LIETUVOS RESPUBLIKOS TEISINGUMO MINISTRO Į S A K Y M A S DĖL PRAŠYMO SUTEIKTI ANTRINĘ TEISINĘ PAGALBĄ FORMOS PATVIRTINIMO 2005 m. balandžio 27 d. Nr. 1R-124 Vilnius Vadovaudamasis Lietuvos Respublikos valstybės garantuojamos teisinės pagalbos įstatymo (Žin., 2000, Nr. 30-827; 2005, Nr. 18-572) 18 straipsnio 1 dalimi:
- Tvirtinu prašymo suteikti antrinę teisinę pagalbą formą (pridedama).
- Pripažįstu netekusiu galios Lietuvos Respublikos teisingumo ministro 2001 m. sausio 29 d. įsakymą Nr. 15 „Dėl prašymo suteikti valstybinę teisinę pagalbą tipinės formos patvirtinimo“ (Žin., 2001, Nr. 13-399).
- Nustatau, kad šis įsakymas įsigalioja nuo 2005 m. gegužės 1 d. TEISINGUMO MINISTRAS GINTAUTAS BUŽINSKAS Forma patvirtinta Lietuvos Respublikos teisingumo ministro 2005 m. balandžio 27 d. įsakymu Nr. 1R-124 ______________________________ (asmens vardas, pavardė) ____________valstybės garantuojamos teisinės pagalbos tarnybai PRAŠYMAS SUTEIKTI ANTRINĘ TEISINĘ PAGALBĄ 200 __ m. __________ mėn. ____ d. Prašau suteikti man antrinę teisinę pagalbą administracinėje, baudžiamojoje, civilinėje byloje (nereikalingus žodžius išbraukti) ______________________________________________________ (teisinės pagalbos turinys) ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Antrinė teisinė pagalba – dokumentų rengimas, gynyba ir atstovavimas bylose, įskaitant vykdymo procesą, atstovavimas išankstinio ginčo sprendimo ne teisme atveju, jeigu tokią tvarką nustato įstatymai ar teismo sprendimas. Be to, ši teisinė pagalba apima bylinėjimosi išlaidų bylose, išnagrinėtose civilinio proceso tvarka, su bylos nagrinėjimu administracinio proceso tvarka susijusių išlaidų ir su baudžiamojoje byloje pareikšto civilinio ieškinio nagrinėjimu susijusių išlaidų atlyginimą (Lietuvos Respublikos valstybės garantuojamos teisinės pagalbos įstatymo (Žin., 2000, Nr. 30-827; 2005, Nr. 18-572) 2 straipsnio 3 dalis). Trumpas prašymo suteikti antrinę teisinę pagalbą esmės išdėstymas: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Apie save nurodau šiuos duomenis: Asmens kodas ___________________________________________________________ Pilietybė ___________________________________________________________ Gyvenamoji vieta, telefonas, el. pašto adresas ___________________________________________________________ Darbovietė, pareigos, telefonas, el. pašto adresas ___________________________________________________________ Apie savo šeiminę padėtį, sutuoktinį, nepilnamečius vaikus, nedarbingus pilnamečius išlaikytinius nurodau šiuos duomenis: Šeiminė padėtis (vedęs, nevedęs, ištekėjusi, netekėjusi, išsituokęs (-usi), našlys (-ė)) ______________________________________________ Sutuoktinis (vardas, pavardė, asmens kodas, gyvenamoji vieta) ______________________________________________ ______________________________________________ Nepilnamečiai vaikai: (vardas, pavardė, asmens kodas arba gimimo data, gyvenamoji vieta) ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ Nedarbingi pilnamečiai išlaikytiniai: (vardas, pavardė, asmens kodas, giminystės laipsnis, nedarbingumo priežastis, gyvenamoji vieta) ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ Apie save taip pat nurodau šiuos duomenis: (atsakyti taip arba ne; atsakius taip, pridedami įrodymai) Esu asmuo, kuriam Baudžiamojo proceso kodekso 51 straipsnis nustato būtiną gynėjo dalyvavimą ___________ Esu nukentėjusysis (-ioji) dėl nusikaltimo atsiradusios žalos atlyginimo byloje ___________ Turiu teisę į socialinę pašalpą ___________ Esu valstybės išlaikomas (-a) stacionarioje globos įstaigoje ___________ Man nustatytas sunkus neįgalumas arba esu pripažintas (-a) nedarbingu (-a) ___________ Esu asmens, kuriam nustatytas sunkus neįgalumas arba kuris yra pripažintas nedarbingu, globėjas (-a) ___________ Dėl objektyvių priežasčių negaliu disponuoti savo turtu ir lėšomis ir dėl to mano turtas ir metinės pajamos, kuriais galiu laisvai disponuoti, neviršija Vyriausybės nustatytų turto ir pajamų lygių teisinei pagalbai gauti ___________ Sergu sunkia psichikos liga ___________ Esu asmens, kuris serga sunkia psichikos liga, globėjas (-a) ___________ Apie savo turtą ir pajamas nurodau šiuos duomenis: (pildo tik įtariamasis (-oji), kaltinamasis (-oji) ar nuteistasis (-oji)) ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Bylinėjimosi išlaidų draudimu esu _____________________________________________ (atsakyti apsidraudęs (-usi) arba neapsidraudęs (-usi)) Pagal bylinėjimosi išlaidų draudimo sutartį draudimo išmoka apima tokias išlaidas: (pildoma, jeigu esate apsidraudęs (-usi) bylinėjimosi išlaidų draudimu) ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Apmokėti antrinės teisinės pagalbos išlaidas, jeigu būtų nustatytas antrasis mano turto ir pajamų lygis ________________________________________________________________________________ (atsakyti sutinku arba nesutinku) Pagal Lietuvos Respublikos valstybės garantuojamos teisinės pagalbos įstatymo 14 straipsnio 4 dalį, jeigu nustatomas antrasis asmens turto ir pajamų lygis, valstybė garantuoja ir apmoka 50 procentų antrinės teisinės pagalbos išlaidų. Su galima preliminaria antrinės teisinės pagalbos išlaidų, jeigu būtų nustatytas antrasis mano turto ir pajamų lygis, suma _______________________________________________________________ (atsakyti supažindintas (-a) arba nesupažindintas (-a)) (pildoma tada, jeigu šį prašymą padeda užpildyti ar užpildo valstybės garantuojamą teisinę pagalbą teikiantys asmenys) Siūlau, kad antrinę teisinę pagalbą man teiktų ___________________________________ ________________________________________________________________________________ (advokato vardas, pavardė, advokatų kontora) Prie prašymo pridedu šiuos dokumentus, įrodančius mano teisę gauti antrinę teisinę pagalbą:
- Patvirtinu, kad šiame prašyme mano nurodyti duomenys yra išsamūs ir teisingi. ________________________________________________ _____________________ (asmens parašas) (vardas, pavardė) ______________