LIETUVOS RESPUBLIKOS KULTŪROS MINISTRO LIETUVOS RESPUBLIKOS KULTŪROS MINISTRO Į S A K Y M A S DĖL MUZIEJŲ APSAUGOS STIPRINIMO PROJEKTŲ DALINIO FINANSAVIMO IŠ VALSTYBĖS BIUDŽETO LĖŠŲ TAISYKLIŲ, PARAIŠKOS FORMOS, SUTARTIES FORMOS, ATASKAITOS FORMOS PATVIRTINIMO 2007 m. balandžio 4 d. Nr. ĮV-226 Vilnius Vykdydamas Muziejų modernizavimo 2007–2015 metų programos, patvirtintos Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2007 m. kovo 14 d. nutarimu Nr. 275 (Žin., 2007, Nr. 34-1238), uždavinio „Modernizuoti muziejų materialinę bazę“ įgyvendinimo priemonę „Modernizuoti muziejų apsaugos priemones“ ir Lietuvos Respublikos kultūros ministerijos 2007–2009 metų strateginio veiklos plano, patvirtinto Lietuvos Respublikos kultūros ministro 2007 m. kovo 1 d. įsakymu Nr. ĮV-139, programos „Muziejų apsaugos stiprinimas“ priemonę „Užtikrinti nacionalinių ir respublikinių muziejų efektyvių apsaugos ir priešgaisrinės apsaugos sistemų diegimą“ bei Kultūros ministerijos finansų kontrolės taisyklių, patvirtintų Lietuvos Respublikos kultūros ministro 2006 m. liepos 18 d. įsakymu Nr. ĮV-315, 13 punktą ir siekdamas užtikrinti efektyvų Lietuvos Respublikos valstybės biudžeto lėšų panaudojimą bei finansinės atskaitomybės teisingumą, tvirtinu pridedamas Muziejų apsaugos stiprinimo projektų dalinio finansavimo iš valstybės biudžeto lėšų taisykles, paraiškos formą, sutarties formą, ataskaitos formą. KULTŪROS MINISTRAS JONAS JUČAS ______________ PATVIRTINTA Lietuvos Respublikos kultūros ministro 2007 m. balandžio 4 d. įsakymu Nr. ĮV-226 MUZIEJŲ APSAUGOS STIPRINIMO PROJEKTŲ DALINIO FINANSAVIMO IŠ VALSTYBĖS BIUDŽETO LĖŠŲ TAISYKLĖS I. BENDROSIOS NUOSTATOS
- Muziejų apsaugos stiprinimo projektų dalinio finansavimo iš valstybės biudžeto lėšų taisyklės (toliau vadinama – taisyklės) nustato muziejų apsaugos stiprinimo projektų dalinio finansavimo iš valstybės biudžeto lėšų, skirtų Lietuvos Respublikos kultūros ministerijai (toliau vadinama – lėšos), paraiškų teikimo, svarstymo, lėšų skyrimo ir atsiskaitymo už jų panaudojimą tvarką.
- Muziejų apsaugos stiprinimo tikslas – muziejuose eksponuojamų ir saugomų kultūros vertybių saugumo užtikrinimas, įrengiant modernias apsaugos ir priešgaisrinės apsaugos sistemas.
- Tikslinės lėšos muziejų apsaugos stiprinimo programai vykdyti ir muziejų apsaugos stiprinimo projektams iš dalies finansuoti yra numatomos kiekvienais metais Lietuvos Respublikos kultūros ministerijai (toliau vadinama – ministerija) skirtuose valstybės biudžeto asignavimuose.
- Šiose taisyklėse vartojamos sąvokos atitinka sąvokas, numatytas Kultūros ministerijos finansų kontrolės taisyklėse, patvirtintose Lietuvos Respublikos kultūros ministro 2006 m. liepos 18 d. įsakymu Nr. ĮV-
- II. PARAIŠKŲ TEIKIMAS, SVARSTYMAS IR VERTINIMAS
- Kultūros ministro įsakymu patvirtintos formos paraiškas muziejų apsaugos stiprinimo projektų daliniam finansavimui gauti gali teikti nacionaliniai ir respublikiniai muziejai (toliau vadinama – projekto vykdytojai), kurių steigėja yra ministerija.
