Lietuvos Respublikos Seimo Lietuvos Respublikos Seimo 1996 m. gegužės mėn. d. įstatymo Nr. priedėlis Kandidato į Seimo narius, jo sutuoktinio ir išlaikytinių A T S I S K L E I D I M A S I. Bendrieji duomenys:
- Vardas, pavardė ............................................................ ........................................
- Gimimo data ............................................................ ..............................................
- Pilietybė ir asmens kodas ............................................................ .........................
- Gyvenamosios vietos adresas ............................................................ ...................
- Profesija ............................................................ .....................................................
- Užsiėmimas ............................................................ ............................................... ............................................................ ............................................................ .........................
- Pagrindinė darbovietė ............................................................ ............................... ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................ ..................................................
- Pareigos ............................................................ ......................................................
- Šeimos narių skaičius ..................., tarp jų išlaikytinių ...................., iš jų iki 18 metų ............................................................ ............................................................ ............... ............................................................ ............................................................ ......................... (darbovietės, pagrindinė verslo rūšis, pareigos) ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................ .....
- Teistumas ............................................................ ................................................. (kada, už kokį nusikaltimą teisė, kokia bausmė) ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................ ...............
- Administracinės nuobaudos už tyčinius nusižengimus .................................... ............................................................ ............................................................ ......................... (kas, kada, už kokį nusižengimą baudė, kokia bauda) ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................ ..................................................
- Kitos žeminančios vardą ir garbę žinios ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............... Atsiskleidimą pildančio ............................................................ ............. (vardas, pavardė) II. Šiais metais įsigytas turtas, gautos pajamos ir sumokėti mokesčiai Įsigytas turtas Gavimo data, Juridini Pajamų Sumokė ir gautos pajamos davėjo s suma, ta pavadinimas pagrinda Lt. mokesč (pavardė), s ių adresas suma, Lt.
- Susijusios su darbo santykiais pajamos (pinigais, natūra, lengvatinėmis ar nemokamomis paslaugomis arba prekėmis)
- Autorinis atlyginimas
- Pajamos iš ūkinės-komercinės ar kitokios veiklos (individualios darbinės veiklos, namudinio verslo, privačios praktikos)
- Iš turto nuomos gautos pajamos (nurodyti, kokio turto)
- Pajamos už parduotą turtą (nurodyti turto rūšį, kiekį) Atsiskleidimą pildančio ............................................................ ............. (vardas, pavardė) Įsigytas turtas Gavimo data, Juridini Pajamų Sumokė ir gautos pajamos davėjo s suma, ta pavadinimas pagrinda Lt. mokesč (pavardė), s ių adresas suma, Lt.
- Paveldėtas ar dovanotas turtas ir pajamos (nurodyti turto rūšį)
- Gauti alimentai
- Loterijų ir kiti piniginiai laimėjimai
- Dividendai
- Draudimo išmokos
- Gautos kompensacijos Atsiskleidimą pildančio ............................................................ ............. (vardas, pavardė) Įsigytas turtas Gavimo data, Juridini Pajamų Sumokė ir gautos pajamos davėjo s suma, ta pavadinimas pagrinda Lt. mokesč (pavardė), s ių adresas suma, Lt.
- Iš socialinių fondų ir organizacijų gautos pajamos (įskaitant pašalpas, pensijas, premijas)
- Grąžintos ūkio subjektų ar fizinių asmenų paskolos, atsiimti iš kredito įstaigų indėliai ir už juos gautos palūkanos
- Iš užsienio valstybių ūkio subjektų ir gyventojų gautos lėšos, įskaitant iš Lietuvos Respublikos valstybinių institucijų gautas lėšas (nurodyti, kokia valiuta ir už ką)
- Labdaros būdu gautos pajamos Atsiskleidimą pildančio ............................................................ ............. (vardas, pavardė) Įsigytas turtas Gavimo data, Juridini Pajamų Sumokė ir gautos pajamos davėjo s suma, ta pavadinimas pagrinda Lt. mokesč (pavardė), s ių adresas suma, Lt.
- Pajamos, gautos iš žemės ūkio (augalininkystės, gyvulininkystės ir kt.)
- Pagal rangos, tarpininkavimo bei pavedimo sutartis gautos pajamos
- Nepilnamečių šeimos narių įsigytas turtas ir gautos pajamos (nurodyti)
- Kitos gautos pajamos, nenurodytos 1-18 punktuose
- Iš viso: Atsiskleidimą pildančio ............................................................ ............. (vardas, pavardė) III. Turimas atsiskleidimo metu privalomas registruoti turtas, vertybiniai popieriai ir lėšos:
- Turimas privalomas registruotis turtas ir vertybiniai popieriai ......................... ............................................................ ............................................................ ......................... (pavadinimas, vertė vidutine rinkos kaina, juridinis pagrindas) ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................ ........................................ iš to skaičiaus įsigytas šiais metais privalomas registruoti turtas ir vertybiniai popieriai ............................................................ ............................................................ ......................... (pavadinimas, vertė vidutine rinkos kaina, juridinis pagrindas) ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................ ........................................
- Lėšų (santaupų) suma ............................................................ .............................. ............................................................ ............................................................ ......................... (kai lėšos laikomos banko įstaigoje, nurodomas banko pavadinimas) ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................ ......................................., iš to skaičiaus įsigytos šiais metais lėšos ............................................................ .................. ............................................................ ............................................................ ......................... (kai lėšos laikomos banko įstaigoje, nurodomas banko pavadinimas) ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................ ........................................
- Paskolintų lėšų suma ............................................................ ................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............... IV. Įsiskolinimas ............................................................ ............................................................ ......................... (kam, kiek, nuo kada, kokiom sąlygom įsiskolinę) ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............... V. Sutartys ar susitarimai ............................................................ ............................................................ ......................... (sutarties ar susitarimo statusas, laikas, sąlygos ir šalys) ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................ ........................................ VI. Pareigos per pastaruosius 10 metų ............................................................ ............................................................ ......................... (organizacijos pavadinimas, adresas, tipas, pareigos, laikotarpis, sėkmė) ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................ .................... VII. Išpažįstamos vertybės, veiklos paskatos, tikslai ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................ ..... Tvirtinu, kad nurodyti duomenys teisingi, o pajamos gautos teisėtai. Už neteisingų duomenų pateikimą, nuslepiant mano interesus, prarandu teisę užimti renkmas ir skiriamas pareigas. Atsiskleidžiantis asmuo ....................... ..................................... (parašas) (vardas, pavardė) Užpildyta 199 ....... m. ........................ mėn. ........ d. Patikrinimą atlikęs asmuo ..................... ..................................... (parašas) (vardas, pavardė) Patikrinimas atliktas 199 ....... m. ........................ mėn. ......... d.