LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO ĮSAKYMAS DĖL PRANEŠIMŲ APIE UŽKREČIAMĄSIAS LIGAS IR JŲ SUKĖLĖJUS FORMŲ PATVIRTINIMO 2009 m. gegužės 27 d. Nr. V-414 Vilnius Vadovaudamasis Lietuvos Respublikos žmonių užkrečiamųjų ligų profilaktikos ir kontrolės įstatymo (Žin., 1996, Nr. 104-2363; 2001, Nr. 112-4069) 3 straipsniu ir įgyvendindamas Lietuvos nacionalinės visuomenės sveikatos priežiūros 2006–2013 metų strategijos įgyvendinimo priemonių 2009–2013 m. plano, patvirtinto Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2009 m. vasario 18 d. nutarimu Nr. 111 (Žin., 2009, Nr. 22-854), 2.3 punktą: 1. Tvirtinu pridedamas: 1.1. Pranešimo apie nustatytą tuberkuliozę formą Nr. 357-3/a; 1.2. Pranešimo apie nustatytą per orą plintančią užkrečiamąją ligą ir ligą kurios išvengiama skiepijant, formą Nr. 357-4/a; 1.3. Pranešimo apie nustatytą per maistą ir vandenį plintančią užkrečiamąją ligą ir ligą kuria užsikrečiama per aplinką formą Nr. 357-5/a; 1.4. Pranešimo apie nustatytą per kraują ar kitą biologinę medžiagą plintančią infekciją virusinį hepatitą B, C. D formą Nr. 357-6/a: 1.5. Pranešimo apie nustatytą lytiškai plintančią infekciją ŽIV nešiojimą ir ŽIV ligą formą Nr. 357-7/a; 1.6. Pranešimo apie nustatytą užkrečiamąją ligą (zoonozę) formą Nr. 357-8/a; 1.7. Pranešimo apie nustatytą ypač pavojingą įvežtinę ir retą užkrečiamąją ligą formą Nr. 357-9/a; 1.8. Pranešimo apie nustatytas kūno dangų infekcijas ir parazitozes formą Nr. 357 10/a; 1.9. Pranešimo apie užkrečiamųjų ligų sukėlėją formą Nr. 252-1/a. 2. Pavedu: 2.1. asmens ir visuomenės sveikatos priežiūros įstaigoms nuo 2010 m. sausio 1 d. teikti informaciją apie užkrečiamųjų ligų ir jų sukėlėjų atvejus užpildant 1 punktu patvirtintas pranešimų formas Užkrečiamųjų ligų ir jų sukėlėjų valstybės informacinės sistemos tvarkytojui Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2008 m. sausio 14 d. įsakymu Nr. V-19 „Dėl Užkrečiamųjų ligų ir jų sukėlėjų valstybės informacinės sistemos nuostatų ir Užkrečiamųjų ligų ir jų sukėlėjų valstybės informacinės sistemos duomenų saugos nuostatų patvirtinimo“ (Žin., 2008, Nr. 10-366) nustatyta tvarka: 2.2. įsakymo vykdymą kontroliuoti Sveikatos apsaugos ministerijos Visuomenės sveikatos departamento direktoriui. SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRAS ALGIS ČAPLIKAS Forma Nr. 357-3/a patvirtinta Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2009 m. gegužės 27 d. įsakymu Nr. V-414 ____________________________ (įstaigos pavadinimas) ____________________________ (įstaigos duomenys) ____________________________ (adresatas) Teritorinės visuomenės sveikatos priežiūros įstaigos užpildytą pranešimą apie nustatytą užkrečiamąją ligą užregistruoja Užkrečiamųjų ligų ir jų sukėlėjų valstybės informacinėje sistemoje ne vėliau kaip per 24 val. PRANEŠIMAS APIE NUSTATYTĄ TUBERKULIOZĘ ____________ Nr. ________ (data) 1. Tuberkuliozė (kvėpavimo organų, patvirtinta bakteriologiškai ir histologiškai, miliarinė) (A15 (A15.0 – A15.9), A19) 2. Ekstrapulmoninė tuberkuliozė (A17, A18) DUOMENYS APIE PRANEŠIMĄ 1. Pranešimo gavimo teritorinėje visuomenės sveikatos priežiūros įstaigoje data ££££ ££ ££[][][][] [][] [][] 2. Pranešimo registracijos teritorinėje visuomenės sveikatos priežiūros įstaigoje numeris Nr. ££££[][][][] 3. Pranešimo užpildymo asmens sveikatos priežiūros įstaigoje ir išsiuntimo data ££££ ££ ££ [][][][] [][] [][] 4. Šis pranešimas yra: £[] apie naują atvejį £[] papildomi duomenys 5. Pranešimą išsiuntusi asmens sveikatos priežiūros įstaiga įrašyti