VALSTYBINĖS VAISTŲ KONTROLĖS TARNYBOS PRIE LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTERIJOS VIRŠININKAS Į S A K Y M

VALSTYBINĖS VAISTŲ KONTROLĖS TARNYBOS PRIE LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTERIJOS VIRŠININKAS Į S A K Y M A S DĖL PARAIŠKOS ĮRAŠYTI Į ASMENŲ, VYKDANČIŲ VEIKLĄ SU MEDICININĖS PASKIRTIES PRODUKTAIS, SĄRAŠĄ ARBA PAKEISTI ŠIO SĄRAŠO DUOMENIS FORMOS PATVIRTINIMO 2007 m. rugpjūčio 10 d. Nr. 1A-949 Vilnius Atsižvelgdama į Lietuvos Respublikos farmacijos įstatymo (Žin., 2006, Nr. 78-3056) 60 straipsnio 7 dalį bei vadovaudamasi Juridinių asmenų įrašymo į Asmenų, vykdančių veiklą su medicininės paskirties produktais, sąrašą ir išbraukimo iš jo taisyklių, patvirtintų Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2006 m. lapkričio 20 d. įsakymu Nr. V-953 (Žin., 2006, Nr. 127-4853), 3.1 ir 14.1 punktais: 1. Tvirtinu Paraiškos įrašyti į Asmenų, vykdančių veiklą su medicininės paskirties produktais, sąrašą arba pakeisti šio sąrašo duomenis formą (pridedama). 2. Pavedu šio įsakymo vykdymo kontrolę Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos viršininko pavaduotojui pagal administravimo sritį. VIRŠININKĖ AURELIJA KULČICKIENĖ-GUTIENĖ ______________ Forma patvirtinta Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos viršininko 2007 m. rugpjūčio 10 d. įsakymu Nr. 1A-949 PARAIŠKA ĮRAŠYTI Į ASMENŲ, VYKDANČIŲ VEIKLĄ SU MEDICININĖS PASKIRTIES PRODUKTAIS, SĄRAŠĄ ARBA PAKEISTI ŠIO SĄRAŠO DUOMENIS ________________ Nr. ________ (data) ____________________ (sudarymo vieta) PILDOMA PARAIŠKA (pažymėti reikiamą): Įrašyti į sąrašą Pakeisti sąrašo duomenis* *PASTABA. Pildant paraišką pakeisti sąrašo duomenis privaloma visais atvejais užpildyti 1.1 ir 1.2 punktus. Toliau pildomi tik tie punktai, kurių duomenys keičiami. 1. Bendroji informacija apie pareiškėją 1.1. Juridinio asmens pavadinimas ir teisinė forma ________________________________________ ________________________________________ 1.2. Juridinio asmens kodas 1.3. Buveinė ________________________________________ 1.4. Telefono numeris 1.5. Fakso numeris 1.6. Elektroninio pašto adresas 1.7. Veiklos vietos (-ų) adresas (-

1. ai)________________________________________ 2. Asmuo ryšiams 2.1. Vardas 2.2. Pavardė 2.3. Darbovietės pavadinimas ir adresas ________________________________________ 2.4. Pareigos 2.5. Telefono numeris 2.6. Fakso numeris 2.7. Elektroninio pašto adresas 3. Veiklos pobūdžio aprašymas (gamyba, tik pakavimas) PRIDEDAMA: 1. Juridinio asmens registravimo pažymėjimo kopija 2. Įstatų (nuostatų) kopija 3. Filialo nuostatų kopija (jeigu reikia) 4. Apskrities Visuomenės sveikatos centro išduoto leidimo-higienos paso kopija ar laisvos prekybos sertifikato arba jį atitinkančio dokumento kopija 5. Numatomų gaminti ar (
2. ir)tik pakuoti medicininės paskirties produktų sąrašas 6. Informacija apie planuojamą sudaryti gamybos sutartį su asmeniu, kuriam leidžiama gaminti medicininės paskirties produktus (jei numatoma tokia sutartis) Kiti dokumentai, kurie, pareiškėjo nuomone, gali būti naudingi vertinant jo pateiktą paraišką: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Paraiškos (įskaitant paraiškos priedus) lapų skaičius: ______ Patvirtinu, kad paraiškoje ir pridedamuose dokumentuose pateikta informacija yra teisinga. _____________________________ ______________ ___________________________ (juridinio asmens vadovo ar jo įgalioto A. V. (parašas) (vardas ir pavardė) asmens pareigų pavadinimas) ______________