VALSTYBINĖS LIGONIŲ KASOS PRIE SVEIKATOS APSAUGOS MINISTERIJOS DIREKTORIUS Į S A K Y M A S DĖL TERITORINIŲ LIGONIŲ KASŲ FINANSINĖS ATSKAITOMYBĖS UŽ EUROPOS SĄJUNGOS PILIEČIŲ GYDYMĄ FORMŲ TVIRTINIMO 2006 m. sausio 12 d. Nr. 1K-5 Vilnius Vadovaudamasis Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2004 m. balandžio 8 d. įsakymu Nr. 205 „Dėl Europos Sąjungos šalių narių piliečiams Lietuvoje suteiktų privalomojo sveikatos draudimo paslaugų išlaidų kompensavimo tvarkos patvirtinimo“ (Žin., 2004, Nr. 54-1844) ir siekdamas racionaliai naudoti Privalomojo sveikatos draudimo fondo (PSDF) biudžeto lėšas:
- Tvirtinu pridedamas: 1.
- Asmens sveikatos priežiūros įstaigų suteiktų paslaugų Europos Sąjungos ir Europos Ekonominės Erdvės (toliau – ES/EEE) šalių narių piliečiams ir TLK priimtų apmokėti sąskaitų mėnesinę suvestinę (formą Nr. 2-AL-ES); 1.
- Žmogaus organų ir audinių transplantacijos paslaugų, suteiktų ES/EEE šalies narės piliečiui, ataskaitą (formą VLK 14ek TLK-ES); 1.
- Žmogaus organų ir audinių transplantacijos paslaugų, suteiktų ES/EEE šalių narių piliečiams, ataskaitą (formą VLK 14ek TLK-ES-suvestinę); 1.
- PSDF biudžeto lėšų vaistinių, išdavusių ES/EEE šalių narių piliečiams kompensuojamųjų vaistų ir medicinos pagalbos priemonių, išlaidoms padengti paraišką (formą Nr. 5-AL-ES-mėnesinė).
- Nustatau, kad šiuo įsakymu patvirtintos finansinės atskaitomybės formos naudojamos ir 2005 m. ES/EEE šalių narių piliečiams suteiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų bei kompensuojamųjų vaistų bei medicinos pagalbos priemonių apskaitai.
- Pripažįstu netekusiu galios Valstybinės ligonių kasos prie Sveikatos apsaugos ministerijos direktoriaus 2004 m. balandžio 27 d. įsakymą Nr. 1K-45 „Dėl teritorinių ligonių kasų finansinės atskaitomybės formų tvirtinimo“.
- Pavedu įsakymo vykdymą kontroliuoti direktoriaus pavaduotojai ekonomikai L. Puidokienei. DIREKTORIUS ALGIS SASNAUSKAS ______________ Forma 2-AL-ES PATVIRTINTA Valstybinės ligonių kasos prie Sveikatos apsaugos ministerijos 2006 m. sausio 12 d. įsakymu Nr. 1K-5 ASMENS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS ĮSTAIGŲ SUTEIKTŲ PASLAUGŲ ES/EEE ŠALIŲ NARIŲ PILIEČIAMS IR TLK PRIIMTŲ APMOKĖTI SĄSKAITŲ SUVESTINĖ Nr. _______ 200... m. ______________ mėn. ........................... TLK (Paraiška pervesti PSDF biudžeto lėšas) Periodiškumas: kas mėnesį (litais) PSDF biudžeto straipsnio kodas Asmens sveikatos priežiūros įstaigų paslaugos, suteiktos ES/EEE šalių narių piliečiams Suma, už kurią faktiškai suteikta paslaugų Suma pagal priimtas apmokėti sąskaitas Pastabos 1 2 3 4 5 Europos Tarybos Reglamentų įgyvendinimo programos lėšų poreikis iš viso: 01 01 01 Pirminės asmens sveikatos priežiūros paslaugos Pirminės asmens sveikatos priežiūros paslaugos Psichikos sveikatos centrai 01 02 Greitosios medicinos pagalbos paslaugos 01 03 Slauga ir palaikomasis gydymas 01 04 Ambulatorinės specializuotos asmens sveikatos priežiūros paslaugos II lygio konsultacijos Skubiosios pagalbos paslaugos III lygio konsultacijos Dienos stacionaro paslaugos Papildomai apmokamos paslaugos Brangieji tyrimai ir procedūros Žmogaus genetikos paslaugos 01 05 Stacionarinės asmens sveikatos priežiūros paslaugos Pirmos grupės paslaugos, iš viso Antros grupės paslaugos, iš viso Antros grupės IIA pogrupio paslaugos Antros grupės IIB pogrupio paslaugos, iš jų: antros grupės IIB pogrupio operacijos antros grupės IIB pogrupio kitos paslaugos Trečios grupės paslaugos, iš jų: trečios grupės MA pogrupio paslaugos trečios grupės IIIB pogrupio paslaugos Ketvirtos grupės paslaugos * 0 X Dienos chirurgija Brangieji tyrimai ir procedūros 06 Žmogaus organų ir audinių transplantacijos paslaugos Odontologijos paslaugos (būtinoji pagalba, dantų protezavimas) * – ketvirtos grupės paslaugų kiekis nurodomas grafoje „pastabos“. Suma