VALSTYBINĖS VISUOMENĖS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS TARNYBOS PRIE SVEIKATOS APSAUGOS MINISTERIJOS DIREKTORIAUS VALSTYBINĖS VISUOMENĖS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS TARNYBOS PRIE SVEIKATOS APSAUGOS MINISTERIJOS DIREKTORIAUS Į S A K Y M A S DĖL VISUOMENĖS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS VEIKLOS LICENCIJOS FORMOS PATVIRTINIMO 2006 m. gruodžio 7 d. Nr. V-106 Vilnius Vadovaudamasis Juridinių asmenų licencijavimo visuomenės sveikatos priežiūros veiklai tvarkos, patvirtintos Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2003 m. sausio 29 d. įsakymu Nr. V-43 (Žin., 2003, Nr. 18-793), 13 punktu:
- Tvirtinu Visuomenės sveikatos priežiūros veiklos licencijos formą (pridedama).
- Pripažįstu netekusiu galios Valstybinės visuomenės sveikatos priežiūros tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos direktoriaus 2003 m. birželio 23 d. įsakymą Nr. V-65 „Dėl juridinio asmens licencijos visuomenės sveikatos priežiūros veiklai ir prašymo visuomenės sveikatos priežiūros veiklos licencijai gauti formų patvirtinimo“ (Žin., 2003, Nr. 64-2930). DIREKTORIUS VYTAUTAS BAKASĖNAS ______________ Forma patvirtinta Valstybinės visuomenės sveikatos priežiūros tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos direktoriaus 2006 m. gruodžio 7 d. įsakymu Nr. V-106 (Visuomenės sveikatos priežiūros veiklos licencijos forma) (herbas) VALSTYBINĖ VISUOMENĖS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS TARNYBA PRIE SVEIKATOS APSAUGOS MINISTERIJOS VISUOMENĖS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS VEIKLOS LICENCIJA NR. Licencijos turėtojas___________________________________________________________ (juridinio asmens pavadinimas, teisinė forma) __________________________________________________________________________ Licencijos turėtojo kodas______________________________________________________ Licencijos turėtojo buveinė____________________________________________________ Licencija išduota_________________________ Reg. Nr. _________________________ (data) Licencija patikslinta_______________________ Reg. Nr. ________________________ (data) Licencija patikslinta_______________________ Reg. Nr. ________________________ (data) Licencija patikslinta_______________________ Reg. Nr. ________________________ (data) Licencijos dublikatas išduotas_______________ Reg. Nr. ________________________ (data) Licencijos turėtojas gali verstis: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Direktorius A. V. (parašas) (vardas, pavardė) ______________