VALSTYBINĖS KELIŲ TRANSPORTO INSPEKCIJOS VALSTYBINĖS KELIŲ TRANSPORTO INSPEKCIJOS PRIE SUSISIEKIMO MINISTERIJOS VIRŠININKO ĮSAKYMAS DĖL INSPEKCIJOS VIRŠININKO 2005 M. KOVO 23 D. ĮSAKYMO NR. 2B-88 „DĖL SKAITMENINIUOSE TACHOGRAFUOSE NAUDOJAMŲ IDENTIFIKAVIMO KORTELIŲ IŠDAVIMO TAISYKLIŲ“ PAKEITIMO 2008 m. gruodžio 24 d. Nr. 2B-523 Vilnius 1. Pakeičiu Skaitmeniniuose tachografuose naudojamų identifikavimo kortelių išdavimo taisykles, patvirtintas Inspekcijos viršininko 2005 m. kovo 23 d. įsakymu Nr. 2B-88 „Dėl Skaitmeniniuose tachografuose naudojamų identifikavimo kortelių išdavimo taisyklių“ (Žin., 2005, Nr. 41-1332; 2008, Nr. 72-2788): 1.1. išdėstau 15.3 punktą taip: „15.3. Lietuvoje galiojantį vairuotojo pažymėjimą, suteikiantį teisę vairuoti tam tikros kategorijos (išskyrus tik A1, A ir (
- ar)B1 kategorijos) motorines transporto priemones. Asmens duomenys, nurodyti vairuotojo pažymėjime ir pateiktame asmens tapatybę patvirtinančiame dokumente, turi sutapti. Jeigu įrašai (vardas, pavardė, dokumentą išdavusi įstaiga, dokumento išdavimo data ir dokumento galiojimo data) vairuotojo pažymėjime yra ne lotyniškais simboliais ir šių duomenų neįmanoma identifikuoti, Inspekcijos struktūrinio padalinio darbuotojas, priimdamas prašymą, turi teisę pareikalauti vairuotojo pažymėjimo vertimo į lietuvių kalbą, patvirtinto jį išvertusio vertėjo parašu bei vertimų biuro antspaudu. Asmuo, turintis teisę laikinai gyventi Lietuvos Respublikoje, pateikdamas ne Europos Sąjungai ar ne Europos ekonominei erdvei priklausančioje valstybėje išduotą vairuotojo pažymėjimą, turi pateikti nustatytos formos pažymą apie asmens deklaruotą gyvenamąją vietą;“; 1.2. išdėstau 15.9 punktą taip: „15.9. informaciją apie valstybės rinkliavos už vairuotojo kortelės išdavimą pirmą kartą, pakeitimą ar atnaujinimą sumokėjimą.“; 1.3. išdėstau 16.7 punktą taip: „16.7. informaciją apie valstybės rinkliavos už įmonės kortelės išdavimą pirmą kartą, pakeitimą ar atnaujinimą sumokėjimą.“; 1.4. išdėstau 17.9 punktą taip: „17.9. informaciją apie valstybės rinkliavos už dirbtuvės kortelės išdavimą pirmą kartą, pakeitimą ar atnaujinimą sumokėjimą.“; 1.5. išdėstau 18 punktą taip: „18. Įstaiga, pageidaujanti gauti kontrolės kortelę (-
- es)pirmą kartą, ją (jas) pakeisti ar atnaujinti, turi pateikti Inspekcijai raštišką prašymą ir informaciją apie valstybės rinkliavos už kontrolės kortelės (-ių) išdavimą pirmą kartą, pakeitimą ar atnaujinimą sumokėjimą. Jeigu prašoma kontrolės kortelę (-
- es)išduoti pirmą kartą, prašyme turi būti nurodytas pageidaujamas kontrolės kortelių skaičius. Jeigu prašoma kontrolės kortelę (-
- es)pakeisti ar atnaujinti, prašyme turi būti nurodomas (-
- i)tachografo kortelės (-ių), dėl kurios (-ių) pateikiamas prašymas, numeris (-iai) ir pateikta (-
- os)turima (-
- os)kontrolės kortelė (-ės) (išskyrus atvejus, kai kontrolės kortelė (-ės) buvo prarasta (-