pavadinimą 6. Adresas įrašyti 7. Telefonas, faksas įrašyti S. Gydytojas įrašyti vardą, pavardę DUOMENYS APIE LIGONĮ 9. Ligonio asmens kodas £ ££ ££ ££ ££££[] [][][][][][][][][][] 10. Lytis £[] vyras £[] moteris 11. Amžius ££[][] m. ££[][] mėn. 12. Gyvenamoji vieta £[] miestas (seniūnija) (įrašyti) £[] rajonas (seniūnija) (įrašyti) £[] kaimas /gyvenvietė (įrašyti) 12.1. Gatvės pavadinimas įrašyti 12.2. Namo Nr. £££[][][] 12.3. Buto Nr. £££[][][] 13. Profesija, užsiėmimas £[] dirba sveikatos priežiūros ar slaugos įstaigoje (įrašyti pavadinimą) £[] dirba vaikų ugdymo / mokymo įstaigoje (įrašyti pavadinimą) £[] lanko vaikų ikimokyklinio ugdymo įstaigą (įrašyti pavadinimą) £[] lanko bendrojo lavinimo mokyklą (įrašyti pavadinimą) £[] kita (įrašyti) 14. Datos 14.1. Buvimo paskutinį kartą darbe ar vaikų ugdymo įstaigoje ££££ ££ ££[][][][] [][] [][] 14.2. Susirgimo ££££ ££ ££[][][][] [][] [][] 14.3. Kreipimosi į gydymo įstaigą ££££ ££ ££[][][][] [][] [][] 14.4. Diagnozės nustatymo ££££ ££ ££[][][][] [][] [][] 14.5. Hospitalizavimo ££££ ££ ££[][][][] [][] [][] £[] ligonis nehospitalizuotas 14.6. Gydymo pradžios ££££ ££ ££[][][][] [][] [][] 15. Diagnozė įrašyti 15.1. Diagnozės šifras pagal TLK-10 ££££[][][][] 15.2. Diagnozė nustatyta: £[] tik pagal kliniką £[] epidemiologiškai £[] laboratoriškai Jei diagnozė patvirtinta laboratoriškai: 15.3. Laboratorijos pavadinimas įrašyti 15.4. Tyrimo metodas įrašyti 15.5. Tyrimo rezultatai £[] M. tuberculosis išskyrimas, išauginant kultūrą iš klinikinės medžiagos £[] Rūgštims atsparių bakterijų (RAB) nustatymas 15.6. Atsparumas antibakteriniams preparatams £[] nustatytas atsparumas antibakteriniams preparatams (įrašyti) 16. Gydymas £[] Tiesioginio stebėjimo terapija (DOT) £[] kita (įrašyti) ££[][] mėn. gydymo trukmė 17. Atvejo klasifikacija 17.1. Pagal ankstesnį gydymą nuo tuberkuliozės £[] niekada anksčiau negydytas £[] anksčiau gydytas ££££[][][][] metais 17.2. Pagal susirgimo lokalizaciją £[] plaučių tuberkuliozė £[] ne plaučių tuberkuliozė 17.3. Pagal laboratorinius kriterijus £[] neabejotinas (laboratoriškai patvirtintas) £[] kitoks nei neabejotinas (laboratoriškai nepatvirtintas) 18. Atvejis nustatytas: £[] kreipiantis dėl ligos į gydymo įstaigą £[] tiriant asmenis, turėjusius kontaktą su ligoniu £[] rizikos grupių tyrimo metu £[] kita (įrašyti) EPIDEMIOLOGINIAI DUOMENYS 19. Epidemiologinio tyrimo pradžios data ££££ ££ ££[][][][] [][] [][] 20. Susirgimas židinyje £[] pirminis £[] pakartotinis 21. Atvejis £[] vietinis £[] įvežtinis (nurodyti šalį) 22. Užsikrėtimo aplinkybės: £[] nustatytas kontaktas su galinčiu užkrėsti asmeniu £[] kita (įrašyti) £[] nežinoma 23. Rizikos faktoriai: £[] ŽIV teigiamas £[] piktnaudžiavimas alkoholiu £[] intraveninių narkotikų vartoj imas £[] nepakankama mityba £[] kita (įrašyti) 24. Ligos baigtis £[] pasveiko £[] nepasveiko £[] mirė (nurodyti mirties datą ££££ ££ ££[][][][] [][] [][] ) 25. Priemonės židinyje: £[]ligonio izoliavimas £[] sąlytį turėjusių asmenų epidemiologinis stebėjimas (nurodyti asmenų skaičių) £[] sąlytį turėjusių asmenų tikrinimas (nurodyti asmenų skaičių ir jiems paskirtus tyrimus) £[] sąlytį turėjusių asmenų skirta chemoprofilaktika (nurodyti asmenų skaičių ir jiems paskirtus vaistus) £[] kita (įrašyti) £[] priemonės židinyje nereikalingos, neatliktos 26. Kita informacija, turinti epidemiologinės reikšmės įrašyti 27. Gydytojas epidemiologas (kitas visuomenės sveikatos specialistas) įrašyti vardą, pavardę 27.1. Telefonas įrašyti 27.2. Pranešimo užpildymo data ££££ ££ ££ ££ [][][][] [][] [][] [][]val. ££ [][] min. 28. Epidemiologinio tyrimo baigimo data ££££ ££ ££[][][][] [][] [][] _______________________________________ (pranešimą užpildžiusio asmens pareigos) _______________________ (vardas, pavardė) _________________ Forma Nr. 357-4/a patvirtinta Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2009 m. gegužės 27 d. įsakymu Nr. V-414 _____________________________________ (įstaigos pavadinimas) _____________________________________ (įstaigos duomenys) ________________________ (adresatas) Teritorinės visuomenės sveikatos priežiūros įstaigos užpildytą pranešimą apie nustatytą užkrečiamąją ligą užregistruoja Užkrečiamųjų ligų ir jų sukėlėjų valstybės informacinėje sistemoje ne vėliau kaip per 24 val. PRANEŠIMAS APIE NUSTATYTĄ PER ORĄ PLINTANČIĄ UŽKREČIAMĄJĄ LIGĄ IR LIGĄ KURIOS IŠVENGIAMA SKIEPIJANT ________________ Nr. ________ (data) 1. Difterija [A36 (A36.0 – A.36.3, A36.8, A36.9)] 2. Epideminis parotitas (B2) 3. B tipo Haemophilus influenzae infekcija (A41.3, A.49.2, G00.0, J14) 4. Kokliušas [A37 (A37.0, A37.1, A37.8, A37.9)] 5. Meningokokinė infekcija [A39 (A39.0 – A39.5, A39.8, A39.9)] 6. Pneumokokinė infekcija (A40.3, G00.1, J13) 7. Poliomielitas [A80 (A80.0 – A80.4, A80.9)] 8. Raudonukė (B06) 9. Įgimtas raudonukės sindromas (P35.0) 10. Stabligė (įskaitant naujagimių ir akušerinę stabligę) (A33, A34, A35) 11. Tymai (B05) 12. Vėjaraupiai (B01) 13. Bakterinis meningitas [GOO (G00.0 – G00.3, G00.8, G00.9)] 14. Virusinis meningitas [A87 (A87.0 – 87.2, A87.8, A87.9)] Eil. Nr. DUOMENYS APIE PRANEŠIMĄ 1. Pranešimo gavimo teritorinėje visuomenės sveikatos priežiūros įstaigoje data ££££ ££ ££ ££ [][][][] [][] [][] [][]val. ££ [][] min. 2. Pranešimo registracijos teritorinėje visuomenės sveikatos priežiūros įstaigoje numeris Nr. ££££[][][][] 3. Pranešimo užpildymo asmens sveikatos priežiūros įstaigoje ir išsiuntimo data ££££ ££ ££ ££ [][][][] [][] [][] [][]val. ££ [][] min. 4. Sis pranešimas yra: £[] apie naują atvejį £[] papildomi duomenys 5. Pranešimą išsiuntusi asmens sveikatos priežiūros įstaiga įrašyti pavadinimą 6. Adresas įrašyti 7. Telefonas, faksas įrašyti 8. Gydytojas įrašyti vardą, pavardę DUOMENYS APIE LIGONĮ 9. Ligonio asmens kodas £ ££ ££ ££ ££££[] [][][][][][][][][][] 10. Lytis £[] vyras £[] moteris 11. Amžius ££[][] m. ££[][] mėn. 12. Gyvenamoji vieta £[] miestas (seniūnija) (įrašyti) £[] rajonas (seniūnija) (įrašyti) £[] kaimas / gyvenvietė (įrašyti) 12.1. Gatvės pavadinimas įrašyti 12.2. Namo Nr. £££[][][] 12.3. Buto Nr. £££[][][] 13. Profesija, užsiėmimas £[] dirba sveikatos priežiūros ar slaugos įstaigoje (įrašyti pavadinimą) £[] dirba vaikų ugdymo / mokymo įstaigoje (įrašyti pavadinimą) £[] lanko vaikų ikimokyklinio ugdymo įstaigą (įrašyti pavadinimą) £[] lanko bendrojo lavinimo mokyklą (įrašyti pavadinimą) £[] kita (įrašyti) 14. Datos 14.1. Buvimo paskutinį kartą darbe ar vaikų ugdymo įstaigoje ££££ ££ ££[][][][] [][] [][] 14.2. Manomo užsikrėtimo ££££ ££ ££[][][][] [][] [][] 14.3. Susirgimo ££££ ££ ££[][][][] [][] [][] 14.4. Kreipimosi į gydymo įstaigą ££££ ££ ££[][][][] [][] [][] 14.5. Diagnozės nustatymo ££££ ££ ££[][][][] [][] [][] 14.6. Hospitalizavimo ££££ ££ ££[][][][] [][] [][] £[] ligonis nehospitalizuotas 15. Diagnozė £[] difterija £[] epideminis parotitas £[] B tipo Haemophilus influenzae infekcija £[] kokliušas £[] meningokokinė infekcija £[] pneumokokinė infekcija £[] poliomielitas £[] raudonukė £[] įgimtas raudonukės sindromas £[] stabligė (įskaitant naujagimių ir akušerinę stabligę) £[] tymai £[] vėjaraupiai 15.1. Diagnozės šifras pagal TLK-10 ££££[][][][] (įrašyti) 15.2. Diagnozė nustatyta £[] tik pagal kliniką £[] epidemiologiškai £[] laboratoriškai Jei diagnozė patvirtinta laboratoriškai: 15.3. Laboratorijos pavadinimas įrašyti 15.4. Tyrimo metodas įrašyti 15.5. Tyrimo rezultatas įrašyti 15.6. Ligos sukėlėjas, jo tipas (potipis, serogrupė) įrašyti 16. Atvejis nustatytas £[] kreipiantis dėl ligos į gydymo įstaigą £[] tiriant asmenis, turėjusius kontaktą su ligoniu £[] kita (įrašyti) EPIDEMIOLOGINIAI DUOMENYS 17. Epidemiologinio tyrimo pradžios data ££££ ££ ££ ££ [][][][] [][] [][] [][]val. ££ [][] min. 18. Susirgimas židinyje £[] pirminis £[] pakartotinis 19. Atvejis £[] vietinis £[] įvežtinis (nurodyti šalį) 20. Užsikrėtimo aplinkybės ir rizikos £[] nustatytas sąlytis su galinčiu užsikrėsti asmeniu faktoriai £[] vaikų priežiūra / lanko vaikų ugdymo įstaigą £[] žaizda ar trauma (nurodyti pobūdį) £[] susijęs su nėštumu ir gimdymu £[] kita (įrašyti) £[] nežinoma 21. Ligonio imunizacijos būklė £[] skiepytas (nurodyti dozių skaičių paskutinės dozės datą) £[] neskiepytas £[] nežinoma £[] atlikta imunoprofilaktika po galimo užsikrėtimo (nurodyti kokia) 22. Ligos baigtis £[]visiškai pasveiko £[] liko liekamųjų reiškinių (nurodyti, kokių) £[] mirė (nurodyti mirties datą) ££££ ££ ££[][][][] [][] [][] ) 23. Priemonės židinyje £[] ligonio izoliavimas £[] sąlytį turėjusių asmenų epidemiologinis stebėjimas £[] sąlytį turėjusiems asmenims skirta chemoprofilaktika (nurodyti asmenų skaičių ir jiems paskirtus vaistus) £[] sąlytį turėjusiems asmenims skirta imunoprofilaktika (nurodyti asmenų skaičių) £[] sąlytį turėjusių asmenų laboratorinis tyrimas £[] kita (įrašyti) £[] priemonės židinyje nereikalingos, neatliktos 24. Kita informacija, turinti epidemiologinės reikšmės įrašyti 25. Gydytojas epidemiologas (kitas visuomenės sveikatos specialistas) įrašyti vardą, pavardę 25.1. Telefonas įrašyti 25.2. Pranešimo užpildymo data ££££ ££ ££ ££ [][][][] [][] [][] [][]val. ££ [][] min. 26. Epidemiologinio tyrimo baigimo data ££££ ££ ££ ££ [][][][] [][] [][] [][]val. ££ [][] min. _______________________________________ (pranešimą užpildžiusio asmens pareigos) _______________________ (vardas, pavardė) _________________ Forma Nr. 357-5/a patvirtinta Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2009 m. gegužės 27 d. įsakymu Nr. V-414 _____________________________________ (įstaigos pavadinimas) _____________________________________ (įstaigos duomenys) _______________________ (adresatas) Teritorinės visuomenės sveikatos priežiūros įstaigos užpildytą pranešimą apie nustatytą užkrečiamąją ligą užregistruoja Užkrečiamųjų ligų ir jų sukėlėjų valstybės informacinėje sistemoje ne vėliau kaip per 24 val. PRANEŠIMAS APIE NUSTATYTĄ PER MAISTĄ IR VANDENĮ PLINTANČIĄ UŽKREČIAMĄJĄ LIGĄ IR LIGĄ, KURIA UŽSIKREČIAMA PER APLINKĄ _______________ Nr. _________ (data) 1. Amebiazė (A06) 12. Salmoneliozė (A02) 2. Botulizmas (A05.1) 13. Šigeliozė (A03) 3. Enterohemoraginės E. coli sukelta infekcija (A04.3) 14. Toksoplazmozė (B58) 15. Trichineliozė (B75) 4. Giardiazė (A07.1) 16. Vidurių šiltinė (A01.0) 5. Jersiniozė (A04.6) 17. Hepatitas A(B15) 6. Juodligė (A22) 18. Hepatitas E(B17.2) 7. Kampilobakteriozė (A04.5) 19. Kitos bakterinės, virusinės žarnyno infekcijos ir maisto toksinės infekcijos (A04.0–A04.2, A04.4, A04.8, A04.9, A05, A08, A09) 8. Kriptosporidiazė (A07.2) 9. Leptospirozė (A27) 10. Listeriozė (A32) 11. Paratifai A, B, C (A01.1–A01.4) DUOMENYS APIE PRANEŠIMĄ 1. Pranešimo gavimo