LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO

(94)28 rev.) (OL 2004 m. specialusis leidimas, 19 skyrius, 2 tomas, p. 416): 1. Tvirtinu pridedamus: 1.1. Pažymos vežtis gydymo tikslais asmeniniam vartojimui skirtas narkotines ir (arba) psichotropines medžiagas išdavimo tvarkos aprašą; 1.2. Pažymos vežtis gydymo tikslais asmeniniam vartojimui skirtas narkotines ir (arba) psichotropines medžiagas formą. 2. Pavedu įsakymo vykdymą kontroliuoti Sveikatos apsaugos ministerijos sekretoriui pagal administruojamą sritį. SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRAS RIMVYDAS TURČINSKAS PATVIRTINTA Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2007 m. kovo 2 d. įsakymu Nr. V-138 PAŽYMOS VEŽTIS GYDYMO TIKSLAIS ASMENINIAM VARTOJIMUI SKIRTAS NARKOTINES IR (ARBA) PSICHOTROPINES MEDŽIAGAS IŠDAVIMO TVARKOS APRAŠAS 1. Pažymos vežtis gydymo tikslais asmeniniam vartojimui skirtas narkotines ir (arba) psichotropines medžiagas išdavimo tvarkos aprašas (toliau – Aprašas) nustato pažymos vežtis gydymo tikslais asmeniniam vartojimui skirtas narkotines ir (arba) psichotropines medžiagas (toliau – Pažyma) išdavimo asmenims, vykstantiems į Šengeno valstybę, tvarką bei informacijos, susijusios su Pažymų išdavimu, teikimą. 2. Apraše vartojamos sąvokos: Gydymui skirtos narkotinės ir (arba) psichotropinės medžiagos – asmeniniam vartojimui skirti vaistiniai preparatai (vaistai), kurių sudėtyje yra medžiagų, įtrauktų į II ir III sąrašus, patvirtintus Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2000 m. sausio 6 d. įsakymu Nr. 5 (Žin., 2000, Nr. 4-113). Kompetentinga institucija – asmens sveikatos priežiūros įstaiga. Receptas – nustatytos formos dokumentas, kaip apibrėžta Vaistų receptų rašymo ir vaistų išdavimo (pardavimo) gyventojams taisyklėse, patvirtintose Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2002 m. kovo 8 d. įsakymu Nr. 112 (Žin., 2002, Nr. 28-1013). Išrašas – į Privalomų sveikatos statistikos apskaitos ir kitų tipinių formų, pildomų sveikatos priežiūros įstaigose, sąrašus ir saugojimo terminus, patvirtintus Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 1999 m. lapkričio 29 d. įsakymu Nr. 515 (Žin., 1999, Nr. 103-2972), įtrauktas Medicinos dokumentų išrašas (Forma Nr. 027/a.). 3. Pažyma išduodama vienai gydymui skirtai narkotinei ir (arba) psichotropinei medžiagai, nurodytai recepte ar išraše, ir galioja visą kelionės į Šengeno valstybę laiką, bet ne ilgiau kaip 30 dienų. 4. Pažymą išduoda kompetentinga institucija, vadovaudamasi šiuo Aprašu ir savo patvirtinta pažymų išdavimo tvarka, ne vėliau kaip kitą dieną po Aprašo 6 punkte nurodytų dokumentų gavimo. 5. Pažyma kompetentingos institucijos išduodama asmenims, kurie iš Lietuvos Respublikos teritorijos vyksta į kitą Šengeno valstybę ir tuo laikotarpiu gydytojo paskyrimu turi vartoti narkotines ir (arba) psichotropines medžiagas (toliau – asmuo). 6. Asmuo, norintis gauti Pažymą, kompetentingai institucijai turi pateikti: 6.1. prašymą; 6.2. recepto arba išrašo kopiją. Šiuos dokumentus asmuo gali pateikti asmeniškai, siųsti registruotu laišku arba kituose teisės aktuose nustatytais dokumentų pateikimo būdais. 7. Recepto ar išrašo kopijos turi būti patvirtintos vaistinės ar asmens sveikatos priežiūros įstaigos, išdavusios ar paskyrusios narkotinę ir (