- os)ar pavogta (-os).“; 1.6. išdėstau 22.8 punktą taip: „22.8. 32 laukelyje nurodomi pateikiami sutikrinti dokumentai ir jų duomenys, kurie įrašomi atitinkamuose langeliuose, bei nurodomi pridedami dokumentai ar jų kopijos. Simboliu „X“ pažymimi pateikti sutikrinti ir pridedami dokumentai, jei reikia – įrašomi jų pavadinimai;“; 1.7. išdėstau 23.8 punktą taip: „23.8. 24 laukelyje nurodomi pateikiami sutikrinti dokumentai ir jų duomenys, kurie įrašomi atitinkamuose langeliuose, bei nurodomi pridedami dokumentai ar jų kopijos. Simboliu „X“ pažymimi pateikti sutikrinti ir pridedami dokumentai, jei reikia – įrašomi jų pavadinimai;“; 1.8. išdėstau 24.13 punktą taip: „24.13. 31 laukelyje nurodomi pateikiami sutikrinti dokumentai ir jų duomenys, kurie įrašomi atitinkamuose langeliuose, bei nurodomi pridedami dokumentai ar jų kopijos. Simboliu „X“ pažymimi pateikti sutikrinti ir pridedami dokumentai, jei reikia – įrašomi jų pavadinimai;“; 1.9. išdėstau 34 punktą taip: „34. Jeigu prašyme ir su juo pateiktuose dokumentuose pateikti duomenys nesutampa su Gyventojų registro, Juridinių asmenų registro, Lietuvos Respublikos kelių transporto priemonių vairuotojų registro ar iš „Tachonet“ gautais duomenimis arba tokių duomenų minėtuose šaltiniuose nėra, duomenys papildomai tikrinami kitomis priemonėmis (oficialūs paklausimai, aiškinimasis ir pan.). Jeigu nustatyti neatitikimai pasitvirtina, prašymas netenkinamas.“; 1.10. išdėstau 35.3 punktą taip: „35.3. skaičiuojamas nuo prašymo pateikimo ir duomenų apie valstybės rinkliavos už tachografo kortelės išdavimą sumokėjimą sutikrinimo su Valstybinės mokesčių inspekcijos prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos teikiamais duomenimis arba dokumento, patvirtinančio valstybės rinkliavos sumokėjimą (mokėjimo pavedimo su banko žyma arba kvito originalo), pateikimo datos;“; 1.11. pripažįstu netekusiais galios 16.2 ir 38.5 punktus; 1.12. išdėstau 1, 2 ir 3 priedus nauja redakcija (pridedama). 2. Pavedu: 2.1. Saugaus eismo skyriui šį įsakymą nustatyta tvarka teikti skelbti „Valstybės žiniose“ ir Inspekcijos interneto svetainėje; 2.2. Bendrajam skyriui su įsakymu supažindinti regionų departamentus. INSPEKCIJOS VIRŠININKAS VIDMANTAS ŽUKAUSKAS Skaitmeniniuose tachografuose naudojamų identifikavimo kortelių išdavimo taisyklių 1 priedas (Prašymo dėl vairuotojo kortelės išdavimo pirmą kartą, jos pakeitimo ar atnaujinimo forma) (1 lapo pusė) 1.Reg. data M M M M - m m - d d 2.Reg. Nr. DĖMESIO, pildoma didžiosiomis raidėmis! 3.Vardas (-
- ai)4.Pavardė (-ės) 5.Gimimo vieta (valstybė) 6.Gimimo data 7.Asmens kodas 8. Adresas (nuolatinė gyvenamoji vieta) (savivaldybė, miestas (miestelis) arba seniūnija ir kaimas, gatvė, namo ir buto numeriai, pašto kodas) 9. Telefonas 10. Faksas 11.El. paštas VAIRUOTOJO PAŽYMĖJIMO DUOMENYS 12. Valstybė, kurioje išduotas 13. Išdavusi įstaiga 14. Pažymėjimo Nr. 15. Turimos kategorijos (apibraukti) A1 A B1 B C1 C D1 D BE C1E CE D1E DE 16.Išdavimo data M M M M - m m - d d 17.Galiojimo data - - TURIMOS SKAITMENINIO TACHOGRAFO VAIRUOTOJO KORTELĖS DUOMENYS 18 Valstybė, kurioje išduota 19. Išdavusi įstaiga 20. Korteles Nr. 21. Galiojimo pradžios data M