teritorinėje visuomenės sveikatos priežiūros įstaigoje data ££££ ££ ££[][][][] [][] [][] 2. Pranešimo registravimo teritorinėje visuomenės sveikatos priežiūros įstaigoje Nr. ££££[][][][] 3. Pranešimo išsiuntimo iš asmens sveikatos priežiūros įstaigos data ££££ ££ ££[][][][] [][] [][] 4. Šis pranešimas yra apie: £[] naują atvejį £[] papildomi duomenys 5. Pranešimą išsiuntusi asmens sveikatos priežiūros įstaiga įrašyti įstaigos pavadinimą 6. Adresas įrašyti 7. Telefonas įrašyti 8. Gydytojas vardas, pavardė DUOMENYS APIE LIGONĮ 9. Asmens kodas £ ££ ££ ££ ££££[] [][][][][][][][][][] 10. Lytis £[] vyras £[] moteris 11. Amžius metai ££[][], iki 1 metų – mėn. ££[][] 12. Gyvenamoji vieta £[] miestas (seniūnija) (įrašyti) £[] rajonas (seniūnija) (įrašyti) £[] kaimas / gyvenvietė (įrašyti) 12.1. Gatvės pavadinimas įrašyti 12.2. Buto Nr. £££[][][] 12.3. Namo Nr. £££[][][] 12.4. Namas (individualus – 1, daugiabutis – 2, bendrabutis – 3) £[] įrašyti skaičių 12.5. Telefonas ££££££££[][][][][][][][] Įrašyti 13. Darbovietė arba vaikų ugdymo įstaiga: įrašyti pavadinimą, adresą 14. Profesija / užimtumas: £[] dirba su maistu £[] dirba asmens sveikatos priežiūros įstaigoje £[] dirba vaikų ugdymo įstaigoje £[] dirba su gyvūnais £[] lanko vaikų ikimokyklinio ugdymo įstaigą £[] lanko bendrojo lavinimo mokyklą £[] kita (įrašyti) £[] atvykęs (nurodyti šalies pavadinimą) 15. Datos: 15.1. Paskutinį kartą buvimo darbe ar vaikų ugdymo įstaigoje ££££ ££ ££[][][][] [][] [][] 15.2. Užsikrėtimo ££££ ££ ££[][][][] [][] [][] 15.3. Susirgimo ££££ ££ ££[][][][] [][] [][] 15.4. Kreipimosi į gydymo įstaigą ££££ ££ ££[][][][] [][] [][] 15.5. Diagnozės nustatymo ££££ ££ ££[][][][] [][] [][] 15.6. Hospitalizavimo ££££ ££ ££[][][][] [][] [][] 16. Diagnozė (šifras pagal TLK-10) ££££[][][][] 16.1. Diagnozė patvirtinta: £[] kliniškai £[] epidemiologiškai £[] laboratoriškai Jei diagnozė patvirtinta laboratoriškai: 16.2. Laboratorijos pavadinimas įrašyti 16.3. Tyrimo numeris ££££[][][][] (įrašyti) 16.4. Tyrimo metodas įrašyti 16.5. Tyrimo rezultatas £[] nustatyta sukėlėjo rūšis (įrašyti) £[] nustatytas sukėlėjo tipas, biotipas, serotipas, kolicinotipas, fagotipas ir kt. (įrašyti) £[] kita (įrašyti) 17. Infekcijos tipas: £[] ūmi liga £[] besimptomis sukėlėjo nešiojimas £[] lėtinė infekcija 18. Atvejis nustatytas: £[] kreipiantis dėl ligos į asmens sveikatos įstaigą £[] tiriant asmenis, turėjusius sąlytį su ligoniu £[] tiriant rizikos asmenų grupę £[] profilaktinio sveikatos patikrinimo metu £[] mirus £[] kita (įrašyti) EPIDEMIOLOGINIAI DUOMENYS 19. Židinio epidemiologinio tyrimo pradžia (data) ££££ ££ ££[][][][] [][] [][] 20. Susirgimas židinyje: £[] pirminis £[] pakartotinis 21. Užsikrėtimo vieta: £[] gyvenamoje vietoje £[] darbo vietoje £[] gydymo įstaigoje (įrašyti pavadinimą) £[] maitinimo įstaigoje (įrašyti pavadinimą) £[] bendrojo lavinimo mokykloje (įrašyti pavadinimą) £[] ikimokyklinio vaikų ugdymo įstaigoje (įrašyti pavadinimą) £[] kūdikių vaikų globos namuose (įrašyti pavadinimą) £[] socialinės globos įstaigoje (įrašyti pavadinimą) £[] užsienyje (įrašyti šalies pavadinimą) £[] kitur (įrašyti) £[] nežinoma 22. Užsikrėtimo būdas: £[] nuo sąlyčio su ligoniu / sukėlėjo nešiotoju £[] užsikrėtimas susijęs su profesija £[] nuo maisto £[] nuo geriamo vandens £[] nuo rekreacinio vandens £[] nuo kontakto su gyvūnu (įrašyti gyvūno rūšį) £[] nėštumo / gimdymo metu £[] per aplinką £[] kita (įrašyti) £[] nežinoma 23. Infekcijos perdavimo veiksniai: £[] mėsa ir jos produktai (nurodyti mėsos rūšį) £[] laukinių gyvūnų