimo“ (Žin., 2004, Nr. 151-5504). Švietimo ir mokslo ministras Remigijus Motuzas ______________ Forma patvirtinta Lietuvos Respublikos švietimo ir mokslo ministro 2005 m. balandžio 19 d. įsakymu Nr. ISAK-651 ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ (juridinio asmens pavadinimas, kodas, buveinė, registro pavadinimas ir adresas, telefono numeris, elektroninio pašto adresas) PARAIŠKA IŠDUOTI (PAPILDYTI, PATIKSLINTI) LICENCIJĄ VYKDYTI PAGRINDINIO PROFESINIO MOKYMO PROGRAMAS 200___m._____________d. Pateikiami dokumentai ir/ar jų kopijos (dokumentų kopijos turi būti patvirtintos notaro, įstaigos vadovo ar kito teisės aktų suteiktus įgaliojimus turinčio tarnautojo parašu ir antspaudu): 1. Numatomų vykdyti mokymo programų sąrašas: 1.1. licencijai išduoti (1 priedas)......................................................... lapas (-

1. ai)1.2. licencijai papildyti (1 priedas)..................................................... lapas (-
2. ai)1.3. licencijai patikslinti (2 priedas).................................................... lapas (-
3. ai)Licencijai išduoti pildomi ir pateikiami duomenys ir dokumentai, nurodyti paraiškos 1.1, 2, 3, 4, 5 ir 6 punktuose. Licencijai papildyti pildomi ir pateikiami duomenys ir dokumentai, nurodyti paraiškos 1.2, 5 (pateikiamas tuo atveju, jei netaikomas Mokymo licencijavimo taisyklių 13.1 punktas), 6 punktuose, o 3 ir 4 punktuose nurodyti dokumentai pateikiami, jei licencija papildoma naujais mokymo patalpų adresais. Licencijai patikslinti pildomi ir pateikiami duomenys ir dokumentai, nurodyti paraiškos 1.3, 6 (pateikiamas prašant išbraukti iš sąrašo konkrečias mokymo programas), 7 (pateikiamas pasikeitus juridinio asmens pavadinimui, kodui, buveinei, teisinei formai, gatvės pavadinimui ar pastatų numeracijai) punktuose. 2. Už mokymą atsakingo asmens (atsakingų asmenų) išsilavinimo dokumento (dokumentų) kopija (kopijos): 2.1. aukštojo mokslo diplomas ........................................................... lapas(-
4. ai)2.2. aukštesniojo mokslo diplomas..................................................... lapas(-
5. ai)3. Dokumentų, kurių pagrindu juridinis asmuo naudojasi mokymo patalpomis, kopijos: 3.1. nuomos sutartis............................................................................ lapas(-
6. ai)3.2. panaudos sutartis......................................................................... lapas(-
7. ai)3.3. dokumentas, patvirtinantis nuosavybės teisę............................. lapas(-
8. ai)3.4. kita.............................................................................................. lapas(-
9. ai)4. Teritorinės visuomenės sveikatos priežiūros įstaigos išduoto leidimo-higienos paso, vnt. patvirtinančio, jog mokymo patalpose nurodytu adresu (nurodytais adresais) leidžiama verstis atitinkama švietimo veikla, kopija lapas(-
10. ai)5. Ekspertizės aktas dėl pasirengimo vykdyti mokymo programas, išduotas Profesinio mokymo metodikos centro vnt. lapas(-