- Lėšos neskiriamos kapitaliniam pastatų remontui, pastatų rekonstrukcijai, administracinėms išlaidoms.
- Ministerija priima paraiškas kasmet kalendorinių metų pradžioje ir apie paraiškų priėmimą praneša ministerijos internetiniame puslapyje.
- Dalinis finansavimas projektų vykdymui skiriamas vadovaujantis šiais kriterijais: 8.
- apsaugos ir priešgaisrinės apsaugos sistemas siekiama įdiegti objektuose, kuriuose saugomos/eksponuojamos muziejiniu požiūriu svarbios kolekcijos; 8.
- apsaugos ir priešgaisrinės apsaugos sistemas siekiama atnaujinti objektuose, kuriuose saugomos/eksponuojamos muziejiniu požiūriu svarbios kolekcijos.
- Gautas paraiškas, atsižvelgdama į nustatytus paraiškų vertinimo kriterijus ir lėšų skyrimo prioritetus, svarsto, vertina ir išvadas bei rekomendacijas teikia kultūros ministro įsakymu dvejiems metams iš 5 ministerijos valstybės tarnautojų/ darbuotojų sudaroma Lėšų muziejų apsaugos stiprinimo projektams paskirstymo komisija (toliau vadinama – Komisija). Komisija privalo pateikti išvadas ir rekomendacijas kultūros ministrui dėl muziejų apsaugos stiprinimo projektų dalinio finansavimo kasmet iki gegužės 15 d.
- Komisijos pirmininku skiriamas ministerijos sekretorius, atsakingas už programos „Muziejų apsaugos stiprinimas“ įgyvendinimą, o Komisijos sekretoriumi – valstybės tarnautojas, atsakingas už priemonės „Užtikrinti nacionalinių ir respublikinių muziejų efektyvių apsaugos ir priešgaisrinės apsaugos sistemų diegimą“ įgyvendinimą.
- Komisijos posėdžiai ir sprendimai yra teisėti, kai posėdyje dalyvauja ne mažiau kaip 2/3 Komisijos narių. Komisija sprendimus priima paprastąja posėdyje dalyvaujančių narių balsų dauguma. Balsams pasiskirsčius po lygiai, lemia Komisijos pirmininko balsas.
- Jeigu yra galimas viešųjų ir privačiųjų interesų konfliktas, Komisijos narys privalo atsiriboti nuo konkrečių projektų paraiškų svarstymo ir neturi teisės teikti pasiūlymų dėl konkrečių projektų finansavimo.
- Komisijos sekretoriaus funkcijos: 13.
- registruoti pateiktas paraiškas; 13.
- patikrinti, ar gautos paraiškos atitinka šiose taisyklėse nustatytus kriterijus, ir apie tai informuoti Komisiją, pateikiant paraiškas svarstymui; 13.
- atlikti būtiną techninį darbą, rengiant finansinio sprendimo projektą; 13.
- kultūros ministrui išleidus įsakymą dėl dalinio projektų finansavimo, pagal projektų vykdytojų pateiktus paskaičiavimus rengti sutartis ir išlaidų sąmatas tiems projektams įgyvendinti, jas tikslinti ir derinti; 13.
- registruoti pasirašytas sutartis priemonės vykdymo sutarčių registracijos žurnale; 13.
- siekiant užtikrinti, kad sprendimai būtų įvykdyti tinkamai ir laiku, esant projektų vykdytojų poreikiui, derinti ir/ ar tikslinti sutartis ar prie sutarčių esančias sąmatas; 13.
- siekiant įsitikinti, ar projektų vykdytojai už valstybės biudžeto lėšų naudojimą atsiskaitė laiku, ar šios lėšos buvo panaudotos tinkamai, atlikti paskesniąją finansų kontrolę: 13.7.
- rinkti nustatytos formos ataskaitas ir prižiūrėti, kad projektų vykdytojai laikytųsi taisyklėse ir/ar sutartyje numatytų ataskaitų pateikimo terminų; 13.7.
- tikrinti ir analizuoti pateiktų ataskaitų veiklos rezultatų skiltį, vertinti įvykdyto projekto rezultatus ir pasirašytą ataskaitą pateikti Finansų ir turto valdymo skyriui, kuris tikrina ataskaitos skiltį apie lėšų panaudojimą; 13.7.