M M M - m m - d d 22. Galiojimo pabaigos data M M M M - m m - d d 23 Valstybinei kelių transporto inspekcijai prie Susisiekimo ministerijos PRAŠYMAS DĖL VAIRUOTOJO KORTELĖS IŠDAVIMO PIRMĄ KARTĄ, JOS PAKEITIMO AR ATNAUJINIMO MMMM - mm - dd (sudarymo vieta) Prašau išduoti skaitmeninio tachografo vairuotojo kortelę (pažymėti X): pirmą kartą kadangi baigiasi turimos vairuotojo kortelės galiojimo laikas kadangi pasibaigė turimos vairuotojo kortelės galiojimo laikas kadangi pakeisti asmens duomenys kadangi turima vairuotojo kortelė blogai veikia Prašau pakeisti vairuotojo kortelę nemokamai (pažymėti X): kadangi turima vairuotojo kortelė prarasta/pavogta pakeičiant / atnaujinant kitos ES valstybės išduotą vairuotojo kortelę kadangi turima vairuotojo kortelė anuliuota / sustabdytas jos galiojimas kadangi turimoje vairuotojo kortelėje pastebėta personalizavimo klaida 24. (Vieta nuotraukai) 26. (Rezervuota) 25. Kortelės savininko parašas Pasirašyti juodu, ryškiai rašančiu rašikliu. Parašas turi tilpti rėmelyje "----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- PRAŠYMO IŠDUOTI SKAITMENINIO TACHOGRAFO VAIRUOTOJO KORTELĘ ŠAKNELĖ 27. Prašymo registracijos data M M M M - m m - d d 28. Prašymo registracijos numeris 29. Prašymą priėmė, dokumentus ir asmens tapatybę sutikrino ................................................................... 30. Telefonai pasiteirauti: (specialisto pareigos, vardas, pavardė, parašas) 31. Kortelę galima atsiimti nuo M M M M - m m - d d (2 lapo pusė) SUTIKRINTI PATEIKTI DOKUMENTAI IR JŲ DUOMENYS 32. Pateikta sutikrinti (jei dokumentas pateiktas sutikrinti, pažymėti X): 1. Pasas Nr. Išdavimo data M M M M - m m - d d 2. Asmens tapatybės kortelė Nr. Išdavimo data M M M M - m m - d d 3. Leidimas gyventi LR Nr. Išdavimo data M M M M - m m - d d 4. Mokėjimo dokumentas Nr. Mokėjimo data M M M M - m m - d d Dokumento tipas Mokėjimo suma Mokėtojo kodas Mokėtojas Mokėtojo adresas Pridedama (pažymėti X): 1. Paso kopija 4. Vairuotojo pažymėjimo kopija 2. Asmens tapatybės kortelės kopija 5. Mokėjimo dokumentas 3. Leidimo gyventi LR kopija 6. Kita (įrašyti) 33 Patvirtinu, kad: – esu veiksnus (-i), prašyme pateikta informacija teisinga ir išsami, o pateikti dokumentai galiojantys; – žinau, kad dėl bet kokių neteisingų duomenų mano prašymas bus atmestas arba išduota kortelė bus panaikinta, o aš galiu būti patrauktas (-
- a)baudžiamojon atsakomybėn pagal Lietuvos Respublikos teisės aktus; – esu susipažinęs (-usi) su skaitmeniniuose tachografuose naudojamų identifikavimo kortelių išdavimo taisyklėmis; – neturiu galiojančio vairuotojo kortelės, išskyrus nurodytą šiame prašyme; – žinau ir sutinku, kad duomenys, pateikti šiame prašyme, bus teikiami atitinkamoms Europos Sąjungos institucijoms ir tachografų korteles personalizuojančiam centrui; – žinau ir sutinku, kad Inspekcija tvarkys šiame prašyme pateiktus asmens ir kitus duomenis; – žinau ir sutinku, kad Inspekcija kreipsis į atitinkamus valstybes registrus ir duomenų bazes dėl pateiktos informacijos patikrinimo. ................................................................... (pareiškėjo parašas) 34 Sutinku, kad šį prašymą Inspekcijai pateiks 35 Prašymą pateikė: ......................................................................................... ............................... ................................................ (įmonės pavadinimas, kai įgaliotas juridinis asmuo / vardas, pavardė, kai įgaliotas fizinis asmuo (pareiškėjo parašas) (vardas, pavardė ir parašas) TARNYBINĖS ŽYMOS 36. Prašymą priėmė, dokumentus ir asmens tapatybę sutikrino .................................................................................................. (pareigos, vardas, pavardė, parašas) ŽYMOS APIE SKAITMENINIO TACHOGRAFO VAIRUOTOJO KORTELĖS IŠDAVIMĄ 37.Kortelės Nr. 38.Galiojimo pradžios data M M M M - m m - d d 39.Galiojimo pabaigos data M M M M - m m - d d 40 Išdavimo data M M M M - m m - d d 41 Skaitmeninio tachografo vairuotojo kortelę išdavė 42 Skaitmeninio tachografo vairuotojo kortelę atsiėmė ................................................................................... ............................................ (pareigos, vardas, pavardė, parašas) (gavėjo vardas, pavardė, parašas) 41. (Rezervuota) "--------------------------------------------------------------------------------------------------------- Valstybinis kelių transporto inspekcijos prie Susisiekimo ministerijos struktūrinių padalinių adresai ir telefonai: Vilniaus regiono departamentas – Švitrigailos g. 42 / 31, LT-03209 Vilnius, tel. (8 5) 278 5638 Kauno regiono departamentas – M. K. Čiurlionio g, 23, LT-44356 Kaunas, tel. (8 37) 22 95 51 Klaipėdos regiono departamentas – Pilies g. 12, LT-91234 Klaipėda, tel. (8 46) 41 24 72 Panevėžio regiono departamentas – J. Biliūno g. 3, LT-36101 Panevėžys, tel. (8 45) 43 07 07 Šiaulių regiono departamentas – Aerouosto g. 9, LT-77103 Šiauliai, tel. (8 41) 54 22 21 Interneto svetainės adresas http://www.vkti.gov.lt Pastaba. Prašymo blanko formatas ISO 216-A4. _________________ Skaitmeniniuose tachografuose naudojamų identifikavimo kortelių išdavimo taisyklių 2 priedas (Prašymo dėl įmonės kortelės išdavimo pirmą kartą, jos pakeitimo ar atnaujinimo forma) (1 palo pusė) 1.Reg. data M M M M - m m - d d 2.Reg. Nr. DĖMESIO, pildoma didžiosiomis raidėmis! ĮMONĖS ARBA ASMENS DUOMENYS 3.Įmonės pavadinimas Vardas (-
- ai)Pavardė (-ės) 4.Įmonės/asmens kodas 5.Įmonės registracijos buveinė/ asmens adresas (nuolatinė gyvenamoji vieta) (savivaldybė, miestas (miestelis) arba seniūnija ir kaimas, gatvė, namo ir buto numeriai, pašto kodas) 6. Telefonas 7. Faksas 8.El. paštas ĮMONĖS VADOVO ARBA ĮGALIOTO ASMENS DUOMENYS 9.Vardas (-