11. ai)6. Dokumento, patvirtinančio, kad yra sumokėta valstybės rinkliava už licencijos išdavimą (80 litų), papildymą (24 litai), patikslinimą (prašant išbraukti iš vykdomų programų sąrašo konkrečias mokymo programas) (24 litai), kopija (dokumento kopija siunčiama registruotu laišku ar įteikiama Švietimo ir mokslo ministerijai priėmus sprendimą išduoti licenciją). Pinigų gavėjas – Vilniaus apskrities valstybinės mokesčių inspekcijos Vilniaus skyrius (kodas 188728821) Gavėjo bankas – AB bankas „Hansabankas“, sąskaita LT23 7300 0100 0245 8204, kodas 73000 Įmokos kodas 5710 Mokesčio pavadinimas (pasirinkti vieną iš šių): už licencijos vykdyti pagrindinio profesinio mokymo programas išdavimą, papildymą ar patikslinimą 7. Dokumentai, įrodantys pasikeitusius duomenis: 7.1. juridinio asmens įregistravimo pažymėjimas (pateikiamas pasikeitus juridinio lapas(-
12. ai)asmens pavadinimui, kodui, buveinei, teisinei formai) 7.2. savivaldybės institucijos sprendimo kopija (pateikiama pasikeitus gatvės lapas(-
13. ai)pavadinimui, riboms, pastatų (patalpų) numeracijai) PAPILDOMA INFORMACIJA Apie sprendimą išduoti (papildyti, patikslinti) licenciją prašau pranešti: elektroniniu paštu (nurodyti elektroninio pašto adresą)_______________________________ telefonu (nurodyti telefono numerį)______________________________________________ Pasirenku šį licencijos atsiėmimo būdą: išsiųsti registruotu laišku (nurodyti adresą)________________________________________ įteikti juridinio asmens atstovui (nurodyti vardą, pavardę)___________________________ Su Mokymo licencijavimo taisyklėmis, patvirtintomis Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2004 m. birželio 29 d. nutarimu Nr. 822 (Žin., 2004, Nr. 103-3797), susipažinau, įsipareigoju laikytis licencijuojamos veiklos sąlygų. Paraiškoje pateikti duomenys teisingi. __________________________ __________________________ (dokumentus pateikusio juridinio asmens (parašas) (vardas, pavardė) atstovo pareigos) ______________ Paraiškos išduoti (papildyti, patikslinti) licenciją vykdyti pagrindinio profesinio mokymo programas 1 priedas NUMATOMŲ VYKDYTI MOKYMO PROGRAMŲ SĄRAŠAS IR MOKYMO PATALPŲ ADRESAI Eil. Nr. Valstybinis kodas Mokymo programos pavadinimas Išduodamo pažymėjimo kodas Mokymo patalpų adresai, telefonų numeriai ______________ Paraiškos išduoti (papildyti, patikslinti) licenciją vykdyti pagrindinio profesinio mokymo programas 2 priedas TIKSLINAMŲ MOKYMO PROGRAMŲ SĄRAŠAS Eil. Nr. Buvęs mokymo programos Naujas mokymo programos valstybinis kodas pavadinimas valstybinis kodas pavadinimas PRAŠOMŲ IŠBRAUKTI MOKYMO PROGRAMŲ SĄRAŠAS Eil. Nr. Valstybinis kodas Mokymo programos pavadinimas PASIKEITUSIŲ JURIDINIO ASMENS DUOMENŲ (PAVADINIMO, KODO, BUVEINĖS, TEISINĖS FORMOS) AR TIKSLINAMŲ GATVĖS PAVADINIMO, MOKYMO PATALPŲ ADRESO DUOMENŲ SĄRAŠAS Eil. Nr. Buvęs duomuo Esamas duomuo ______________ Forma patvirtinta Lietuvos Respublikos švietimo ir mokslo ministro 2005 m. balandžio 19 d. įsakymu Nr. ISAK-651 ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ (juridinio asmens pavadinimas, kodas, buveinė, registro pavadinimas ir adresas, telefono numeris, elektroninio pašto adresas) PARAIŠKA IŠDUOTI (PAPILDYTI, PATIKSLINTI) LICENCIJĄ VYKDYTI DARBO RINKOS PROFESINIO MOKYMO PROGRAMAS 200___m._____________d. Pateikiami dokumentai ir/ar jų kopijos (dokumentų kopijos turi būti patvirtintos notaro, įstaigos vadovo ar kito teisės aktų suteiktus įgaliojimus turinčio tarnautojo parašu ir antspaudu): 1. Numatomų vykdyti mokymo programų sąrašas: 1.1. licencijai išduoti (1 priedas).......................................................... lapas (-
14. ai)1.2. licencijai papildyti (1 priedas)...................................................... lapas (-
