LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO Į S A K Y M A S DĖL PARAIŠKOS DĖL VAISTINIŲ PREPARATŲ ĮRAŠYMO Į KOMPENSUOJAMŲJŲ VAISTINIŲ PREPARATŲ KAINYNĄ IR PARAIŠKOS DĖL MEDICINOS PAGALBOS PRIEMONIŲ ĮRAŠYMO Į KOMPENSUOJAMŲJŲ MEDICINOS PAGALBOS PRIEMONIŲ KAINYNĄ PATVIRTINIMO 2007 m. sausio 2 d. Nr. V-1 Vilnius Vadovaudamasis Lietuvos Respublikos sveikatos draudimo įstatymo 10 straipsnio 1 dalimi (Žin., 1996, Nr. 55-1287; 2002, Nr. 123-5512; 2005, Nr. 67-2402):
- Tvirtinu pridedamas: 1.
- Paraiškos dėl vaistinių preparatų įrašymo į Kompensuojamųjų vaistinių preparatų kainyną formą; 1.
- Paraiškos dėl medicinos pagalbos priemonių įrašymo į Kompensuojamųjų medicinos pagalbos priemonių kainyną formą.
- Išbraukiu iš Vaistų, vaistinių medžiagų ir vaistinės asortimento prekių kainų nustatymo tvarkos aprašo, patvirtinto Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2000 m. rugpjūčio 12 d. įsakymu Nr. 459 „Dėl vaistų, vaistinių medžiagų ir vaistinės asortimento prekių kainų nustatymo ir taikymo“ (Žin., 2000, Nr. 70-2084; 2003, Nr. 16-673; 2004, Nr. 155-5661), 13 punkto žodžius „(prašymo forma pridedama)“.
- Pripažįstu netekusiais galios: 3.
- Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2003 m. vasario 12 d. įsakymo Nr. V-94 „Dėl Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2000 m. rugpjūčio 12 d. įsakymo Nr. 459 „Dėl vaistų, vaistinių medžiagų ir vaistinės asortimento prekių kainų nustatymo ir taikymo“ pakeitimo“ (Žin., 2003, Nr. 16-673) priedą; 3.
- Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2004 m. spalio 21 d. įsakymo Nr. V-732 „Dėl sveikatos apsaugos ministro 2000 m. rugpjūčio 12 d. įsakymo Nr. 459 „Dėl vaistų, vaistinių medžiagų ir vaistinės asortimento prekių kainų nustatymo ir taikymo“ pakeitimo“ (Žin., 2004, Nr. 157-5725) 3.3 punktą; 3.
- Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2005 m. kovo 8 d. įsakymą Nr. V-160 „Dėl sveikatos apsaugos ministro 2000 m. rugpjūčio 12 d. įsakymo Nr. 459 „Dėl vaistų, vaistinių medžiagų ir vaistinės asortimento prekių kainų nustatymo ir taikymo“ pakeitimo“ (Žin., 2005, Nr. 33-1077); 3.
- Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2005 m. liepos 13 d. įsakymą Nr. V-576 „Dėl sveikatos apsaugos ministro 2000 m. rugpjūčio 12 d. įsakymo Nr. 459 „Dėl vaistų, vaistinių medžiagų ir vaistinės asortimento prekių kainų nustatymo ir taikymo“ papildymo“ (Žin., 2005, Nr. 89-3346).
- Pavedu įsakymo vykdymą kontroliuoti Farmacijos departamento prie Sveikatos apsaugos ministerijos direktoriui. SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRAS RIMVYDAS TURČINSKAS Forma patvirtinta Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2007 m. sausio 2 d. įsakymu Nr. V-1 (Vaistinių preparatų įrašymo į Kompensuojamųjų vaistinių preparatų kainyną paraiškos forma) __________________________________________________________________________ (vaistinio preparato rinkodaros teisės turėtojo ar jo atstovo arba juridinio asmens, turinčio didmeninio platinimo licenciją, pavadinimas) __________________________________________________________________________ (vaistinio preparato rinkodaros teisės turėtojo ar jo atstovo arba juridinio asmens, turinčio didmeninio platinimo licenciją, adresas, telefonas, faksas) Farmacijos departamentui prie Sveikatos apsaugos ministerijos PARAIŠKA DĖL VAISTINIŲ PREPARATŲ ĮRAŠYMO Į KOMPENSUOJAMŲJŲ VAISTINIŲ PREPARATŲ KAINYNĄ* _____________________ Nr. ____ (data) Prašome įrašyti žemiau pateiktą vaistinį preparatą į 200 m. Kompensuojamųjų vaistinių preparatų kainyną ar jo papildymą (pakeitimą) ir patvirtinti jo mažmeninę ir bazinę kainas. INFORMACIJA APIE VAISTINĮ PREPARATĄ 1 lentelė Bendrinis vaistinio preparato pavadinimas Vaistinio preparato pavadinimas ATC kodas Vaistinio preparato stiprumas Forma Pakuotė Pakuotė Pakuotė Pakuotė Pakuotės dydis Vaistinio preparato rinkodaros teisės