žodžiais....................................................................... .............................................................................................. Direktorius Vyr. buhalteris A. V. ______________ Forma VLK 14ek TLK-ES Siunčiama iki kito mėnesio 10 dienos PATVIRTINTA Valstybinės ligonių kasos prie Sveikatos apsaugos ministerijos direktoriaus 2006 m. sausio 12 d. įsakymu Nr. 1K-5 ŽMOGAUS ORGANŲ IR AUDINIŲ TRANSPLANTACIJOS PASLAUGŲ, SUTEIKTŲ ES/EEE ŠALIES NARĖS PILIEČIUI, ATASKAITA Siuntėjas (gydymo įstaiga) _____________________________ Įstaigos kodas _____________________________ Įstaigos adresas _____________________________ Ataskaitinis laikotarpis 200 m.mėn.____________________ ES/EEE šalies narės piliečio duomenys: Vardas ir pavardė ___________________________________ Asmens kodas ___________________________________ Šalis, gyvenamoji vieta ___________________________________ Institucija, kuri mokės už gydymą (forma E-112) ___________________________________ Eil. Nr. Paslaugos pavadinimas Kodas Paslaugos bazinė kaina (balais) Atvejų skaičius Suma (balais) Suma (litais) 1 2 3 4 5 6 7 I. Širdies transplantacija X 1 Širdies transplantacijos I etapas 2 Širdies transplantacijos II etapas 3 Širdies transplantacijos III-I etapas 4 Širdies transplantacijos III-2 etapas 5 Širdies transplantacijos IV etapas 6 Širdies transplantacijos V etapas II. Inkstų transplantacija X 7 Inkstu transplantacijos I etapas 8 Inkstu transplantacijos II etapas 9 Inkstu transplantacijos III etapas 10 Inkstu transplantacijos IV etapas 11 Inkstų transplantacijos V etapas 12 Inkstų transplantacijos VI etapas 13 Inkstų transplantacijos X-l etapas 14 Inkstų transplantacijos X-2 etapas 15 Inkstu transplantacijos X-3 etapas III. Ragenos transplantacija X 16 Ragenos transplantacijos I etapas 17 Ragenos transplantacijos II etapas 18 Ragenos transplantacijos III etapas 19 Ragenos transplantacijos IV etapas 20 Ragenos transplantacijos V etapas IV. AUTOKKL transplantacija (suaugusiųjų) X 21 AUTOKKL transplantacijos I etapas 22 AUTOKKL transplantacijos II etapas 23 AUTOKKL transplantacijos III etapas 24 AUTOKKL transplantacijos IV etapas V. AUTOKKL transplantacija (vaikų) X 25 AUTOKKL transplantacijos I etapas 26 AUTOKKL transplantacijos II etapas 27 AUTOKKL transplantacijos III etapas 28 AUTOKKL transplantacijos IV etapas VI. ALOKKL transplantacija (suaugusiųjų) X 29 ALOKKL transplantacijos Ia etapas 30 ALOKKL transplantacijos Ib etapas 31 ALOKKL transplantacijos II etapas 32 ALOKKL transplantacijos III etapas 33 ALOKKL transplantacijos IV etapas VII. ALOKKL transplantacija (vaikų) X 34 ALOKKL transplantacijos Ia etapas 35 ALOKKL transplantacijos Ib etapas 36 ALOKKL transplantacijos II etapas 37 ALOKKL transplantacijos III etapas 38 ALOKKL transplantacijos IV etapas 39 Negiminingo donoro tyrimas (skirtas Lietuvos negiminingų donorų registrui) VIII. Kepenų transplantacija X 40 Kepenų transplantacijos I etapas 41 Kepenų transplantacijos II etapas 42 Kepenų transplantacijos III etapas 43 Kepenų transplantacijos IV etapas 44 Kepenų transplantacijos V etapas 45 Kepenų transplantacijos VI etapas 46 Kepenų transplantacijos VII etapas 47 Kepenų transplantacijos VIII etapas 48 Kepenų transplantacijos IX etapas 49 Kepenų transplantacijos X etapas 50 Kepenų transplantacijos XI etapas 51 Multiorganinio donoro paruošimas Iš viso Eil. Nr. Paslaugos pavadinimas Kodas Paslaugos bazinė kaina (balais) Lovadienių skaičius Vidutinė gydymo trukmė Suma 1 2 3 4 5 6 7 1 Paciento, kuriam prijungta dirbtinė širdis, gydymas Iš viso Direktorius ___________________________ (Vardas, pavardė) Vyr. buhalteris_________________________ A. V. (Vardas, pavardė) ______________ Forma VLK 14ek TLK-ES-suvestinė Siunčiama iki kito mėnesio 10 dienos PATVIRTINTA Valstybinės ligonių kasos prie Sveikatos apsaugos ministerijos direktoriaus 2006 m. sausio 12 d. įsakymu Nr. 1K-5 ŽMOGAUS ORGANŲ IR AUDINIŲ TRANSPLANTACIJOS PASLAUGŲ, SUTEIKTŲ ES/EEE ŠALIŲ PILIEČIAMS, ATASKAITA Siuntėjas (gydymo įstaiga) ____________________________ Įstaigos kodas ____________________________ Įstaigos adresas ____________________________ Ataskaitinis laikotarpis 200 m. mėn.