15. ai)1.3. licencijai patikslinti (2 priedas)..................................................... lapas (-
16. ai)Licencijai išduoti pildomi ir pateikiami duomenys ir dokumentai, nurodyti paraiškos 1.1, 2, 3, 4, 5 ir 6 punktuose. Licencijai papildyti pildomi ir pateikiami duomenys ir dokumentai, nurodyti paraiškos 1.2, 5 (pateikiamas tuo atveju, jei netaikomas Mokymo licencijavimo taisyklių 13.2 ar 13.3 punktas), 6 punktuose, o 3 ir 4 punktuose nurodyti dokumentai pateikiami, jei licencija papildoma naujais mokymo patalpų adresais. Licencijai patikslinti pildomi ir pateikiami duomenys ir dokumentai, nurodyti paraiškos 1.3, 6 (pateikiamas prašant išbraukti iš sąrašo konkrečias mokymo programas), 7 (pateikiamas pasikeitus juridinio asmens pavadinimui, kodui, buveinei, teisinei formai, gatvės pavadinimui ar pastatų numeracijai) punktuose. 2. Už mokymą atsakingo asmens (atsakingų asmenų) išsilavinimo dokumento (dokumentų) kopija (kopijos): 2.1. aukštojo mokslo diplomas .......................................................... lapas(-
17. ai)2.2. aukštesniojo mokslo diplomas..................................................... lapas(-
18. ai)3. Dokumentų, kurių pagrindu juridinis asmuo naudojasi mokymo patalpomis, kopijos: 3.1. nuomos sutartis.................................................................................. lapas(-
19. ai)3.2. panaudos sutartis................................................................................ lapas(-
20. ai)3.3. dokumentas, patvirtinantis nuosavybės teisę...................................... lapas(-
21. ai)3.4. kita...................................................................................................... lapas(-
22. ai)4. Teritorinės visuomenės sveikatos priežiūros įstaigos išduoto leidimo-higienos paso, vnt. patvirtinančio, jog mokymo patalpose nurodytu adresu (nurodytais adresais) leidžiama verstis atitinkama švietimo veikla, kopija lapas(-
23. ai)5. Ekspertizės aktas dėl pasirengimo vykdyti mokymo programas, išduotas Lietuvos darbo rinkos mokymo tarnybos vnt. lapas(-
24. ai)6. Dokumento, patvirtinančio, kad yra sumokėta valstybės rinkliava už licencijos išdavimą (80 litų), papildymą (24 litai), patikslinimą (prašant išbraukti iš vykdomų programų sąrašo konkrečias mokymo programas) (24 litai), kopija (dokumento kopija siunčiama registruotu laišku ar įteikiama Švietimo ir mokslo ministerijai priėmus sprendimą išduoti licenciją). Pinigų gavėjas – Vilniaus apskrities valstybinės mokesčių inspekcijos Vilniaus skyrius (kodas 188728821) Gavėjo bankas – AB bankas „Hansabankas“, sąskaita LT23 7300 0100 0245 8204, kodas 73000 Įmokos kodas 5710 Mokesčio pavadinimas (pasirinkti vieną iš šių): už licencijos vykdyti darbo rinkos profesinio mokymo programas išdavimą, papildymą ar patikslinimą 7. Dokumentai, įrodantys pasikeitusius duomenis: 7.1. juridinio asmens įregistravimo pažymėjimas (pateikiamas pasikeitus juridinio lapas(-
25. ai)asmens pavadinimui, kodui, buveinei, teisinei formai) 7.2. savivaldybės institucijos sprendimo kopija (pateikiama pasikeitus gatvės pavadinimui, riboms, pastatų (patalpų) numeracijai lapas(-
