LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO

LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO ĮSAKYMAS DĖL LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO 2005 M. LAPKRIČIO 25 D. ĮSAKYMO NR. V-913 „DĖL ASMENŲ, PRISKIRTINŲ ŠIRDIES IR KRAUJAGYSLIŲ LIGŲ DIDELĖS RIZIKOS GRUPEI, ATRANKOS IR PREVENCIJOS PRIEMONIŲ FINANSAVIMO PROGRAMOS PATVIRTINIMO“ PAPILDYMO 2008 m. gruodžio 9 d. Nr. V-1224 Vilnius Siekdamas pagerinti Asmenų, priskirtinų širdies ir kraujagyslių ligų didelės rizikos grupei, atrankos ir prevencijos priemonių finansavimo programos, patvirtintos Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2005 m. lapkričio 25 d. įsakymu Nr. V-913 (Žin., 2005, Nr. 145-5288), vykdymą: 1. Tvirtinu Asmens širdies ir kraujagyslių ligų rizikos nustatymo anketos formą (pridedama). 2. Nustatau, kad šis įsakymas įsigalioja nuo 2009 m. balandžio 1 dienos. LAIKINAI EINANTIS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO PAREIGAS GEDIMINAS ČERNIAUSKAS Pirminės asmens sveikatos priežiūros įstaigos pavadinimas Forma PATVIRTINTA Lietuvos Respublikos Sveikatos apsaugos ministro 2008 m. gruodžio 9 d. įsakymu Nr. V-1224. ASMENS ŠIRDIES IR KRAUJAGYSLIŲ LIGŲ RIZIKOS NUSTATYMO ANKETA VERTINIMO DATA / / TIRIAMOJO VARDAS, PAVARDĖ LYTIS £[] vyr. £[] mot. GIMIMO DATA AMŽIUS (METAIS) £[]£[] Pacientas supažindintas su programos tikslais ir priemonėmis. Pacientas informuotas, kad visi programos įgyvendinimo metu apie jį surinkti demografiniai, medicininiai duomenys ir atliktų tyrimų rezultatai liks konfidencialūs. LYDINTYS LĖTINIAI SUSIRGIMAI ANKSTESNĖS IR DABARTINĖS LĖTINĖS LIGOS ŠIUO METU VARTOJAMI VAISTAI PAROS DOZĖ RIZIKOS VEIKSNIAI Bendras rizikos veiksnių skaičius VEIKSNIAI NĖRA YRA Arterinė hipertenzija (?=> 140/90 mmHg) £[] YRA, NEGYDOMA £[] YRA, GYDOMA £[] Dislipidemija £[] YRA, NEGYDOMA £[] YRA, GYDOMA £[] Cukrinis diabetas, arba gliukozės tolerancijos sutrikimas, arba alkio gliukozės sutrikimas £[] YRA, NEGYDOMA £[] YRA, GYDOMA £[] Pilvinio tipo nutukimas (vyr. > 102 cm, mot. > 88

1. cm)£[] YRA, NEGYDOMA £[] YRA, GYDOMA £[] Rūkymas £[] RŪKO DABAR £[] CIG.SK PER D. £[]£[] RŪKĖ ANKSČIAU £[] METĖ PRIEŠ MET. £[]£[] STAŽAS MET. £[]£[] Nepakankamas fizinis aktyvumas £[] YRA £[] mažiau kaip 3 k/sav. po 45 min. Nesubalansuota mityba £[] YRA £[] daug gyvul. riebalų, mažai daržovių Šeiminė ŠKL ar ankstyvos mirties anamnezė £[] YRA £[] NEŽINOMA £[] Šeiminė cukrinio diabeto anamnezė £[] YRA £[] NEŽINOMA £[] OBJEKTYVI BŪKLĖ IR ATLIKTI TYRIMAI Ūgis cm Svoris kg Liemens apimtis cm KMI AKS mmHg / ŠSD k/min AKS/ŠSD vidurkiai 3 matavimų kas 5 min. sėdint, po 10 min. poilsio Tyrimai / radiniai Rezultatai / komentarai Gliukozė veniniame kraujyje (nevalgius 8–12 val.) mmol/l jei gliukozės konc. nevalgius 5,6–7,0 mmol/l, reikalingas GTT Gliukozės toleracijos mėginys (jei reikalingas) nevalgius mmol/l 2 val. po 75 g gliukozės mmol/l Lipidograma (nevalgius 8–12 val.) B.cholest. mmol/l *DTL cholest. mmol/l MTL cholest. mmol/l trigliceridai mmol/l EKG (12 derivacijų; 25 mm/
2. s)£[] norma £[] pakitimai: kairiojo skilvelio hipertrofija Metabolinis sindromas £[] nėra £[] yra yra mažiausiai 3 požymiai iš 5 (NCEP ATP III) Bendras širdies ir kraujagyslių ligų rizikos vertinimas % pagal SCORE Patvirtinu, kad buvau informuotas apie širdies ir kraujagyslių ligų profilaktikos priemones ir gavau patarimus, kaip stiprinti ir išsaugoti sveikatą. PACIENTO VARDAS PAVARDĖ PARAŠAS DATA GYDYTOJO VARDAS PAVARDĖ PARAŠAS DATA _________________