__________________ Periodiškumas: kas mėnesį Eil. Nr. Paslaugos pavadinimas Kodas Paslaugos bazinė kaina (balais) Atvejų skaičius Gydytų ligonių skaičius Suma (balais) Suma (litais) 1 2 3 4 5 6 7 8 I. Širdies transplantacija X 1 Širdies transplantacijos I etapas X 2 Širdies transplantacijos II etapas X 3 Širdies transplantacijos III-I etapas X 4 Širdies transplantacijos III-2 etapas X 5 Širdies transplantacijos IV etapas X 6 Širdies transplantacijos V etapas X II. Inkstų transplantacija X 7 Inkstų transplantacijos I etapas X 8 Inkstų transplantacijos II etapas X 9 Inkstų transplantacijos III etapas X 10 Inkstų transplantacijos IV etapas X 11 Inkstų transplantacijos V etapas X 12 Inkstų transplantacijos VI etapas X 13 Inkstų transplantacijos X-1 etapas X 14 Inkstų transplantacijos X-2 etapas X 15 Inkstų transplantacijos X-3 etapas X III. Ragenos transplantacija X 16 Ragenos transplantacijos I etapas X 17 Ragenos transplantacijos II etapas X 18 Ragenos transplantacijos III etapas X 19 Ragenos transplantacijos IV etapas X 20 Ragenos transplantacijos V etapas X IV. AUTOKKL transplantacija (suaugusiųjų) X 21 AUTOKKL transplantacijos I etapas X 22 AUTOKKL transplantacijos II etapas X 23 AUTOKKL transplantacijos III etapas X 24 AUTOKKL transplantacijos IV etapas X V. AUTOKKL transplantacija (vaikų) X 25 AUTOKKL transplantacijos I etapas X 26 AUTOKKL transplantacijos II etapas X 27 AUTOKKL transplantacijos III etapas X 28 AUTOKKL transplantacijos IV etapas X VI. ALOKKL transplantacija (suaugusiųjų) X 29 ALOKKL transplantacijos Ia etapas X 30 ALOKKL transplantacijos Ib etapas X 31 ALOKKL transplantacijos II etapas X 32 ALOKKL transplantacijos III etapas X 33 ALOKKL transplantacijos IV etapas X VII. ALOKKL transplantacija (vaikų) X 34 ALOKKL transplantacijos Ia etapas X 35 ALOKKL transplantacijos Ib etapas X 36 ALOKKL transplantacijos II etapas X 37 ALOKKL transplantacijos III etapas X 38 ALOKKL transplantacijos IV etapas X 39 Negiminingo donoro tyrimas (skirtas Lietuvos negiminingų donorų registrui) X VIII. Kepenų transplantacija X 40 Kepenų transplantacijos I etapas X 41 Kepenų transplantacijos II etapas X 42 Kepenų transplantacijos III etapas X 43 Kepenų transplantacijos IV etapas X 44 Kepenų transplantacijos V etapas X 45 Kepenų transplantacijos VI etapas X 46 Kepenų transplantacijos VII etapas X 47 Kepenų transplantacijos VIII etapas X 48 Kepenų transplantacijos IX etapas X 49 Kepenų transplantacijos X etapas X 50 Kepenų transplantacijos XI etapas X 51 Multiorganinio donoro paruošimas X Iš viso Eil. Nr. Paslaugos pavadinimas Kodas Paslaugos bazinė kaina (balais) Lovadienių skaičius Gydytų ligonių skaičius Vidutinė gydymo trukmė Suma 1 2 3 4 5 6 7 8 1 Paciento, kuriam prijungta dirbtinė širdis, gydymas Iš viso Direktorius ___________________________ (Vardas, pavardė) Vyr. buhalteris_________________________ A. V. (Vardas, pavardė) ______________ Forma Nr. 5-AL-ES-mėnesinė PATVIRTINTA Valstybinės ligonių kasos prie Sveikatos apsaugos ministerijos direktoriaus 2006 m. sausio 12 d. įsakymu Nr. 1K-5 PSDF BIUDŽETO LĖŠŲ VAISTINIŲ, IŠDAVUSIŲ ES/EEE ŠALIŲ NARIŲ PILIEČIAMS KOMPENSUOJAMŲJŲ VAISTŲ IR MEDICINOS PAGALBOS PRIEMONIŲ, IŠLAIDOMS PADENGTI PARAIŠKA Nr.............. 200 m...................... mėn. .......................... TLK Eil. Nr. Rajonas Suma (Lt) Iš viso Pastabos už vaistus už medicinos pagalbos priemones Iš viso Suma žodžiais:............................................................................................................................. ..................................................................................................................................................... Direktorius Vyr. buhalteris A. V. ______________