26. ai)PAPILDOMA INFORMACIJA Apie sprendimą išduoti (papildyti, patikslinti) licenciją prašau pranešti: elektroniniu paštu (nurodyti elektroninio pašto adresą)_______________________________ telefonu (nurodyti telefono numerį)______________________________________________ Pasirenku šį licencijos atsiėmimo būdą: išsiųsti registruotu laišku (nurodyti adresą)________________________________________ įteikti juridinio asmens atstovui (nurodyti vardą, pavardę)___________________________ Su Mokymo licencijavimo taisyklėmis, patvirtintomis Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2004 m. birželio 29 d. nutarimu Nr. 822 (Žin., 2004, Nr. 103-3797), susipažinau, įsipareigoju laikytis licencijuojamos veiklos sąlygų. Paraiškoje pateikti duomenys teisingi __________________________ __________________________ (dokumentus pateikusio juridinio asmens (parašas) (vardas, pavardė) atstovo pareigos) ______________ Paraiškos išduoti (papildyti, patikslinti) licenciją vykdyti darbo rinkos profesinio mokymo programas 1 priedas NUMATOMŲ VYKDYTI MOKYMO PROGRAMŲ SĄRAŠAS IR MOKYMO PATALPŲ ADRESAI Eil. Nr. Valstybinis kodas Mokymo programos pavadinimas Išduodamo pažymėjimo kodas Mokymo patalpų adresai, telefonų numeriai ______________ Paraiškos išduoti (papildyti, patikslinti) licenciją vykdyti darbo rinkos profesinio mokymo programas 2 priedas TIKSLINAMŲ MOKYMO PROGRAMŲ SĄRAŠAS Eil. Nr. Buvęs mokymo programos Naujas mokymo programos valstybinis kodas pavadinimas valstybinis kodas pavadinimas PRAŠOMŲ IŠBRAUKTI MOKYMO PROGRAMŲ SĄRAŠAS Eil. Nr. Valstybinis kodas Mokymo programos pavadinimas PASIKEITUSIŲ JURIDINIO ASMENS DUOMENŲ (PAVADINIMO, KODO, BUVEINĖS, TEISINĖS FORMOS) AR TIKSLINAMŲ GATVĖS PAVADINIMO, MOKYMO PATALPŲ ADRESO DUOMENŲ SĄRAŠAS Eil. Nr. Buvęs duomuo Esamas duomuo ______________ Forma patvirtinta Lietuvos Respublikos švietimo ir mokslo ministro 2005 m. balandžio 19 d. įsakymu Nr. ISAK-651 ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ (juridinio asmens pavadinimas, kodas, buveinė, registro pavadinimas ir adresas, telefono numeris, elektroninio pašto adresas) PARAIŠKA IŠDUOTI (PAPILDYTI, PATIKSLINTI) LICENCIJĄ VYKDYTI AUKŠTESNIŲJŲ STUDIJŲ PROGRAMAS 200___m.______________d. Pateikiami dokumentai ir/ar jų kopijos (dokumentų kopijos turi būti patvirtintos notaro, įstaigos vadovo ar kito teisės aktų suteiktus įgaliojimus turinčio tarnautojo parašu ir antspaudu): 1. Aukštesniųjų studijų programų sąrašas: 1.1. licencijai išduoti (1 priedas)....................................................... lapas (-
27. ai)1.2. licencijai papildyti (1 priedas).................................................... lapas (-
28. ai)1.3. licencijai patikslinti (2 priedas).................................................. lapas (-
29. ai)Licencijai išduoti pildomi ir pateikiami duomenys ir dokumentai, nurodyti paraiškos 1.1, 2, 3, 4, 5 ir 6 punktuose. Licencijai papildyti pildomi ir pateikiami duomenys ir dokumentai, nurodyti paraiškos 1.2, 5, 6 punktuose, o 3 ir 4 punktuose nurodyti dokumentai pateikiami, jei licencija papildoma naujais mokymo patalpų adresais. Licencijai patikslinti pildomi ir pateikiami duomenys ir dokumentai, nurodyti paraiškos 1.3, 6 (pateikiamas prašant išbraukti iš sąrašo konkrečias studijų programas), 7 (pateikiamas pasikeitus juridinio asmens pavadinimui, kodui, buveinei, teisinei formai, gatvės pavadinimui ar pastatų numeracijai) punktuose nurodytus dokumentus. 2. Už mokymą atsakingo asmens (atsakingų asmenų) išsilavinimo dokumento (dokumentų) kopija (kopijos): 2.1. aukštojo mokslo diplomas .......................................................... lapas(-
