LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRAS

LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRAS LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRAS Į S A K Y M A S DĖL LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRAS 2007 M. SAUSIO 2 D. ĮSAKYMO NR. V-1 „DĖL PARAIŠKOS DĖL VAISTINIŲ PREPARATŲ RAŠYMO Į KOMPENSUOJAMŲJŲ VAISTINIŲ PREPARATŲ KAINYNĄ IR PARAIŠKOS DĖL MEDICINOS PAGALBOS PRIEMONIŲ ĮRAŠYMO Į KOMPENSUOJAMŲJŲ MEDICINOS PAGALBOS PRIEMONIŲ KAINYNĄ PATVIRTINIMO“ PAKEITIMO 2007 m. spalio 16 d. Nr. V-837 Vilnius Vadovaudamasis Lietuvos Respublikos sveikatos draudimo įstatymo (Žin., 1996, Nr. 55-1287; 2002, Nr. 123-5512; 2005, Nr. 67-2402) 10 straipsnio 1 dalimi:

1. Pakeičiu Vaistinių preparatų įrašymo į Kompensuojamųjų vaistinių preparatų kainyną paraiškos formą, patvirtintą Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2007 m. sausio 2 d. įsakymu Nr. V-1 „Dėl paraiškos dėl vaistinių preparatų įrašymo į Kompensuojamųjų vaistinių preparatų kainyną ir paraiškos dėl medicinos pagalbos priemonių įrašymo į Kompensuojamųjų medicinos pagalbos priemonių kainyną patvirtinimo“ (Žin., 2007, Nr. 4-187), ir ją išdėstau nauja redakcija (pridedama).
2. Pavedu įsakymo vykdymą kontroliuoti Farmacijos departamento prie Sveikatos apsaugos ministerijos direktoriui. SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRAS RIMVYDAS TURČINSKAS Forma patvirtinta Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2007 m. spalio 16 d. įsakymu Nr. V-837 ________________________________________________________ (vaistinio preparato rinkodaros teisės turėtojo ar jo atstovo arba juridinio asmens, turinčio didmeninio platinimo licenciją, pavadinimas) ________________________________________________________ (vaistinio preparato rinkodaros teisės turėtojo ar jo atstovo arba juridinio asmens, turinčio didmeninio platinimo licenciją, adresas, telefonas, faksas) Farmacijos departamentui prie Sveikatos apsaugos ministerijos VAISTINIŲ PREPARATŲ ĮRAŠYMO Į KOMPENSUOJAMŲJŲ VAISTINIŲ PREPARATŲ KAINYNĄ PARAIŠKA ____________ Nr. (data) Prašome įrašyti žemiau nurodytą vaistinį preparatą į 200 m. Kompensuojamųjų vaistinių preparatų kainyną ar jo papildymą (pakeitimą) ir patvirtinti jo mažmeninę ir bazinę kainas. INFORMACIJA APIE VAISTINĮ PREPARATĄ 1 lentelė Bendrinis vaistinio preparato pavadinimas Vaistinio preparato pavadinimas ATC kodas Vaistinio preparato stiprumas Forma Pakuotė Pakuotė Pakuotė Pakuotė Pakuotės dydis Vaistinio preparato rinkodaros teisės turėtojo ar jo atstovo arba didmeninio platinimo licencijos turėtojo deklaruota vaistinio preparato kaina litais arba eurais (be PVM) Pastaba. Paraiškos forma pildoma dėl kiekvieno vaistinio preparato stiprumo ir formos atskirai. Vaistinio preparato rinkodaros teisės turėtojo ar jo atstovo vaistinio preparato kaina, kuria vaistinis preparatas parduodamas ES šalyse (nurodomos visų rinkoje esančių pakuočių kainos eurais be pridėtinės vertės ir/ar kitokių mokesčių) 2 lentelė Šalis Vaistinio preparato pavadinimas Pakuotės dydis Kaina Pakuotės dydis Kaina Pakuotės dydis Kaina Airija Austrija Belgija Bulgarija Čekija Danija Didžioji Britanija Estija Graikija Ispanija Italija Kipras Latvija Lenkija Liuksemburgas Malta Olandija Portugalija Prancūzija Rumunija Slovakija Slovėnija Suomija Švedija Vengrija Vokietija * Pastaba.* Nurodoma vaistinio preparato gamintojo šalis (jei vaistinis preparatas neregistruotas ES šalyse). Informacija apie vaistinio preparato patekimą į didmeninio platinimo įmonę Lietuvoje 3 lentelė Vaistinį preparatą platina didmeninio platinimo įmonė (pavadinimas) Kiekis Data Pastaba. Būtina, kad paraiškos pateikimo dieną vaistinis preparatas butų didmeninio platinimo įmonėje. Patvirtiname, kad prašyme pateikta informacija yra teisinga. Sutinkame, kad pateikus klaidingą informaciją prašymas būtų netenkinamas. Garantuojame nenutrūkstamą vaistinių preparatų tiekimą į Lietuvą. ___________________________________________ (parašas) (vaistinio preparato rinkodaros teisės turėtojo ar jo atstovo arba didmeninio platinimo licencijos turėtojo vardas ir pavardė) ______________