- nustačius, kad projektų vykdytojai valstybės biudžeto lėšas faktiškai panaudojo nesivadovaudami patvirtinta išlaidų sąmata, laiku ar iš viso neįvykdė sutarties sąlygų, nedelsiant raštu informuoti projektų vykdytojus, jog kitais metais jų, kaip paraiškų (projektų) rengėjų, paraiškos nebus teikiamos svarstyti ekspertams dėl galimo finansavimo skyrimo; 13.7.
- rengti priemonės vykdymo ataskaitų suvestines ir teikti jas programos vykdytojams bei Buhalterinės apskaitos ir atskaitomybės skyriaus valstybės tarnautojui/darbuotojui, atsakingam už priemonės lėšų apskaitos vykdymą, nurodant pastebėtus pažeidimus; 13.7.
- tikslinti savo srities programų ir/ar priemonių finansavimo taisykles ar kitus teisės aktus, susijusius su programų ir/ar priemonių vykdymu.
- Vertinant pateiktas projektų paraiškas, prioritetas projekto vykdymo finansavimui gauti suteikiamas: 14.
- tęstiniams muziejų apsaugos stiprinimo projektams; 14.
- projektams, kuriais siekiama gerinti kritiškos būklės apsaugos ir priešgaisrinės apsaugos sistemas; 14.
- projektams, kuriais siekiama įdiegti modernias apsaugos ir priešgaisrinės apsaugos sistemas objektuose, kuriuose artimiausiuose muziejaus veiklos planuose numatomos svarbios tarptautinės parodos; 14.
- projektams, kuriems vykdyti yra numatomi kiti finansavimo šaltiniai, pagrįsti atitinkamais dokumentais.
- Paraiškos nesvarstomos, jeigu buvo nustatyta bent viena iš šių aplinkybių: 15.
- paraiška finansavimui gauti užpildyta neteisingai arba trūksta reikiamų priedų; 15.
- paraiška pateikta pasibaigus ministerijos nustatytam terminui; 15.
- projekto vykdytojas neatsiskaitė su ministerija už anksčiau gautas lėšas projektams įgyvendinti; 15.
- buvo nustatyta, kad anksčiau iš ministerijos gautos lėšos panaudotos ne pagal tikslinę paskirtį; 15.
- ministerijai pareikalavus, nebuvo pateikti anksčiau gautų lėšų panaudojimą pateisinantys dokumentai. III. LĖŠŲ SKYRIMO IR JŲ PANAUDOJIMO KONTROLĖ
- Sprendimą dėl lėšų konkrečiam projekto vykdytojui skyrimo priima kultūros ministras, įvertinęs taisyklių 9 punkte numatytos Komisijos išvadas ir rekomendacijas. Dalinis finansavimas konkrečiam projekto vykdytojui muziejaus apsaugos stiprinimo projektui vykdyti skiriamas kultūros ministro įsakymu.
- Kultūros ministrui išleidus įsakymą dėl lėšų skyrimo muziejų apsaugos stiprinimo projektams, kiekvienas paraišką teikęs muziejus informuojamas apie projekto finansavimą/nefinansavimą raštu.
- Projektų finansavimas vykdomas pagal ministerijos ir projekto vykdytojo, kuriam skiriamos lėšos ir kuris nepriklauso ministerijos tiesioginio reguliavimo sričiai, sudaromą kultūros ministro įsakymu patvirtintos formos sutartį ir ministerijos patvirtintą sąmatą, kuri yra neatskiriama sutarties dalis. Ministerijos tiesioginio reguliavimo sričiai priklausančių muziejų projektų dalinis finansavimas vykdomas pagal sąmatas, parengtas Finansų ir turto valdymo skyriaus.
- Skiriamos lėšos negali būti naudojamos kitiems projektams vykdyti.
- Projekto vykdytojas, nepriklausantis ministerijos tiesioginio reguliavimo sričiai, už panaudotas valstybės biudžeto lėšas atsiskaito ministerijai pagal sutartyje nurodytas sąlygas ir kultūros ministro įsakymu patvirtintos formos ataskaitą.
- Projekto vykdytojas, priklausantis ministerijos tiesioginio reguliavimo sričiai, už gautas valstybės biudžeto lėšas atsiskaito ministerijai: 21.