mėsa ir jos produktai (nurodyti mėsos rūšį) £[] vištiena ir jos produktai £[] kiaušiniai ir jų produktai £[] mišrainės / salotos £[] žuvis ir jos produktai £[] pienas ir jo produktai (įrašyti – žalias, virtas, pasterizuotas) £[] kreminiai konditerijos gaminiai £[] vaisiai, daržovės, uogos £[] gėrimai, sultys £[] geriamas vanduo (įrašyti: vandentiekio, šulinio, iš kito šaltinio) £[] konservai (daržovių mėsos, grybų), įrašyti £[] kita (įrašyti) £[] nežinoma 24. Vartoto maisto pobūdis: £[] pirktas gatavas prekybos įmonėje (įrašyti įsigijimo vietą, datą, įmonės pavadinimą) £[] pirktas iš privataus asmens £[] pagamintas, paruoštas namuose £[] vartotas žalias, nepasterizuotas £[] vartotas apdorotas šiluma £[] kita (įrašyti) £[] nežinoma 25. Ligos baigtis £[] pasveiko £[] mirė 25.1. Mirties data ££££ ££ ££[][][][] [][] [][] 25.2. Mirties priežastis įrašyti 26. Židinio lokalizavimo ir likvidavimo priemonės: £[] atliktas privalomasis aplinkos kenksmingumo pašalinimas (dezinfekcija, deratizacija) £[] maisto kenksmingumo pašalinimas £[] vandens kenksmingumo pašalinimas £[] izoliavimas nuo vaikų kolektyvo £[] nušalintas nuo maisto tvarkymo, ligonių vaikų priežiūros ir slaugos £[] sukėlėjų nešiotojų gydymas £[] riziką, sąlytį turėjusių asmenų medicininis stebėjimas, laboratorinis tyrimas £[] židinys epidemiologiškai stebimas £[] pranešta teritorinei valstybinei maisto ir veterinarijos tarnybai, kitoms institucijoms, žiniasklaidai £[] maisto tvarkymo įmonės veikla laikinai nutraukta £[] įtariamas maistas išimtas iš prekybos tinklo £[] kita (įrašyti) 27. Židinyje atlikti laboratoriniai tyrimai 27.1. Tirtas £[] maistas £[] vanduo £[] aplinkos ploviniai £[] sąlytį turėjusių asmenų išmatos (įrašyti tirtų asmenų skaičių £££[][][]) 27.2. Tyrimo rezultatai £[] neigiami £[] teigiami (įrašyti sukėlėją, tipą, tirto bandinio pavadinimą) 28. Gyvūnų laboratoriniai tyrimai 28.1. Koks gyvūnas tirtas įrašyti 28.2. Laboratorijos pavadinimas įrašyti 28.3. Tyrimo data ££££ ££ ££[][][][] [][] [][] 28.4. Tyrimo metodas įrašyti 28.5. Tyrimo rezultatas įrašyti 29. Kita informacija, turinti epidemiologinės reikšmės įrašyti 30. Gydytojas epidemiologas (kitas visuomenės sveikatos priežiūros specialistas) vardas, pavardė 31. Telefonas įrašyti 32. Epidemiologinio tyrimo baigimo data ££££ ££ ££[][][][] [][] [][] _______________________________________ (pranešimą užpildžiusio asmens pareigos) _______________________ (vardas, pavardė) _________________ Forma Nr. 357-6/a patvirtinta Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2009 m. gegužės 27 d. įsakymu Nr. V-414 _____________________________________ (įstaigos pavadinimas) _____________________________________ (įstaigos duomenys) _______________________ (adresatas) Teritorinės visuomenės sveikatos priežiūros įstaigos užpildytą pranešimą apie nustatytą užkrečiamąją ligą užregistruoja Užkrečiamųjų ligų ir jų sukėlėjų valstybės informacinėje sistemoje ne vėliau kaip per 24 val. PRANEŠIMAS APIE NUSTATYTĄ PER KRAUJĄ AR KITĄ BIOLOGINĘ MEDŽIAGĄ PLINTANČIĄ INFEKCIJĄ, VIRUSINĮ HEPATITĄ B, C, D _______________ Nr. _____ (data) 1. Ūminis hepatitas B be delta veiksnio su hepatine koma (B 16.2) 2. Ūminis hepatitas B be delta veiksnio ir be hepatinės komos (B 16.9) 3. Ūminis hepatitas C (B 17.1) 4. Ūminis hepatitas B su delta veiksniu (lydinčia infekcija) ir su hepatine koma (B 16.0) 5. Ūminis hepatitas B su delta veiksniu (lydinčia infekcija) be hepatinės komos (B 16.1) 6. Hepatito B nešiotojo ūminė delta (super) infekcija (B 17.0) DUOMENYS APIE PRANEŠIMĄ 