LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO ĮSAKYMAS DĖL JURIDINIŲ ASMENŲ VISUOMENĖS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS VEIKLOS LICENCIJOS IR PARAIŠKŲ FORMŲ PATVIRTINIMO 2009 m. liepos 10 d. Nr. V-579 Vilnius Vadovaudamasis Visuomenės sveikatos priežiūros veiklos licencijavimo taisyklėmis, patvirtintomis Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2009 m. gegužės 27 d. nutarimu Nr. 525 (Žin., 2009, Nr. 67-2709): 1. Tvirtinu pridedamas: 1.1. Juridinio asmens visuomenės sveikatos priežiūros veiklos licencijos formą; 1.2. Paraiškos išduoti juridinio asmens visuomenės sveikatos priežiūros veiklos licenciją formą; 1.3. Paraiškos patikslinti juridinio asmens visuomenės sveikatos priežiūros veiklos licenciją formą; 1.4. Paraiškos pakeisti (papildyti) juridinio asmens visuomenės sveikatos priežiūros veiklos licenciją formą; 1.5. Paraiškos išduoti juridinio asmens visuomenės sveikatos priežiūros veiklos licencijos dublikatą formą; 1.6. Paraiškos panaikinti juridinio asmens visuomenės sveikatos priežiūros veiklos licencijos galiojimo sustabdymą formą. 2. Pavedu įsakymo vykdymą kontroliuoti Visuomenės sveikatos departamento direktoriui. SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRAS ALGIS ČAPLIKAS _________________ Forma patvirtinta Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2009 m. liepos 10 d. įsakymu Nr. V-579 (Juridinio asmens visuomenės sveikatos priežiūros veiklos licencijos forma) (Herbas) Valstybinė akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnyba PRIE SVEIKATOS APSAUGOS MINISTERIJOS JURIDINIO ASMENS VISUOMENĖS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS VEIKLOS LICENCIJA ____________ Nr. __________ (data) Vilnius Valstybinė akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnyba prie Sveikatos apsaugos ministerijos suteikia teisę ______________________________________________________________________ (licencijos turėtojo pavadinimas, teisinė forma ir kodas) ______________________________________________________________________ (buveinės adresas) vykdyti šią (-
- as)licencijuojamos visuomenės sveikatos priežiūros veiklos rūšies (-ių) veiklą (-
- as)šiuo (-iais) veiklos adresu (-ais): 1. ____________________________________________________________________ 2. ____________________________________________________________________ 3. ____________________________________________________________________ 4. ____________________________________________________________________ 5. ____________________________________________________________________ 6. ____________________________________________________________________ Licencija patikslinta _______________________ . (data) Licencija pakeista ____________________ . (data) _____________ (įstaigos vadovo arba jį pavaduojančio asmens pareigų pavadinimas) A.V. _____________ (parašas) _____________ (vardas ir pavardė) _________________ Forma patvirtinta Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2009 m. liepos 10 d. įsakymu Nr. V-579 (Paraiškos išduoti Juridinio asmens visuomenės sveikatos priežiūros veiklos licenciją forma) (Herbas arba prekių ženklas) ___________________________________________ (pareiškėjo pavadinimas) ____________________________________________ (teisinė forma, kodas, buveinė, telefono, fakso Nr., el. paštas) Valstybinei akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybai prie Sveikatos apsaugos ministerijos PARAIŠKA IŠDUOTI JURIDINIO ASMENS VISUOMENĖS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS VEIKLOS LICENCIJĄ ____________ Nr. __________ (data) Vilnius Prašau išduoti Visuomenės sveikatos priežiūros veiklos licenciją verstis šios rūšies licencijuojama visuomenės sveikatos priežiūros veikla šiuo (-iais) veiklos adresu (-ais) (pažymėti): £[] privalomojo pirmosios pagalbos mokymo ___________________________________________________________________________ (nurodyti veiklos adresą (-us)) £[] privalomojo higienos įgūdžių mokymo ___________________________________________________________________________ (nurodyti veiklos adresą (-us)) £[] privalomojo mokymo apie alkoholio ir narkotikų žalą žmogaus sveikatai (nurodyti veiklos adresą (-us)) £[] visuomenės sveikatos saugos ekspertizės £[] poveikio visuomenės sveikatai vertinimo £[] privalomojo profilaktinio aplinkos kenksmingumo pašalinimo _ (nurodyti veiklos adresą (-us)) PRIDEDAMA: 1. 