- gavus lėšas, ketvirčiui pasibaigus, per 10 kalendorinių dienų Buhalterinės apskaitos ir atskaitomybės skyriui pateikia Biudžeto išlaidų sąmatos įvykdymo ataskaitą (forma Nr. 2); 21.
- įvykdžius projektą, per 5 darbo dienas pateikia Informacinės visuomenės plėtros skyriui ataskaitą pagal kultūros ministro patvirtintą formą apie faktinį lėšų panaudojimą bei projekto įvykdymo rezultatus.
- Nepanaudotas valstybės biudžeto lėšas, pasibaigus projektui, per 5 kalendorines dienas projekto vykdytojas grąžina ministerijai.
- Pagal patvirtintą sąmatą planuotos išlaidų rūšys netikslinamos, jeigu skirtumas tarp planuotų ir faktiškai panaudotų lėšų pagal atskirą sąmatos straipsnį neviršija gautos sumos 10 procentų. Priešingu atveju projekto vykdytojas privalo raštu kreiptis į ministeriją dėl sąmatos patikslinimo. Ministerija per 30 kalendorinių dienų nuo kreipimosi gavimo dienos privalo apsvarstyti tokį prašymą ir priimti sprendimą.
- Valstybės biudžeto lėšos projektų vykdytojams pervedamos pagal nustatytas valstybės iždo valdymo procedūras.
- Projekto vykdytojas, pažeidęs šias taisykles ir/ar sutarties reikalavimus, atsako teisės aktų nustatyta tvarka ir netenka galimybės teikti paraišką ateinančiais metais.
- Projektui skirtų lėšų panaudojimo kontrolė vykdoma Kultūros ministerijos finansų kontrolės taisyklių nustatyta tvarka.
- Projektų vykdytojų paraiškos, paraiškų registravimo žurnalai saugomi dvejus metus, o projektų ataskaitos saugomos trejus metus ministerijos skyriuje, kuriame dirba Komisijos sekretorius. ______________ Forma patvirtinta Lietuvos Respublikos kultūros ministro 2007 m. balandžio 4 d. įsakymu Nr. ĮV-226 _______________________________________________________________ (juridinis asmuo) _______________________________________________________________ (juridinio asmens kodas, buveinės adresas) _______________________________________________________________ (juridinio asmens duomenys: telefonas, faksas, el. pašto adresas) _______________________________________________________________ (juridinio asmens sąskaitos banke Nr., banko pavadinimas, banko kodas) Kultūros ministerijai PARAIŠKA DĖL MUZIEJAUS APSAUGOS STIPRINIMO PROJEKTO DALINIO FINANSAVIMO IŠ VALSTYBĖS BIUDŽETO LĖŠŲ __________ Nr. _________ (data)
- PROJEKTO PAVADINIMAS_______________________________________________ __________________________________________________________________________
- PROJEKTO ĮGYVENDINIMUI REIKALINGA LĖŠŲ SUMA ________________________________________________________________________ Lt
- IŠ KULTŪROS MINISTERIJOS PRAŠOMA LĖŠŲ SUMA ________________________________________________________________________ Lt
- PROJEKTO ĮGYVENDINIMO TERMINAI (nurodyti ketvirtį)____________________ __________________________________________________________________________
- PROJEKTO TIKSLAI IR NUMATOMI REZULTATAI __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ PRIDEDAMA:
- Detalus projekto aprašymas.
- Tiksli projekto sąmata, parengta projektą teikiančio juridinio asmens.
- Kiti, juridinio asmens nuožiūra, svarbūs dokumentai, susiję su teikiama paraiška. __________________________ _____________ __________________ (Vadovo pareigų pavadinimas) (Parašas) (Vardas ir pavardė) ______________ Forma patvirtinta Lietuvos Respublikos kultūros ministro 2007 m. balandžio 4 d. įsakymu Nr. ĮV-226 MUZIEJAUS APSAUGOS STIPRINIMO PROJEKTO DALINIO FINANSAVIMO IŠ VALSTYBĖS BIUDŽETO LĖŠŲ SUTARTIS Nr. _______ Vilnius 200__ m. _________________ ____ d. Lietuvos Respublikos kultūros ministerija (toliau – Ministerija), atstovaujama ________________________________________, ir __________________ (toliau vadinama – Vykdytojas), atstovaujamas ___________________________________________ (toliau kartu vadinama – šalys), (Vardas ir pavardė) vykdydami Lietuvos Respublikos kultūros ministro 200__ m. _________ ____ d. įsakymą Nr. ____, sudarė šią sutartį:
- Sutarties dalykas 1.