1. Pranešimo gavimo teritorinėje visuomenės sveikatos priežiūros įstaigoje data 2. Pranešimo registracijos teritorinėje visuomenės sveikatos priežiūros įstaigoje numeris 3. Pranešimo užpildymo asmens sveikatos priežiūros įstaigoje ir išsiuntimo data 4. Sis pranešimas yra: £[] apie naują atvejį £[] papildomi duomenys 5. Pranešimą atsiuntusios asmens sveikatos priežiūros įstaigos pavadinimas įrašyti įstaigos pavadinimą 6. Adresas įrašyti 7. Telefonas, faksas įrašyti 8. Gydytojas įrašyti vardą, pavardę DUOMENYS APIE LIGONĮ 9. Ligonio asmens kodas 10. Lytis £[] vyras £[] moteris 11. Amžius m., iki 1 metų mėn. 12. Telefonas 13. Darbovietė įrašyti 14. Pareigos įrašyti 15. Specialybė įrašyti 16. Datos: 16.1. Kreipimosi į gydymo įstaigą 16.2. Susirgimo 16.3. Diagnozės nustatymo 16.4. Hospitalizavimo 16.5. Galima užsikrėtimo nuo iki 17. Diagnozė (šifras pagal TLK-10) £[] hepatitas B £[] hepatitas C £[] hepatitas D 17.1. Genotipas £[] įrašyti __________________________ 17.2. Diagnozė nustatyta remiantis £[] klinika £[] epidemiologiniais duomenimis £[] laboratoriniais tyrimais 17.3. Ligos atvejis nustatytas £[] išaiškinant ligos simptomus £[] atliekant tyrimą rizikos grupėje £[] tiriant asmenį, kuris turėjo sąlytį su infekuotu žmogumi £[] atliekant profilaktinį tyrimą £[] atliekant patikrinimą £[] mirus £[] kitaip (įrašyti) __________________ Jei diagnozė patvirtinta laboratoriškai: 17.4. Laboratorijos pavadinimas įrašyti 17.5. Tyrimo Nr. įrašyti 17.6. Laboratorinių tyrimų metodai £[] IFA (imunofermentinis) £[] PGR (polimerazės grandininė reakcija) £[] kiti (įrašyti) ______________________ 17.7. Laboratorinių tyrimų rezultatai £[] HBsAg+ £[] anti-HBc IgM+ £[] anti-HCV+ £[] anti-HDV+ £[] nustatyta HBV DNR £[] nustatyta HCV RNR £[] anti-HAV- £[] neigiami £[] kiti (įrašyti) _________________ 18. Atvejo apibrėžimas atitinka standartinio atvejo apibrėžimą £[] taip £[] ne 19. Ligos klinikinė eiga £[] lengva £[] vidutinė £[] sunki 20. Ligos klinikinės formos £[] ūmi liga £[] besimptomis viruso nešiojimas 21. Ligos baigtis £[] pasveiko £[] liko besimptomiu viruso nešiotoju £[] išsivystė lėtinė ligos eiga £[] nežinoma £[] mirė £[] mirties data £[] mirties priežastis (įrašyti) ___________ EPIDEMIOLOGINIAI DUOMENYS 22. Epidemiologinio tyrimo pradžios data 23. Skiepytas nuo B hepatito £[] taip (3 vakcinos dozės) £[] neužbaigtas skiepas (1 ar 2 vakcinos dozės) £[] ne £[] nežinoma 24. Parenteralinius narkotikus vartoja £[] taip £[] ne £[] nežinoma 25. Jei vartoja parenteralinius narkotikus £[] nuolat £[] kartais 26. Kiek metų vartoja parenteralinius narkotikus? m. ar mėn. £[] nežinoma 27. Susirgimas židinyje £[] pirminis £[] antrinis £[] pakartotinis 28. Rizikos grupės 28.1. Ligonis £[] parenteralinių narkotikų vartotojas £[] komercinio sekso darbuotoja £[] kalinys £[] donoras £[] imigrantas £[] asocialus asmuo £[] kitas (įrašyti) _______________ £[] sergantis hemofilija £[] kuris gydomas kraujo komponentais ar kraujo preparatais £[] kuriam atliekama hemodializė £[] kuriam atliekamos kitos invazinės procedūros (įrašyti) _____________ 28.2. Sveikatos priežiūros įstaigos darbuotojas £[] gydytojas (įrašyti specialybę) _______ £[] operacinės slaugos darbuotojas £[] laborantas £[] slaugytojas, atliekantis invazines procedūras £[] kitas (įrašyti) ____________ 29. Labiausiai tikėtina užsikrėtimo vieta £[] gyvenamajame būste £[] įkalinimo įstaigoje (įrašyti įstaigos pavadinimą) __________________ £[] kraujo donorystės įstaigoje (įrašyti įstaigos pavadinimą) _______________ £[] privačioje asmens