- ai)10.Pavardė (-ės) 11. Telefonas 12. Faksas 13.El. paštas TURIMOS SKAITMENINIO TACHOGRAFO ĮMONĖS KORTELĖS DUOMENYS 14. Korteles Nr. 15. Galiojimo pradžios data M M M M - m m - d d 16. Galiojimo pabaigos data M M M M - m m - d d 17 Valstybinei kelių transporto inspekcijai prie Susisiekimo ministerijos PRAŠYMAS DĖL ĮMONĖS KORTELĖS IŠDAVIMO PIRMĄ KARTĄ, JOS PAKEITIMO AR ATNAUJINIMO MMMM - m m - d d (sudarymo vieta) Prašau išduoti skaitmeninio tachografo įmonės kortelę (pažymėti X): pirmą kartą kadangi baigiasi turimos įmonės kortelės galiojimo laikas kadangi pasibaigė turimos įmonės kortelės galiojimo laikas kadangi pakeisti įmonės / asmens duomenys kadangi turima įmonės kortelė blogai veikia Prašau pakeisti įmonės kortelę nemokamai (pažymėti X): kadangi turima įmonės kortelė prarasta/pavogta pakeičiant / atnaujinant kitos ES valstybės išduotą įmonės kortelę kadangi turima įmonės kortelė anuliuota / sustabdytas jos galiojimas kadangi turimoje įmonės kortelėje pastebėta personalizavimo klaida 18. (Rezervuota) "---------------------------------------------------------------------------------------------------------- PRAŠYMO IŠDUOTI SKAITMENINIO TACHOGRAFO ĮMONĖS KORTELĘ ŠAKNELĖ 19. Prašymo registracijos data M M M M - m m - d d 20. Prašymo registracijos numeris 21. Prašymą priėmė, dokumentus ir asmens tapatybę sutikrino ........................................................... 22. Telefonai pasiteirauti: (specialisto pareigos, vardas, pavardė, parašas) 23. Kortelę galima atsiimti nuo M M M M - m m - d d (2 lapo pusė) SUTIKRINTI PATEIKTI DOKUMENTAI IR JŲ DUOMENYS 24. Pateikta sutikrinti (jei dokumentas pateiktas sutikrinti, pažymėti X): 1. Pasas Nr. Išdavimo data M M M M - m m - d d 2. Asmens tapatybės kortelė Nr. Išdavimo data M M M M - m m - d d 3. Leidimas gyventi LR Nr. Išdavimo data M M M M - m m - d d 4. Įmonės registracijos pažymėjimas Nr. Išdavimo data M M M M - m m - d d 5. Mokėjimo dokumentas Nr. Mokėjimo data M M M M - m m - d d Dokumento tipas Mokėjimo suma Mokėtojo kodas Mokėtojas Mokėtojo adresas Pridedama (pažymėti X): 1. Paso kopija 4. Vairuotojo pažymėjimo kopija 2. Asmens tapatybės kortelės kopija 5. Mokėjimo dokumentas 3. Leidimo gyventi LR kopija 6. Kita (įrašyti) 25. Patvirtinu, kad: – esu veiksnus (-i), prašyme pateikta informacija teisinga ir išsami, o pateikti dokumentai galiojantys; – įmonė naudoja / naudoju transporto priemones su skaitmeniniais tachografais; (nereikalinga išbraukti) – žinau, kad dėl bet kokių neteisingų duomenų mano prašymas bus atmestas arba išduota kortelė bus panaikinta, o aš galiu būti patrauktas (-
- a)baudžiamojon atsakomybėn pagal Lietuvos Respublikos teisės aktus; – esu susipažinęs (-usi) su skaitmeniniuose tachografuose naudojamų identifikavimo kortelių išdavimo taisyklėmis; – žinau ir sutinku, kad duomenys, pateikti šiame prašyme, bus teikiami atitinkamoms Europos Sąjungos institucijoms ir tachografų korteles personalizuojančiam centrui; – žinau ir sutinku, kad Inspekcija tvarkys šiame prašyme pateiktus asmens ir kitus duomenis; – žinau ir sutinku, kad Inspekcija kreipsis į atitinkamus valstybes registrus ir duomenų bazes dėl pateiktos informacijos patikrinimo; – jeigu įmonės pavadinimas ar buveinė sudaryta / vardas, pavardė ar adresas sudarytas iš daugiau kaip 35 simbolių, (nereikalinga išbraukti) įskaitant tarpus tarp žodžių, žinau ir sutinku, kad