turėtojo ar jo atstovo arba didmeninio platinimo licencijos turėtojo deklaruota vaistinio preparato kaina** litais arba eurais (be PVM) Pastabos: * Paraiškos forma pildoma dėl kiekvieno vaistinio preparato stiprumo ir formos atskirai. ** Deklaruota vaistinio preparato kaina – CIP kaina Lietuvai (INCOTERMS 2000) arba didmeninio platinimo licencijos turėtojo deklaruota vaistinio preparato kaina, jei vaistinis preparatas tiekiamas vadovaujantis Neregistruotų būtinųjų vaistinių preparatų atidavimo į rinką arba Vardinių vaistinių preparatų įsigijimo taisyklėmis. Vaistinio preparato rinkodaros teisės turėtojo ar jo atstovo vaistinio preparato kaina, kuria vaistinis preparatas parduodamas ES šalyse (nurodomos visų rinkoje esančių pakuočių kainos eurais be pridėtinės vertės ir / ar kitokių mokesčių) 2 lentelė Šalis Vaistinio preparato pavadinimas Pakuotės dydis Kaina Pakuotės dydis Kaina Pakuotės dydis Kaina Airija Austrija Belgija Čekija Danija Didžioji Britanija Estija Graikija Ispanija Italija Kipras Latvija Lenkija Liuksemburgas Malta Olandija Portugalija Prancūzija Slovakija Slovėnija Suomija Švedija Vengrija Vokietija Pastaba.* Nurodoma vaistinio preparato gamintojo šalis (jei vaistinis preparatas neregistruotas ES šalyse). Patvirtiname, kad prašyme pateikta informacija yra teisinga. Sutinkame, kad pateikus klaidingą informaciją prašymas būtų netenkinamas. ____________ (parašas) (vaistinio preparato rinkodaros teisės turėtojo ar jo atstovo arba didmeninio platinimo licencijos turėtojo vardas ir pavardė) ______________ Forma patvirtinta Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2007 m. sausio 2 d. įsakymu Nr. V-1 (Medicinos pagalbos priemonių įrašymo į Kompensuojamųjų medicinos pagalbos priemonių kainyną paraiškos forma) ________________________________________________________________ (medicinos pagalbos priemonės gamintojo (atstovybės) ar tiekėjo pavadinimas) ________________________________________________________________ (medicinos pagalbos priemonės gamintojo (atstovybės) ar tiekėjo adresas, telefonas, faksas) Farmacijos departamentui prie Sveikatos apsaugos ministerijos PARAIŠKA DĖL MEDICINOS PAGALBOS PRIEMONIŲ ĮRAŠYMO Į KOMPENSUOJAMŲJŲ MEDICINOS PAGALBOS PRIEMONIŲ KAINYNĄ _______________________ Nr. _____ (data) Prašome įrašyti medicinos pagalbos priemonę į 200 m. Kompensuojamųjų medicinos pagalbos priemonių kainyną ar jo papildymą (pakeitimą) ir patvirtinti jos (jų) mažmeninę ir bazinę kainas: INFORMACIJA APIE MEDICINOS PAGALBOS PRIEMONĘ 1 lentelė Medicinos pagalbos priemonės pavadinimas pagal Medicinos pagalbos priemonių, kurių išlaidos ambulatorinio gydymo metu kompensuojamos iš PSDF biudžeto lėšų, sąrašą (C sąrašas), patvirtintą 2000 m. spalio 6 d. sveikatos apsaugos ministro įsakymu Nr. 529 (Žin., 2000, Nr. 85-2609) Prekinis medicinos pagalbos priemonės pavadinimas ir prekės kodas pagal Kombinuotąją prekių nomenklatūrą (KPN), gamintojas Pakuotė Medicinos pagalbos priemonės gamintojo ar jo atstovo medicinos pagalbos priemonės pakuotės kaina (CIP Lietuva – INCOTERMS 2000), Lt (be PVM) Medicinos pagalbos priemonės gamintojo ar jo atstovo medicinos pagalbos priemonės kaina, kuria medicinos pagalbos priemonė parduodama ES šalyse (nurodomos visų rinkoje esančių pakuočių kainos eurais be pridėtinės vertės ir / ar kitokių mokesčių) 2 lentelė Šalis Medicinos pagalbos priemonės pavadinimas Pakuotės dydis Kaina Pakuotės dydis Kaina Pakuotės dydis Kaina Čekija Estija Latvija Lenkija Slovakija Vengrija * Pastaba. * Nurodoma medicinos pagalbos priemonės gamintojo šalis (jei medicinos pagalbos priemonė neregistruota ES šalyse). Patvirtiname, kad prašyme pateikta informacija yra teisinga. Sutinkame, kad pateikus klaidingą informaciją prašymas būtų netenkinamas. ____________________ (parašas) (medicinos pagalbos priemonės gamintojo ar jo atstovo vardas ir pavardė) ______________