LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTERIJA Į S A K Y M A S DĖL PIRMINĖS MEDICININĖS APSKAITOS FORMOS PATVIRTINIMO 1996 m. lapkričio 28 d. Nr. 622 Vilnius Vadovaudamasis Sveikatos apsaugos, Vidaus reikalų ir Krašto apsaugos ministerijų 1994 m. spalio 5 d. įsakymu Nr. 337/700/816 „Dėl keitimosi informacija oprastl ir ypatingą situaciją atvejais“, ĮSAKAU:
- Patvirtinti pirminės medicininės apskaitos formą Nr. 704/a „Cheminio užteršimo židinio kortelė“ (pridedama).
- Respublikiniam specializuotam higienos centrui iki 1996 12 31 parengti formos Nr. 704/a „Cheminio užteršimo židinio kortelė“ pildymo tvarką. SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRAS ANTANAS VINKUS ______________ Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija ĮOK (Valstybinės visuomenės sveikatos priežiūros tarnybos įstaigos pavadinimas) CHEMINIO UŽTERŠIMO ŽIDINIO KORTELĖ VDK Forma Nr. 704/a 199 _______________ Nr. _______________
- Objekto, kuriame įvyko avarija, pavadinimas
- Adresas
- Objekto veiklos pobūdis
- Įvykio pradžia (data, val.)
- Įvykio pabaiga (data, val.)
- Įvykio pobūdis: 6.
- ___gaisras, 6.2.___sprogimas, 6.
- ___ avarija gamyboje, 6.4.___ transporto avarija, 6.5.___ išsiliejimas iš talpyklų, 6.6.___kita.
- Apie įvykį informavo: 7.1.___Civilinės saugos skyrius, 7.
- ___Aplinkos apsaugos skyrius, 7.3.___objekto vadovas, 7.
- ___gyventojai, 7.
- ___ darbuotojai, 7.
- ___gelbėjimo tarnybos, 7.
- ___nukentėjusieji, 7.
- ___teritorinė ekstremalių situacijų komisija, 7.9.___informacija gauta iš visuomenės informavimo priemonių, 7.10.___informacijos nebuvo (sužinota atsitiktinai).
- Cheminė medžiaga: 8.1.___žinoma, 8.2.___nežinoma, 8.3.___skystis, 8.4.___dujos, 8.5.___kieta medžiaga, 8.6.___mišinys.
- Cheminių medžiagų pavadinimai ir kiekiai
- Visuomenės sveikatos priežiūros tarnybos specialistai atvyko į užteršimo židinį: 10.1.___iš karto gavę informaciją, 10.2.___gavę informaciją iš gelbėjimo tarnybų apie likvidavimo darbų pabaigą, 10.3.___visai nebuvo užteršimo židinyje.
- Ar buvo (nurodyti skaičių): 11.
- nukentėjusiųjų – ___taip _____, ___ne, tarp jų apsinuodijusių – ___taip _____,___ne, 11.
- žuvusių – ___taip _____, ne.
- Ar taikytos aplinkos nukenksminimo priemonės: 12.1.___taip, 12.2.___ne,
- Kokios visuomenės sveikatos saugos priemonės buvo taikytos: Gyventojų informavimas:___taip,___ne, 13.
- individualios apsaugos priemonės (dujokaukės, respiratoriai, speciali apranga): ___taip, ___ne, 13.
- evakuacija:___taip, ___ne, 13.
- nusiųsta profilaktiškai pasitikrinti sveikatą: ___taip,___ne, 13.
- laboratorinis geriamojo vandens tyrimas: ___taip, ___ne, 13.
- laboratorinis maisto produktų tyrimas: ___taip,___ne, 13.
- laboratorinis atmosferos oro tyrimas:___taip,___ne, 13.
- laboratorinis dirvožemio tyrimas: ___taip,___ne, 13.
- uždraustas objekto eksploatavimas: ___taip,___ne, 13.
- kitos priemonės:___taip,___ne.
- Ar visuomenės sveikatos priežiūros specialistai dalyvavo teritorinės ekstremalių situacijų komisijos darbe tiriant šį atvejį: 14.1.___taip, 14.2.___ne.
- Ar buvo vykdoma objekto higieninė priežiūra iki įvykio: 15.1.___taip, 15.2.___ne.
- Ar buvo išduotas higienos pasas – leidimas: 16.1.___taip, 16.2.___ne.
- Kiti duomenys Įstaigos vadovas (Parašas) (Vardo raidė, pavardė) Užpildė (Parašas) (Vardo raidė, pavardė) Užpildymo data ____________________ Pažymėti taip: X_ PASTABOS:
- „Cheminio užteršimo židinio kortelė“ pildoma dviem egzemplioriais. Kortelė užpildoma per 10 dienų nuo įvykio datos,1 egz. lieka visuomenės sveikatos centre, kitas išsiunčiamas Respublikiniam specializuotam higienos centrui.
- „Cheminio užteršimo židinio kortelės“ pagrindu visuomenės sveikatos centruose vedamas vietinis cheminio užteršimo židinių registras.
- Jeigu buvo atlikti geriamojo vandens, atmosferos oro, maisto produktų, dirvožemio laboratoriniai tyrimai (punktai 13.5., 13.6., 13.7., 13.8.), jų duomenys pateikiami šio pavyzdžio lentelėje: Cheminė medžiaga Atliktų tyrimų skaičius DLK Rastos koncentracijos (minimali ir maksimali) Kiek kartų viršyta DLK 1 2 3 4 5 ______________