30. ai)2.2. aukštesniojo mokslo diplomas..................................................... lapas(-
31. ai)3. Dokumentų, kurių pagrindu juridinis asmuo naudojasi mokymo patalpomis, kopijos: 3.1. nuomos sutartis.................................................................................. lapas(-
32. ai)3.2. panaudos sutartis................................................................................ lapas(-
33. ai)3.3. dokumentas, patvirtinantis nuosavybės teisę...................................... lapas(-
34. ai)3.4. kita...................................................................................................... lapas(-
35. ai)4. Teritorinės visuomenės sveikatos priežiūros įstaigos išduoto leidimo-higienos paso, vnt. patvirtinančio, jog mokymo patalpose nurodytu adresu (nurodytais adresais) leidžiama verstis atitinkama švietimo veikla, kopija lapas(-
36. ai)5. Ekspertizės aktas dėl pasirengimo vykdyti mokymo programas, išduotas Profesinio mokymo metodikos centro vnt. lapas(-
37. ai)6. Dokumento, patvirtinančio, kad yra sumokėta valstybės rinkliava už licencijos išdavimą (80 litų), papildymą (24 litai), patikslinimą (prašant išbraukti iš vykdomų programų sąrašo konkrečias studijų programas) (24 litai), kopija (dokumento kopija siunčiama registruotu laišku ar įteikiama Švietimo ir mokslo ministerijai priėmus sprendimą išduoti licenciją). Pinigų gavėjas – Vilniaus apskrities valstybinės mokesčių inspekcijos Vilniaus skyrius (kodas 188728821) Gavėjo bankas – AB bankas „Hansabankas“, sąskaita LT23 7300 0100 0245 8204, kodas 73000 Įmokos kodas 5710 Mokesčio pavadinimas (pasirinkti vieną iš šių): už licencijos vykdyti aukštesniųjų studijų programas išdavimą, papildymą ar patikslinimą 7. Dokumentai, įrodantys pasikeitusius duomenis: 7.1. juridinio asmens įregistravimo pažymėjimas (pateikiamas pasikeitus juridinio asmens pavadinimui, kodui, buveinei, teisinei formai) lapas(-
38. ai)7.2. savivaldybės institucijos sprendimo kopija (pateikiama pasikeitus gatvės pavadinimui, riboms, pastatų (patalpų) numeracijai lapas(-
39. ai)PAPILDOMA INFORMACIJA Apie sprendimą išduoti (papildyti, patikslinti) licenciją prašau pranešti: elektroniniu paštu (nurodyti elektroninio pašto adresą)______________________________ telefonu (nurodyti telefono numerį)______________________________________________ Pasirenku šį licencijos atsiėmimo būdą: išsiųsti registruotu laišku (nurodyti adresą)________________________________________ įteikti juridinio asmens atstovui (nurodyti vardą, pavardę)___________________________ Su Mokymo licencijavimo taisyklėmis, patvirtintomis Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2004 m. birželio 29 d. nutarimu Nr. 822 (Žin., 2004, Nr. 103-3797), susipažinau, įsipareigoju laikytis licencijuojamos veiklos sąlygų. Paraiškoje pateikti duomenys teisingi. __________________________ __________________________ (dokumentus pateikusio juridinio asmens (parašas) (vardas, pavardė) atstovo pareigos) ______________ Paraiškos išduoti (papildyti, patikslinti) licenciją vykdyti aukštesniųjų studijų programas 1 priedas AUKŠTESNIŲJŲ STUDIJŲ PROGRAMŲ SĄRAŠAS IR MOKYMO PATALPŲ ADRESAI Eil. Nr. Valstybinis kodas Programos pavadinimas Išduodamo pažymėjimo kodas Mokymo patalpų adresai, telefonų numeriai ______________ Paraiškos išduoti (papildyti, patikslinti) licenciją vykdyti aukštesniųjų studijų