LIETUVOS AUTOMOBILIŲ KELIŲ DIREKCIJOS PRIE SUSISIEKIMO MINISTERIJOS GENERALINIO DIREKTORIAUS Į S A K Y M A S DĖL PRAŠYMO GAUTI LEIDIMĄ EISMUI RIBOTI IR LEIDIMO RIBOTI EISMĄ FORMŲ PATVIRTINIMO 2005 m. lapkričio 16 d. Nr. AV-297 Vilnius Vadovaudamasis Lietuvos Respublikos susisiekimo ministro 2005 m. lapkričio 4 d. įsakymu Nr. 3-488 „Dėl Mokesčio už eismo ribojimą mokėjimo, administravimo ir kontrolės tvarkos aprašo patvirtinimo“ (Žin., 2005, Nr. 134-4820); tvirtinu pridedamus:
- Prašymo gauti leidimą eismui riboti formą.
- Leidimo riboti eismą formą. GENERALINIS DIREKTORIUS VIRGAUDAS PUODŽIUKAS ______________ PATVIRTINTA Lietuvos automobilių kelių direkcijos prie Susisiekimo ministerijos generalinio direktoriaus 2005 m. lapkričio 16 d. įsakymu Nr. AV-297 Valstybės įmonei „………………………… regiono keliai“ ar valstybės įmonei „Automagistralė“ (įrašyti ar pabraukti) _____ (juridinio asmens pavadinimas, adresas, už darbus atsakingo asmens vardas, pavardė, pareigos, telefonas) PRAŠYMAS Gauti leidimą EISMUI RIBOTI Duomenys apie darbų ar renginio vietą: _______________ apskritis, savivaldybė, kelią prižiūrinti valstybės įmonė „__________________ ________________„, ____________________________________________ kelio Nr. _______ (magistralinio, krašto, rajoninio) (kelio pavadinimas, kilometras, kuriame bus atliekami darbai) Prašau išduoti leidimą ________________________________________________________________________________ (trumpas aprašymas, nurodant statomo objekto ar renginio pavadinimą, statybos darbų pobūdį ir technologiją) Darbų (renginių) pradžia: 20__ m. ______________ __ d. Darbų (renginių) pabaiga: 20__ m. ______________ __ d. Pateikiami dokumentai:
- Statinio/inžinerinių tinklų statybos, tiesimo (rekonstravimo), remonto darbų magistraliniuose, krašto ir/ar rajoniniuose keliuose ar renginio suderinti projektai.
- Savivaldybės leidimas statyti arba remontuoti objektą, rengti renginį _________________ (leidimo Nr., data, kas išdavė: pareigos, vardas, pavardė, telefonas)
- Institucijų, kurios suderino projektą, sąrašas: (nurodyti institucijas ir jų teikiamas sąlygas)
- Statytojo sutarties dėl statinio/inžinerinių tinklų statybos, tiesimo, remonto, statinio techninio prižiūrėtojo paskyrimo kopija __________________________________________________________________ (institucija, pareigos, vardas, pavardė, atestato Nr., telefonas) ________________________________________________________________________________
- Jeigu kelių transporto eismas nukreipiamas kitais keliais (gatvėmis), pridedamos apylankos kelių schemos, suderintos su policija, kelių savininku, Valstybine kelių transporto inspekcija prie Susisiekimo ministerijos ar valstybinės reikšmės automobilių kelius prižiūrinčia valstybės įmone (jeigu kelias yra magistralinis arba krašto – su Lietuvos automobilių kelių direkcija prie Susisiekimo ministerijos). ________________________________________________________________________________ (nurodyti kelių numerius, pavadinimus, ilgį, dangos tipą) ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
- Mokesčio sumokėjimą patvirtinantis dokumentas (originalas). Atliekamų darbų garantinis laikas ____________ metai. Prašau, kad leidimas galiotų iki 20__ m. ______________ __ d. Įsipareigoju:
- Pastatyti visus reikalingus kelio ženklus, atitvarus, įrengti apyla nką ir kitas reikalingas technines saugaus eismo priemones pagal suderintą projektą ir apylankos schemą.