2. ..... _____________ (juridinio asmens vadovo ar jo įgalioto asmens pareigų pavadinimas) A.V. _____________ (parašas) _____________ (vardas ir pavardė) (Kontaktinio asmens vardas ir pavardė, telefono, fakso Nr., el. paštas) _________________ Forma patvirtinta Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2009 m. liepos 10 d. įsakymu Nr. V-579 (Paraiškos patikslinti Juridinio asmens visuomenės sveikatos priežiūros veiklos licenciją forma) (Herbas arba prekių ženklas) ____________________________________ (pareiškėjo pavadinimas) ____________________________________ (teisinė forma, kodas, buveinė, telefono, fakso Nr., el. paštas) Valstybinei akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybai prie Sveikatos apsaugos ministerijos PARAIŠKA PATIKSLINTI JURIDINIO ASMENS VISUOMENĖS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS VEIKLOS LICENCIJĄ ____________ Nr. __________ (data) Vilnius Prašau patikslinti Juridinio asmens visuomenės sveikatos priežiūros veiklos licencijos Nr.__________ , išdavimo data __________________, šiuos duomenis: 1. 2. ....... PRIDEDAMA: 1. 2. ....... _____________ (juridinio asmens vadovo ar jo įgalioto asmens pareigų pavadinimas) A.V. _____________ (parašas) _____________ (vardas ir pavardė) (Kontaktinio asmens vardas ir pavardė, telefono, fakso Nr., el. paštas) _________________ Forma patvirtinta Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2009 m. liepos 10 d. įsakymu Nr. V-579 (Paraiškos pakeisti (papildyti) Juridinio asmens visuomenės sveikatos priežiūros veiklos licenciją forma) (Herbas arba prekių ženklas) _______________________________ (pareiškėjo pavadinimas) _______________________________ (teisinė forma, kodas, buveinė, telefono, fakso Nr., el. paštas) Valstybinei akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybai prie Sveikatos apsaugos ministerijos PARAIŠKA PAKEISTI (PAPILDYTI) JURIDINIO ASMENS VISUOMENĖS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS VEIKLOS LICENCIJĄ ____________ Nr. __________ (data) Vilnius Prašau pakeisti (papildyti) Juridinio asmens visuomenės sveikatos priežiūros veiklos licencijos Nr.__________ , išdavimo data __________________, šiuos duomenis: 1. 2. ....... PRIDEDAMA: 1. 2. ....... _____________ (juridinio asmens vadovo ar jo įgalioto asmens pareigų pavadinimas) A.V. _____________ (parašas) _____________ (vardas ir pavardė) (Kontaktinio asmens vardas ir pavardė, telefono, fakso Nr., el. paštas) _________________ Forma patvirtinta Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2009 m. liepos 10 d. įsakymu Nr. V-579 (Paraiškos išduoti Juridinio asmens visuomenės sveikatos priežiūros veiklos licencijos dublikatą forma) (Herbas arba prekių ženklas) ____________________________________ (pareiškėjo pavadinimas) ____________________________________ (teisinė forma, kodas, buveinė, telefono, fakso Nr., el. paštas) Valstybinei akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybai prie Sveikatos apsaugos ministerijos PARAIŠKA IŠDUOTI Juridinio asmens VISUOMENĖS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS VEIKLOS LICENCIJOS DUBLIKATĄ ____________ Nr. __________ (data) Vilnius Prašau išduoti Juridinio asmens visuomenės sveikatos priežiūros veiklos licencijos Nr.__________, išdavimo data __________________dublikatą, nes: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (nurodoma paraiškos išduoti licencijos dublikatą priežastis) PRIDEDAMA: 1. Sugadintos (jei buvo sugadinta, o ne prarasta) licencijos originalas, ____ lapas (-ai). 2. Skelbimo, išspausdinto viename iš Lietuvos Respublikos dienraščių, apie licencijos praradimą kopija, ___ lapas (-ai). _____________ (juridinio asmens vadovo ar jo įgalioto asmens pareigų pavadinimas) A.V. _____________ (parašas) _____________ (vardas ir pavardė) (Kontaktinio asmens vardas ir pavardė, telefono, fakso Nr., el. paštas) _________________ Forma patvirtinta Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2009 m. liepos 10 d. įsakymu Nr. V-579 (Paraiškos panaikinti Juridinio asmens visuomenės sveikatos priežiūros veiklos licencijos galiojimo sustabdymą forma) (Herbas arba prekių ženklas) ____________________________________ (pareiškėjo pavadinimas) ____________________________________ (teisinė forma, kodas, buveinė, telefono, fakso Nr., el. paštas) Valstybinei akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybai prie Sveikatos apsaugos ministerijos PARAIŠKA PANAIKINTI JURIDINIO ASMENS VISUOMENĖS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS VEIKLOS LICENCIJOS GALIOJIMO SUSTABDYMĄ ____________ Nr. __________ (data) Vilnius Prašau panaikinti Juridinio asmens visuomenės sveikatos priežiūros veiklos licencijos Nr. _____________________ , išdavimo data _____________________, galiojimo sustabdymą. PRIDEDAMA: 1. 2. ..... _____________ (juridinio asmens vadovo ar jo įgalioto asmens pareigų pavadinimas) A.V. _____________ (parašas) _____________ (vardas ir pavardė) (Kontaktinio asmens vardas ir pavardė, telefono, fakso Nr., el. paštas) _________________