Inspekcija sutrumpins šiuos įrašus, spausdinamus įmonės kortelėje, savo nuožiūra. ........................................................................................................... (pareiškėjo parašas ir įmonės antspaudas, jeigu pareiškėjas juridinis asmuo) 26 Sutinku, kad šį prašymą Inspekcijai pateiks 27 Prašymą pateikė: .............................................................. .......................................................... ............................................ (įgalioto asmens vardas ir pavardė) (įmonės vadovo vardas, pavardė, parašas) (parašas) TARNYBINĖS ŽYMOS 28. Prašymą priėmė, dokumentus ir asmens tapatybę sutikrino ................................................................ (pareigos, vardas, pavardė, parašas) ŽYMOS APIE SKAITMENINIO TACHOGRAFO ĮMONĖS KORTELĖS IŠDAVIMĄ 29.Kortelės Nr. 30.Galiojimo pradžios data M M M M - m m - d d 31.Galiojimo pabaigos data M M M M - m m - d d 32. Išdavimo data M M M M - m m - d d 33 Skaitmeninio tachografo įmonės kortelę išdavė 34 Skaitmeninio tachografo įmonės kortelę atsiėmė .......................................................................... ............................................ (pareigos, vardas, pavardė, parašas) (gavėjo vardas, pavardė, parašas) 35. (Rezervuota) "------------------------------------------------------------------------------------------------------ Valstybinis kelių transporto inspekcijos prie Susisiekimo ministerijos struktūrinių padalinių adresai ir telefonai: Vilniaus regiono departamentas – Švitrigailos g. 42 / 31, LT-03209 Vilnius, tel. (8 5) 278 5638 Kauno regiono departamentas – M. K. Čiurlionio g, 23, LT-44356 Kaunas, tel. (8 37) 22 95 51 Klaipėdos regiono departamentas – Pilies g. 12, LT-91234 Klaipėda, tel. (8 46) 41 24 72 Panevėžio regiono departamentas – J. Biliūno g. 3, LT-36101 Panevėžys, tel. (8 45) 43 07 07 Šiaulių regiono departamentas – Aerouosto g. 9, LT-77103 Šiauliai, tel. (8 41) 54 22 21 Interneto svetainės adresas http://www.vkti.gov.lt Pastaba. Prašymo blanko formatas ISO 216-A4. _________________ Skaitmeniniuose tachografuose naudojamų identifikavimo kortelių išdavimo taisyklių 3 priedas (Prašymo dėl dirbtuvės kortelės išdavimo pirmą kartą, jos pakeitimo ar atnaujinimo forma) (1 lapo pusė) 1.Reg. data M M M M - m m - d d 2.Reg. Nr. DĖMESIO, pildoma didžiosiomis raidėmis! DIRBTUVĖS DUOMENYS 3.Dirbtuvės pavadinimas 4.Dirbtuvės įmonės kodas 5. Dirbtuvės buveinė (adresas nurodytas tachografų dirbtuvių leidime) (savivaldybė, miestas (miestelis) arba seniūnija ir kaimas, gatvė, namo ir buto numeriai, pašto kodas) 6. Dirbtuvės telefonas 7. Dirbtuvės faksas 8. Dirbtuvės el. paštas ASMENS, KURIAM PRAŠOMA IŠDUOTI DIRBTUVĖS KORTELĘ, DUOMENYS 9.Vardas (-