1. ar)psichotropinę medžiagą, Dokumentų rengimo taisyklių, patvirtintų Lietuvos archyvų departamento prie Lietuvos Respublikos Vyriausybės generalinio direktoriaus 2001 m. kovo 30 d. įsakymu Nr. 19 (Žin., 2001, Nr. 30-1009; 2006, Nr. 60-2169), nustatyta tvarka. 8. Prašyme išduoti Pažymą turi būti nurodyta: 8.1. asmens vardas, pavardė, gimimo data; 8.2. asmens nuolatinės gyvenamosios vietos adresas, telefonas; 8.3. prašymo data; 8.4. asmens gimimo vieta; 8.5. asmens pilietybė; 8.6. asmens tapatybę patvirtinančio dokumento pavadinimas ir numeris; 8.7. vaisto, dėl kurio prašoma išduoti Pažymą, pavadinimas; 8.8. Šengeno valstybė, į kurią asmuo išvyksta, bei kelionės dienų skaičius; 8.9. asmens parašas ir patvirtinimas, kad prašyme pateikta visa reikiama ir teisinga informacija ir (
2. ar)duomenys. 9. Pažyma išduodama pateikus pasą ar kitą asmens tapatybę patvirtinantį dokumentą. 10. Jeigu dėl Pažymos išdavimo kreipiasi pareiškėjo atstovas, jis be šio aprašo 9 punkte nurodyto dokumento, turi pateikti ir įgaliojimą. 11. Pažyma turi būti patvirtinta kompetentingos institucijos antspaudu ir kompetentingos institucijos administracijos vadovo ar jo įgalioto asmens parašu. 12. Pažyma išduodama pasirašytinai. 13. Kompetentingos institucijos pasilieka Pažymos kopiją. 14. Pažymos turi būti registruojamos registracijos žurnale. 15. Praradus Pažymą, gali būti išduodamas jos dublikatas. 16. Prašymai išduoti Pažymą, Pažymų kopijos bei registracijos žurnalo duomenys saugomi trejus metus nuo prašymo pateikimo datos. 17. Informaciją, susijusią su Pažymos išdavimu, teikia Valstybinė vaistų kontrolės tarnyba prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos. ______________ Forma patvirtinta Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2007 m. kovo 2 d. įsakymu Nr. V-138 (Pažymos vežtis gydymo tikslais asmeniniam vartojimui skirtas narkotines ir (arba) psichotropines medžiagas forma) ____________________________________________________ (Kompetentingos institucijos pavadinimas, telefonas, faksas, el. pašto adresas) _________ adresatas PAŽYMA VEŽTIS GYDYMO TIKSLAIS ASMENINIAM VARTOJIMUI SKIRTAS NARKOTINES IR (ARBA) PSICHOTROPINES MEDŽIAGAS (Šengeno konvencijos 75 straipsnis) _______ Nr. _____ (data) Lietuvos Respublika __________ (miestas) __________

(1)A. Pažymą išrašęs gydytojas: _______________ _______________ _________________

(2)(Pavardė) (Vardas) (Tel.) _____________________________________________________________________________________

(3)(Adresas) ......................................................

(4)(Gydytojo spaudas) (Gydytojo parašas) B. Pacientas: ______________________________________

(5)(Pavardė) (Vardas) _____________________________________

(6)(Paso ar kito tapatybės dokumento Nr.) ______________________________________

(7)(Gimimo vieta) _____________________________________

(8)(Gimimo data) ______________________________________

(9)(Pilietybė) ____________________________________

(10)(Lytis) ___________________________________________________________________________________

(11)(Adresas) _____________________________________

(12)(Kelionės dienų skaičius) ____________________________________

(13)(Раžyma galioja – ne ilgiau kaip 30 dienų) C. Paskirtas vaistas: _____________________________________

(14)(vaisto pavadinimas ar ekstemporalus vaistinis preparatas) ____________________________________

(15)(farmacinė forma) _____________________________________

(16)(bendrinis veikliosios medžiagos pavadinimas) ____________________________________

(17)(veikliosios medžiagos koncentracija) _____________________________________

(18)(Vartojimo nurodymai) ____________________________________

(19)(veikliosios medžiagos bendras kiekis) _____________________________________

(20)(Paskyrimo trukmė – ne ilgiau kaip 30 dienų) ________________________________________________________________________________

(21)(Pastaba. Gydytojas, pildantis pastabas, be kitų pastabų privalo nurodyti paskirto vaistinio preparato kiekį vienetais (pvz., tabletėmis, ampulėmis, gramais, miligramais ir kt.) D. Išduodanti institucija ___________________________________________________________________________________

(22)(Pavadinimas) ...................................................... ..................................................

(23)(Adresas) (Tel.) ____________________ A. V. _____________ ________________

(24)(pareigų pavadinimas) (parašas) (vardas ir pavardė) ATMINTINĖ

(1)Certification to carry drugs and/or psychotropic substances for treatment purposes – Schengen Implementing Convention – Article 75 Country, town, date Certificat pour le transport de stupéfiants et/ou de substances psychotropes á des fins thérapeutiąues – Article 75 de la Convention d'application de l'Accord de Schengen Pays, deliver á, date A Prescribing doctor Médecin prescripteur

(2)Name, first name, phone Nom, prénom, téléphone

(3)Address Adresse

(4)doctor's stamp and signature Cachet, signature du médecin B Patient Patient

(5)Name, first name Nom, prénom

(6)No. of passport or other identification document N° du passeport ou du document d'identité

(7)Place of birth Lieu de naissance

(8)Date of birth Date de naissance

(9)Nationality Nationalité

(10)Sex Sexe

(11)Address Adresse

(12)Duration of travel in days Durée du voyage en jours

(13)Validity of authorisation from/to – max 30 days Durée de validité de l'autorisation du/au – max. 30 jours C Prescribed drug Médicament prescrit

(14)Trade name or special preparation Nom commercial ou préparation spéciale

(15)Dosage form Forme pharmaceutiąue

(16)International name of active substance Dénomination internationale de la substance active

(17)Concentration of active substance Concentration de la substance active

(18)Instructions for use Mode d'emploi

(19)Totai quantity of active substance Quantité totale de la substance active

(20)Duration of prescription in days – max. 30 days Dureé de la prescription, en jours – max. 30 jours

(21)Remarks Remarques D Issuing authority Autorité qui délivre

(22)Name Désignation

(23)Address, phone Adresse, téléphone

(24)Stamp, signature of authority Sceau, signature de l'autorité Pastaba. Pažyma išduodama kartu su atmintine. ______________