sveikatos priežiūros įstaigoje (įrašyti įstaigos pavadinimą) _____ £[] kitoje asmens sveikatos priežiūros įstaigoje(įrašyti įstaigos pavadinimą) _____ £[] kitur (įrašyti) ___________ £[] nenustatyta 30. Užsikrėtimo šaltinis £[] besimptomis viruso nešiotojas £[] sergantysis ūmine ligos forma £[] sergantysis lėtine ligos forma £[] rekonvalescentas £[] nenustatytas 31. Labiausiai tikėtinas užsikrėtimo būdas, veiksnys 31.1. Lytinių santykių pobūdis £[] heteroseksualūs lytiniai santykiai £[] homoseksualūs lytiniai santykiai £[] biseksualūs lytiniai santykiai £[] nenustatytas 31.2. Parenteralinių narkotikų vartojimas £[] 31.3. Perinatalinis £[] 31.4. Sveikatos priežiūros įstaigų darbuotojų atliktos procedūros £[] kraujo, jo komponentų ir preparatų perpylimai £[] operacijos £[] kraujagyslių kateterizavimas £[] infuzijos £[] injekcijos £[] skiepai £[] hemodializė £[] odontologinės procedūros £[] kraujo tyrimai £[] endoskopinės procedūros £[] punkcija £[] biopsija £[] akušerinės procedūros £[] ginekologinės procedūros £[] akupunktūra £[] kitos (įrašyti) __________________ 31.5. Profesinės darbuotojų ekspozicijos krauju incidentas £[] įrašyti ______________________ 31.6. Grožio paslaugos £[] įrašyti __________________ 31.7. Buitinis (ne lytinis) sąlytis £[] įrašyti __________________ 31.8. Ne medicinos, ne grožio paslaugų įstaigų darbuotojų atliktos procedūros £[] įrašyti ______________ 31.9. Neišaiškintas £[] 32. Židinio lokalizavimo ir likvidavimo priemonės 32.1. Nustatyti higienos pažeidimai £[] prietaisų (instrumentų) valymo £[] prietaisų (instrumentų) dezinfekcijos £[] prietaisų (instrumentų) sterilizacijos £[] panaudotų aštrių prietaisų (instrumentų), tvarkymo £[] darbo su krauju ir / ar su kita potencialiai infekuota biologine medžiaga £[] kiti (įrašyti) _______________ Pranešta įstaigai, kurioje labiausiai £[] įrašyti __________________ 32.2. tikėtina, kad ligonis galėjo užsikrėsti 32.3. Kita informacija, turinti epidemiologinę reikšmę £[] įrašyti ________________ 33. Gydytojas epidemiologas ar kitas visuomenės sveikatos specialistas, atlikęs epidemiologinį tyrimą vardas, pavardė 33.1. Telefonas 33.2. Epidemiologinio tyrimo pabaigos data _______________________________________ (pranešimą užpildžiusio asmens pareigos) _______________________ (vardas, pavardė) _________________ Forma Nr. 357-7/a patvirtinta Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2009 m. gegužės 27 d. įsakymu Nr. V-414 _____________________________________ (įstaigos pavadinimas) _____________________________________ (įstaigos duomenys) _______________________ (adresatas) Teritorinės visuomenės sveikatos priežiūros įstaigos užpildytą pranešimą apie nustatytą užkrečiamąją ligą užregistruoja Užkrečiamąją ligą ir ją sukėlėją valstybės informacinėje sistemoje ne vėliau kaip per 24 val. PRANEŠIMAS APIE NUSTATYTĄ LYTIŠKAI PLINTANČIĄ INFEKCIJĄ, ŽIV NEŠIOJIMĄ IR ŽIV LIGĄ ________________ Nr. ________ (data) 1. Besimptomis užkrėstumas žmogaus imunodeficito virusu [ŽIV] (Z21) 2. Žmogaus imunodeficito viruso [ŽIV] liga (B20 – 22, B24) 3. Kitos būklės, pasireiškusios dėl žmogaus imunodeficito viruso ligos (B23) 4. Laboratoriniai ŽIV radiniai. Negalutiniai ŽIV mėginio radiniai naujagimiams (R75) 5. Sifilis (A51 – A53), įgimtas sifilis (A50) 6. Gonokokinė infekcija (A54) 7. Chlamidijų sukeltos ir lytiškai santykiaujant plintančios ligos (A56) Eil. Nr. DUOMENYS APIE PRANEŠIMĄ 1. Protokolo (F.Nr. 151-9/
DI paaiškinimas pagal oficialų įstatymo tekstą. Orientacinis, nepakeičia teisinės konsultacijos.