programas 2 priedas TIKSLINAMŲ STUDIJŲ PROGRAMŲ SĄRAŠAS Eil. Nr. Buvęs programos Naujas programos valstybinis kodas pavadinimas valstybinis kodas pavadinimas PRAŠOMŲ IŠBRAUKTI STUDIJŲ PROGRAMŲ SĄRAŠAS Eil. Nr. Valstybinis kodas Programos pavadinimas PASIKEITUSIŲ JURIDINIO ASMENS DUOMENŲ (PAVADINIMO, KODO, BUVEINĖS, TEISINĖS FORMOS) AR TIKSLINAMŲ GATVĖS PAVADINIMO, MOKYMO PATALPŲ ADRESO DUOMENŲ SĄRAŠAS Eil. Nr. Buvęs duomuo Esamas duomuo ______________ Forma patvirtinta Lietuvos Respublikos švietimo ir mokslo ministro 2005 m. balandžio 19 d. įsakymu Nr. ISAK-651 ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ (juridinio asmens pavadinimas, kodas, buveinė, registro pavadinimas ir adresas, telefono numeris, elektroninio pašto adresas) Lietuvos Respublikos švietimo ir mokslo ministerijai A. Volano g. 2/7, LT-01516 Vilnius PRAŠYMAS IŠDUOTI LICENCIJOS VYKDYTI MOKYMO (STUDIJŲ) PROGRAMAS DUBLIKATĄ 200____m.______________d. Prašau išduoti licencijos Nr. ______________dublikatą. Licencijos išdavimo data _______________ Licencija išduota (pažymėti x): □vykdyti pagrindinio profesinio mokymo programas □vykdyti darbo rinkos profesinio mokymo programas □vykdyti aukštesniųjų studijų programas PRIDEDAMA: 1. □Sugadintos (jei buvo sugadinta, o ne prarasta) licencijos originalas…….□lapas (-
40. ai)2. □Dokumento, patvirtinančio, kad yra sumokėta nustatyto dydžio (24 Lt) valstybės rinkliava už licencijos dublikato išdavimą, kopija ..................................................................................................... lapas (-
41. ai)Pinigų gavėjas – Vilniaus apskrities valstybinės mokesčių inspekcijos Vilniaus skyrius (kodas 188728821) Gavėjo bankas – AB bankas „Hansabankas“, sąskaita LT23 7300 0100 0245 8204, kodas 73000 Įmokos kodas 5710 Pasirenku šį licencijos dublikato atsiėmimo būdą: □išsiųsti registruotu laišku (nurodyti adresą)__________________________________ □įteikti juridinio asmens atstovui (nurodyti vardą, pavardę)_____________________ __________________________ __________________________ (dokumentus pateikusio juridinio asmens (parašas) (vardas, pavardė) atstovo pareigos) ______________ Forma patvirtinta Lietuvos Respublikos švietimo ir mokslo ministro 2005 m. balandžio 19 d. įsakymu Nr. ISAK-651 _____________________________________________________________ (dokumento sudarytojo pavadinimas) ______________________________________ (bylos indeksas) LICENCIJŲ IŠDAVIMO REGISTRACIJOS ŽURNALAS__________________ (identifikavimo žymuo) F. Nr. ______________ Ap. Nr. _____________ B. Nr. ______________ Pradėta_________________ Baigta __________________ Data ___________________ Saugojimo terminas _______ Eil. Nr. Juridinio asmens kodas Juridinio asmens pavadimas Buveinė (adresas) Licencijuojama veikla Licencijos išdavimo, (papildymo ar patikslinimo) data, ministro įsakymo numeris Licencijos numeris Licencijos registravimo numeris Licencijos dublikato išdavimo data Licenciją gavusio asmens Valstybės rinkliava Pranešimų Juridinių asmenų tvarkytojams išsiuntimo data Dokumentų išsiuntimo registruotu laišku data vardas, pavardė parašas, data mokėjimo data dokumentas, įrodantis rinkliavos sumokėjimą mokesčio dydis 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 _________________________________ _____________ _________________________________ (pareigų pavadinimas) (parašas) (vardas, pavardė) ______________