- Šios sutarties dalykas yra projekto „_________________________________________ “ vykdymas. 1.
- Priemonės kodas pagal Lietuvos Respublikos kultūros ministerijos strateginio veiklos plano 1 formą _________________________.
- Šalių įsipareigojimai 2.
- Ministerija įsipareigoja: 2.1.
- vadovaujantis Lietuvos Respublikos kultūros ministro 200__ m. __________________ ____ d. įsakymo Nr. ____ ____ punktu, iš dalies finansuoti šios sutarties 1.1 punkte nurodytą projektą ir skirti, atsižvelgiant į pateiktą sąmatą, kuri yra neatskiriama šios sutarties dalis, šiam tikslui _______________ (suma skaičiais) _________________________ (suma žodžiais) litų; 2.1.
- lėšas pervesti Vykdytojui (juridinio asmens kodas ________________) į sąskaitą Nr. LT ________________, esančią banke ___________________, b. k. _______________. 2.
- Vykdytojas įsipareigoja: 2.2.
- sutarties 1.1 punkte nurodytą projektą įvykdyti iki ____________ pagal pridedamą sąmatą; 2.2.
- projekto vykdymui skirtas valstybės biudžeto lėšas naudoti tik pagal paskirtį; 2.2.
- gavus lėšas, ketvirčiui pasibaigus, per 10 kalendorinių dienų pateikti Buhalterinės apskaitos ir atskaitomybės skyriui Biudžeto išlaidų sąmatos įvykdymo ataskaitą (forma Nr. 2); 2.2.
- įvykdžius projektą, per 5 darbo dienas pateikti Informacinės visuomenės plėtros skyriui kultūros ministro įsakymu patvirtintos formos ataskaitą apie faktinį lėšų panaudojimą, numatytų tikslų įvykdymą, projekto reikšmę visuomenei, projekto įvykdymo rezultatus, paramą iš kitų finansavimo šaltinių ir kitas aplinkybes; 2.2.
- projekto informacinėje medžiagoje nurodyti, kad projektą iš dalies finansuoja Lietuvos Respublikos kultūros ministerija; 2.2.
- teisės aktų nustatyta tvarka, Ministerijai pareikalavus, pateikti visus išlaidas pateisinančių dokumentų originalus arba patvirtintas jų kopijas; 2.2.
- nepanaudotus projekto vykdymui valstybės biudžeto asignavimus, pasibaigus projektui, per 5 kalendorines dienas grąžinti į Ministerijos sąskaitą Nr. LT44 7300 0100 0245 6468; 2.2.
- užtikrinti, kad perkant prekes, paslaugas, darbus valstybės biudžeto lėšomis būtų laikomasi Lietuvos Respublikos viešųjų pirkimų įstatymo ir kitų teisės aktų nustatytos tvarkos.
- Papildomos sutarties sąlygos 3.
- Pagal Ministerijos patvirtintą sąmatą planuotos išlaidų rūšys netikslinamos, jeigu skirtumas tarp planuotų ir faktiškai panaudotų lėšų pagal atskirą sąmatos straipsnį neviršija gautos sumos 10 procentų. 3.
- Už įsipareigojimų nevykdymą ar netinkamą vykdymą šios sutarties šalys atsako Lietuvos Respublikos įstatymų ir kitų teisės aktų nustatyta tvarka. 3.
- Jeigu viena iš šalių dėl nenumatytų priežasčių negali įvykdyti kurio nors šios sutarties punkto, nedelsdama raštu kreipiasi į kitą šalį dėl sutarties papildymo, pakeitimo ar nutraukimo. 3.
- Sutarties papildymai, pakeitimai arba sutarties nutraukimas galioja tik raštu sutikus abiem šalims. 3.
