VALSTYBINĖS LOŠIMŲ PRIEŽIŪROS KOMISIJOS

VALSTYBINĖS LOŠIMŲ PRIEŽIŪROS KOMISIJOS VALSTYBINĖS LOŠIMŲ PRIEŽIŪROS KOMISIJOS NUTARIMAS DĖL VALSTYBINĖS LOŠIMŲ PRIEŽIŪROS KOMISIJOS 2004 m. LAPKRIČIO 19 d. NUTARIMO Nr. N-330 „DĖL PRAŠYMŲ IR PRANEŠIMŲ FORMŲ PATVIRTINIMO“ PAKEITIMO 2009 m. gruodžio 3 d. Nr. N-399 Vilnius Vadovaudamasi Lietuvos Respublikos azartinių lošimų įstatymo (Žin., 2001, Nr. 43-1495; 2003, Nr. 116-5249) 29 straipsnio 8 punktu, Valstybinės lošimų priežiūros komisijos nuostatų, patvirtintų Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2001 m. birželio 19 d. nutarimu Nr. 739 (Žin., 2001, Nr. 53-1875; 2003, Nr. 116-5266), 6.8 punktu, Valstybinė lošimų priežiūros komisija nutaria: Pakeisti Valstybinės lošimų priežiūros komisijos 2004 m. lapkričio 19 d. Nr. N-330 „Dėl prašymų ir pranešimų formų patvirtinimo“ (Žin., 2004, Nr. 178-6623) 1.5 punktu patvirtintą prašymo išregistruoti registro duomenis formą ir išdėstyti ją nauja redakcija (pridedama). Komisijos pirmininkas Edmundas Tiesnesis Forma patvirtinta Valstybinės lošimų priežiūros komisijos 2004 m. lapkričio 19 d. nutarimu Nr. N-330 (Valstybinės lošimų priežiūros komisijos 2009 m. gruodžio 3 d. nutarimo Nr. N-399 redakcija) _______________________________________________________ (bendrovės pavadinimas) ________________________________________________________________________________________________________ (teisinė forma, bendrovės buveinės adresas, kodas, telefono ir fakso numeriai, el. pašto adresas) Valstybinei lošimų priežiūros komisijai PRAŠYMAS IŠREGISTRUOTI REGISTRO DUOMENIS 20___ m. _______________d. Nr.__ _________________ (surašymo vieta) Vadovaudamiesi Lietuvos lošimo įrenginių registro nuostatų, patvirtintų Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2003 m. balandžio 25 d. nutarimu Nr. 530 (Žin., 2003, Nr. 40-1849), 34 punktu, prašome iš Lietuvos lošimo įrenginių registro išregistruoti šiuos duomenis: I. BENDROVĖS DUOMENYS Bendrovės pavadinimas, teisinė forma, bendrovės buveinės adresas, kodas Bendrovei išduotos licencijos rūšis, jos išdavimo data, numeris Bendrovei išduoto leidimo rūšis, jo išdavimo, papildymo, pakeitimo data, numeris Bendrovei išduotame leidime nurodyta lošimų organizavimo vieta – miestas, gatvė, pastato numeris 1 2 __________________ 1 Bendrovės duomenys 2 Išregistruojami duomenys. Į šiuos laukelius reikia įrašyti tik išregistruojamus duomenis. II. LOŠIMO ĮRENGINIO DUOMENYS Eil. Nr. Lošimo įrenginio rūšis Lošimo įrenginio gamintojas Lošimo įrenginio serija ir numeris Lošimo įrenginio pagaminimo data Lošimo įrenginio įregistravimo registre data* Lošimo įrenginio tipas Lošimo įrenginio sertifikato numeris Lošimo įrenginio sertifikatą išdavusios laboratorijos pavadinimas Lošimo įrenginio sertifikato išdavimo data Lošimo įrenginio spec. tapatumo ženklo serija, numeris Lošimo įrenginio paženklinimo data Lošimo įrenginio eksploatavimo vieta (miestas, gatvė, pastato numeris) Duomenų išregistravimo priežastys: _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ PRIDEDAMA. Specialūs tapatumo ženklai, kuriais buvo paženklinti lošimo įrenginiai ar lošimo stalai, nurodyti šiame prašyme, _______ vnt.** ________________________________________________ _____________________ (pareigos) (parašas) (vardas, pavardė) A.V. PASTABA. Ši prašymo forma pildoma tik vienai lošimų organizavimo vietai. ___________________ * Laukelyje reikia įrašyti paskutinę išregistruojamo lošimo įrenginio įregistravimo Lietuvos lošimo įrenginių registre datą. ** Jei ženklai nebuvo sunaikinti, kaip tai numatyta Lošimo įrenginių ženklinimo specialiu tapatumo ženklu tvarkoje. _________________