- Tiksliai laikytis leidime nurodytų sąlygų ir terminų.
- Dirbant darbus ar organizuojant renginius prižiūrėti kelio ženklus, apylanką, kad būtų užtikrintas saugus transporto priemonių ir pėsčiųjų eismas.
- Atlikti projekte numatytus kelio elementų atstatymo darbus (žemės sankasos, dangos konstrukcijos, vandens nuleidimo, pakelių sutvarkymo ir kitus) ir dalyvaujant leidimą išdavusios valstybės įmonės įgaliotam atstovui surašyti darbų priėmimo ir perdavimo aktą.
- Atsiradusius defektus tvarkyti savo lėšomis visą atliktų darbų garantinį laiką.
- Informaciją apie kelio uždarymą skelbti per žiniasklaidą savo lėšomis. 20 __ m. ______________ __ d. _______________________________________ (vardas, pavardė, parašas) A. V. Priėmė: ________________________________________________________________________________ (valstybinės reikšmės automobilių kelius prižiūrinčios valstybės įmonės darbuotojo pareigos, vardas, pavardė) 20 __ m. ______________ __ d. _________________ (parašas) A. .V. ______________ PATVIRTINTA Lietuvos automobilių kelių direkcijos prie Susisiekimo ministerijos generalinio direktoriaus 2005 m. lapkričio 16 d. įsakymu Nr. AV-297 LEIDIMAS RIBOTI EISMĄ NR. Duomenys apie darbų ar renginio vietą: apskritis, ________________ savivaldybė, kelią prižiūrinti valstybės įmonė „ ______ ____________________ „, _______________________________________ kelio Nr. (magistralinio, krašto, rajoninio) (kelio pavadinimas, kilometras, kuriame leidžiama atlikti darbus) Statinio ar renginio projektas dėl darbų kelio juostoje ar kelio apsaugos zonoje patvirtintas ir suderintas: (nurodomos institucijos, derinimo sąlygos, derinimo data) ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Mokestis už eismo ribojimą sumokėtas (įmokos suma, mokesčio sumokėjimą patvirtinantis dokumentas) Statybos ar renginio darbų pobūdis ir technologija (trumpas aprašymas) Apylankos schema (kada ir kas suderino su policija, kelio savininku, Valstybine kelių transporto inspekcija prie ________________________________________________________________________________ Susisiekimo ministerijos ar valstybinės reikšmės automobilių kelius prižiūrinčia valstybės įmone (arba Lietuvos ________________________________________________________________________________ automobilių kelių direkcija prie Susisiekimo ministerijos)) Statybos ar renginio darbų vykdytojas (juridinio asmens pavadinimas, adresas, įmonės kodas, atsakingo asmens vardas, pavardė, pareigos, telefonas) Savivaldybės leidimas statyti, remontuoti objektą arba rengti renginį ________________________________________________________________________________ (leidimo Nr., data, kas pasirašė, pareigos, telefonas) Statinio statybos techninis prižiūrėtojas ________________________________________________________________________________ (juridinis ar fizinis asmuo, pareigos, vardas, pavardė, atestato Nr., telefonas) Darbų ar renginių pradžia: 20 __ m. ______________ __ d. Darbų ar renginių pabaiga: 20 __ m. ______________ __ d. Atliekamų darbų garantinis laikas ______________ metai. Leidžiama, neleidžiama (nereikalingą išbraukti) pagal pateiktą prašymą riboti eismą: (leidimo sąlygos, paaiškinimas, dėl ko neleidžiama, ar neleidžiama iki tam tikro laiko, ar kita) (automobilių kelius prižiūrinti valstybės įmonė, pareigos, vardas, pavardė) ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Leidimas galioja iki 20___ m. ______________ ___ d. 20 __ m. _____________ __ d. ________________________ (pareigos, vardas, pavardė, parašas) A. V. ______________