- Sutartis gali būti nutraukta vienos šalies sprendimu prieš mėnesį įspėjus kitą šalį, jeigu ji pažeidžia sutartyje numatytus įsipareigojimus. 3.
- Ginčai dėl šios sutarties vykdymo sprendžiami šalių susitarimu, o nesusitarus – Lietuvos Respublikos įstatymų ir kitų teisės aktų nustatyta tvarka. 3.
- Sutartį nutraukus dėl Vykdytojo kaltės, Vykdytojas privalo per 15 darbo dienų grąžinti Ministerijai visą gautą iš Lietuvos Respublikos valstybės biudžeto sumą. 3.
- Sutartį nutraukus dėl Ministerijos kaltės, Ministerija pagal Vykdytojo pateiktus atsiskaitymo dokumentus apmoka sąmatoje numatytas projekto išlaidas, padarytas iki sutarties nutraukimo dienos, neviršijant šios sutarties 2.1.1 punkte numatytos sumos. 3.
- Ministerija neatsako už sutarties vykdymo nesklandumus, kylančius dėl projekto vykdytojo neteisingai nurodytų rekvizitų bei kitų duomenų. 3.
- Sutartis sudaryta dviem vienodą teisinę galią turinčiais egzemplioriais, po vieną kiekvienai šaliai. 3.
- Sutartis įsigalioja nuo jos pasirašymo dienos ir galioja, iki šalys įvykdys visus savo įsipareigojimus.
- Šalių rekvizitai: Kultūros ministerija Vykdytojas ______________________ Kodas 188683671 Juridinio asmens kodas ______________ J. Basanavičiaus g. 5, LT-01118 Vilnius Adresas __________________________ Sąsk. Nr. LT44 7300 0100 0245 6468 Sąsk. Nr. LT ______________________ AB bankas „Hansabankas“ Bankas ___________________________ Banko kodas 73000 Banko kodas ______________________ Tel.: 8 5 262 3072, 8 5 261 9486 Tel. _____________________________ Faksas 8 5 262 3120 Faksas ___________________________ _________________________________ _________________________________ (Pareigų pavadinimas) A. V. (Pareigų pavadinimas) A. V. _________________________________ _________________________________ (Parašas) (Parašas) _________________________________ _________________________________ (Vardas ir pavardė) (Vardas ir pavardė) ______________ Forma patvirtinta Lietuvos Respublikos kultūros ministro 2007 m. balandžio 4 d įsakymu Nr. ĮV-226 _____________________________________________________________________ (projekto pavadinimas ir projekto vykdytojas) _____________________________________________________________________ (projekto vykdytojo duomenys: adresas, telefonas, faksas, el. pašto adresas) 200___ METŲ LIETUVOS RESPUBLIKOS VALSTYBĖS BIUDŽETO LĖŠOMIS IŠ DALIES FINANSUOJAMO MUZIEJAUS APSAUGOS STIPRINIMO PROJEKTO ĮGYVENDINIMO ATASKAITA ______________ Nr. _________ (Data) Priemonės kodas pagal Lietuvos Respublikos kultūros ministerijos strateginio veiklos plano 1 formą Išlaidų pavadinimas pagal kultūros ministerijos patvirtintą sąmatą Išlaidų planas (Lt) Faktinis įvykdymas Viešojo pirkimo komisijos protokolo Nr., apklausos pažymos data Suma (Lt) Išlaidas pateisinančio dokumento data, pavadinimas ir Nr. Iš viso: Pasiektų tikslų, projekto įvykdymo rezultatų, projekto reikšmės visuomenei apibūdinimas, kiti finansavimo šaltiniai: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ _____________________ _____________ ____________________ (Projekto vykdytojo (Parašas) (Vardas ir pavardė) pareigą pavadinimas) PATIKRINTA: _________________________________________ (Kultūros ministerijos valstybės tarnautojo ar darbuotojo, atsakingo už priemonės vykdymą, pareigų pavadinimas) ______________________________________ (Kultūros ministerijos Finansų ir turto valdymo skyriaus valstybės tarnautojo ar darbuotojo pareigų pavadinimas) ___________________________ (Parašas) ___________________________ (Parašas) ___________________________ (Vardas ir pavardė) ___________________________ (Vardas ir pavardė) ___________________________ (Data) ___________________________ (Data) ______________