- ai)10.Pavardė (-ės) 11. Asmens kodas 12. Gimimo data M M M M - m m - d d 13. Adresas (nuolatinė gyvenamoji vieta) (savivaldybė, miestas (miestelis) arba seniūnija ir kaimas, gatvė, namo ir buto numeriai, pašto kodas) 14. Telefonas 15. Faksas 16.El. paštas TURIMOS SKAITMENINIO TACHOGRAFO DIRBTUVĖS KORTELĖS DUOMENYS 17. Korteles Nr. 18. Galiojimo pradžios data M M M M - m m - d d 19. Galiojimo pabaigos data M M M M - m m - d d 20 Valstybinei kelių transporto inspekcijai prie Susisiekimo ministerijos PRAŠYMAS DĖL DIRBTUVĖS KORTELĖS IŠDAVIMO PIRMĄ KARTĄ, JOS PAKEITIMO AR ATNAUJINIMO MMMM - m m - d d (vieta) Prašau išduoti skaitmeninio tachografo dirbtuvės kortelę (pažymėti X): pirmą kartą kadangi baigiasi turimos dirbtuvės kortelės galiojimo laikas kadangi pasibaigė turimos dirbtuvės kortelės galiojimo laikas kadangi pakeisti asmens / įmonės duomenys kadangi turima dirbtuvės kortelė blogai veikia Prašau pakeisti dirbtuvės kortelę nemokamai (pažymėti X): kadangi turima dirbtuvės kortelė prarasta/pavogta kadangi kortelė blokuota kadangi turima dirbtuvės kortelė anuliuota / sustabdytas jos galiojimas kadangi turimoje dirbtuvės kortelėje pastebėta personalizavimo klaida 21. (Vieta nuotraukai) 23. (Rezervuota) 22. Kortelės savininko parašas Pasirašyti juodu, ryškiai rašančiu rašikliu. Parašas turi tilpti rėmelyje "------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ PRAŠYMO IŠDUOTI SKAITMENINIO TACHOGRAFO DIRBTUVĖS KORTELĘ ŠAKNELĖ 24. Prašymo registracijos data M M M M - m m - d d 25. Prašymo registracijos numeris 26. Prašymą priėmė, dokumentus ir asmens tapatybę sutikrino ................................................................. 27. Telefonai pasiteirauti: (specialisto pareigos, vardas, pavardė, parašas) 28. Kortelę galima atsiimti nuo M M M M - m m - d d (2 lapo pusė) 29. Ar turite teistumą už nusikaltimus ir baudžiamuosius nusižengimus ekonomikai ir verslo tvarkai ir elektroninių duomenų ir informacinių sistemų saugumui? TAIP NE 30. Ar sutinkate, kad Inspekcija gautų duomenis apie Jūsų teistumą (neteistumą)? TAIP NE SUTIKRINTI PATEIKTI DOKUMENTAI IR JŲ DUOMENYS 31. Pateikta sutikrinti (jei dokumentas pateiktas sutikrinti, pažymėti X): 1. Pasas Nr. Išdavimo data M M M M - m m - d d 2. Asmens tapatybės kortelė Nr. Išdavimo data M M M M - m m - d d 3. Mokėjimo dokumentas Nr. Mokėjimo data M M M M - m m - d d Dokumento tipas Mokėjimo suma Mokėtojo kodas Mokėtojas Mokėtojo adresas PRIDEDAMA (pažymėti X): 1. Mokėjimo dokumentas 2. Kita (įrašyti) 32 Patvirtinu, kad: – esu veiksnus (-i), prašyme pateikta informacija teisinga ir išsami, o pateikti dokumentai galiojantys; – žinau, kad dėl bet kokių neteisingų duomenų mano prašymas bus atmestas arba išduota kortelė bus panaikinta, o aš galiu būti patrauktas (-
- a)baudžiamojon atsakomybėn pagal Lietuvos Respublikos teisės aktus; – esu susipažinęs (-usi) su skaitmeniniuose tachografuose naudojamų identifikavimo kortelių išdavimo taisyklėmis; – žinau ir sutinku, kad duomenys, pateikti šiame prašyme, bus teikiami atitinkamoms Europos Sąjungos institucijoms ir tachografų korteles personalizuojančiam centrui; – žinau ir sutinku, kad Inspekcija tvarkys šiame prašyme pateiktus asmens ir kitus duomenis; – žinau ir sutinku, kad Inspekcija kreipsis į atitinkamus valstybes registrus ir duomenų bazes dėl pateiktos informacijos patikrinimo; .......................................................................... (pareiškėjo parašas) 33 Sutinku, kad šį prašymą Inspekcijai pateiks 34 Prašymą pateikė: ........................................................................................ ............................. ............................................ (įmonės pavadinimas, kai įgaliotas juridinis asmuo / vardas, pavardė, kai įgaliotas fizinis asmuo, (pareiškėjo parašas) ( vardas, pavardė, parašas) DIRBTUVĖS VADOVO ARBA JO ĮGALIOTO ASMENS PATVIRTINIMAS 35.Vardas (-
- ai)36.Pavardė (-ės) 37. Telefonas 38. Faksas 39..El. paštas 40. Patvirtinu, kad: – šis asmuo dirba nurodytoje dirbtuvėje ir dirbtuvės kortelė reikalinga jam pavestoms funkcijoms atlikti; – žinau ir sutinku, kad duomenys, pateikti šiame prašyme, bus teikiami atitinkamoms Europos Sąjungos institucijoms ir tachografų korteles personalizuojančiam centrui; – žinau ir sutinku, kad Inspekcija kreipsis į atitinkamus valstybes registrus ir duomenų bazes dėl pateiktos informacijos patikrinimo; – žinau ir sutinku, kad Inspekcija tvarkys šiame prašyme pateiktus asmens ir kitus duomenis; – jeigu dirbtuvės pavadinimas ar buveinė sudaryta iš daugiau kaip 35 simbolių, įskaitant tarpus tarp žodžių, žinau ir sutinku, kad Inspekcija sutrumpins dirbtuvės pavadinimą ar buveinę, spausdinamą dirbtuvės kortelėje, savo nuožiūra. ............................................................................. (dirbtuvės vadovo arba jo įgalioto asmens parašas, įmonės antspaudas) TARNYBINĖS ŽYMOS 41. Prašymą priėmė, dokumentus ir asmens tapatybę sutikrino ................................................................... (pareigos, vardas, pavardė, parašas) ŽYMOS APIE SKAITMENINIO TACHOGRAFO DIRBTUVĖS KORTELĖS IŠDAVIMĄ 42.Kortelės Nr. 43.Galiojimo pradžios data M M M M - m m - d d 44.Galiojimo pabaigos data M M M M - m m - d d 45 Išdavimo data M M M M - m m - d d 46 Skaitmeninio tachografo dirbtuvės kortelę išdavė 47 Skaitmeninio tachografo dirbtuvės kortelę ir voką su jos PIN kodu atsiėmė ................................................................................... ............................................ (pareigos, vardas, pavardė, parašas) (gavėjo vardas, pavardė, parašas) "------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Valstybinis kelių transporto inspekcijos prie Susisiekimo ministerijos struktūrinių padalinių adresai ir telefonai: Vilniaus regiono departamentas – Švitrigailos g. 42 / 31, LT-03209 Vilnius, tel. (8 5) 278 5638 Kauno regiono departamentas – M. K. Čiurlionio g, 23, LT-44356 Kaunas, tel. (8 37) 22 95 51 Klaipėdos regiono departamentas – Pilies g. 12, LT-91234 Klaipėda, tel. (8 46) 41 24 72 Panevėžio regiono departamentas – J. Biliūno g. 3, LT-36101 Panevėžys, tel. (8 45) 43 07 07 Šiaulių regiono departamentas – Aerouosto g. 9, LT-77103 Šiauliai, tel. (8 41) 54 22 21 Interneto svetainės adresas http://www.vkti.gov.lt Pastaba. Prašymo blanko formatas ISO 216-A4. ______________